Wnioski z ERS 2026: Mukowiscydoza w erze modulatorów CFTR: kto nadal pozostaje bez skutecznej terapii?

Wysoko skuteczne modulatory CFTR zasadniczo zmieniły przebieg mukowiscydozy u dużej części chorych. Jednocześnie uwidoczniły grupę pacjentów, którzy z terapii tej nie mogą korzystać ze względu na genotyp, nietolerancję leczenia albo brak rzeczywistego dostępu do leku. Podczas sesji „Cystic fibrosis: current patient challenges and models of care”, która odbyła się 5 września 2026 r. podczas ERS Congress w Barcelonie, Filia Diamantea i Peter Middleton przedstawili dwa uzupełniające się spojrzenia na ten problem. Pierwsze dotyczyło postępowania z chorym pozostającym poza wysoko skuteczną terapią modulatorową, drugie – globalnych nierówności w diagnostyce, organizacji opieki i przeżyciu osób z mukowiscydozą. Głównym przesłaniem sesji było to, że postęp medycyny precyzyjnej nie może zastąpić kompleksowej, wielodyscyplinarnej opieki ani pogłębiać różnic pomiędzy pacjentami i systemami ochrony zdrowia.

W artykule:

• Jak modulatory CFTR zmieniły naturalną historię mukowiscydozy
• Którzy pacjenci nadal pozostają poza wysoko skuteczną terapią
• Co można zrobić w przypadku nietolerancji modulatorów
• Jak rozwijają się terapie niezależne od konkretnego wariantu CFTR
• Co historia przeżycia chorych mówi o znaczeniu organizacji opieki
• Jak zmniejszyć globalne nierówności w leczeniu mukowiscydozy

Mukowiscydoza po wprowadzeniu modulatorów CFTR

Sesję współprowadzili Sara Cuevas Ocaña, Andrea Gramegna oraz Irene Nevado. Pierwsze wystąpienie, zatytułowane „When modulators are not an option: caring for patients beyond precision therapy”, przedstawiła Filia Diamantea z Aten. Drugą prezentację – „Global cystic fibrosis care – the need for a unified and equitable response” – wygłosił Peter Middleton z Australii.

Punktem wyjścia obu wystąpień była fundamentalna zmiana, jaka nastąpiła po wprowadzeniu leków modulujących funkcję białka CFTR. Szczególne znaczenie kliniczne uzyskała terapia skojarzona eleksakaftorem, tezakaftorem i iwakaftorem (ETI; ang. elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor). U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów modulatory mogą prowadzić do poprawy czynności płuc, zmniejszenia nasilenia objawów i częstości zaostrzeń, ograniczenia hospitalizacji oraz poprawy jakości życia.

Na slajdach zaprezentowanych przez Filię Diamanteę przedstawiono również zmiany obserwowane w amerykańskim rejestrze Cystic Fibrosis Foundation, w tym poprawę parametrów czynności płuc i zmniejszenie obciążenia chorobą w okresie coraz szerszego stosowania wysoko skutecznej terapii modulatorowej.

Peter Middleton przedstawił ten postęp w szerszym kontekście. W części dotyczącej Europy, Australii i Ameryki Północnej wymienił kilka elementów, które współtworzyły współczesny model opieki nad mukowiscydozą: badania przesiewowe noworodków, centralizację leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach CF, wielodyscyplinarną opiekę, postęp diagnostyczny oraz rozwój medycyny precyzyjnej.

Jednocześnie zwrócił uwagę, że wysoko skuteczne leczenie jest kosztowne, a osiągnięcia najlepiej rozwiniętych systemów ochrony zdrowia nie opisują sytuacji wszystkich osób z mukowiscydozą na świecie.

Kto pozostaje bez wysoko skutecznej terapii modulatorowej?

Filia Diamantea określiła grupę pacjentów, którzy nie skorzystali w pełni z rewolucji terapeutycznej związanej z modulatorami, jako „Left Behind Cohort”. Na prezentacji oszacowano, że około 10-15% światowej populacji osób z mukowiscydozą może nie korzystać z wysoko skutecznej terapii modulatorowej.

