Techniki oczyszczania dróg oddechowych (Airway Clearance Techniques, ACT) są obecne w wielu międzynarodowych wytycznych dotyczących przewlekłych chorób płuc i stanów przebiegających z retencją wydzieliny. Jednak siła uzasadnienia patofizjologicznego, jakość dowodów naukowych i praktyczne podejście kliniczne wyraźnie różnią się między poszczególnymi jednostkami chorobowymi. Niniejszy artykuł przedstawia kompleksowy przegląd siedmiu stanów klinicznych, w których ACT mogą odgrywać bardzo ważną rolę: od mukowiscydozy – gdzie defekt klirensu jest najlepiej poznany molekularnie – przez nowo rozpoznany fenotyp czopów śluzowych w astmie ciężkiej, po choroby nerwowo-mięśniowe, gdzie samo oddychanie staje się wyzwaniem. Łączy je wspólny problem kliniczny: nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych – wynikające z zaburzeń klirensu śluzowo-rzęskowego, retencji śluzu lub niewydolności kaszlu. Różnią się – mechanizmy, priorytety leczenia i jakość dostępnych dowodów.

Spis treści

1. Wprowadzenie: jedna funkcja, siedem dróg do dysfunkcji
2. Mukowiscydoza – defekt chemiczny o najlepiej zbadanych konsekwencjach
3. POChP – fenotyp przewlekłego zapalenia oskrzeli jako cel terapeutyczny
4. Astma ciężka z fenotypem mucus plugging – nowy paradygmat
5. Rozstrzenia oskrzeli – silna rekomendacja mimo słabych dowodów
6. Pierwotna dyskineza rzęsek – defekt mechaniczny bez leczenia przyczynowego
7. Pacjent po transplantacji płuc – konwergencja czynników upośledzających klirens
8. Choroby nerwowo-mięśniowe – gdy pompa oddechowa zawodzi
9. Mechanizmy wspólne i odmienności: synteza kliniczna
10. Simeox – gdzie mieści się wśród technik ACT?
11. Paradoks dowodów: dlaczego ACT są rekomendowane mimo słabej bazy naukowej?
12. Podsumowanie i kierunki przyszłych badań

Wprowadzenie: jedna funkcja, siedem dróg do dysfunkcji

Klirens śluzowo-rzęskowy (mucociliary clearance, MCC) jest jednym z najważniejszych mechanizmów obronnych układu oddechowego. W zdrowych drogach oddechowych nabłonek rzęskowy wykonuje skoordynowane ruchy z częstotliwością około 10–15 Hz, przesuwając cienką warstwę śluzu wraz z uwięzionymi w niej cząstkami kurzu, bakteriami, wirusami i grzybami w kierunku gardła, gdzie treść jest połykana lub odkrztuszana [1]. System ten działa niepostrzeżenie – zdrowa osoba nigdy nie myśli o swoim klirensie śluzowo-rzęskowym, podobnie jak nie myśli o swoim rytmie serca.

Gdy ten mechanizm ulega zaburzeniu, w drogach oddechowych zaczyna zalegać wydzielina. Zaleganie wydzieliny tworzy niszę ekologiczną dla mikroorganizmów, prowadząc do kolonizacji bakteryjnej. Kolonizacja wywołuje przewlekłe zapalenie neutrofilowe. Przewlekłe zapalenie uszkadza strukturalnie ścianę oskrzela. Uszkodzona ściana oskrzela jeszcze bardziej pogarsza klirens śluzowo-rzęskowy. Powstaje cykl, który angielskojęzyczna literatura pulmonologiczna nazywa vicious vortex – „błędny wir” [2]. Techniki oczyszczania dróg oddechowych są interwencją mającą ten wir przerwać – przynajmniej na najbardziej dostępnym etapie, jakim jest mechaniczne usuwanie zalegającej wydzieliny.

Siedem stanów klinicznych omawianych w tym artykule reprezentuje różne sposoby, w jakie organizm traci zdolność do samodzielnego oczyszczania dróg oddechowych. W mukowiscydozie defekt jest „chemiczny” – zaburzenie transportu jonów prowadzi do odwodnienia warstwy płynu okołorzęskowego. W pierwotnej dyskinezie rzęsek defekt jest „mechaniczny” – rzęski są strukturalnie nieprawidłowe lub nieruchome. W POChP i astmie ciężkiej zapalenie wtórnie uszkadza aparat rzęskowy i modyfikuje właściwości śluzu. W rozstrzeniach oskrzeli upośledzenie klirensu jest zarówno przyczyną, jak i skutkiem strukturalnego uszkodzenia oskrzeli. W chorobach nerwowo-mięśniowych klirens śluzowo-rzęskowy może być zachowany, ale brak efektywnego kaszlu uniemożliwia usunięcie wydzieliny z centralnych dróg oddechowych. Po transplantacji płuc współistnieją odnerwienie przeszczepu, dysfunkcja rzęsek i wpływ leków immunosupresyjnych.

Wszystkie te stany kliniczne łączy jednak jedno: gdy naturalne mechanizmy oczyszczania dróg oddechowych zawodzą, pacjent może potrzebować interwencji zewnętrznej. Tę funkcję wspierającą pełnią techniki oczyszczania dróg oddechowych. Artykuł omawia każdą z tych sytuacji klinicznych osobno – pokazując jej unikalne mechanizmy patofizjologiczne, aktualne wytyczne międzynarodowe i bazę dowodową dla ACT. Następnie analizuje wspólne wzorce i prezentuje paradoks: dlaczego interwencja o tak oczywistym uzasadnieniu patofizjologicznym ma tak słabą bazę dowodową z randomizowanych badań kontrolowanych – i dlaczego mimo to pozostaje rekomendowana lub omawiana w wielu najważniejszych dokumentach i wytycznych dotyczących chorób przebiegających z retencją wydzieliny albo niewydolnością kaszlu.

 

 

Mukowiscydoza – defekt chemiczny o najlepiej zbadanych konsekwencjach

Patofizjologia na poziomie molekularnym

Mukowiscydoza (CF) jest chorobą monogenową spowodowaną mutacjami w genie kodującym białko CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Białko to funkcjonuje jako kanał chlorkowy zlokalizowany na powierzchni apikalnej komórek nabłonka dróg oddechowych, przewodów gruczołowych, jelit i innych tkanek. Zgodnie z dominującą hipotezą niskiej objętości (low-volume hypothesis), dysfunkcja CFTR prowadzi do upośledzenia transportu jonów chlorkowych (Cl⁻) i wodorowęglanowych (HCO₃⁻) przez nabłonek, z jednoczesną nadmierną absorpcją jonów sodu (Na⁺) przez kanał ENaC [3, 4].

Konsekwencją tego defektu jonowego jest osmotyczny odpływ wody z powierzchni dróg oddechowych. Warstwa płynu okołorzęskowego (periciliary liquid layer, PCL), w której rzęski muszą swobodnie pracować, ulega odwodnieniu. Gdy jej grubość spada poniżej krytycznego poziomu, rzęski zostają „przytłoczone” zagęszczonym śluzem i nie mogą wykonywać skoordynowanych ruchów. W skrajnych przypadkach dochodzi do adhezji mucyn warstwy śluzowej z mucynami zakotwiczonymi w komórkach nabłonkowych – klirens śluzowo-rzęskowy ulega całkowitemu zniesieniu [4, 5].

Odwodniony, zagęszczony śluz tworzy nisze hipoksyjne, w których szybko rozwijają się specyficzne patogeny charakterystyczne dla mukowiscydozy: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (w tym szczepy MRSA), Burkholderia cepacia complex, Achromobacter xylosoxidans, mikobakterie niegruźlicze (NTM) oraz grzyby, w szczególności Aspergillus fumigatus powodujący alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną (ABPA). Batson BD i wsp. wykazali, że w wydzielinie dróg oddechowych osób z CF zwiększone są stężenia głównych mucyn żelotwórczych, a ich właściwości sprzyjają utrwalaniu stanu mukoobstrukcji, infekcji i zapalenia [6].

Ehre C i wsp. w kluczowej publikacji z 2022 roku wykazali, że modulatory CFTR odwracają patologiczne właściwości śluzu przede wszystkim poprzez mechanizm nawodnienia: „nawodnienie śluzu jest dominującą zmianą biochemiczną w drogach oddechowych CF, którą wywołują modulatory CFTR” [7]. Esther CR Jr i wsp. udowodnili sekwencyjność błędnego koła u dzieci z CF: akumulacja śluzu w płucach poprzedza zmiany strukturalne i infekcję [8]. Ten wniosek silnie uzasadnia wczesne wdrożenie technik oczyszczania dróg oddechowych – jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych i zmian radiologicznych.

Dowody naukowe na skuteczność ACT w mukowiscydozie

Najważniejszym przeglądem systematycznym w tej dziedzinie jest przegląd Cochrane autorstwa Warnock L i Gates A z 2023 roku, który zaktualizował wcześniejsze wersje publikacji i włączył dwanaście badań z udziałem 194 uczestników (w tym jedenaście badań typu crossover) [9]. Wyniki były jednocześnie pozytywne i ostrożne: ACT „mogą wykazywać krótkoterminowe efekty w zwiększaniu transportu śluzu” u osób z mukowiscydozą. Pięć badań (55 uczestników) wykazało zwiększony klirens znacznika radioaktywnego, a cztery badania (46 uczestników) wykazały większą masę odkrztuszanej plwociny. Jednak jakość dowodów oceniono według metodologii GRADE jako niską lub bardzo niską, a wszystkie analizowane badania miały krótkoterminowy okres obserwacji. Co istotne, autorzy wprost podkreślili, że „dowody reprezentują stosowanie ACT w populacji CF przed powszechnym stosowaniem modulatorów CFTR” [9].

Przegląd przeglądów Cochrane autorstwa Wilson LM, Morrison L i Robinson KA analizujący sześć przeglądów systematycznych dotyczących poszczególnych technik ACT nie wykazał istotnych statystycznie różnic w parametrach spirometrycznych (FEV₁) między grupami różnych technik [10]. Wniosek autorów był jednoznaczny: nie ma dowodów na przewagę jednej techniki ACT nad inną, a osoby z CF powinny wybrać technikę najlepiej odpowiadającą ich potrzebom, preferencjom i stylowi życia. Indywidualne przeglądy Cochrane analizujące konkretne techniki – McIlwaine M i wsp. dla PEP [11], Morrison L i Milroy S dla urządzeń oscylacyjnych [12] oraz McKoy NA i wsp. dla ACBT [13] – systematycznie potwierdzają ten wniosek.

Aktualne wytyczne międzynarodowe

ECFS Standards of Care 2024, opublikowane jako druga część czteroczęściowej serii aktualizacji standardów European Cystic Fibrosis Society (Southern KW i wsp., Journal of Cystic Fibrosis 2024), stanowią obecnie najbardziej autorytatywny dokument dotyczący opieki nad pacjentami z mukowiscydozą w Europie [14]. Standardy zostały opracowane metodą Delphi z progiem konsensusu wynoszącym co najmniej 80 procent i z udziałem społeczności pacjentów z CF. Obejmują utrzymanie zdrowia dróg oddechowych, odżywianie, aktywność fizyczną, modele opieki oraz terapię modulatorową CFTR. Standardy odwołują się do rekomendacji wypracowanych przez Physiotherapy Special International Interest Group (PhySIIG) oraz ECFS Exercise Working Group (EWG) [14].

Wytyczne Cystic Fibrosis Foundation (CFF), opublikowane przez Flume PA i wsp. w Respiratory Care, określają ACT jako „centralny element terapii przewlekłej niezbędnej do utrzymania zdrowia płuc”. CFF rekomenduje codzienną fizjoterapię oddechową dla wszystkich osób z mukowiscydozą na poziomie rekomendacji B, z intensyfikacją podczas zaostrzeń choroby [15]. Obciążenie czasowe leczenia jest bardzo duże: w badaniu Sawicki GS i wsp. dorośli chorzy na CF raportowali średnio 108 minut dziennie poświęcanych aktywnościom terapeutycznym, przy medianie siedmiu terapii dziennie [91]. Jest to jeden z najbardziej obciążających schematów terapeutycznych w medycynie przewlekłej.

International Physiotherapy Group for CF (IPG/CF) w piątej edycji podręcznika „Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: from Infant to Adult” z 2019 roku podkreśla, że „codzienna fizjoterapia mająca na celu wentylację wszystkich części płuc i kompensację upośledzonego klirensu śluzowo-rzęskowego jest niezbędna do minimalizacji choroby płuc i zachowania funkcji oddechowej” [16]. Filozofia IPG/CF ewoluowała z podejścia reaktywnego (usuwanie nadmiaru wydzieliny u pacjentów objawowych) na podejście profilaktyczne (zapobieganie retencji wydzieliny u wszystkich pacjentów, również bezobjawowych).

Modulatory CFTR – rewolucja i nowe pytania

Wprowadzenie potrójnego modulatora CFTR – eleksakaftoru w połączeniu z tezakaftorem i iwakaftorem (ETI; preparaty handlowe Trikafta w Stanach Zjednoczonych i Kaftrio w Europie) – zrewolucjonizowało leczenie mukowiscydozy u pacjentów z co najmniej jedną mutacją F508del (stanowiących około 90 procent populacji CF). Badania kliniczne fazy III wykazały poprawę procentu wartości należnej FEV₁ o dziesięć do czternastu punktów procentowych, sześćdziesięciotrzyprocentową redukcję częstości zaostrzeń płucnych oraz redukcję stężenia chlorków w pocie o niemal 42 mmol/L [17]. Są to wyniki bez precedensu w historii leczenia mukowiscydozy.

