Technika podwyższonego ciśnienia wydechowego (z ang. PEP – positive expiratory pressure) polega na oddychaniu przez urządzenie wytwarzające opór podczas wydechu.
Poniższy artykuł opisuje urządzenia typu PEP bez oscylacji, czyli najczęściej proponowane jako jedne z pierwszych do wykonywania drenażu. W osobnych artykułach omawiamy bardziej zaawansowane oscylujące PEPy czyli OPEPy np. Flutter, Acapellę (technika zmiennego ciśnienia oskrzelowego) oraz PEPy z oporem na wdechu i wydechu PIPEPy (skośne PEPy).
Czym jest urządzenie PEP? Historia PEPa
Urządzenie PEP wykorzystuje technikę podwyższonego ciśnienia wydechowego (z ang. PEP – positive expiratory pressure) polegającą na oddychaniu przez urządzenie wytwarzające opór podczas wydechu.
Urządzenie PEP zostało opisane pierwszy raz w latach 70. XX wieku przez australijskiego fizjoterapeutę, dr. Daryla L. Fostera, który stosował go w leczeniu pacjentów z mukowiscydozą.
Dr Foster zauważył, że stosowanie terapii podwyższonego ciśnienia wydechowego może pomóc w rozluźnieniu i usunięciu zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych, co z kolei może zmniejszyć ryzyko infekcji i poprawić funkcję oddechową u pacjentów z mukowiscydozą. Opracowane przez niego urządzenie PEP umożliwiało regulację ciśnienia w drogach oddechowych i ułatwiało skuteczne wykształcanie i utrzymywanie drożnych dróg oddechowych.
Drugą ważną osobą w historii rozwoju PEPa jest duńska lekarka Merete Falk, znana ze swoich badań nad wykorzystaniem urządzeń PEP w leczeniu pacjentów z mukowiscydozą. W latach 80. i 90. XX wieku prowadziła ona badania nad skutecznością terapii PEP w usprawnianiu wydalania zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych pacjentów z mukowiscydozą.
W 1991 roku, dr Falk opublikowała wraz z zespołem badaczy pierwsze wyniki swoich badań klinicznych, w których wykazano, że stosowanie urządzeń PEP u pacjentów z mukowiscydozą poprawia funkcje oddechowe, zmniejsza ilość zalegającej wydzieliny i zapobiega infekcjom dróg oddechowych. Badania te przyczyniły się do zwiększenia popularności i uznania terapii PEP w leczeniu pacjentów z chorobami płuc.
W Polsce PEPy pojawiły się w latach 90. XX wieku, prawdopodobnie w 1994 roku.
Od tamtego czasu, badania nad skutecznością terapii PEP w leczeniu chorób płuc, w tym mukowiscydozy, nadal są prowadzone przez naukowców na całym świecie. Urządzenia PEP są powszechnie stosowane w leczeniu pacjentów z różnymi chorobami płuc, a ich skuteczność jest szeroko uznana w środowisku medycznym.
Jak działa urządzenie PEP?
PEP jest techniką stosowaną w celu zwiększenia objętości wydechowej oraz usprawnienia ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych. Polega ona na oddychaniu przez urządzenie, które generuje pozytywne ciśnienie w drogach oddechowych podczas wydechu.
Podczas oddychania z użyciem PEP, pozytywne ciśnienie w drogach oddechowych powoduje przemieszczenie wydzieliny z mniejszych oskrzelików i pęcherzyków płucnych do większych oskrzelików, co ułatwia jej wydalenie z organizmu (odkrztuszenie). Proces nazywany jest “klirensem śluzówkowo-rzęskowym” (MCC – mucociliary clearance), a polega na ruchu rzęsek nabłonka wyścielającego drogi oddechowe, które przesuwają wydzielinę w kierunku coraz to większych oskrzelików. PEP poprawia działanie tego mechanizmu samooczyszczania dróg oddechowych.
Dzięki zwiększeniu objętości wydechowej, dochodzi również do rozszerzenia dróg oddechowych, co ułatwia przepływ powietrza i ułatwia usuwanie wydzieliny z płuc. PEP zapobiega zapadaniu się oskrzelików.
Stosowanie PEP może również prowadzić do zmniejszenia ryzyka zapalenia płuc, zwiększenia skuteczności leczenia farmakologicznego oraz zmniejszenia liczby hospitalizacji związanych z zaostrzeniami chorób układu oddechowego (można przeczytać o tym w artykule: PEP a liczba zaostrzeń w mukowiscydozie). Zmniejszenie częstości zaostrzeń zależy jednak od wielu czynników, takich jak stopień zaawansowania choroby, indywidualna odpowiedź pacjenta na terapię oraz prawidłowa technika stosowania PEP.
Stosowanie PEP może wpłynąć pośrednio na zwiększenie FRC (functional residual capacity), czyli czynnościową pojemność zalegającą płuc – ilość gazu oddechowego, który pozostaje w drogach oddechowych po zakończeniu spokojnego wydechu poprzez poprawę drożności dróg oddechowych i utrzymanie ich otwartych. Zwiększenie FRC może być korzystne dla pacjentów z chorobami układu oddechowego, ponieważ pozwala na lepszą wentylację płuc i zmniejszenie objawów duszności.