Nie jest to jednak jednorodna populacja. Prelegentka wyróżniła trzy zasadnicze bariery: genetyczną, związaną z tolerancją leczenia oraz społeczno-ekonomiczną.

Pacjenci niekwalifikujący się ze względu na genotyp

Na jednym ze slajdów około 10% pacjentów określono jako osoby niekwalifikujące się ze względu na warianty CFTR. Problem dotyczy między innymi części wariantów nonsensowych, wariantów prowadzących do przesunięcia ramki odczytu oraz dużych delecji, jeżeli ich konsekwencją jest brak funkcjonalnego białka CFTR, na które obecne korektory lub potencjatory mogłyby skutecznie oddziaływać.

Drugą problematyczną grupę stanowią ultrarzadkie i niesklasyfikowane warianty, dla których nie potwierdzono odpowiedzi na zatwierdzone modulatory.

W analizie brytyjskiego rejestru mukowiscydozy opublikowanej przez Desai i wsp. 8,6% spośród 9887 analizowanych pacjentów nie posiadało ani jednej kopii F508del i według ówczesnych zasad kwalifikacji nie mogło otrzymać ETI.^[1]

Zakres kwalifikacji nie jest jednak stały. Rozszerzanie wskazań na kolejne warianty oraz pojawianie się danych funkcjonalnych powodują, że pacjent uznany kilka lat wcześniej za niekwalifikującego się może wymagać ponownej oceny.

Pełny genotyp i theratyping

Jednym z praktycznych zaleceń przedstawionych podczas sesji było możliwie dokładne określenie genotypu CFTR oraz jego regularna ponowna ocena w kontekście aktualnych możliwości terapeutycznych.

U wybranych osób z ultrarzadkimi wariantami przydatny może być również theratyping, czyli funkcjonalne testowanie odpowiedzi na konkretny modulator w odpowiednim modelu biologicznym. Strategia ta jest szczególnie interesująca w przypadku wariantów tak rzadkich, że przeprowadzenie klasycznego dużego badania klinicznego jest nierealne.

Nie jest to jednak procedura powszechnie dostępna i jej praktyczne zastosowanie zależy od możliwości wyspecjalizowanych laboratoriów oraz obowiązujących zasad regulacyjnych.

Nierówności dotyczą również genetycznej kwalifikacji

Slajdy zwracały uwagę na różnice w częstości wariantów CFTR pomiędzy populacjami. McGarry i McColley wykazali na podstawie amerykańskiego Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, że według ówczesnych kryteriów genetycznych do modulatorów kwalifikowało się 92,4% osób określonych jako non-Hispanic White, 75,6% osób Hispanic i 69,7% Black/African American.^[2]

Danych tych nie należy interpretować jako biologicznego wpływu pochodzenia etnicznego na działanie leku. Wynikają one przede wszystkim z różnego rozpowszechnienia poszczególnych wariantów CFTR oraz z faktu, że pierwsze skuteczne terapie opracowywano przede wszystkim dla najczęściej reprezentowanych genotypów.

Pacjenci kwalifikujący się genetycznie, ale nietolerujący leczenia

Druga grupa obejmuje osoby, które posiadają odpowiedni genotyp, ale nie są w stanie stosować standardowego schematu leczenia z powodu działań niepożądanych. Na slajdzie odsetek nietolerancji lub przerwania terapii w badaniach rejestracyjnych określono na około 5,6-8,1%.

Wartości tej nie należy sumować z około 10% osób niekwalifikujących się genetycznie. Są to różne sposoby definiowania problemu, odnoszące się do odmiennych populacji.

Pacjenci, dla których lek istnieje, ale pozostaje niedostępny

Trzecia grupa jest z punktu widzenia medycyny szczególnie paradoksalna. Pacjent może posiadać wariant odpowiadający na modulator i nie mieć medycznych przeciwwskazań do terapii, a mimo to nie otrzymywać leczenia ze względu na jego koszt, brak refundacji lub rejestracji.

