Znaczenie drenażu dróg oddechowych z wydzieliny oskrzelowej przy pomocy Simeox w opiece nad pacjentami z mukowiscydozą. Korzyści z planowej hospitalizacji (3)

Kontynuujemy cykl publikacji: europejskich dyskusyjnych stołów medycznych dotyczących terapii Simeox, tym razem stół nr 2 pt. Znaczenie drenażu dróg oddechowych z wydzieliny oskrzelowej przy pomocy Simeox w opiece nad pacjentami z mukowiscydozą. Korzyści z planowej hospitalizacji. Część 3 oraz dyskusja i wnioski.

W tej części dr Hanna Schmidt – Centrum Leczenia Mukowiscydozy Szpitala Uniwersyteckiego w Ulm, Niemcy.

Przekład na język polski: dr n. med Justyna Milczewska (Centrum Leczenie Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym).

Dr Hanna Schmidt zaprezentowała wyniki pilotażowego badania przeprowadzonego u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą oceniającego u nich krótkoterminowe efekty stosowania fizjoterapii układu oddechowego przy użyciu urządzenia Simeox. Celem pracy była ocena korzystnych efektów fizjoterapii przy użyciu urządzenia Simeox u wspomnianych pacjentów. Postawiono 3 hipotezy badawcze:

1. Mobilizacja wydzieliny oskrzelowej przy użyciu Simeox będzie prowadziła do poprawy funkcji płuc (poprawa parametrów spirometrycznych)
2. Mobilizacja wydzieliny oskrzelowej przy użyciu Simeox będzie prowadziła do poprawy ruchomości przepony (poprawa widoczna w badaniu ultrasonograficznym)
3. Terapia Simeox wpłynie na właściwości plwociny wykrztuszanej spontanicznie (lepkość, stężenie DNA)

Badaniem objęto 21 pacjentów dorosłych pacjentów z mukowiscydozą w klinicznie  stabilnym okresie choroby. Podstawowe dane kliniczne:

• wiek 30,1 ± 9,26 lat (21-53)
• 11 mężczyzn, 10 kobiet
• BMI 21,62 ± 2,07 kg/m² (18,0-25,1)
• FEV1 2,75 ± 1,20 L (1,23-6,29)
• FEV1 71,55 ± 20,47 % wartości należnej (35-106)
• FVC 3,921 ± 1,23 L (2,33-6,44)
• FVC 88,55 ± 21,96 % wartości należnej (54-126)

Kryteria wyłączenia z badania były następujące:

• ostra infekcja, zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej
• niestabilna choroba płuc lub układu sercowo-naczyniowego
• niedawna odma opłucnowa
• niedawne istotne krwioplucie
• ciąża

Procedury wchodzące w skład badania:

– rekrutacja pacjentów, wyrażenie świadomej pisemnej zgody na udział w badaniu

– 1. sesja:

• badanie ultrasonograficzne przepony, spirometria, pobranie próbki plwociny
• następnie sesja fizjoterapeutyczna przy użyciu aparatu Simeox w asyście fizjoterapeuty
• ponowne badanie ultrasonograficzne przepony, spirometria, pobranie próbki plwociny

– 2. sesja po kilku (3-6) tygodniach od pierwszej:

• badanie ultrasonograficzne przepony, spirometria, pobranie próbki plwociny
• następnie sesja fizjoterapeutyczna przy użyciu aparatu Simeox w asyście fizjoterapeuty
• ponowne badanie ultrasonograficzne przepony, spirometria, pobranie próbki plwociny
• wypełnienie przez pacjenta kwestionariusza oceny urządzenia

Wyniki:

– spirometria: nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie FEV1, FVC, MEF75, MEF50, MEF25 w badaniach spirometrycznych wykonywanych przed i po sesji fizjoterapeutycznej z użyciem aparatu Simeox

–   badania ultrasonograficzne ruchomości przepony

• metoda używana w celu oceny skuteczności fizjoterapii układu oddechowego m in. u pacjentów z przewlekłą obturacyjną choroba płuc czy chorych wymagających intensywnej terapii
• oceniane w badaniu wychylenie przepony koreluje z ciężkością choroby, zaś zwiększa się (co oznacza poprawę ruchomości przepony) w trakcie stosowania skutecznych form fizjoterapii układu oddechowego
• dane dotyczące zastosowania tej metody u pacjentów z mukowiscydozą są ograniczone
• w trakcie badania pacjenci w pozycji półleżącej, oddychający swobodnie
• ruchomość przepony oceniana w trybie B i M
• mierzono maksymalną amplitudę wychylenia przepony