Stosowanie PEP może pośrednio zwiększać objętość oddechową płuc TV (tidal volume) – ilość powietrza wchodzącą i wychodzącą z płuc podczas normalnego, swobodnego oddychania. U niektórych pacjentów stosowanie PEP może prowadzić do zwiększenia objętości oddechowej płuc, ale w innych przypadkach efekt ten może być mniej znaczący lub go brakować.
PEP ma zastosowanie nie tylko u chorych na mukowiscydozę, ale również u osób z:
- przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP),
- przewlekłym zapaleniem oskrzeli,
- pierwotną dyskinezą rzęsek (PCD),
- astmą,
- innymi schorzeniami powodującymi nadprodukcję śluzu lub upośledzenie klirensu śluzówkowo-rzęskowego.
Jak zbudowane jest urządzenie PEP?
Urządzenie PEP jest stosunkowo proste w budowie i składa się z kilku elementów. Najważniejszym elementem urządzenia jest opornik PEP (nazywany też zaworem), który generuje opór wydechowy oraz dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas wydechu. W zależności od modelu, opornik PEP może mieć oznaczone różne parametry, takie jak wartość ciśnienia, wielkość zaworu lub oporność (resistance) – czyli stopień trudności w wydechu. Opornik może być w postaci obrotowego pierścienia z otworami, mechanizmu regulujące opór lub wymiennych nasadek z otworami o różnej średnicy.
Poza opornikiem PEP lub mechanizmem regulującym opór, w skład urządzenia wchodzi również korpus urządzenia oraz ustnik lub maska.
Manometr do PEPa?
Niektóre urządzenia PEP mogą być wyposażone w manometr, czyli przyrząd służący do pomiaru ciśnienia. Manometr pozwala na kontrolę wartości ciśnienia generowanego w drogach oddechowych podczas wydechu, co umożliwia lepszą kontrolę terapii PEP.
Przy pomocy manometru można sprawdzić, czy pacjent wykonuje wydechy z odpowiednim ciśnieniem i czy wartość ciśnienia odpowiada zaleceniom terapeutycznym. Manometr może być przydatny zwłaszcza w przypadku pacjentów, którzy stosują terapię PEP samodzielnie w domu i wymagają większej kontroli nad procesem leczenia.
Warto jednak zaznaczyć, że nie wszystkie urządzenia PEP są wyposażone w manometr, a jego obecność zależy od modelu i producenta. Konieczne jest również prawidłowe używanie manometru oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.
Jak wykonywać fizjoterapię z wykorzystaniem PEPa?
Fizjoterapia z wykorzystaniem urządzenia PEP jest stosunkowo prosta.
Terapia PEP jest niezależną techniką fizjoterapii, ale może być wykonywa łącznie z innymi technikami fizjoterapii oddechowej oraz poprzedzona np. nebulizacją.
Przeciwwskazania do stosowania urządzeń PEP i terapii podwyższonego ciśnienia wydechowego
Stosowanie urządzeń PEP może być przeciwwskazane w niektórych przypadkach. Przeciwwskazania do stosowania urządzeń PEP mogą obejmować:
- Stan ogólny pacjenta – w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej lub niestabilnego stanu ogólnego pacjenta, stosowanie urządzeń PEP może być niewskazane.
- Urazy klatki piersiowej – urządzenia PEP mogą być niewłaściwe w przypadku urazów klatki piersiowej, w tym złamań żeber.
- Urazy jamy brzusznej – stosowanie urządzeń PEP może być niebezpieczne w przypadku urazów jamy brzusznej.
- Ciężkie krwawienia z dróg oddechowych (krwioplucia) – w przypadku ciężkich krwawień z dróg oddechowych, stosowanie urządzeń PEP może być niewłaściwe.
- Odma płucna (odma opłucnowa).
- Choroby serca – w niektórych przypadkach, w tym w przypadku ciężkiej niewydolności serca, stosowanie urządzeń PEP może być niewłaściwe.
- Zaburzenia rytmu serca – w niektórych przypadkach, u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, stosowanie urządzeń PEP może być niewłaściwe lub wymagać specjalnego podejścia.
- Skłonność do odruchów wymiotnych – u niektórych pacjentów stosowanie urządzeń PEP może wywoływać odruchy wymiotne.
- Zaburzenia świadomości – w przypadku pacjentów ze znacznym zaburzeniem świadomości, stosowanie urządzeń PEP może być trudne lub niemożliwe.
- Skłonność do krwawień z nosa – u pacjentów ze skłonnością do krwawień z nosa, stosowanie urządzeń PEP może powodować zwiększenie ryzyka krwawień.
- Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe – u pacjentów z niektórymi zaburzeniami mięśniowo-szkieletowymi, stosowanie urządzeń PEP może być trudne lub niemożliwe.