Na slajdach wymieniono między innymi:

• wysoki koszt terapii,
• ograniczenia refundacyjne,
• opóźnienia regulacyjne,
• niewystarczającą dostępność badań przesiewowych i genetycznych,
• niedobór wyspecjalizowanych ośrodków CF,
• brak odpowiednio przygotowanego personelu,
• problemy dotyczące produkcji i dystrybucji leków,
• nierówności geograficzne i ekonomiczne.

W prezentacji przywołano rząd wielkości około 300 tys. dolarów rocznie jako cenę katalogową bardzo kosztownej terapii w warunkach amerykańskich. Nie oznacza to, że właśnie taką kwotę płaci każdy kraj. Ceny po negocjacjach refundacyjnych często nie są publiczne i mogą znacznie różnić się pomiędzy systemami.

Klasyczna opieka nad mukowiscydozą pozostaje leczeniem aktywnym

Filia Diamantea bardzo wyraźnie podkreśliła, że pacjent bez modulatora nie jest pacjentem bez możliwości skutecznego leczenia. Wręcz przeciwnie – przy braku terapii działającej na podstawowy defekt choroby konsekwentna realizacja standardowej opieki nabiera szczególnego znaczenia.

Cele pozostają takie same: ochrona czynności płuc, skuteczne usuwanie wydzieliny, kontrola zakażeń, zapobieganie zaostrzeniom, utrzymanie właściwego stanu odżywienia, leczenie powikłań wielonarządowych oraz wsparcie psychiczne i społeczne.

Oczyszczanie dróg oddechowych

Techniki oczyszczania dróg oddechowych pozostają jednym z fundamentów postępowania. Prelegentka podkreślała, że nie ma jednej techniki przewyższającej wszystkie pozostałe w każdym przypadku. Najważniejsze jest dobranie skutecznej metody możliwej do regularnego stosowania przez konkretnego pacjenta.

Istotną rolę zachowują również leki mukoaktywne, w tym hipertoniczny roztwór chlorku sodu oraz dornaza alfa.

Nadzór mikrobiologiczny i leczenie zakażeń

Konieczne pozostają regularne badania mikrobiologiczne materiału z dróg oddechowych, odpowiednie postępowanie po pierwszym wykryciu Pseudomonas aeruginosa, przewlekłe leczenie supresyjne w wybranych przypadkach oraz szybkie leczenie zaostrzeń.

Po zakończeniu terapii zaostrzenia należy ocenić nie tylko poprawę objawową, ale również to, czy pacjent odzyskał wcześniejszą czynność płuc. Powtarzająca się niepełna regeneracja po kolejnych zaostrzeniach może wskazywać na progresję choroby.

Żywienie i powikłania wielonarządowe

Opieka obejmuje prawidłowo prowadzoną enzymatyczną terapię zastępczą trzustki u chorych z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, monitorowanie stanu odżywienia, odpowiednią podaż energii i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz regularną diagnostykę powikłań.

Monitorowania wymagają między innymi cukrzyca związana z mukowiscydozą (CFRD), choroba wątroby związana z CF, choroba kości, powikłania gastroenterologiczne oraz schorzenia górnych dróg oddechowych.

Zdrowie psychiczne

Prelegentka zwróciła uwagę na szczególne obciążenie psychiczne osób obserwujących bardzo dużą poprawę u innych pacjentów otrzymujących modulatory, podczas gdy same pozostają poza tą terapią. Ocena depresji, lęku, przeciążenia leczeniem i innych problemów zdrowia psychicznego powinna być integralną częścią wielodyscyplinarnej opieki.

Nietolerancja modulatora nie zawsze kończy możliwości terapii

Slajdy dokładnie wskazywały główne problemy prowadzące do odstawienia modulatorów. Wymieniono poważne działania niepożądane ze strony wątroby, zaburzenia psychiatryczne, reakcje dermatologiczne oraz objawy oddechowe.