Poprawa stanu klinicznego wielu pacjentów bywa tak duża, że nasuwa się ważne pytanie: czy w erze ETI fizjoterapia oddechowa jest nadal konieczna? Na to pytanie próbowało odpowiedzieć badanie SIMPLIFY – dwa równoległe, wieloośrodkowe, otwarte badania randomizowane z udziałem 847 pacjentów [18]. Wyniki wykazały, że u osób z CF leczonych ETI i z relatywnie zachowaną funkcją płuc odstawienie soli hipertonicznej lub dornazy alfa na sześć tygodni nie spowodowało klinicznie istotnych różnic w czynności płuc mierzonej FEV₁. Podbadanie SIMPLIFY-MCC, analizujące bezpośrednio klirens śluzowo-rzęskowy, wykazało nawet – paradoksalnie – jego poprawę po odstawieniu dornazy alfa [19]. Te wyniki interpretowane są jako potwierdzenie hipotezy, że ETI na tyle skutecznie przywraca funkcję CFTR i nawadnia śluz, że dodatkowa terapia mukolityczna staje się zbędna u części pacjentów.

Jednak żadne z dotychczasowych badań nie odpowiada wprost na pytanie: czy pacjenci leczeni modulatorami CFTR nadal potrzebują technik oczyszczania dróg oddechowych? Trwa randomizowane badanie pilotażowe ExACT-CF (Exercise as an Airway Clearance Technique) prowadzone przez Urquhart DS i wsp., które testuje, czy ćwiczenia fizyczne mogą zastąpić tradycyjną fizjoterapię u stabilnych pacjentów przyjmujących ETI [20]. Równolegle HERO-2 obserwuje w warunkach rzeczywistych zmiany w codziennych terapiach przewlekłych u osób leczonych ETI [92], a CF-STORM ocenia skutki odstawienia lub kontynuacji wybranych nebulizowanych terapii mukoaktywnych – dornazy alfa, soli hipertonicznej lub obu tych terapii – u pacjentów leczonych Kaftrio/ETI [93].

Robinson PD i wsp. w komentarzu redakcyjnym w Lancet Respiratory Medicine ostrzegli, że w długoterminowej obserwacji pacjentów leczonych iwakaftorem (pierwszym zarejestrowanym modulatorem CFTR) odnotowano utratę początkowej poprawy ppFEV₁ po pięciu latach oraz progresję rozstrzeni oskrzeli pomimo kontynuacji terapii modulatorowej [21]. Oznacza to, że ETI – jakkolwiek skuteczny – nie usuwa automatycznie wcześniejszych uszkodzeń strukturalnych ani nie odpowiada na wszystkie długoterminowe pytania kliniczne. Mechaniczne uszkodzenia strukturalne, które powstały przed wdrożeniem modulatorów, pozostają, a w niektórych przypadkach mogą nadal się pogłębiać.

Blardone C i wsp. w rocznym badaniu obserwacyjnym wykazali, że po sześciu miesiącach terapii ETI pacjenci faktycznie skracają czas poświęcany na fizjoterapię oddechową średnio o 8,8 minuty dziennie, a ponad dziesięć procent całkowicie rezygnuje z maski PEP [22]. Saynor ZL i Urquhart DS podkreślili, że ćwiczenia fizyczne jako alternatywa ACT wymagają specyficznej recepty terapeutycznej i nie są równoznaczne z ogólną aktywnością fizyczną [23]. Stanowisko ekspertów pozostaje więc ostrożne: modyfikacja intensywności fizjoterapii jest dopuszczalna, ale powinna być podejmowana indywidualnie, pod nadzorem specjalistycznego zespołu, a nie jako samodzielna decyzja pacjenta.

Adherencja – najsłabsze ogniwo

Skuteczność fizjoterapii oddechowej w mukowiscydozie zależy od regularności jej stosowania. Samoocena adherencji pacjentów oscyluje wokół czterdziestu do sześćdziesięciu procent, ale obiektywne pomiary – pochodzące z elektronicznych monitorów zintegrowanych z urządzeniami HFCWO – wykazują znacząco niższe wartości. Oates GR i wsp. wykazali, że opiekunowie pacjentów pediatrycznych z CF przeszacowują adherencję w niemal połowie przypadków [24]. W populacji pediatrycznej rzeczywista adherencja do ACT jest poniżej pięćdziesięciu procent, a okres dorastania stanowi czas szczególnie niskiej adherencji – nastolatki z CF często porzucają lub znacząco redukują fizjoterapię w okresie kształtowania autonomii i narastającego zmęczenia codzienną rutyną terapeutyczną.

Bardzo niska adherencja w warunkach rzeczywistych kontrastuje z oczywistym uzasadnieniem patofizjologicznym ACT i jednoznacznymi rekomendacjami wytycznych. Ten rozdźwięk jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej opieki nad pacjentami z mukowiscydozą – i jednym z głównych obszarów, w których era modulatorów CFTR stwarza nowe wyzwania: paradoksalnie, im lepiej pacjent się czuje dzięki ETI, tym trudniej utrzymać jego motywację do kontynuacji czasochłonnej, „niewidocznej” codziennej rutyny fizjoterapeutycznej.

POChP – fenotyp przewlekłego zapalenia oskrzeli jako cel terapeutyczny

Patofizjologia hipersekrecji śluzu w POChP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) nie jest jednorodną jednostką chorobową – współczesna pulmonologia wyróżnia kilka fenotypów, z których dwa najważniejsze to fenotyp przewlekłego zapalenia oskrzeli (chronic bronchitis phenotype) oraz fenotyp rozedmowy. Z perspektywy fizjoterapii oddechowej kluczowy jest pierwszy z nich, charakteryzujący się przewlekłą hipersekrecją śluzu i codziennym produktywnym kaszlem [25, 26].

Mechanizmy molekularne hipersekrecji śluzu w POChP obejmują hiperplazję i metaplazję komórek kubkowych (goblet cells) w dużych i małych drogach oddechowych, hipertrofię gruczołów podśluzówkowych z przesunięciem stosunku komórek śluzowych do surowiczych na korzyść tych pierwszych, oraz zaburzenie funkcji aparatu rzęskowego wtórnie do przewlekłej ekspozycji na dym tytoniowy i inne czynniki drażniące [26, 27]. Kluczową rolę w patofizjologii odgrywa szlak zależny od receptora EGFR (epidermal growth factor receptor), aktywowany przez dym tytoniowy i promujący hiperplazję komórek śluzowych niezależnie od zapalenia. Interleukina 17 pochodząca z limfocytów Th17 promuje metaplazję komórkową za pośrednictwem sygnalizacji Notch2, a elastaza neutrofilowa jest jednym z głównych czynników napędzających hipersekrecję śluzu poprzez zwiększoną degranulację komórek kubkowych i aktywację transkrypcji genów mucyn [27].

Kesimer M i wsp. w przełomowej publikacji w New England Journal of Medicine wykazali, że całkowite stężenie mucyn w plwocinie jest istotnie podwyższone u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i koreluje z ciężkością choroby, stanowiąc potencjalny biomarker diagnostyczny [28]. Hipoteza „dwóch żeli” sformułowana przez Boucher RC zakłada, że hiperskoncentrowane mucyny wytwarzają ciśnienie osmotyczne, które kompresuje warstwę okołorzęskową, spłaszcza rzęski i upośledza ich pracę, prowadząc ostatecznie do adhezji śluzu do powierzchni komórek nabłonka – a więc do mechanizmu zbliżonego do tego, który występuje w mukowiscydozie, choć wywołanego odmienną przyczyną [26].

Fenotyp chronic bronchitis – główny beneficjent ACT

Analiza badania COPDGene, największego badania obserwacyjnego POChP na świecie, przeprowadzona przez Kim V i wsp., porównała 290 pacjentów z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli (CB+) z 771 pacjentami bez tego fenotypu (CB−). Wyniki wskazywały, że pacjenci CB+ mieli istotnie wyższą częstość zaostrzeń (1,21 versus 0,63 zaostrzenia na pacjenta; p<0,027) pomimo podobnej funkcji płuc w obu grupach [29]. Ta obserwacja ma duże znaczenie kliniczne: hipersekrecja śluzu jest niezależnym czynnikiem ryzyka zaostrzeń, niezależnym od samej obturacji. Z tego wynika wniosek terapeutyczny – pacjenci z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli odnoszą największe korzyści z ACT, co jest spójne z podejściem australijsko-nowozelandzkich wytycznych COPD-X [30].

Wytyczne GOLD 2025 – ostrożne stanowisko

Raport GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2025 stanowi jedno z najważniejszych międzynarodowych źródeł dotyczących diagnostyki i leczenia POChP. W kwestii ACT GOLD 2025 przyjmuje stanowisko ostrożne: nie zawiera silnych, specyficznych rekomendacji dotyczących ACT jako samodzielnej interwencji, kładąc główny nacisk na rehabilitację oddechową jako całość (obejmującą trening wysiłkowy, edukację, wsparcie behawioralne i optymalizację leczenia) oraz selektywne stosowanie leków mukolitycznych lub antyoksydacyjnych u wybranych pacjentów [31]. Dlatego u chorych na POChP ACT należy traktować jako interwencję dobieraną klinicznie, szczególnie u pacjentów z hipersekrecją i zaleganiem wydzieliny, a nie jako rutynę dla całej populacji POChP.

Baza dowodowa – od Cochrane do badania O-COPD

Przegląd Cochrane autorstwa Osadnik CR i wsp. z 2012 roku pozostaje kluczowym źródłem dowodów dla ACT w POChP. Włączył 28 badań z udziałem 907 uczestników i wykazał, że w zaostrzeniach POChP stosowanie ACT zmniejszyło potrzebę eskalacji wspomagania wentylacji i nieznacznie skróciło czas hospitalizacji [32]. W stabilnej POChP jedno badanie wykazało poprawę jakości życia mierzonej kwestionariuszem SGRQ (średnia różnica −6,10 punktu) oraz zmniejszenie hospitalizacji z przyczyn oddechowych (iloraz szans 0,27). Analiza podgrup sugerowała, że techniki oparte na dodatnim ciśnieniu wydechowym (PEP) wykazują większą efektywność niż techniki bez PEP.

Przełomowym badaniem dla ACT w stabilnej POChP jest randomizowane badanie kontrolowane O-COPD przeprowadzone przez Alghamdi SM i wsp. i opublikowane w Thorax w 2023 roku [33]. Badanie objęło 122 pacjentów ze stabilną POChP i codzienną produkcją plwociny, randomizowanych do stosowania urządzenia Acapella (OPEP) lub opieki standardowej przez okres trzech miesięcy. Wyniki wykazały istotną poprawę w zakresie jakości życia związanej z kaszlem (LCQ, średnia różnica 1,03), zmęczenia (skala FACIT, różnica 4,68) oraz ogólnej jakości życia (EQ-5D, różnica 4,00 punktu). Jest to dotychczas największe i najlepiej zaprojektowane randomizowane badanie kontrolowane dotyczące OPEP w stabilnej POChP, i stanowi kamień milowy w budowaniu bazy dowodowej dla tej interwencji.

Najnowszy przegląd o charakterze scoping review autorstwa Poncin W i wsp. opublikowany w European Respiratory Review w 2025 roku przeanalizował 25 artykułów dotyczących ACT w zaostrzeniach POChP. Główny wniosek: praktyka kliniczna ACT w zaostrzeniach różni się znacząco między poszczególnymi krajami europejskimi, bez jasnych wzorców geograficznych lub instytucjonalnych [34]. Większość wytycznych regionalnych rekomenduje techniki oparte na PEP dla pacjentów z hipersekrecją śluzu podczas zaostrzeń, ale dobór konkretnej techniki pozostaje w dużej mierze kwestią lokalnych tradycji i dostępności sprzętu.

Metaanaliza dotycząca techniki temporary PEP (T-PEP) przeprowadzona przez Sepiacci A i wsp. sugerowała poprawę parametrów spirometrycznych (m.in. FVC, FEV₁, TLC), objawów i jakości życia oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń po miesiącu i trzech miesiącach terapii [35]. Wyniki te są obiecujące, ale powinny być interpretowane ostrożnie, ponieważ wymagają potwierdzenia w większych, niezależnych badaniach randomizowanych i w bardziej zróżnicowanych populacjach pacjentów z POChP.

Praktyczne implikacje dla pacjenta z POChP

Z perspektywy praktyki klinicznej, decyzja o wdrożeniu ACT u pacjenta z POChP powinna być oparta na obecności fenotypu przewlekłego zapalenia oskrzeli – czyli na codziennej produkcji plwociny utrzymującej się przez co najmniej trzy miesiące w roku przez dwa kolejne lata. U pacjentów z czystym fenotypem rozedmowym, bez istotnej produkcji śluzu, ACT nie są rutynowo wskazane – priorytetem jest rehabilitacja wysiłkowa i techniki kontroli oddechu (oddychanie z zaciśniętymi ustami, oddychanie przeponowe, technika Papwortha). Podczas zaostrzeń POChP ACT można rozważyć szczególnie u pacjentów z hipersekrecją, retencją wydzieliny lub produktywnym kaszlem; dobór techniki powinien zależeć od tolerancji, nasilenia duszności, ryzyka dynamicznej hiperinflacji oraz stanu klinicznego pacjenta.