– lepkość plwociny i stężenie DNA
• w badaniach in vitro wykazano rozrzedzenie plwociny po zastosowaniu aparatu Simox, co jednak nie potwierdziło się w badaniach in vivo
• w obecnym badaniu wykazano, że plwocina wykrztuszana po zastosowaniu sesji Simeox była bardziej lepka niż pobrana przed sesją
• wykazano nieznacznie większe stężenie DNA w plwocinie po zastosowaniu sesji z Simeox w porównaniu z plwociną pobraną wcześniej (DNA w plwocinie pacjentów z mukowiscydozą pochodzi głównie z neutrofili i jego stężenie koreluje z lepkością)
• najbardziej prawdopodobna przyczyna uzyskanych wyników: w następstwie intensywnego i niezwykle skutecznego drenażu dróg oddechowych najmniejszego kalibru, a także obszarów płuc gdzie toczy się nasilony stan zapalny, uruchamiana jest wydzielina z obecnością dużej ilości komórek zapalnych, bardziej lepka, o wyższym stężeniu DNA neutrofili

– wyniki kwestionariuszy oceny metody przez pacjentów:
• urządzenie jest skuteczne jeśli chodzi drenaż wydzieliny oskrzelowej (mediana 8 pkt. w 10-punktowej skali)
• urządzenie w porównaniu z innymi metodami fizjoterapii usuwa wydzielinę z głębszych partii płuc (mediana 6 pkt. w 10-punktowej skali)
• urządzenie jest proste w użyciu (mediana 10 pkt. w 10-punktowej skali) i w obsłudze (mediana 9 pkt. w 10-punktowej skali)
• „mogłem/am używać urządzenia samodzielnie” (mediana 9,5 pkt. w 10-punktowej skali)
• drenaż był bolesny (mediana 1 pkt. w 10-punktowej skali)
• drenaż był męczący (mediana 2 pkt. w 10-punktowej skali)
• 66,7% pacjentów poleciłoby Simeox innym pacjentom
– co było dla pacjentów najistotniejsze:
• lepsza mobilizacja plwociny natychmiast po drenażu lub w ciągu kilku godzin (5 odpowiedzi)
• „łatwiej mi się oddycha” (4 odpowiedzi)
• technika nie wymagająca dużo wysiłku (3 odpowiedzi)
• łatwość obsługi urządzenia (2 odpowiedzi)
– pacjenci zapytani o wady urządzenia odpowiedzieli, że jest ono dość głośne i dużych rozmiarów (nieporęczne)

Wnioski:
• brak zdarzeń niepożądanych (duże bezpieczeństwo terapii Simeox)
• nie wykazano krótkoterminowego wpływu terapii Simeox na wyniki spirometrii
• wykazano poprawę ruchomości przepony po zastosowaniu terapii
• po sesji fizjoterapeutycznej z Simeox zaobserwowano zwiększenie lepkości plwociny oraz zwiększenie stężenia DNA neutrofili, co może świadczyć o tym, że zastosowanie urządzenia przyczynia się do uruchomienia wydzieliny pochodzącej z innych obszarów płuc niż przy innych metodach fizjoterapii; prawdopodobnie w obszarach tych panował bardziej nasilony stan zapalny
• praca z użyciem Simeox była dobrze tolerowana i łatwa po przebyciu odpowiedniego szkolenia
• w celu oceny długoterminowych korzyści klinicznych z zastosowania Simeox konieczne są dalsze badania

Po trzech wystąpieniach drugiego spotkania miała miejsce obszerna dyskusja, w trakcie której poruszono następujące problemy:

– dostępność aparatu – Centrum Leczenia Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym dysponuje 2 aparatami Simeox, które pacjenci stosują w trakcie hospitalizacji, kiedy to przechodzą oni szkolenia, jak używać aparatu. Ponadto lekarze i fizjoterapeuci wspólnie z pacjentem dokonują oceny, czy pacjent odniesie korzyści za stosowania aparatu w leczeniu przewlekłym w domu. Aparat nie jest jak dotąd refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, więc jego dostępność w warunkach domowych jest niestety istotnie ograniczona. Istnieje możliwość dofinansowania np. z funduszy rehabilitacyjnych bądź też prywatnych zbiórek charytatywnych poszczególnych pacjentów. Centrum Leczenia Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym ma już pewne doświadczenia dotyczące skuteczności fizjoterapii domowej przy użyciu Simeox i są one bardzo dobre. Dotyczą one także poprawy motywacji pacjentów do wykonywania drenaży układu oddechowego (zainteresowanie nowoczesną, ciekawą i skuteczną w opinii pacjentów metodą fizjoterapii), co jest bardzo istotne w mukowiscydozie. Poprawa funkcji płuc dzięki terapii Simeox niejednokrotnie także przekłada się na istotną poprawę wydolności fizycznej. Podobnymi doświadczeniami i obserwacjami podzielił się zespół ze Szpitala Uniwersyteckiego Motol oraz Uniwersytetu Karola w Pradze w Czechach.