Do problemów wątrobowych zaliczono znaczne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W grupie działań neuropsychiatrycznych przedstawiono ciężką depresję, nasilony lęk i myśli samobójcze. Wymieniono również ciężkie wysypki plamisto-grudkowe oraz nagłe pogorszenie czynności płuc lub ucisk w klatce piersiowej po rozpoczęciu leczenia.

W takich sytuacjach możliwe strategie obejmują czasowe przerwanie leczenia, ponowną próbę wprowadzenia terapii po ustąpieniu problemu, indywidualną redukcję ekspozycji, protokoły odczulania w odpowiednio wybranych reakcjach nadwrażliwości oraz przejście na inny modulator, jeśli pozwala na to genotyp.

Gardner i wsp. w przeglądzie opublikowanym w 2026 r. w Journal of Cystic Fibrosis opisali problem nadwrażliwości na leki u osób z CF oraz możliwości ponownego wprowadzania terapii i odczulania w wybranych przypadkach.^[4]

Co może pomóc pacjentom, dla których obecne modulatory nie działają?

Jedna z najbardziej interesujących części prezentacji Filii Diamantei dotyczyła nowych terapii rozwijanych dla pacjentów, u których obecne modulatory nie znajdują właściwego celu molekularnego.

Strategicznym kierunkiem są terapie możliwie niezależne od konkretnego wariantu CFTR. Mogłyby one potencjalnie objąć również osoby, u których mutacja prowadzi do braku białka CFTR.

Klasyfikacja odzwierciedla stan programów przedstawiony podczas ERS Congress 5 września 2026 r. Nie powinna być traktowana jako stały ranking zaawansowania, ponieważ status badań może szybko się zmieniać.

Zastępowanie genu i terapia mRNA

W przypadku zastępowania genu celem jest dostarczenie prawidłowej informacji genetycznej pozwalającej komórkom wytwarzać funkcjonalne białko CFTR. Teoretyczna przewaga polega na możliwości działania niezależnie od pierwotnego wariantu odpowiedzialnego za chorobę.

Terapia mRNA wykorzystuje inną strategię. Zamiast zmieniać DNA, dostarcza komórce prawidłową matrycę mRNA umożliwiającą czasową syntezę białka CFTR. Jednym z głównych wyzwań pozostaje skuteczne dostarczenie materiału do odpowiednich komórek nabłonka dróg oddechowych.

Edycja genomu

CRISPR oraz prime editing mają potencjalnie umożliwić bezpośrednią korekcję przyczyny genetycznej. Jest to jednak znacznie bardziej złożone niż sama zmiana pojedynczej sekwencji. Konieczne jest bezpieczne dostarczenie narzędzia edycyjnego do właściwych komórek, uzyskanie odpowiednio dużego odsetka skorygowanych komórek oraz minimalizacja niepożądanych zmian poza celem.

ENaC i TMEM16A – próba obejścia dysfunkcji CFTR

Nie wszystkie strategie muszą naprawiać sam kanał CFTR. Możliwe jest wpływanie na inne mechanizmy transportu jonów i nawodnienia powierzchni dróg oddechowych. W prezentacji wskazano między innymi hamowanie nabłonkowego kanału sodowego ENaC oraz strategie związane z TMEM16A.

Takie podejścia są interesujące właśnie dlatego, że potencjalny efekt może być mniej zależny od konkretnego genotypu CFTR.

Przegląd Parisi i wsp. opublikowany w 2025 r. w Genes omawia rozwój terapii genowych, technologii RNA, edycji genomu i innych strategii potencjalnie zmieniających przyszłość leczenia mukowiscydozy.^[5]

Badania kliniczne są szczególnie ważne dla pacjentów bez zatwierdzonego modulatora

Na osobnym slajdzie Filia Diamantea wskazała, że osoby pozostające bez zatwierdzonej terapii modulatorem powinny być rozważane jako kandydaci do badań rejestrowych, badań historii naturalnej choroby, projektów medycyny precyzyjnej, badań terapii genowej oraz badań nowych leków przeciwzapalnych.