Astma ciężka z fenotypem mucus plugging – nowy paradygmat

Odkrycie fenotypu czopów śluzowych

Do niedawna astma była postrzegana przede wszystkim jako choroba zapalna o charakterze obturacyjnym, w której głównym mechanizmem zwężenia dróg oddechowych jest skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli w połączeniu z obrzękiem ściany oskrzela i zwiększoną produkcją śluzu. Leczenie koncentrowało się na glikokortykosteroidach wziewnych, beta-mimetykach i – w astmie ciężkiej – terapiach biologicznych celujących w specyficzne szlaki zapalenia typu 2 (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab). Techniki oczyszczania dróg oddechowych pozostawały na marginesie – a wręcz traktowane z ostrożnością ze względu na teoretyczne ryzyko indukowania bronchospazmu.

Ten paradygmat zaczął się zmieniać po opublikowaniu przełomowej pracy Dunican EM i wsp. w Journal of Clinical Investigation w 2018 roku [36]. Badacze z programu SARP (Severe Asthma Research Program) opracowali system punktacji mucus plugging oparty na segmentach oskrzelowo-płucnych widocznych w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości – system ten, znany jako Dunican score, ocenia obecność czopów śluzowych w 20 segmentach płuc w skali binarnej (0 lub 1) i pozwala na ilościową ocenę obciążenia płuc czopami śluzowymi. Wyniki były klinicznie istotne: 58 procent ze 146 chorych na astmę miało czopy śluzowe w co najmniej jednym segmencie, w porównaniu z zaledwie 4,5 procent u zdrowych osób kontrolnych [36].

Jeszcze ważniejsze były dwie kolejne obserwacje. Po pierwsze, czopy śluzowe utrzymywały się w tych samych segmentach oskrzelowych przez lata – nie były to jedynie przejściowe epizody obturacji śluzowej, lecz utrwalające się cechy patologiczne. Po drugie, ich obecność była silnie, odwrotnie skorelowana z parametrami spirometrycznymi: FEV₁, FVC i wskaźnikiem FEV₁/FVC. Co zaskakujące, pacjenci z wysokimi wynikami czopowania śluzowego nie zgłaszali zwiększonego kaszlu ani produkcji plwociny – czopy były klinicznie „ciche”, ale fizjologicznie istotne [36].

Trwałość fenotypu i związek z zaostrzeniami

Badanie longitudinalne Tang M i wsp. opublikowane w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine w 2022 roku potwierdziło trwałość fenotypu czopów śluzowych w obserwacji trzyletniej w kohorcie SARP-3 obejmującej 164 uczestników [37]. Kluczowym wnioskiem była istotna ujemna korelacja między zmianą wyniku mucus plugging a zmianą procentu wartości należnej FEV₁ (współczynnik korelacji Pearsona −0,35; p<0,001). Pacjenci, u których obciążenie czopami śluzowymi rosło w czasie, tracili funkcję płuc szybciej niż pacjenci, u których obciążenie malało. Co więcej, pacjenci z utrzymującymi się czopami śluzowymi mieli istotnie częstsze zaostrzenia choroby i gorszą kontrolę astmy mierzoną kwestionariuszem ACQ [37].

Patofizjologia – dlaczego czopy w astmie są inne niż w CF i POChP

Czopy śluzowe w astmie ciężkiej mają inną charakterystykę niż typowa wydzielina w mukowiscydozie lub POChP. W astmie, szczególnie w zapaleniu typu 2, istotną rolę odgrywa MUC5AC: interleukina 13 indukuje metaplazję komórek kubkowych i zwiększa ekspresję MUC5AC, a domeny żelu bogate w MUC5AC mogą przytwierdzać się do nabłonka i upośledzać transport śluzowo-rzęskowy [38]. Nie oznacza to, że MUC5B jest nieobecna – obie mucyny współtworzą śluz dróg oddechowych – ale proporcje, organizacja przestrzenna i sposób zakotwiczenia żelu w astmie są odmienne od klasycznej mukoobstrukcji w CF i POChP.

Dodatkowym mechanizmem zwiększającym spoistość czopów śluzowych w astmie eozynofilowej może być utlenianie i sieciowanie mucyn, w tym tworzenie wiązań dwusiarczkowych, co zwiększa sztywność żelu i utrudnia jego usunięcie [45]. Badania obrazowe i molekularne wskazują, że czopy śluzowe częściej występują u pacjentów z zapaleniem typu 2 i eozynofilią, ale zależność ta nie jest prostą regułą „im więcej eozynofili, tym zawsze sztywniejszy czop”; wpływają na nią również stan nabłonka, skład mucyn, nawodnienie śluzu i stosowane leczenie [36, 37, 44].

Trzecim charakterystycznym elementem są kryształy Charcota-Leydena (CLC) – struktury zbudowane z galektyny-10, uwalnianej podczas cytolizy eozynofilów. CLC są patognomoniczne dla zapalenia eozynofilowego i stanowią integralny element czopów śluzowych w astmie ciężkiej. Persson EK i wsp. w pracy opublikowanej w Science w 2019 roku wykazali, że przeciwciała skierowane przeciwko krystalizacji galektyny-10 rozpuszczały istniejące kryształy CLC w ciągu godzin i odwracały wywołane przez nie zapalenie typu 2 [39]. Ten kierunek badawczy otwiera nowe możliwości terapeutyczne – bezpośrednie rozpuszczanie czopów śluzowych za pomocą celowanych leków biologicznych.

Wytyczne GINA 2024 – ostrożne uznanie problemu

Global Initiative for Asthma (GINA) w dokumencie Severe Asthma Guide V5.0 z 2024 roku wymienia „strategie oczyszczania śluzu” (mucus clearance strategies) jako jedną z możliwych niefarmakologicznych interwencji dodatkowych w astmie ciężkiej [40]. Jest to ważny sygnał, że problem czopowania śluzowego został dostrzeżony w oficjalnych materiałach astmologicznych, ale nie jest to jeszcze silna, szczegółowa rekomendacja dla konkretnej techniki ACT. GINA nie podaje protokołów konkretnych technik ani nie wymienia urządzeń – decyzje pozostają zależne od obrazu klinicznego, doświadczenia zespołu i tolerancji pacjenta.

Ostrożność GINA wynika z ograniczonej liczby badań interwencyjnych dotyczących ACT w astmie. Odmienność śluzu astmatycznego – czopy MUC5AC-dominujące, często bardzo lepkie i potencjalnie usztywnione przez wiązania dwusiarczkowe, przyczepiające się do nabłonka mechanizmem zależnym od IL-13 – może sprawiać, że są one znacznie bardziej oporne na mechaniczne oczyszczanie niż śluz w CF czy POChP. Z drugiej strony, Barnabé V i wsp. wykazali w badaniu klinicznym, że fizjoterapia klatki piersiowej nie indukuje istotnego pogorszenia obturacji u pacjentów ze stabilną astmą – zmniejszając obawy dotyczące bezpieczeństwa w stabilnej astmie [41]. Brakuje jednak dużych, randomizowanych badań kontrolowanych oceniających skuteczność konkretnych technik ACT w subpopulacji pacjentów z astmą ciężką i udokumentowanymi czopami śluzowymi w CT.

Nowe cele terapeutyczne – biologiczne i mukolityczne

Równolegle do eksploracji ACT w astmie ciężkiej rozwija się nurt farmakologiczny celujący bezpośrednio w czopy śluzowe. Badanie CASCADE wykazało, że tezepelumab (przeciwciało monoklonalne anty-TSLP) spowodował przejście pacjentów z kategorii „wysoki wynik czopowania” do „brak czopów” u 38 procent leczonych, w porównaniu z 13 procent w grupie placebo [42]. Badanie VESTIGE z dupilumabem (anty-IL-4Rα) wykazało istotną redukcję wyników mucus plugging (różnica średnich LS −4,92 punktu; p<0,001) [43].

Jednak Fahy JV – jeden z pionierów badań nad czopami śluzowymi w astmie – w komentarzu redakcyjnym podkreślił ograniczenie tych terapii: „Pomimo istotnego efektu dupilumabu, lek nie eliminuje czopów śluzowych całkowicie. Jedna trzecia pacjentów leczonych dupilumabem pozostaje w kategorii wysokiego wyniku czopowania” [44]. Fahy zaproponował analogię do leczenia skrzepów naczyniowych – potrzebne jest kompleksowe podejście łączące leki przeciwzapalne (działające prewencyjnie) z bezpośrednią terapią mukolityczną (działającą na już istniejące czopy).

Obiecującym kierunkiem badawczym są mukolityki projektowane tak, by rozrywać wiązania dwusiarczkowe w patologicznych żelach mucynowych skuteczniej niż klasyczna N-acetylocysteina. Przykładem jest fekslamoza (AER-01, wcześniej opisywana w kontekście platformy MUC-031) – eksperymentalny mukolityk tiolowo-sacharydowy, którego mechanizm wpisuje się w koncepcję odwracania dysfunkcji śluzu przez rozrywanie sieci mucynowych [45]. Należy jednak podkreślić, że w 2025 roku badanie fazy 2a fekslamozy dotyczyło przede wszystkim chorych na umiarkowaną lub ciężką POChP z wysokim wynikiem czopów śluzowych w CT, a nie potwierdzonej terapii astmy [90]. W astmie ciężkiej pozostaje to więc kierunek badawczy, a nie element standardu leczenia.

Rozstrzenia oskrzeli – silna rekomendacja mimo słabych dowodów

Koncepcja błędnego wiru (vicious vortex)

Rozstrzenia oskrzeli (ang. bronchiectasis, BE) to choroba charakteryzująca się trwałym, nieodwracalnym poszerzeniem światła oskrzeli, widocznym w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości i klinicznie manifestującym się przewlekłym produktywnym kaszlem, nawracającymi zaostrzeniami infekcyjnymi i postępującym pogorszeniem funkcji płuc. Tradycyjnie patofizjologię rozstrzeni oskrzeli opisywano za pomocą koncepcji „błędnego koła” (vicious cycle) sformułowanej przez Cole’a w 1986 roku: upośledzony klirens śluzowo-rzęskowy prowadzi do infekcji, infekcja wywołuje zapalenie, zapalenie uszkadza strukturę oskrzela, a uszkodzone oskrzele jeszcze bardziej upośledza klirens [46].

Flume PA, Chalmers JD i Olivier KN w ważnym artykule opublikowanym w Lancet w 2018 roku zaktualizowali tę koncepcję do modelu „błędnego wiru” (vicious vortex) [2]. Różnica jest subtelna, ale istotna: w modelu wiru interakcje między komponentami nie są prostą, liniową sekwencją. Każdy z czterech komponentów – dysfunkcja nabłonka i klirensu śluzowo-rzęskowego, przewlekła infekcja, przewlekłe zapalenie neutrofilowe, strukturalne uszkodzenie płuc – niezależnie wpływa na pozostałe trzy. Wszystko napędza wszystko, a rozerwanie jednego połączenia nie wystarcza do przerwania całego cyklu [2, 47].

Shteinberg M i wsp. w artykule redakcyjnym opublikowanym z okazji World Bronchiectasis Day 2024 podkreślili: „Każdy z tych procesów patologicznych prowadzi do pozostałych trzech, utrwalając aktywność choroby” [47]. Perea L i wsp. zaproponowali jeszcze bardziej zaawansowane rozszerzenie modelu, włączając koncepcję wyuczonej odporności wrodzonej (trained innate immunity) napędzanej ekspozycjami mikrobiomu jako piąty komponent błędnego wiru [48].

Wytyczne ERS 2025 – silna rekomendacja przy bardzo niskiej jakości dowodów

W 2025 roku opublikowano nowe wytyczne European Respiratory Society dotyczące postępowania u dorosłych z rozstrzeniami oskrzeli, przygotowane przez panel pod przewodnictwem Chalmers JD, Haworth CS i Flume P [49]. Są to najbardziej aktualne i autorytatywne wytyczne dotyczące rozstrzeni oskrzeli w Europie. Rekomendacja dotycząca technik oczyszczania dróg oddechowych (pytanie PICO 2) została sformułowana następująco:

„Zalecamy, aby pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli nauczono technik oczyszczania dróg oddechowych.” – Silna rekomendacja, Bardzo niska jakość dowodów (S, VL) [49].

Zestawienie „silnej rekomendacji” z „bardzo niską jakością dowodów” jest w wytycznych klinicznych sytuacją niecodzienną i wymagającą uzasadnienia. Panel ERS wprost wyjaśnił swoją decyzję: „(1) ACT mogą być wykonywane samodzielnie po przeszkoleniu, niskokosztowe i dostępne; (2) pacjenci powszechnie rozpoznają ich korzyści; (3) rekomendacja była silnie wspierana przez przedstawicieli pacjentów. Chociaż działania niepożądane nie były systematycznie raportowane w badaniach, ACT są powszechnie uważane za bezpieczne i o niskim ryzyku” [49]. Innymi słowy, panel uznał, że kombinacja bezpieczeństwa, dostępności, niskich kosztów i jednoznacznego poparcia ze strony pacjentów przeważa nad ograniczeniami bazy dowodowej.