– doprecyzowano pewne aspekty badania przedstawionego przez dr Hannę Schmidt: tylko około 60% pacjentów biorących udział w badaniu było w stanie wykrztusić plwocinę, byli także pacjenci, który nie odkrztuszali plwociny przed zastosowaniem interwencji, zaś po fizjoterapii z Simeox wykrztusili ją, co świadczy o dużej skuteczności drenażu; chorzy którzy odkrztusili przed i po interwencji mieli bardziej zaawansowana chorobę oskrzelowo-płucną; planowane jest badanie długoterminowej skuteczności urządzenia

– następnie padło pytanie, jak wybierani są pacjenci, którym proponuje się podjęcie próby drenażu przy użyciu Simeox:
• zespół czeski: Simeox najczęściej jest proponowany chorym, u których konwencjonalna fizjoterapia nie daje efektu, zazwyczaj z gorszymi wynikami badań czynnościowych płuc, w gorszym stanie ogólnym; u tych pacjentów spodziewamy się bardziej spektakularnych efektów; także bardzo istotna jest prawidłowa współpraca.
• zespół z Dziekanowa Leśnego: proponuje się podjęcie próby pracy z urządzeniem wszystkim pacjentom, ale pierwszeństwo mają zawsze chorzy w gorszym stanie ogólnym; coraz więcej pacjentów pyta o możliwość spróbowania pracy z Simeox jeszcze przed zaproponowaniem im tej techniki.
• Dr H. Schmidt z Niemiec: w ośrodku leczeni są zarówno pacjenci dorośli, jak i dzieci i w pierwszej kolejności podjęcie próby pracy z urządzeniem proponuje się dorosłym; w Niemczech istnieje możliwość refundacji urządzenia lub jego wypożyczenia,

– kolejne pytanie: w jaki sposób Simeox może być pomocny u pacjentów, u których doszło do pogorszenia funkcji płuc i przy pomocy jakich narzędzi można ocenić skuteczność terapii?
• dr H. Schmidt z Niemiec: najważniejszym narzędziem jest spirometria, nie wykonuje się N2MBW
• zespół z Dziekanowa Leśnego, zespół czeski: wykonuje się spirometrię, N2MBW, a także inne badania czynnościowe układu oddechowego; miarą skuteczności fizjoterapii u pacjentów, u których doszło do pogorszenia funkcji płuc jest powrót do wartości wyjściowych parametrów funkcji płuc, czyli „odrobienie spadku”, co niestety nie zawsze się udaje

– kolejne pytanie: czy Simeox może być używany u pacjentów ze zwiększonym wysiłkiem oddechowym – odpowiedź (zespół z Dziekanowa Leśnego, zespół czeski, dr H. Schmidt z Niemiec): jak najbardziej może być używany u pacjentów ze zwiększonym wysiłkiem oddechowym, wręcz jest u nich wskazany, ponieważ drenaż odbywa się w trakcie wydechu, który jest procesem biernym i dlatego jest on wtedy mniej męczący; Simeox może być także z powodzeniem używany u pacjentów stosujących tlenoterapię bierną, a także u chorych z mukowiscydozą i alergiczną aspergilozą oskrzelowo-płucną; w razie np. nadreaktywności oskrzeli, bardzo użyteczna jest możliwość indywidualnego ustawienia parametrów aparatu (np. mocy urządzenia)

– pytanie do dr H. Schmidt z Niemiec: w jaki sposób można wytłumaczyć zależność pomiędzy zwiększeniem ruchomości przepony a poprawą funkcji płuc – odpowiedź: jedna z hipotez mówi, że poprawa funkcji płuc jest związana ze zmniejszeniem rozdęcia pól płucnych, co przekłada się na poprawę ruchomości przepony, ponadto może do tego przyczyniać się zmniejszenie ilości wydzieliny w drogach oddechowych i usuniecie korków śluzowych

– kolejne pytanie dotyczyło połączenia terapii Simeox z innymi technikami drenażu: według wszystkich uczestników Simeox powinien być zawsze stosowany w połączeniu z innymi metodami fizjoterapii, co daje optymalne efekty

Wnioski z drugiego spotkania:
• Simeox spowalnia (lub nawet zatrzymuje) progresję choroby oskrzelowo-płucnej, gdy jest regularnie długoterminowo stosowany w leczeniu przewlekłym, zaś korzystnym sposobem na wdrożenie tej terapii jest planowa kilkudniowa hospitalizacja.
• Drenaż drzewa oskrzelowego przy użyciu Simeox jest bezpieczną i skuteczną opcją terapeutyczną, zwłaszcza gdy efekt standardowej fizjoterapii układu oddechowego jest niewystarczający (mobilizacja tylko części wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych)
• Simeox pozwala na dokładniejszy drenaż oskrzeli w obszarach płuc objętych stanem zapalnym i w dystalnych drogach oddechowych przy mniejszym podrażnieniu układu oddechowego niż standardowa fizjoterapia klatki piersiowej
• Praca z urządzeniem przyczynia się do poprawy współpracy pacjentów w zakresie fizjoterapii klatki piersiowej
• Optymalne efekty uzyskuje się dzięki połączeniu drenażu oskrzelowego przy pomocy Simeox z innymi metodami fizjoterapii układu oddechowego