Nie każda taka praca oznacza dostęp do eksperymentalnego leczenia. Badanie historii naturalnej czy rejestr nie jest badaniem terapeutycznym, a nawet udział w badaniu interwencyjnym nie gwarantuje korzyści klinicznej. Udział pacjentów ma jednak zasadnicze znaczenie dla rozwoju metod przeznaczonych dla bardzo małych populacji z ultrarzadkimi wariantami CFTR.

Transplantacja płuc – skierowanie powinno poprzedzać sytuację krytyczną

Jedno z najbardziej jednoznacznych przesłań prezentacji brzmiało: „Transplant referral: early is the right time”. Prelegentka podkreśliła, że skierowanie pacjenta do ośrodka transplantacyjnego i wpisanie go na listę oczekujących są dwoma różnymi etapami.

Wczesne skierowanie pozwala rozpocząć rozmowę, przeprowadzić ocenę, zidentyfikować potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka i przygotować chorego jeszcze przed wystąpieniem bezpośredniego zagrożenia życia.

Slajd odwoływał się do konsensusu Cystic Fibrosis Foundation z 2019 r. Pełne zalecenia wskazują, że rozmowę o możliwej przyszłej transplantacji należy rozpoczynać już przy FEV₁ poniżej 50% wartości należnej.^[6]

U dorosłych skierowanie do oceny transplantacyjnej powinno nastąpić najpóźniej między innymi w przypadku FEV₁ poniżej 30% wartości należnej, FEV₁ poniżej 40% z markerami skróconego przeżycia albo FEV₁ poniżej 50% przy szybkim względnym spadku przekraczającym 20% w ciągu 12 miesięcy.

Znaczenie mają również parametry niezależne od spirometrii, takie jak dystans poniżej 400 m w teście 6-minutowego marszu, hipoksemia, hiperkapnia, nadciśnienie płucne, masywne krwioplucie, nawracająca odma oraz znaczne niedożywienie.

W prezentacji zaznaczono również, że w zaawansowanej chorobie opieka paliatywna może być integrowana z aktywną terapią oraz ścieżką transplantacyjną, a nie dopiero rozpoczynana po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości.

Jak monitorować pacjenta pozostającego bez skutecznego modulatora?

Peter Middleton: historia przeżycia pokazuje siłę kompleksowej opieki

Druga prezentacja sesji była poświęcona globalnej opiece nad osobami z mukowiscydozą. Peter Middleton wykorzystał dane dotyczące przeżycia do pokazania, jak silnie wyniki leczenia zależą od jakości systemu ochrony zdrowia.

Argument był szczególnie interesujący dlatego, że mukowiscydoza jest chorobą monogenową. Podstawowa przyczyna biologiczna jest dobrze określona, a mimo to przebieg choroby i przeżycie populacji mogą zasadniczo różnić się pomiędzy państwami. Daje to możliwość obserwowania wpływu diagnostyki, organizacji leczenia, dostępu do zespołów wielodyscyplinarnych i terapii.

Ogromna poprawa rozpoczęła się przed erą modulatorów

Middleton przypomniał, że bardzo znaczne wydłużenie życia osób z mukowiscydozą rozpoczęło się dziesięciolecia przed pojawieniem się pierwszych leków modulujących CFTR.

Badanie Lewisa i wsp. dotyczące brytyjskich kohort urodzonych w latach 1947-1967 pokazało systematyczną poprawę przeżycia w kolejnych grupach. Do 30. roku życia przeżywało jedynie około 3% osób z kohorty urodzonej w latach 1947-1949, natomiast w kohorcie 1965-1967 było to około 21%.^[7]

Warto w tym miejscu skorygować drobny błąd na slajdzie: przy wykresie z „Thorax” 1999;54:420-422 widnieje nazwisko Coriati, natomiast publikacja ta jest autorstwa Lewisa, Morison, Dodge’a i współpracowników.