Nowe rozszerzenie wskazań – pacjenci z suchym kaszlem

Kluczową zmianą wytycznych ERS 2025 w porównaniu z wytycznymi ERS 2017 (Polverino E i wsp.) [50] jest rozszerzenie wskazań do ACT. Poprzednie wytyczne ograniczały techniki oczyszczania dróg oddechowych do pacjentów z przewlekłym produktywnym kaszlem. Aktualne wytyczne wprost stwierdzają: „Aktualna rekomendacja uznaje, że niektórzy pacjenci z suchym kaszlem, szczególnie ci z czopowaniem śluzowym widocznym na CT klatki piersiowej, mogą odnieść korzyść z ACT” [49].

Jest to istotna zmiana paradygmatu. Rozpoznaje ona istnienie „cichego” zatrzymywania śluzu – sytuacji, w której pacjent nie zgłasza produktywnego kaszlu i nie odkrztusza plwociny, ale obrazowanie CT wysokiej rozdzielczości ujawnia obecność czopów śluzowych w drogach oddechowych. Ten fenomen jest analogiczny do „cichej mucostazy” opisanej w astmie ciężkiej przez SARP (patrz sekcja 4) – pokazując, że obciążenie śluzowe dróg oddechowych może istnieć niezależnie od subiektywnej oceny pacjenta.

Dane EMBARC – przepaść między rekomendacją a wdrożeniem

Spinou A i wsp. w analizie danych z europejskiego rejestru EMBARC (European Bronchiectasis Registry) opublikowanej w European Respiratory Journal w 2024 roku przedstawili dotychczas największy opis stosowania ACT u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli [51]. Wnioski były niepokojące: niemal połowa europejskich pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli nie stosuje żadnych technik oczyszczania dróg oddechowych. Co więcej, pacjenci, którzy stosowali ACT, mieli cięższą chorobę – co sugeruje, że w praktyce klinicznej wdrażanie ACT odbywa się reaktywnie, w odpowiedzi na pogorszenie stanu pacjenta, a nie proaktywnie, jako element standardowej opieki od momentu diagnozy. Wybór konkretnej techniki ACT determinują przede wszystkim lokalne praktyki i dostępność fizjoterapeuty, a nie dowody naukowe [51].

Uzupełniające badanie ankietowe EMBARC/ELF z udziałem pacjentów europejskich wykazało, że 82,4 procent respondentów miało produktywny kaszel – a więc bezdyskusyjne wskazanie do ACT zgodnie z wcześniejszymi wytycznymi ERS 2017. Jednak tylko 62,2 procent otrzymało zalecenie stosowania ACT, a zaledwie 19,6 procent zostało skierowanych na rehabilitację oddechową [52]. Komentarz redakcyjny w European Respiratory Journal podsumował: „Istnieje duża przepaść między rekomendacją a wdrożeniem ACT” [53]. Ta luka wdrożeniowa jest prawdopodobnie jednym z najważniejszych problemów jakości opieki nad pacjentami z rozstrzeniami oskrzeli w Europie – i w Polsce.

Stanowisko ERS i RCT Muñoz

Stanowisko ERS dotyczące technik oczyszczania dróg oddechowych u dorosłych z rozstrzeniami oskrzeli autorstwa Herrero-Cortina B i wsp. z 2023 roku zostało opracowane przez 14 ekspertów i 2 przedstawicieli pacjentów z 10 krajów i stanowi kompleksowy przegląd uzasadnienia fizjologicznego oraz mechanizmów działania ACT w tej chorobie [54]. Dokument ten jest obecnie najbardziej szczegółowym źródłem informacji dla fizjoterapeutów pracujących z pacjentami z rozstrzeniami oskrzeli.

Najbardziej przekonującym pojedynczym dowodem klinicznym pozostaje randomizowane badanie kontrolowane Muñoz G i wsp. opublikowane w European Respiratory Journal w 2018 roku [55]. Jest to pierwsze dwunastomiesięczne, kontrolowane placebo RCT oceniające skuteczność ACT w rozstrzeniach oskrzeli, z udziałem 44 pacjentów randomizowanych do techniki ELTGOL (Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLatéral) lub ćwiczeń placebo. Wyniki wykazały istotnie mniej zaostrzeń w grupie ELTGOL (p=0,042), klinicznie istotną poprawę jakości życia mierzonej SGRQ (p<0,001) oraz kwestionariuszem kaszlu LCQ (p<0,001). Te rezultaty stanowią bezpośrednie uzasadnienie dla proaktywnego wdrażania ACT u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli.

Pierwotna dyskineza rzęsek – defekt mechaniczny bez leczenia przyczynowego

Podłoże genetyczne i heterogenność

Pierwotna dyskineza rzęsek (primary ciliary dyskinesia, PCD) to genetycznie uwarunkowana choroba rzadka, charakteryzująca się strukturalną lub funkcjonalną wadą rzęsek ruchomych. Do roku 2025 zidentyfikowano ponad 55 genów powiązanych z PCD [56]. Najczęstsze mutacje dotyczą genu DNAH5 (łańcuch ciężki zewnętrznego ramienia dyneiny, ODA) – odpowiada on za około 15–28 procent wszystkich przypadków PCD i około 53 procent defektów zewnętrznego ramienia dyneiny. Kolejne w kolejności częstości to DNAH11, DNAI1 (około 9–10 procent), CCDC39 (około 4 procent) i CCDC40 (około 9 procent). Co istotne, u 20–30 procent osób z klinicznym rozpoznaniem PCD przyczyna genetyczna pozostaje nieznana mimo dostępnych testów, co wskazuje na dalsze geny oczekujące na identyfikację [56].

Raidt J i wsp. opisali największą genotypowaną kohortę PCD obejmującą 1236 osób, identyfikując regionalne klastry genetyczne i istotne korelacje genotyp-fenotyp – pacjenci z mutacjami w genach kodujących komponenty aparatu rzęskowego (CCDC39, CCDC40) mają najcięższy przebieg choroby, podczas gdy pacjenci z mutacjami w genach dyneinowych (DNAH5, DNAH11) wykazują bardziej zmienne fenotypy [57].

Patofizjologia – defekt mechaniczny

Prawidłowe rzęski ruchome mają klasyczną strukturę 9+2 mikrotubul (dziewięć par peryferyjnych mikrotubul plus jedna centralna para), około 200 rzęsek na komórkę nabłonkową, i biją skoordynowanie z częstotliwością 10–15 Hz. Ich ruch jest napędzany przez białka dyneinowe, które wykorzystują energię ATP do generowania siły mechanicznej. W PCD defekty strukturalne lub funkcjonalne rzęsek – w zależności od konkretnej mutacji – prowadzą do całkowitego zniesienia ruchu rzęsek (nieruchome rzęski), dyskinetycznego ruchu (nieskoordynowane bicie), lub zmniejszonej częstotliwości bicia poniżej progu efektywności klirensu [58].

Kluczowe rozróżnienie patofizjologiczne między PCD a mukowiscydozą sformułowali Vandervoort i wsp.: „Podczas gdy CF charakteryzuje się 'chemicznym’ zaburzeniem klirensu śluzowo-rzęskowego wynikającym z defektu transportu jonów, w PCD zaburzenie klirensu ma pochodzenie 'mechaniczne’ – rzęski nie mogą prawidłowo pracować niezależnie od właściwości śluzu” [58]. To rozróżnienie ma fundamentalne implikacje terapeutyczne: w CF terapia nawadniająca śluz (sól hipertoniczna, dornaza alfa, modulatory CFTR) może przywrócić funkcję klirensu poprzez poprawę środowiska, w którym pracują rzęski. W PCD takie podejście jest nieskuteczne – rzęski pozostają uszkodzone niezależnie od właściwości śluzu.

ACT jako główna strategia kompensacyjna

Ponieważ nie istnieje leczenie przyczynowe PCD – nie ma terapii przywracającej funkcję strukturalnie uszkodzonych rzęsek – techniki oczyszczania dróg oddechowych stanowią główną strategię kompensacyjną. Schofield LM i wsp. wyjaśnili mechanizm tej kompensacji: ACT wykorzystują trzy zasady fizyczne, które zastępują brakującą „windę rzęskową”: (1) kontrolowana manipulacja przepływem powietrza, jak w drenażu autogenicznym czy ACBT, (2) grawitacyjny drenaż ułożeniowy, (3) oscylacja i dodatnie ciśnienie wydechowe, jak w urządzeniach PEP i OPEP [59].

Interesującą obserwacją kliniczną jest to, że w PCD klirens kaszlowy jest relatywnie zachowany – w przeciwieństwie do mukowiscydozy, gdzie kaszel zmaga się ze znacząco odwodnionym, lepkim śluzem, w PCD śluz jest mniej odwodniony i ma niższy procent substancji stałych. To oznacza, że techniki stymulujące efektywne odkrztuszanie, takie jak huffing i aktywny cykl technik oddechowych (ACBT), mogą być szczególnie skuteczne u pacjentów z PCD [59]. Denizoglu Kulli i wsp. podkreślili, że „unikalne cechy każdej choroby powinny być uwzględniane podczas oceny i leczenia fizjoterapeutycznego” – ta sama technika może mieć różną skuteczność w różnych chorobach [60].

Wytyczne i konsorcja badawcze

Wspólne wytyczne diagnostyczne ERS/ATS 2025 dotyczące PCD autorstwa Shoemark A, Horani A i wsp. zalecają kombinację testów diagnostycznych: pomiar nosowego tlenku azotu (nNO), wideomikroskopia szybkościowa, mikroskopia transmisyjna elektronowa, testy genetyczne i immunofluorescencja [56]. Podkreślają one z naciskiem: „Dotychczas nie istnieją zatwierdzone terapie specyficzne dla PCD” – co ustawia ACT, wraz z agresywną antybiotykoterapią zaostrzeń, jako filar opieki klinicznej.

W 2025 roku zaprezentowano konsensus BEAT-PCD dotyczący postępowania w PCD, przygotowywany jako aktualizacja wcześniejszego konsensusu Barbato i wsp. z 2009 roku. Dostępny zapis ma charakter abstraktu kongresowego ERS; obejmuje 74 oświadczenia dotyczące postępowania płucnego w PCD, w tym oczyszczania dróg oddechowych, opracowane przez panel z udziałem internistów, pediatrów, laryngologów, fizjoterapeutów i przedstawicieli pacjentów [61]. Sieć BEAT-PCD opracowała również Core Outcome Set standaryzujący wyniki dla przyszłych badań klinicznych, w tym badań nad ACT [62] – co stanowi infrastrukturę niezbędną do prowadzenia dużych, wieloośrodkowych badań w tej chorobie rzadkiej.

Baza dowodowa – skrajnie ograniczona

Baza dowodowa dla ACT w PCD jest jeszcze bardziej ograniczona niż w mukowiscydozie. Przegląd systematyczny Qian L i wsp. znalazł zaledwie 2 randomizowane badania crossover z łączną liczbą 54 pacjentów, a pewność dowodów oceniono według GRADE jako bardzo niską [63]. Równolegle badania nad farmakoterapią PCD zaczęły dawać pierwsze istotne wyniki: badanie BESTCILIA przeprowadzone przez Kobbernagel HE i wsp., pierwsze wieloośrodkowe RCT farmakoterapii w PCD, wykazało, że długoterminowa azytromycyna zmniejszyła częstość zaostrzeń o połowę (współczynnik ryzyka 0,45; p=0,004) [64]. Kolejnym badanym kierunkiem jest idrevloride (bloker kanału ENaC) testowany w badaniu CLEAN-PCD [65].

Mimo tego postępu farmakologicznego, ACT pozostają centralnym elementem codziennego leczenia pacjentów z PCD. Podejście terapeutyczne jest zbliżone do tego stosowanego w mukowiscydozie: codzienna rutyna technik oczyszczania dróg oddechowych od momentu diagnozy, z doborem techniki dostosowanym do wieku i możliwości pacjenta. U niemowląt i małych dzieci stosuje się techniki pasywne (drenaż ułożeniowy, perkusja, wibracja manualna), a wraz z wiekiem wprowadza się techniki wymagające aktywnej współpracy (ACBT, drenaż autogeniczny, PEP, OPEP).

Pacjent po transplantacji płuc – konwergencja czynników upośledzających klirens

Wieloczynnikowe upośledzenie klirensu po transplantacji

Transplantacja płuc jest procedurą ratującą życie u pacjentów z końcową fazą niewydolności oddechowej – w tym u dorosłych z mukowiscydozą, POChP, idiopatycznym włóknieniem płuc, nadciśnieniem płucnym i innymi chorobami. Jednak sam fakt otrzymania nowych płuc nie rozwiązuje problemu klirensu śluzowo-rzęskowego – przeciwnie, tworzy sytuację, w której współistnieją cztery niezależne mechanizmy upośledzające klirens.