- Brak współpracy pacjenta – u pacjentów, którzy nie potrafią współpracować z urządzeniem PEP lub wykonywać ćwiczeń oddechowych, stosowanie urządzenia może być niewłaściwe lub nieskuteczne.
- Infekcje zakaźne – u pacjentów z aktywnymi infekcjami zakaźnymi, stosowanie urządzeń PEP może być ograniczone lub niewłaściwe.
- Niedostateczna siła mięśni oddechowych – w niektórych przypadkach, u pacjentów z niedostateczną siłą mięśni oddechowych, stosowanie urządzeń PEP może być trudne lub niemożliwe.
- Infekcje ucha środkowego ze względu na ryzyko zwiększonego ciśnienia w trąbkach Eustachiusza. W czasie infekcji ucha środkowego może dojść do zapalenia i obrzęku w błonie śluzowej trąbek Eustachiusza, co prowadzi do ich zwężenia i trudności w wyrównywaniu ciśnienia w uchu środkowym. Stosowanie urządzeń PEP, które zwiększają ciśnienie w drogach oddechowych, może jeszcze bardziej zwiększyć ciśnienie w uchu środkowym i pogorszyć objawy, takie jak ból ucha, zawroty głowy lub utrudnione słyszenie. W przypadku infekcji ucha środkowego zaleca się skonsultowanie się z lekarzem przed rozpoczęciem stosowania urządzeń PEP, aby określić, czy są one bezpieczne i odpowiednie dla pacjenta w danym momencie. Lekarz może zalecić odroczenie stosowania urządzeń PEP do momentu całkowitego wyleczenia infekcji ucha środkowego i ustąpienia objawów.
Od jakiego wieku PEP u dziecka?
Obserwuje się światową tendencję do stosowania urządzeń PEP u coraz młodszych pacjentów, nawet przed ukończeniem pierwszego roku życia.
Przed rozpoczęciem stosowania urządzeń PEP u dziecka, zaleca się skonsultowanie się z lekarzem w celu oceny, czy urządzenia te są odpowiednie dla dziecka i w jaki sposób należy je stosować. Lekarz lub terapeuta oddechowy mogą również pomóc w doborze odpowiedniego rodzaju urządzenia PEP, rozmiaru maski na twarz dla dziecka oraz w nauczeniu rodziców lub opiekunów, jak prawidłowo stosować urządzenie u dziecka.
Ważne jest również, aby stosowanie urządzeń PEP u dziecka odbywało się pod nadzorem dorosłego, który będzie kontrolował prawidłowe wykonanie ćwiczeń oddechowych i pilnował, aby dziecko nie narażało się na urazy lub nie stosowało urządzenia w sposób niewłaściwy.
Różni producenci, różne marki i modele. Który PEP wybrać?
Urządzenia PEP produkowane są przez różnych producentów. Wybierając PEPa warto zwrócić uwagę na budowę, konstrukcję, parametry oraz możliwość skutecznej dezynfekcji.
Przykładowe urządzenia wykorzystujące technikę podwyższonego ciśnienia wydechowego:
- PARI PEP SYSTEM-S z regulacją oporu oddechowego. Urządzenie można poddawać dezynfekcji termicznej np. przez gotowanie, wyparzanie w “sterylizatorach” do butelek i smoczków. Urządzenie można poddawać sterylizacji w autoklawach. Do urządzenia można opcjonalnie podłączyć manometr.
- TheraPEP W zestawie znajduje się 6-stopniowa regulacja oporu powietrza, którą można dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta. Ponadto, prosty manometr sprężynowy sygnalizuje bieżące ciśnienie wydechowe w zakresie 10-20 cm słupa wody (H2O). Urządzenia nie można dezynfekować termicznie, ale można stosować inne metody dezynfekcji np. chemicznej.
- PEP Threshold Philips Respironics
- Skośny PEP PipeP Koo Medical z regulacją oporu oddechowego za pomocą wymiennych oporników. W odróżnieniu od prostych PEPów, PEP wytwarza opór i na wdechu i na wydechu, dzięki dwóm opornikom (wlotowym i wylotowym). Urządzenie można poddawać dezynfekcji termicznej np. przez gotowanie, wyparzanie w “sterylizatorach” do butelek i smoczków. Urządzenie można poddawać sterylizacji w autoklawach. Do urządzenia można opcjonalnie podłączyć manometr.
Wyróżniamy też urządzenia oscylacyjne wykorzystujące technikę PEP, tzw. OPEP, omówione w osobnych artykułach: Acapella, Aerobika, Flutter.
Ile kosztuje PEP? Czy jest refundowany dla chorych z mukowiscydozą i PCD?
Koszt urządzenia waha się w granicach 150-450zł. Dla chorych z mukowiscydozą i pierwotną dyskinezą rzęsek (PCD) jest refundowany do kwoty 450zł. Zobacz też artykuł: Kody potrzebne do realizacji zlecenia na wyroby medyczne w mukowiscydozie i dyskinezie rzęsek