Kolejna analiza Dodge’a i wsp. obejmująca dane do 2003 r. wykazała dalszą poprawę w następujących po sobie kohortach. Autorzy już wtedy wskazywali, że mediana przeżycia przekraczająca 50 lat u osób urodzonych około 2000 r. wydawała się realistyczna nawet bez terapii ukierunkowanej bezpośrednio na podstawowy defekt CFTR.^[8]

Jest to jeden z najważniejszych argumentów całej sesji: wyspecjalizowana opieka, prawidłowe żywienie, fizjoterapia, antybiotykoterapia i systematyczne monitorowanie potrafiły zasadniczo zmienić rokowanie na długo przed pojawieniem się medycyny molekularnej.

Historycznie widoczna była również różnica pomiędzy kobietami i mężczyznami

Na slajdzie przedstawiającym dane brytyjskie z 2003 r. widoczna była również różnica przeżycia pomiędzy kobietami i mężczyznami. Middleton wykorzystał ten przykład, aby pokazać, że analiza dużych populacji i rejestrów może ujawniać zjawiska trudne do dostrzeżenia na poziomie pojedynczego pacjenta.

Podobna zasada dotyczy różnic pomiędzy ośrodkami i państwami. Bez systematycznych rejestrów mogą pozostać niezauważone.

Nawet pomiędzy rozwiniętymi systemami istnieją różnice

Middleton przedstawił również dane z Australii, Kanady, Francji i Nowej Zelandii. Analiza Coriati i wsp. objęła 14 842 osoby z krajowych rejestrów CF obserwowane w latach 2015-2019.^[9]

Oszacowana mediana wieku przeżycia wynosiła 65,9 roku we Francji, 55,4 roku w Kanadzie, 54,8 roku w Nowej Zelandii i 53,3 roku w Australii. Po uwzględnieniu indywidualnych czynników prognostycznych ryzyko zgonu pozostawało większe w Kanadzie i Australii niż we Francji.^[9]

Na slajdzie Middleton dodatkowo przedstawił przebieg krzywych przeżycia w grupie osób homozygotycznych pod względem F508del. Zestawienie to wzmacniało główną tezę wystąpienia: nawet u pacjentów o podobnej podstawie genetycznej wyniki mogą różnić się pomiędzy krajami.

Od przeżycia liczonego w dziesięcioleciach do zgonów we wczesnym dzieciństwie

Najbardziej dramatyczna część prezentacji dotyczyła państw o ograniczonych zasobach. Middleton zestawił współczesne wyniki osiągane w rozwiniętych systemach z danymi z Tunezji i Meksyku.

Tunezja: 62 zgony, mediana wieku w chwili zgonu 8 miesięcy

Dane obejmowały okres 1996-2015 i 123 dzieci z rozpoznaną mukowiscydozą. W analizowanej grupie zmarło 62 dzieci, a mediana wieku w chwili zgonu wynosiła 8 miesięcy.^[10]

Nie oznacza to, że „mediana przeżycia całej kohorty wynosiła 8 miesięcy”. To dwie różne miary statystyczne. Jednocześnie sam fakt tak dużej liczby bardzo wczesnych zgonów pokazuje skalę problemu w warunkach ograniczonej opieki.

Meksyk: oszacowana mediana przeżycia około 20 lat

Drugim przykładem była opublikowana w 2026 r. analiza 30-letniej kohorty z Meksyku. W badaniu obejmującym 341 pacjentów oszacowana mediana przeżycia wyniosła około 20 lat.^[11]

Różnica pomiędzy takim wynikiem a wartościami przekraczającymi 50 czy 60 lat w części rejestrów państw o wysokim dochodzie (ang. high-income economies) pokazuje, że nierówności w mukowiscydozie nie są subtelnym efektem statystycznym. Mogą oznaczać różnicę kilku dekad życia.

Co właściwie stworzyło sukces opieki w krajach o wysokim dochodzie?

Według Middletona nie należy redukować sukcesu Europy Zachodniej, Australii i Ameryki Północnej do pojawienia się modulatorów. System działał coraz skuteczniej już wcześniej.

Na slajdzie dotyczącym przyszłości globalnej opieki wymienił trzy podstawowe warstwy:

1. personel – lekarze, fizjoterapeuci, dietetycy i pielęgniarki,
2. diagnostykę – test potowy, mikrobiologię, diagnostykę laboratoryjną i obrazowanie,
3. terapie – zarówno standardowe leczenie CF, jak i modulatory.