Odnerwienie przeszczepu. Podczas operacji transplantacji chirurg przecina nerwy unerwiające transplantowane płuca, co prowadzi do ich trwałej „denerwacji” autonomicznej (autonomicznego odnerwienia). Hervé P i wsp. w ważnym badaniu wykazali, że klirens śluzowo-rzęskowy u biorców przeszczepów płuc jest około 49 procent niższy niż u zdrowych osób (30,0 ± 2,5 procent na godzinę versus 58,7 ± 6,2 procent na godzinę; p<0,001) [66]. Badania na modelach zwierzęcych wykazały 35-procentowy wzrost sztywności śluzu w ciągu trzech tygodni od przeprowadzenia transplantacji.

Dysfunkcja rzęsek. Suryadinata R i wsp. wykazali w badaniu dorosłych biorców, że w szóstym tygodniu po transplantacji rzęski pochodzące z dawcy biją z częstotliwością o 2,28 Hz wolniejszą niż rzęski natywne pacjenta (5,36 versus 7,64 Hz; p<0,001) [67]. Po dwunastu tygodniach funkcja rzęsek ulegała stopniowej poprawie, ale nadal pozostawała poniżej wartości referencyjnych. Wyniki te wspierają ostrożne, zindywidualizowane wzmacnianie postępowania ułatwiającego klirens w pierwszych miesiącach po transplantacji, choć nie stanowią samodzielnej rekomendacji dla jednego konkretnego urządzenia lub protokołu ACT [67].

Osłabienie odruchu kaszlowego. Transsekcja nerwów podczas transplantacji prowadzi do osłabienia odruchu kaszlu. Duarte AG i Myers AC wykazali, że utrata odruchu kaszlu jest „związana ze zwiększonym ryzykiem powikłań dotyczących przeszczepu” [68]. Odtworzenie odruchu kaszlu następuje w procesie zależnym od czasu, trwającym od sześciu do dwunastu miesięcy po transplantacji [69]. W tym okresie pacjent jest szczególnie narażony na powikłania związane z retencją wydzieliny.

Wpływ immunosupresji. Leki immunosupresyjne – takrolimus, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu – niezbędne do zapobiegania odrzuceniu przeszczepu, wykazują niepożądany wpływ na funkcję rzęsek. Oliveira-Maul JP i wsp. wykazali istotne zmniejszenie częstotliwości bicia rzęsek przez takrolimus (p=0,001 po 30 dniach leczenia). Xavier RF i wsp. potwierdzili, że zarówno transsekcja oskrzeli, jak i cyklosporyna niezależnie upośledzają częstotliwość bicia rzęsek (p<0,001), z efektem kumulacyjnym [70].

Ta konwergencja czterech niezależnych mechanizmów sprawia, że pacjent po transplantacji płuc jest szczególnie podatny na retencję wydzieliny, niedodmę, zakażenia i długoterminowe powikłania w postaci dysfunkcji przeszczepu.

ACT w okresie wczesnym pooperacyjnym

Mei J i wsp. w badaniu quasi-eksperymentalnym z udziałem 68 pacjentów z Shanghai Pulmonary Hospital wykazali, że strukturalny program rehabilitacji pooperacyjnej obejmujący ACT spowodował istotnie krótszy pobyt na oddziale intensywnej terapii, krótszy czas drenażu klatki piersiowej, poprawę indeksu oksygenacji oraz poprawę dystansu w teście sześciominutowego marszu (wszystkie różnice p<0,05) [71]. Allan TK i wsp. w jedynym randomizowanym badaniu porównującym modalności ACT u biorców przeszczepów (45 pacjentów, HFCWO versus tradycyjna fizjoterapia klatki piersiowej w trzeciej dobie pooperacyjnej) wykazali mniejszy ból przy stosowaniu HFCWO oraz zdecydowaną preferencję biorców obustronnych dla HFCWO (85 versus 15 procent; p=0,01) [72].

CLAD – długoterminowe wyzwanie

Dysfunkcja przeszczepu płuc (chronic lung allograft dysfunction, CLAD) dotyka około 50 procent pacjentów w ciągu pięciu lat od transplantacji i jest obecnie główną przyczyną zgonów po pierwszym roku od operacji [73]. CLAD występuje w dwóch głównych fenotypach: BOS (bronchiolitis obliterans syndrome) charakteryzujący się progresywną obturacją, oraz RAS (restrictive allograft syndrome) o fenotypie restrykcyjnym. W zaawansowanym CLAD dochodzi do przebudowy oskrzeli o charakterze rozstrzeni oskrzeli, czyniąc przeszczep podatnym na kolonizację Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp. i mikobakteriami niegruźliczymi.

Vos R i wsp. wykazali, że skuteczna eradykacja Pseudomonas aeruginosa u biorców przeszczepów poprawia rokowanie [74] – co pośrednio potwierdza racjonalność ACT jako interwencji zmniejszającej obciążenie drobnoustrojowe w zmienionych patologicznie drogach oddechowych. Brak dedykowanych wytycznych ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) dotyczących fizjoterapii oddechowej u biorców przeszczepów stanowi istotną lukę w piśmiennictwie. Europejskie wytyczne praktyczne dotyczące transplantacji płuc u pacjentów z mukowiscydozą rekomendują: „Fizjoterapia obejmuje zarządzanie oddechowe, rehabilitację fizyczną i funkcjonalną oraz edukację. Oprócz inhalacji i sesji oczyszczania dróg oddechowych, pacjenci powinni mieć dostęp do ćwiczeń trzy razy w tygodniu” [75].

Choroby nerwowo-mięśniowe – gdy „pompa oddechowa” zawodzi

Fundamentalna odmienność problemu klinicznego

W pięciu omawianych dotychczas chorobach (CF, POChP, astma, rozstrzenia oskrzeli, PCD) problem kliniczny koncentruje się wokół nadmiernej produkcji i nieprawidłowych właściwości śluzu oraz upośledzonego klirensu śluzowo-rzęskowego. Klirens kaszlowy – drugi mechanizm obronny dróg oddechowych – pozostaje w tych chorobach zasadniczo zachowany, a samoistny kaszel może skutecznie usuwać wydzielinę z centralnych dróg oddechowych. W chorobach nerwowo-mięśniowych (neuromuscular diseases, NMD) sytuacja jest odmienna: klirens śluzowo-rzęskowy może być zachowany, ale to właśnie kaszel – awaryjny mechanizm obronny – zawodzi.

System oddechowy z perspektywy nerwowo-mięśniowej obejmuje trzy obszary funkcjonalne: funkcję wentylacyjną (mięśnie wdechowe, głównie przepona), funkcję kaszlu (skoordynowana sekwencja angażująca mięśnie wdechowe, wydechowe i mięśnie głośni) oraz ochronę dróg oddechowych (mięśnie opuszkowe zabezpieczające przed aspiracją) [76]. W chorobach takich jak dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD), stwardnienie zanikowe boczne (ALS), rdzeniowy zanik mięśni (SMA), miastenia ciężka czy zespoły miopatyczne, postępujące osłabienie mięśni szkieletowych dotyka również mięśni oddechowych. Skutkiem jest postępująca niewydolność pompy oddechowej i niewydolność kaszlu.

Ambrosino N i wsp. sformułowali kluczową zasadę fizjologiczną: „Osłabienie mięśni wydechowych w połączeniu z niedostatecznym rozdęciem płuc uniemożliwia efektywne kaszlanie i oczyszczanie dróg oddechowych, zmieniając opór dróg oddechowych i zwiększając ryzyko niedodmy i zapalenia płuc” [77]. Efektywny kaszel wymaga trzech sekwencyjnych elementów: głębokiego wdechu sięgającego około 80–90 procent pojemności życiowej (faza wdechowa), zamknięcia głośni i izometrycznego sprężania powietrza pod ciśnieniem (faza kompresyjna), oraz eksplozywnego wydechu generującego wysoki szczytowy przepływ wydechowy (faza wydechowa). W chorobach nerwowo-mięśniowych każda z tych faz może być upośledzona.

Peak Cough Flow – progi interwencji

Szczytowy przepływ kaszlowy (peak cough flow, PCF) jest podstawowym parametrem oceny wydolności kaszlu u pacjentów z NMD. Jest to maksymalny przepływ powietrza generowany podczas kaszlu, mierzony w litrach na minutę za pomocą peak flow metru. Kluczowe progi interwencji ustanowione przez Johna R. Bacha i szeroko przyjęte w wytycznych międzynarodowych to:

PCF powyżej 360–400 L/min – wartości charakterystyczne dla efektywnego kaszlu u osób zdrowych. PCF poniżej 270 L/min – próg inicjacji technik wspomaganego kaszlu; związany ze zwiększoną retencją śluzu, ryzykiem infekcji oddechowych i hospitalizacji. W przełomowym badaniu Bach JR i wsp. z 1997 roku obejmującym 46 pacjentów z DMD wykazano, że u żadnego pacjenta, u którego wdrożono protokół zarządzania oddechowego przy PCF poniżej 270 L/min, nie rozwinęła się infekcja dróg oddechowych [78]. PCF poniżej 160 L/min – wartość krytyczna wskazująca na wysokie ryzyko niewydolności kaszlu; minimalna wartość potrzebna do efektywnego kaszlu i skutecznej ekstubacji lub dekanulacji [79]. Poniżej tego progu bezwzględnie konieczne jest mechaniczne wspomaganie kaszlu.

Techniki wspomaganego kaszlu

W chorobach nerwowo-mięśniowych stosuje się trzy kategorie technik wspomaganego kaszlu, często łączone sekwencyjnie dla maksymalizacji skuteczności.

Manualnie wspomagany kaszel (MAC) obejmuje wspomaganie fazy wdechowej (np. workiem samorozprężalnym) oraz ręczny ucisk brzuszny lub piersiowy podczas wydechu z otwartą głośnią. Jest to technika łatwo dostępna, niewymagająca żadnego sprzętu poza workiem Ambu, i może być nauczona w jednej wizycie. Głównym ograniczeniem jest zależność od obecności przeszkolonego opiekuna.

Breath stacking (rekrutacja objętości płuc, lung volume recruitment, LVR) wykorzystuje worek samorozprężalny lub respirator objętościowy do dostarczania kolejnych wdechów przez zawór jednokierunkowy. Pacjent „gromadzi” powietrze w płucach, nie wydychając go pomiędzy kolejnymi wdechami, dopóki nie osiągnie maksymalnej objętości pojemności wdechowej (maximum insufflation capacity, MIC). Następnie wykonuje wydech, często wspomagany manualnie. Toussaint M i wsp. wykazali, że u pacjentów z DMD poprawa PCF uzyskiwana techniką breath stacking wynosi od +35 do +71 procent w stosunku do kaszlu bez wspomagania [80].

Mechaniczna insuflacja-eksuflacja (MI-E, Cough Assist) jest obecnie złotym standardem wspomagania kaszlu w zaawansowanych NMD. Urządzenie dostarcza ciśnienie dodatnie podczas fazy insuflacji (rozprężając płuca i wspomagając słabe mięśnie wdechowe), a następnie przełącza się na szybkie ciśnienie ujemne podczas fazy eksuflacji (symulując gwałtowny wydech kaszlowy). Chatwin M i wsp. w badaniu porównawczym wykazali, że MI-E wytwarzało największy wzrost PCF spośród wszystkich testowanych technik (z 169 ± 90 do 235 ± 111 L/min; p<0,01) [81]. Veldhoen ES i wsp. w przeglądzie systematycznym z 2023 roku potwierdzili istotną poprawę PCF uzyskiwaną za pomocą MI-E [82]. Shah NM i wsp. opisali największą dotychczas kohortę dorosłych pacjentów stosujących domowe MI-E, w której mediana przeżycia po wdrożeniu terapii wyniosła 66 miesięcy [83].

Aktualne wytyczne – CHEST, ATS, BTS, ENMC

CHEST Clinical Practice Guideline 2023 autorstwa Khan A i wsp. opracowane na podstawie przeglądu 128 badań i obejmujące 15 ocenionych rekomendacji, zaleca: regularne badanie czynności płuc co najmniej co sześć miesięcy, rekrutację objętości płuc (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów), indywidualizację terapii oczyszczania dróg oddechowych oraz integrację MI-E z wentylacją nieinwazyjną (NIV) [84]. Konsensus American Thoracic Society dla DMD autorstwa Finder JD i wsp. rekomenduje systematyczny pomiar FVC, MIP (maksymalne ciśnienie wdechowe), MEP (maksymalne ciśnienie wydechowe) i PCF przy każdej wizycie u specjalisty [85]. Wytyczne British Thoracic Society autorstwa Hull J i wsp. potwierdzają progi PCF Bacha i zalecają proaktywne oczyszczanie dróg oddechowych – nie dopiero w reakcji na zakażenie, lecz jako stały element opieki [86].

Przegląd ekspertów European Neuromuscular Centre (ENMC) opracowany przez 21 ekspertów pod kierownictwem Chatwin M zaklasyfikował ACT w NMD na dwie kategorie: techniki proksymalne (wspomaganie kaszlu) i techniki peryferyjne (mobilizacja wydzieliny z drobnych dróg oddechowych), rekomendując MI-E jako „leczenie z wyboru dla najsłabszych pacjentów” [87].