Warunkiem poprzedzającym wszystkie kolejne etapy jest jednak możliwie wczesne rozpoznanie.

Badania przesiewowe noworodków pomagają, ale nie rozwiązują całego problemu

W krajach posiadających programy badań przesiewowych noworodków większość przypadków można rozpoznać wcześnie i skierować dzieci do wyspecjalizowanego ośrodka jeszcze przed rozwojem zaawansowanej choroby.

Middleton zwrócił jednak uwagę, że również w takim systemie zdarzają się pacjenci rozpoznawani dopiero w wieku 20-30 lat. Ujemny wynik przesiewu noworodkowego nie powinien zatem bezwarunkowo wykluczać CF w późniejszej diagnostyce.

Przy nawracających zakażeniach układu oddechowego, rozstrzeniach oskrzeli, charakterystycznej mikrobiologii i innych cechach sugerujących dysfunkcję CFTR nadal konieczna jest odpowiednia czujność diagnostyczna.

Test potowy jest elementem infrastruktury zdrowotnej

W systemach o ograniczonych zasobach pierwszym krokiem nie musi być kosztowna diagnostyka molekularna. Dostęp do prawidłowo wykonywanego testu potowego może mieć fundamentalne znaczenie, ponieważ bez rozpoznania nie da się nawet wiarygodnie określić rzeczywistej liczby chorych wymagających opieki.

Middleton zwracał uwagę, że European Cystic Fibrosis Society oraz jej sieci diagnostyczne od lat wspierają poprawę jakości diagnostyki również w regionach o mniejszych zasobach.

Rejestry pozwalają sprawdzić, czy system rzeczywiście działa

Kolejnym etapem powinno być tworzenie rejestrów. Dzięki nim można mierzyć nie tylko liczbę chorych, ale również przeżycie, czynność płuc, stan odżywienia, zakażenia oraz częstość powikłań.

Rejestr pozwala odpowiedzieć na pytanie, czy poprawa organizacji opieki rzeczywiście zmieniła wyniki leczenia. Umożliwia też identyfikację różnic pomiędzy regionami i ośrodkami.

W opublikowanej w 2025 r. pracy Roadmap to Global Cystic Fibrosis Care Nasr i wsp. wskazali właśnie na potrzebę wczesnego rozpoznawania, wielodyscyplinarnych ośrodków, budowy rejestrów oraz współpracy pomiędzy państwami wysokodochodowymi i krajami o mniejszych zasobach.^[12]

Problem niedoszacowania mukowiscydozy poza Europą

Middleton przywołał również przegląd Hammoudeha i wsp. dotyczący epidemiologii CF w państwach arabskich. Autorzy wskazali na niedostatek danych oraz potrzebę rozwoju badań wielokrajowych i rejestrów mukowiscydozy w regionie.^[13]

Brak dużych rejestrów nie oznacza więc braku choroby. Może oznaczać brak systemu pozwalającego ją wykrywać i dokumentować.

Czy wysoko rozwinięte ośrodki CF są nadal potrzebne?

W części dyskusyjnej Andrea Gramegna zwrócił uwagę na odwrotny problem występujący w państwach o szerokim dostępie do modulatorów. Jeżeli pacjenci rzadziej wymagają hospitalizacji i dożylnej antybiotykoterapii, pojawia się pytanie o przyszłe finansowanie rozbudowanych zespołów CF.

Middleton wskazał jednak, że poprawa kliniczna nie oznacza zniknięcia potrzeb. W jego ośrodku liczba pacjentów wzrosła z około 25 przed dwiema dekadami do około 260 obecnie. Jednocześnie pozostaje grupa około 40 osób nieotrzymujących modulatorów, u których choroba może być znacznie bardziej zaawansowana. To właśnie ci pacjenci mogą wymagać szczególnie intensywnego zaangażowania fizjoterapeutów, pielęgniarek, lekarzy i dietetyków.