Przegląd Cochrane autorstwa Morrow B i wsp. obejmujący 11 RCT z 287 uczestnikami znalazł bardzo niską pewność dowodów zarówno za, jak i przeciw technikom wspomaganego kaszlu [88]. Żadne z włączonych badań nie raportowało najważniejszych wyników klinicznych (hospitalizacje, przeżycie, jakość życia) – co ilustruje istotną lukę w bazie dowodowej mimo solidnego uzasadnienia patofizjologicznego.

Protokół Bacha – MI-E zintegrowane z NIV

John R. Bach opracował protokół łączący ciągłe nieinwazyjne wspomaganie wentylacji (continuous noninvasive ventilatory support, CNVS) z MI-E jako alternatywę dla tracheostomii u pacjentów z postępującymi NMD. Gonçalves MR, Bach JR i wsp. przedstawili wieloośrodkowe dane z 19 ośrodków na całym świecie: spośród 1623 użytkowników nosowego NIV, 761 pacjentów przeszło do pełnej zależności od CNVS bez zachowanej zdolności oddychania spontanicznego – osiągając łącznie 2218 pacjento-lat przedłużonego przeżycia bez tracheostomii (1148 pacjento-lat dla DMD, 577 dla ALS, 193 dla SMA1) [89]. Wskaźnik sukcesu uniknięcia tracheostomii w SMA1 i SMA2 wyniósł 99 procent. Dla ALS z początkiem rdzeniowym mediana przeżycia wzrosła z 2 do 24 miesięcy od momentu wystąpienia niewydolności oddechowej dzięki NIV i mechanicznemu wspomaganiu kaszlu.

Te dane pokazują, że w wybranych grupach pacjentów z najcięższymi chorobami nerwowo-mięśniowymi połączenie NIV, skutecznego wspomagania kaszlu i odpowiedniej organizacji opieki może istotnie zmieniać rokowanie. W tej populacji fizjoterapia oddechowa i techniki wspomagania kaszlu nie są dodatkiem komfortowym, lecz elementem strategii zapobiegania niewydolności oddechowej, niedodmie, infekcjom i konieczności tracheostomii.

Mechanizmy wspólne i odmienności: synteza kliniczna

Po przeanalizowaniu siedmiu stanów klinicznych można dostrzec wzorzec: wszystkie te choroby mają wspólny punkt końcowy – niewydolność mechanizmów oczyszczania dróg oddechowych – ale drogi dochodzenia do tego punktu są odmienne. Poniższa tabela syntetyzuje kluczowe różnice, które determinują dobór technik ACT.

Tabela 1. Mechanizmy patofizjologiczne i priorytety ACT w siedmiu stanach klinicznych
Choroba	Główny mechanizm upośledzenia klirensu	Status kaszlu	Priorytetowe techniki ACT
Mukowiscydoza	Defekt CFTR → odwodnienie powierzchni dróg oddechowych, zagęszczenie śluzu, upośledzenie pracy rzęsek	Zachowany	PEP, OPEP, ACBT, drenaż autogeniczny, ćwiczenia
POChP (chronic bronchitis)	Hiperplazja komórek kubkowych, dysfunkcja rzęsek	Zachowany (często osłabiony)	PEP/OPEP, ACBT, techniki oddechowe
Astma ciężka (mucus plugging)	Czopy bogate w MUC5AC, sieciowanie mucyn / wiązania dwusiarczkowe, kryształy Charcota-Leydena	Zachowany	Leczenie przeciwzapalne/biologiczne; ACT indywidualnie u wybranych pacjentów; mukolityki celowane – badawczo
Rozstrzenia oskrzeli	„Błędny wir”: uszkodzenie strukturalne → infekcja → zapalenie	Zachowany	ACBT, OPEP, drenaż ułożeniowy, ELTGOL
PCD	Genetyczny defekt struktury/ruchu rzęsek	Zachowany (relatywnie skuteczny)	ACBT, huffing, drenaż autogeniczny, PEP
Po transplantacji płuc	Odnerwienie + dysfunkcja rzęsek + immunosupresja	Osłabiony (odbudowa w czasie)	HFCWO, PEP/OPEP, edukacja kaszlu
Choroby nerwowo-mięśniowe	Osłabienie mięśni oddechowych → niewydolność kaszlu	Niewystarczający lub zniesiony	MI-E, breath stacking, MAC; NIV przy współistniejącej niewydolności wentylacyjnej

Trzy odmienne profile kliniczne

Analizując tabelę, można wyodrębnić trzy zasadniczo odmienne profile kliniczne, które wymagają odmiennego podejścia do ACT pokazane na infografice powyżej.

Profil 1: Nadprodukcja śluzu przy zachowanym kaszlu. Obejmuje mukowiscydozę, POChP z fenotypem chronic bronchitis, astmę ciężką z mucus plugging, rozstrzenia oskrzeli i PCD. W tej grupie problemem klinicznym jest mobilizacja i usuwanie nadmiernej, patologicznie zmienionej wydzieliny. Priorytetem są techniki wykorzystujące przepływ powietrza, dodatnie ciśnienie wydechowe i oscylację: ACBT, PEP, OPEP, drenaż autogeniczny, drenaż ułożeniowy. Kaszel pacjenta – ostateczny mechanizm ewakuacji wydzieliny – jest zachowany i może być skuteczny po prawidłowej mobilizacji śluzu.

Profil 2: Wieloczynnikowe upośledzenie klirensu. Obejmuje pacjentów po transplantacji płuc. W tej grupie współistnieją mechanizmy obu pozostałych profili: odnerwienie i dysfunkcja rzęsek upośledzają klirens śluzowo-rzęskowy, a osłabienie odruchu kaszlowego po torakotomii czyni samoistne odkrztuszanie mniej skutecznym. Podejście musi być hybrydowe – w pierwszych miesiącach intensywnie wspomagać oba mechanizmy, z czasem przenosząc ciężar na techniki mobilizacji wydzieliny w miarę odbudowywania się funkcji rzęsek i odruchu kaszlowego.

Profil 3: Niewydolność kaszlu. Obejmuje choroby nerwowo-mięśniowe. W tej grupie klirens śluzowo-rzęskowy może być zasadniczo zachowany, ale pacjent nie jest w stanie wykonać efektywnego kaszlu ewakuującego wydzielinę z centralnych dróg oddechowych. Priorytetem są techniki wspomagania kaszlu: MI-E, breath stacking, manualnie wspomagany kaszel. Standardowe techniki mobilizacji wydzieliny z drobnych dróg oddechowych (PEP, OPEP) mogą być stosowane uzupełniająco, ale nie rozwiązują kluczowego problemu klinicznego.

Wspólne wyzwanie – adherencja

Niezależnie od profilu klinicznego, wszystkie siedem chorób dzieli jedno podstawowe wyzwanie: utrzymanie długoterminowej adherencji pacjenta do codziennej rutyny fizjoterapeutycznej. Bariery adherencji są zaskakująco podobne w różnych chorobach: obciążenie czasowe terapii, postrzegany brak skuteczności (szczególnie u pacjentów z łagodną chorobą lub po wdrożeniu skutecznego leczenia farmakologicznego, jak modulatory CFTR w CF), zmęczenie opiekuna w chorobach pediatrycznych, złożoność schematu leczenia i czynniki socjoekonomiczne. W populacji CF obiektywna adherencja mierzona elektronicznymi monitorami jest poniżej 50 procent [24]; w rozstrzeniach oskrzeli dane EMBARC wykazały, że niemal połowa europejskich pacjentów nie stosuje ACT mimo wskazań [51]. W chorobach nerwowo-mięśniowych przestrzeganie zaleceń zależy nie tylko od motywacji pacjenta i opiekunów, lecz także od dostępności urządzeń MI-E, finansowania, przeszkolenia zespołu i organizacji opieki; lokalne warunki dostępu wymagają każdorazowo osobnej weryfikacji.

Rola fizjoterapeuty oddechowego

We wszystkich siedmiu stanach klinicznych dobór i nauka ACT wymagają udziału wykwalifikowanego fizjoterapeuty oddechowego lub doświadczonego zespołu opieki. Zadania fizjoterapeuty obejmują: ocenę pacjenta i dobór techniki ACT adekwatnej do patofizjologii i sytuacji klinicznej, szkolenie pacjenta i opiekuna w prawidłowej technice wykonania, regularną rewizję protokołu (BTS rekomenduje przegląd w ciągu 3 miesięcy od wdrożenia, a następnie corocznie), intensyfikację ACT podczas zaostrzeń choroby, adaptację terapii do zmieniających się potrzeb pacjenta w przebiegu choroby oraz psychologiczne wsparcie motywujące do utrzymania adherencji. Wytyczne ERS 2025 dla rozstrzeni oskrzeli wprost podkreślają, że ACT „najlepiej powinien nauczyć fizjoterapeuta oddechowy z odpowiednim doświadczeniem” [49]; podobny nacisk na indywidualizację, szkolenie pacjenta lub udział doświadczonego zespołu pojawia się w wielu omawianych dokumentach, choć zakres i siła zaleceń różnią się między chorobami.

Simeox – gdzie mieści się wśród technik ACT?

Simeox nie jest osobną techniką klasyfikowaną tradycyjnie obok ACBT, drenażu autogenicznego, PEP czy OPEP, lecz urządzeniem medycznym wspomagającym oczyszczanie dróg oddechowych. W praktyce klinicznej należy więc traktować go jako jedną z możliwych technologii instrumentalnych ACT, a nie jako uniwersalny zamiennik wszystkich technik fizjoterapii oddechowej. Jego potencjalne miejsce jest największe tam, gdzie problemem jest zaleganie lepkiej wydzieliny przy zachowanej zdolności pacjenta do współpracy, samodzielnego oddychania i odkrztuszania.

Mechanizm działania – ujemne impulsy ciśnienia w fazie wydechu

Simeox generuje w fazie spokojnego wydechu specyficzny sygnał pneumatyczny: serię krótkich impulsów ujemnego ciśnienia, które rozchodzą się w drzewie oskrzelowym. Technologia ta została zaprojektowana z myślą o zmianie właściwości reologicznych śluzu – przede wszystkim jego lepkości i elastyczności – tak aby ułatwić mobilizację wydzieliny z bardziej obwodowych dróg oddechowych do większych oskrzeli, skąd może zostać usunięta przez kaszel [94, 95]. W odróżnieniu od klasycznych technik PEP i OPEP, Simeox nie opiera się głównie na wytwarzaniu dodatniego ciśnienia wydechowego przez pacjenta, lecz na zewnętrznie generowanym sygnale pneumatycznym w czasie wydechu.

Według instrukcji producenta urządzenie jest przeznaczone dla dorosłych i dzieci powyżej 8. roku życia z chorobą płuc i trudnością w oczyszczaniu wydzieliny oskrzelowej. Jako główne grupy docelowe wymieniane są mukowiscydoza, POChP, rozstrzenia oskrzeli i pierwotna dyskineza rzęsek; urządzenie może być stosowane w placówkach medycznych, gabinetach fizjoterapeutycznych oraz w domu po odpowiednim przeszkoleniu [94]. Kluczowe jest jednak to, że pacjent musi być w stanie samodzielnie wykonywać wdech i skutecznie odkrztuszać zmobilizowaną wydzielinę. Dlatego Simeox nie zastępuje mechanicznej insuflacji-eksuflacji (MI-E) u pacjentów z niewydolnością kaszlu.

Dowody kliniczne – obiecujące, ale nadal ograniczone

Najbardziej bezpośrednie dane dotyczą mukowiscydozy. W prospektywnym, otwartym badaniu u 48 dzieci z mukowiscydozą hospitalizowanych z powodu zaostrzenia płucnego porównano intensywną fizjoterapię klatki piersiowej z fizjoterapią uzupełnioną o Simeox. Parametry spirometryczne poprawiły się w obu grupach podczas leczenia zaostrzenia, a w grupie z urządzeniem odnotowano istotną poprawę MEF25; urządzenie było dobrze tolerowane i nie zgłoszono działań niepożądanych [95]. Badanie to wspiera bezpieczeństwo i tolerancję urządzenia jako dodatku do fizjoterapii w zaostrzeniu CF, ale nie dowodzi samodzielnej przewagi Simeox nad innymi technikami ACT.

W randomizowanym, kontrolowanym, otwartym badaniu krzyżowym u 40 dzieci z klinicznie stabilną mukowiscydozą (8–17 lat) oceniano dodanie Simeox do optymalnej opieki standardowej przez miesiąc terapii domowej. W grupie korzystającej z urządzenia zaobserwowano poprawę wskaźników sugerujących zmniejszenie obturacji proksymalnych dróg oddechowych (m.in. R20Hz i MEF75), stabilizację lung clearance index w porównaniu z pogorszeniem w grupie kontrolnej oraz poprawę domeny fizycznej kwestionariusza CFQ-R; nie zgłoszono działań niepożądanych [96]. Wyniki te są zachęcające, ale badanie było jednoośrodkowe, obejmowało niewielką populację pediatryczną i miało krótki czas obserwacji.

W rozstrzeniach oskrzeli bez mukowiscydozy dostępne są przede wszystkim dane pilotażowe. W badaniu BMJ Open Respiratory Research oceniano rozpoczęcie domowego stosowania Simeox po szkoleniu i wsparciu teleopieki u osób z rozstrzeniami oskrzeli. Spośród 22 włączonych uczestników 21 poddano analizie; 66,7 procent wykonywało co najmniej 3 sesje tygodniowo, mediana zgłoszonej liczby sesji wynosiła 3,7 tygodniowo, satysfakcja pacjentów była wysoka, a jakość życia mierzona CAT i SGRQ poprawiła się, przy braku istotnych zmian funkcji płuc [97]. Autorzy podkreślili, że skuteczność kliniczna wymaga potwierdzenia w randomizowanym badaniu kontrolowanym [97].

Przeciwwskazania i ograniczenia – szczególnie ważne w chorobach nerwowo-mięśniowych

Najważniejsze ograniczenie wynika z samego mechanizmu działania: urządzenie wspomaga fazę wydechu i mobilizację wydzieliny, ale nie wykonuje za pacjenta wdechu ani skutecznego kaszlu. Instrukcja użytkowania wskazuje jako przeciwwskazania bezwzględne m.in. niezdolność do silnego i samodzielnego kaszlu oraz chorobę nerwowo-mięśniową z osłabieniem mięśni oddechowych [94]. Aktualna potrzeba wspomagania wdechu, np. wentylacji przez rurkę intubacyjną, tracheostomię lub maskę, należy do przeciwwskazań względnych i wymaga indywidualnej oceny bezpieczeństwa [98]. Oznacza to, że u pacjentów z zaawansowanymi chorobami nerwowo-mięśniowymi, u których kluczowym problemem jest niewydolność kaszlu, priorytetem pozostają MI-E, breath stacking, manualnie wspomagany kaszel i NIV zgodnie ze wskazaniami, a nie Simeox.

Poza przeciwwskazaniami bezwzględnymi należy uwzględniać aktualizację bezpieczeństwa producenta SIMEOX_H związaną z danymi z nadzoru po wprowadzeniu urządzenia do obrotu. Zgłoszono cztery nieciężkie zdarzenia niepożądane w postaci niewielkich arytmii u pacjentów z wywiadem zaburzeń rytmu serca; objawy ustępowały po przerwaniu używania urządzenia, dlatego pacjenci z takim wywiadem powinni przed zastosowaniem skonsultować bezpieczeństwo terapii z personelem medycznym [98]. Aktualizacja wymienia także przeciwwskazania względne, m.in. niestabilne choroby sercowo-naczyniowe, niestabilność hemodynamiczną, ostrą odmę lub podatność na odmę albo pneumomediastinum, aktywne lub niedawne istotne krwioplucie, niedawny zabieg kardio-torakochirurgiczny lub przełykowy, ciężkie ostre uszkodzenie płuc, osłabienie mięśni wdechowych z nietolerancją zwiększonej pracy oddychania, osłabienie mięśni jamy ustnej lub gardła, ciężką chorobę restrykcyjną, ryzyko aspiracji oraz niekontrolowany refluks żołądkowo-przełykowy [98].

W praktyce klinicznej Simeox można rozważać jako jedną z opcji instrumentalnych u wybranych pacjentów z mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli, PCD lub fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli w POChP – zwłaszcza wtedy, gdy zalegająca wydzielina jest lepka, pacjent zachowuje efektywny kaszel i potrzebuje techniki możliwej do samodzielnego wykonywania po przeszkoleniu.

Paradoks dowodów: dlaczego ACT są rekomendowane mimo słabej bazy naukowej?

Systematyczny przegląd bazy dowodowej dla ACT we wszystkich siedmiu omawianych chorobach prowadzi do zaskakującego wniosku. Pomimo tego, że ACT są obecne w wielu międzynarodowych wytycznych i dokumentach eksperckich (m.in. ECFS, CFF, ERS, ATS, BTS, GOLD, GINA, CHEST, ENMC), jakość dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych oceniana według metodologii GRADE jest często niska lub bardzo niska, szczególnie gdy analizuje się konkretne techniki, długoterminowe punkty końcowe i wybrane populacje pacjentów. Jest to paradoks, który zasługuje na wyjaśnienie.

Przyczyny słabości bazy dowodowej

Istnieje kilka strukturalnych przyczyn, dla których randomizowane badania kontrolowane ACT są trudne do przeprowadzenia na wysokim poziomie jakości metodologicznej. Po pierwsze, ważną przeszkodą jest niemożność skutecznego zaślepienia uczestników. Pacjent wie, czy wykonuje fizjoterapię oddechową – a świadomość ta wpływa na wszystkie subiektywne punkty końcowe (jakość życia, objawy, adherencja). Po drugie, heterogenność technik ACT (tylko w CF opisano ponad dziesięć różnych technik) utrudnia standaryzację interwencji i porównywanie wyników między badaniami. Po trzecie, u pacjentów z ciężką chorobą tworzenie grup kontrolnych bez żadnej ACT budzi poważne wątpliwości etyczne – szczególnie w mukowiscydozie i PCD, gdzie wytyczne jednoznacznie rekomendują ACT od momentu diagnozy.

Po czwarte, wybór punktów końcowych jest problematyczny. Krótkoterminowe punkty końcowe (objętość odkrztuszanej plwociny, parametry spirometryczne po jednej sesji) są łatwe do zmierzenia, ale ich związek z długoterminowymi wynikami klinicznymi jest niepewny. Długoterminowe punkty końcowe (zaostrzenia, hospitalizacje, przeżycie) wymagają badań wielomiesięcznych lub wieloletnich na dużych kohortach – co w połączeniu z problemem adherencji i wycofywania się uczestników jest trudne do zrealizowania.

Dlaczego mimo to rekomendujemy?

Panele eksperckie opracowujące wytyczne kliniczne są świadome tych ograniczeń – co widać wyraźnie w uzasadnieniu silnej rekomendacji ERS 2025 dla ACT w rozstrzeniach oskrzeli pomimo „bardzo niskiej jakości dowodów”. Uzasadnienie to opiera się na kilku filarach: (1) solidne uzasadnienie patofizjologiczne – mechanizm działania ACT jest zrozumiały, bezpośrednio celuje w udokumentowany defekt kliniczny (upośledzenie klirensu); (2) profil bezpieczeństwa – ACT nie wywołują poważnych działań niepożądanych, są „taniej i bezpieczniej niż nic”; (3) niskie koszty i dostępność – większość technik wymaga minimalnego sprzętu lub tylko wiedzy pacjenta; (4) zdecydowane poparcie pacjentów – osoby z chorobami przewlekłymi płuc konsekwentnie deklarują, że ACT poprawiają ich jakość życia, niezależnie od wyników RCT.

Ten ostatni punkt jest szczególnie istotny w nowoczesnej metodologii tworzenia wytycznych. Frameworki takie jak GRADE Evidence to Decision wymagają uwzględnienia „wartości i preferencji pacjentów” jako niezależnej domeny oceny. Gdy dowody kliniczne są słabe, ale pacjenci zdecydowanie popierają interwencję i nie istnieją istotne zagrożenia, panele mogą uzasadnić silną rekomendację – jak zrobił to panel ERS 2025 dla rozstrzeni oskrzeli.

Pilnie potrzebne badania

Trzy kierunki badawcze wydają się obecnie najpilniejsze. Po pierwsze, potrzebne są badania oceniające, czy i u których pacjentów z mukowiscydozą na modulatorach CFTR można bezpiecznie redukować obciążenie terapią. ExACT-CF bezpośrednio testuje zastąpienie tradycyjnej fizjoterapii ćwiczeniem jako ACT [20], natomiast HERO-2 i CF-STORM dotyczą szerzej zmian w codziennych terapiach przewlekłych oraz odstawiania wybranych nebulizowanych terapii mukoaktywnych, takich jak dornaza alfa i sól hipertoniczna [92, 93]. Po drugie, opracowanie specyficznych protokołów ACT dla fenotypu mucus plugging w astmie ciężkiej, potencjalnie w kombinacji z nowymi mukolitykami (fekslamoza) i terapiami biologicznymi (tezepelumab, dupilumab) – ten obszar jest obecnie prawie zupełnie niezbadany pomimo rosnącego znaczenia klinicznego. Po trzecie, przeprowadzenie dużych wieloośrodkowych RCT ACT w rozstrzeniach oskrzeli i PCD – dwóch chorobach, w których racjonalność patofizjologiczna jest najsilniejsza, a dowody kliniczne najsłabsze. Sieć BEAT-PCD z opracowanym Core Outcome Set [62] oraz europejski rejestr EMBARC [51] tworzą infrastrukturę niezbędną do realizacji tego ostatniego celu.

Podsumowanie i kierunki przyszłych badań

Techniki oczyszczania dróg oddechowych stanowią ważny element postępowania terapeutycznego w siedmiu omawianych stanach klinicznych – ale ich rola, specyficzne techniki i intensywność różnią się wyraźnie w zależności od patofizjologii. W mukowiscydozie ACT walczą z „chemicznym” defektem klirensu wynikającym z dysfunkcji CFTR. W pierwotnej dyskinezie rzęsek kompensują „mechaniczny” defekt strukturalny rzęsek. W POChP i astmie ciężkiej ACT pomagają usunąć patologicznie zmieniony śluz powstały wtórnie do zapalenia. W rozstrzeniach oskrzeli przerywają „błędny wir” między klirensem, infekcją, zapaleniem i destrukcją strukturalną. Po transplantacji płuc kompensują wieloczynnikowe upośledzenie klirensu wynikające z odnerwienia, dysfunkcji rzęsek i immunosupresji. W chorobach nerwowo-mięśniowych sytuacja jest odmienna: MI-E wspomaga niewydolny kaszel i ewakuację wydzieliny, natomiast funkcję wentylacyjną wspiera NIV. U pacjentów z ciężką niewydolnością kaszlu takie postępowanie może mieć znaczenie ratujące życie.

Pomimo tej różnorodności, wszystkie siedem omawianych stanów klinicznych dzieli trzy wspólne cechy z perspektywy praktyki klinicznej. Po pierwsze, nie istnieje jedna uniwersalna technika ACT – wybór musi być indywidualny, oparty na patofizjologii choroby, wieku pacjenta, preferencjach, dostępności sprzętu i wsparcia fizjoterapeuty. Po drugie, skuteczność ACT zależy w dużym stopniu od przestrzegania zaleceń (adherencji), która w warunkach rzeczywistych jest znacząco niższa niż zakładają wytyczne. Po trzecie, baza dowodowa z randomizowanych badań kontrolowanych jest w wielu obszarach słaba, a mimo to ACT są rekomendowane lub omawiane w wielu najważniejszych dokumentach międzynarodowych – w uznaniu dla solidnego uzasadnienia patofizjologicznego, bezpieczeństwa, niskich kosztów i wartości deklarowanych przez pacjentów.

Rok 2026 jest fascynującym momentem w dziedzinie fizjoterapii oddechowej. Era modulatorów CFTR rewolucjonizuje mukowiscydozę i zmusza do przemyślenia roli ACT u pacjentów, którzy czują się wyraźnie lepiej. Odkrycie fenotypu mucus plugging w astmie ciężkiej otwiera zupełnie nowe pole zastosowań ACT w chorobie, w której technik oczyszczania dróg oddechowych tradycyjnie nie stosowano. Wytyczne ERS 2025 dla rozstrzeni oskrzeli poszerzają wskazania do ACT o pacjentów z suchym kaszlem, rozpoznając fenomen „cichej mucostazy”. Rozwój urządzeń MI-E i protokołów zintegrowanych z NIV może znacząco wydłużać przeżycie wybranych pacjentów z najcięższymi chorobami nerwowo-mięśniowymi.