Wraz ze wzrostem długości życia pojawiają się również nowe wyzwania: powikłania metaboliczne, starzenie się, płodność, ciąża, zdrowie psychiczne oraz długotrwałe następstwa przewlekłej choroby.

Middleton opisywał także stopniowe rozszerzanie modelu niektórych ośrodków na pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli, pierwotną dyskinezą rzęsek i innymi przewlekłymi chorobami wymagającymi podobnych kompetencji wielodyscyplinarnych.

Głos pacjenta: bardzo droga terapia może również zmniejszać koszty choroby

Ważnym elementem sesji był udział Irene Nevado – osoby chorującej na mukowiscydozę, pielęgniarki i współprowadzącej spotkanie.

W dyskusji o kosztach zwróciła uwagę, że ocena ekonomiczna modulatorów nie może ograniczać się wyłącznie do ceny opakowania. W jej własnym przypadku po rozpoczęciu terapii modulatorem nie było konieczności hospitalizacji przez około półtora roku.

Nie oznacza to oczywiście, że koszt modulatorów automatycznie się „zwraca”. Pokazuje natomiast, że pełna analiza powinna obejmować również uniknięte hospitalizacje, antybiotykoterapię dożylną, inne procedury oraz koszty pośrednie związane z ograniczeniem aktywności zawodowej pacjentów i ich bliskich.

Jak rozmawiać z osobą, która nie może otrzymać modulatora?

Andrea Gramegna poruszył również problem komunikacji z pacjentem, dla którego wysoko skuteczna terapia pozostaje niedostępna. Standardowa terapia mukowiscydozy nadal jest skutecznym i uzasadnionym leczeniem, ale w czasach modulatorów może być odbierana przez chorego jako rozwiązanie gorszej kategorii.

Irene Nevado zwróciła uwagę na potrzebę traktowania pacjentów jak partnerów posiadających często bardzo dużą wiedzę o chorobie. Informacji o genotypie, badaniach klinicznych i przyszłych terapiach nie należy niepotrzebnie upraszczać.

Jednocześnie konieczne jest precyzyjne określanie niepewności. Terapia na etapie przedklinicznym czy fazy 1 nie jest dostępnym leczeniem, a potencjalna możliwość udziału w przyszłym badaniu nie może być przedstawiana jako obietnica skuteczności.

Najważniejsze wnioski z sesji ERS Congress 2026

Medycyna precyzyjna zmieniła mukowiscydozę, ale nie dotarła do każdego pacjenta. Nadal istnieją osoby niekwalifikujące się ze względu na genotyp, nietolerujące leczenia albo pozbawione dostępu z powodów ekonomicznych i systemowych.

Klasyczna wielodyscyplinarna opieka pozostaje fundamentem leczenia. Historia przeżycia osób z CF pokazuje, że poprawa rokowania rozpoczęła się wiele dekad przed pojawieniem się modulatorów.

Kwalifikację do modulatora należy okresowo ponownie oceniać. Rozwój wiedzy o rzadkich wariantach, nowe rejestracje i theratyping mogą zmieniać sytuację chorego.

Nietolerancja standardowego schematu nie zawsze oznacza definitywną rezygnację z leczenia. W wybranych przypadkach możliwe są strategie ponownego wprowadzenia terapii, modyfikacji ekspozycji, odczulania lub zmiany modulatora – zawsze pod kontrolą specjalistycznego zespołu.

Terapie przyszłości powinny w coraz większym stopniu uniezależniać leczenie od konkretnego wariantu CFTR. Szczególne znaczenie mają strategie genowe, mRNA i inne sposoby przywracania transportu jonowego u pacjentów pozbawionych odpowiedniego celu dla obecnych modulatorów.

Wczesne skierowanie do ośrodka transplantacyjnego jest elementem planowania leczenia, a nie oznaką jego niepowodzenia.

Globalna nierówność w mukowiscydozie wykracza daleko poza dostęp do nowych leków. Dotyczy również możliwości rozpoznania choroby, testu potowego, mikrobiologii, fizjoterapii, żywienia, wyspecjalizowanego personelu i rejestrów.