Bibliografia

• [1] Bustamante-Marin XM, Ostrowski LE. Cilia and mucociliary clearance. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2017;9(4):a028241. doi:10.1101/cshperspect.a028241.
• [2] Flume PA, Chalmers JD, Olivier KN. Advances in bronchiectasis: endotyping, genetics, microbiome, and disease heterogeneity. Lancet. 2018;392(10150):880-890. doi:10.1016/S0140-6736(18)31767-7.
• [3] Boucher RC. Airway surface dehydration in cystic fibrosis: pathogenesis and therapy. Annu Rev Med. 2007;58:157-170.
• [4] Donaldson SH, Bennett WD, Zeman KL, et al. Mucus clearance and lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med. 2006;354(3):241-250.
• [5] Matsui H, Randell SH, Peretti SW, et al. Coordinated clearance of periciliary liquid and mucus from airway surfaces. J Clin Invest. 1998;102(6):1125-1131.
• [6] Batson BD, Zorn BT, Radicioni G, et al. Cystic fibrosis airway mucus hyperconcentration produces a vicious cycle of mucin, pathogen, and inflammatory interactions that promotes disease persistence. Am J Respir Cell Mol Biol. 2022;67(2):253-265. doi:10.1165/rcmb.2021-0514OC.
• [7] Ehre C, Rushton ZL, Wang B, et al. Treatment of cystic fibrosis airway cells with CFTR modulators reverses aberrant mucus properties via hydration. Eur Respir J. 2022;59(2):2100185. doi:10.1183/13993003.00185-2021.
• [8] Esther CR Jr, Muhlebach MS, Ehre C, et al. Mucus accumulation in the lungs precedes structural changes and infection in children with cystic fibrosis. Sci Transl Med. 2019;11(486):eaav3488.
• [9] Warnock L, Gates A. Airway clearance techniques compared to no airway clearance techniques for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4(4):CD001401. doi:10.1002/14651858.CD001401.pub4.
• [10] Wilson LM, Morrison L, Robinson KA. Airway clearance techniques for cystic fibrosis: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD011231. doi:10.1002/14651858.CD011231.pub2.
• [11] McIlwaine M, Button B, Nevitt SJ. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;11:CD003147.pub5.
• [12] Morrison L, Milroy S. Oscillating devices for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4:CD006842. doi:10.1002/14651858.CD006842.pub5.
• [13] McKoy NA, Wilson LM, Saldanha IJ, Odelola OA, Robinson KA. Active cycle of breathing technique for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;3:CD007862. doi:10.1002/14651858.CD007862.pub5.
• [14] Southern KW, Addy C, Bell SC, et al. Standards for the care of people with cystic fibrosis: establishing and maintaining health. J Cyst Fibros. 2024;23(1):12-28. doi:10.1016/j.jcf.2023.12.002.
• [15] Flume PA, Robinson KA, O’Sullivan BP, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: airway clearance therapies. Respir Care. 2009;54(4):522-537. (Cystic Fibrosis Foundation).
• [16] McIlwaine M, Van Ginderdeuren F, et al. Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: from Infant to Adult. 5th ed. International Physiotherapy Group for CF (IPG/CF); 2019. Dostępne na: www.ecfs.eu.
• [17] Middleton PG, Mall MA, Dřevínek P, et al. Elexacaftor–tezacaftor–ivacaftor for cystic fibrosis with a single Phe508del allele. N Engl J Med. 2019;381(19):1809-1819.
• [18] Mayer-Hamblett N, Ratjen F, Russell R, et al. Discontinuation versus continuation of hypertonic saline or dornase alfa in modulator treated people with cystic fibrosis (SIMPLIFY). Lancet Respir Med. 2023;11(4):329-340. doi:10.1016/S2213-2600(22)00434-9.
• [19] Donaldson SH, Laube BL, Mogayzel P, et al. The effect of discontinuing hypertonic saline or dornase alfa on mucociliary clearance in elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor treated people with cystic fibrosis: The SIMPLIFY-MCC Study. J Cyst Fibros. 2024. doi:10.1016/j.jcf.2024.02.003.
• [20] Urquhart DS, Saynor ZL, Forton J, et al. Exercise as an Airway Clearance Technique in people with Cystic Fibrosis (ExACT-CF): rationale and study protocol. NIHR Open Research. 2022. doi:10.3310/nihropenres.13477.1.
• [21] Robinson PD, Mall MA, Ratjen F. Reducing treatment burden in the era of CFTR modulators. Lancet Respir Med. 2023;11:e78.
• [22] Blardone C, Danton A, Reynaud Q, et al. Perceived burden of respiratory physiotherapy in people with cystic fibrosis taking elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor combination. Ther Adv Respir Dis. 2024;18:17534666241235054. doi:10.1177/17534666241235054.
• [23] Saynor ZL, Urquhart DS. Exercise and cystic fibrosis: prescription specificity. Ther Adv Respir Dis. 2024;18:17534666241292502.
• [24] Oates GR, Stepanikova I, Rowe SM, et al. Objective Versus Self-Reported Adherence to Airway Clearance Therapy in Cystic Fibrosis. Respir Care. 2019;64(2):176-181.
• [25] Kim V, Criner GJ. Chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(3):228-237.
• [26] Boucher RC. Muco-obstructive lung diseases. N Engl J Med. 2019;380(20):1941-1953.
• [27] Reid AT, Veerati PC, Gosens R, et al. Persistent induction of goblet cell differentiation in the airways. Pharmacol Ther. 2018;185:155-169.
• [28] Kesimer M, Ford AA, Ceppe A, et al. Airway mucin concentration as a marker of chronic bronchitis. N Engl J Med. 2017;377(10):911-922.
• [29] Kim V, Han MK, Vance GB, et al. The chronic bronchitic phenotype of COPD: an analysis of the COPDGene Study. Chest. 2011;140(3):626-633.
• [30] Lung Foundation Australia. COPD-X Concise Guide for Primary Care. 2024. Dostępne na: copdx.org.au.
• [31] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2025 Report. Dostępne na: www.goldcopd.org.
• [32] Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, et al. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD008328. doi:10.1002/14651858.CD008328.pub2.
• [33] Alghamdi SM, Alsulayyim AS, Alasmari AM, et al. Oscillatory positive expiratory pressure therapy in COPD (O-COPD): a randomised controlled trial. Thorax. 2023;78(2):136-143. doi:10.1136/thorax-2022-219077.
• [34] Poncin W, Reychler G, Gohy S. Airway clearance techniques for people with acute exacerbation of COPD: a scoping review. Eur Respir Rev. 2025;34(175):240191. doi:10.1183/16000617.0191-2024.
• [35] Sepiacci A, Lista-Paz A, Giardini M, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Application of T-PEP in the Therapeutic Management of COPD Patients. J Clin Med. 2025;14(2):320.
• [36] Dunican EM, Elicker BM, Gierada DS, et al. Mucus plugs in patients with asthma linked to eosinophilia and airflow obstruction. J Clin Invest. 2018;128(3):997-1009. doi:10.1172/JCI95693.
• [37] Tang M, Elicker BM, Henry T, et al. Mucus Plugs Persist in Asthma, and Changes in Mucus Plugs Associate with Changes in Airflow over Time. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(9):1036-1045. doi:10.1164/rccm.202110-2265OC.
• [38] Bonser LR, Zlock L, Finkbeiner W, Erle DJ. Epithelial tethering of MUC5AC-rich mucus impairs mucociliary transport in asthma. J Clin Invest. 2016;126(6):2367-2371. doi:10.1172/JCI84910.
• [39] Persson EK, Verstraete K, Heyndrickx I, et al. Protein crystallization promotes type 2 immunity and is reversible by antibody treatment. Science. 2019;364(6442):eaaw4295.
• [40] Global Initiative for Asthma (GINA). Severe Asthma Guide V5.0. November 2024. Dostępne na: www.ginasthma.org.
• [41] Barnabé V, Saraiva-Romanholo BM, Rivero DH, et al. Chest physiotherapy does not induce bronchospasm in stable asthma. Physiotherapy. 2006;92(4):236-241.
• [42] Nordenmark LH, Hellqvist Å, Emson C, et al. Tezepelumab and mucus plugs in patients with moderate-to-severe asthma (CASCADE). NEJM Evid. 2023;2(10):EVIDoa2300135.
• [43] Castro M, Papi A, Porsbjerg C, et al. Effect of dupilumab on exhaled nitric oxide, mucus plugs, and functional respiratory imaging in patients with type 2 asthma (VESTIGE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 4 trial. Lancet Respir Med. 2025;13(3):208-220. doi:10.1016/S2213-2600(24)00362-X.
• [44] Fahy JV. Progress in treating mucus plugs in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2026;212(2):202-204. Published online 2025 Oct 28. doi:10.1164/rccm.202509-2140ED.
• [45] Morgan LE, Jaramillo AM, Shenoy SK, et al. Disulfide disruption reverses mucus dysfunction in allergic airway disease. Nat Commun. 2021;12(1):249.
• [46] Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword–the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl. 1986;147:6-15.
• [47] Shteinberg M, Flume PA, Chalmers JD. Global Effort to Stop the Vicious Vortex: A Special AJRCCM Issue for World Bronchiectasis Day 2024. Am J Respir Crit Care Med. 2024;210(1):1-3. doi:10.1164/rccm.202405-0947ED.
• [48] Perea L, Faner R, Chalmers JD, et al. Pathophysiology and clinical relevance of bronchiectasis. Eur Respir Rev. 2024;33(173):240055.
• [49] Chalmers JD, Haworth CS, Flume PA, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2025;66(6):2501126. doi:10.1183/13993003.01126-2025.
• [50] Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3):1700629.
• [51] Spinou A, Hererro-Cortina B, Aliberti S, et al. Airway clearance management in people with bronchiectasis: data from the European Bronchiectasis Registry (EMBARC). Eur Respir J. 2024;63(6):2301689. doi:10.1183/13993003.01689-2023.
• [52] Spinou A, Almagro M, Harris B, et al. Diagnostic delay and access to care in bronchiectasis: data from the EMBARC/ELF patient survey. Eur Respir J. 2024;64(1):2301504. doi:10.1183/13993003.01504-2023.
• [53] Editorial. Mind the gap: challenges to overcome in airway clearance. Eur Respir J. 2024;63(6):2400687.
• [54] Herrero-Cortina B, Lee AL, O’Neill B, et al. European Respiratory Society statement on airway clearance techniques in adults with bronchiectasis. Eur Respir J. 2023;62(1):2202053. doi:10.1183/13993003.02053-2022.
• [55] Muñoz G, de Gracia J, Buxó M, et al. Long-term benefits of airway clearance in bronchiectasis: a randomised placebo-controlled trial. Eur Respir J. 2018;51(1):1701926.
• [56] Shoemark A, Horani A, Raidt J, et al. Diagnosis of primary ciliary dyskinesia: ERS/ATS statement update 2025. Eur Respir J. 2025;66(6):2500745. doi:10.1183/13993003.00745-2025.
• [57] Raidt J, Loges NT, Olbrich H, et al. Primary ciliary dyskinesia: genotype-phenotype correlations and regional clusters in a large cohort of 1236 genotyped individuals. Eur Respir J. 2024;64(2):2301769. doi:10.1183/13993003.01769-2023.
• [58] Vandervoort K, Goutaki M, Kuehni CE. Comparing mucociliary clearance defects in PCD and CF. Front Pediatr. 2022;10:858410.
• [59] Schofield LM, Duff A, Brennan C. Airway clearance techniques for primary ciliary dyskinesia; is the Cystic Fibrosis literature portable? Paediatr Respir Rev. 2018;25:73-77. doi:10.1016/j.prrv.2017.03.013.
• [60] Denizoglu Kulli H, Gurses HN, Zeren M. Cardiopulmonary exercise responses in children with PCD. Pediatr Pulmonol. 2020;55(11):3069-3077.
• [61] Lucas JS, Gahleitner F, Amorim A, et al. A BEAT-PCD consensus statement for the management of primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J. 2025;66(suppl 69):PA5742. doi:10.1183/13993003.congress-2025.PA5742. [Abstrakt kongresowy].
• [62] Kos R, Lammertyn E, Horsley A, et al. Core outcome set for primary ciliary dyskinesia management (BEAT-PCD COS). ERJ Open Res. 2024;10(1):00115-2023.
• [63] Qian L, Chen Y, Huang J, et al. Airway clearance techniques for primary ciliary dyskinesia: a systematic review. P R Health Sci J. 2024;43(3):119-124.
• [64] Kobbernagel HE, Buchvald FF, Haarman EG, et al. Efficacy and safety of azithromycin maintenance therapy in primary ciliary dyskinesia (BESTCILIA). Lancet Respir Med. 2020;8(5):493-505.
• [65] Ringshausen FC, Shapiro AJ, Nielsen KG, et al. Safety and efficacy of idrevloride in patients with primary ciliary dyskinesia (CLEAN-PCD). Lancet Respir Med. 2024;12(1):21-33.
• [66] Hervé P, Silbert D, Cerrina J, et al. Impairment of bronchial mucociliary clearance in long-term survivors of heart/lung and double-lung transplantation. Chest. 1993;103(1):59-63.
• [67] Suryadinata R, Levin K, Holsworth L, Paraskeva M, Robinson P. Airway cilia recovery post lung transplantation. Immun Inflamm Dis. 2021;9(4):1716-1723. doi:10.1002/iid3.527.
• [68] Duarte AG, Myers AC. Cough reflex in lung transplant recipients. Lung. 2012;190(1):23-27.
• [69] Duarte AG, Terminella L, Smith JT, et al. Restoration of cough reflex in lung transplant recipients. Chest. 2008;134(2):310-316.
• [70] Xavier RF, Ramos R, Oliveira-Maul J, et al. Cyclosporine A and airway epithelium dysfunction. Ann Thorac Surg. 2008;85(3):1056-1062.
• [71] Mei J, Hu J, Krause EM, Chen-Yoshikawa TF, Alvarez A, Wang X. The efficacy of pulmonary rehabilitation training program for patients after lung transplantation. J Thorac Dis. 2024;16(1):530-541. doi:10.21037/jtd-23-1774.
• [72] Allan TK, Sherwin C, Turner C, et al. High-frequency chest wall oscillation versus conventional chest physiotherapy after bilateral lung transplantation. Am J Crit Care. 2013;22(1):42-50.
• [73] Verleden GM, Glanville AR, Lease ED, et al. Chronic lung allograft dysfunction: definition, diagnostic criteria, and approaches to treatment. J Heart Lung Transplant. 2019;38(5):493-503.
• [74] Vos R, Vanaudenaerde BM, Geudens N, et al. Pseudomonas aeruginosa eradication in lung transplant recipients. Eur Respir J. 2021;58:2100041.
• [75] Hirche TO, Knoop C, Hebestreit H, et al. Practical Guidelines: Lung Transplantation in Patients with Cystic Fibrosis. Pulm Med. 2014;2014:621342.
• [76] Akpa B, Pusalavidyasagar S, Iber C. Respiratory issues and current management in neuromuscular diseases: a narrative review. J Thorac Dis. 2024;16(9):6292-6307. doi:10.21037/jtd-23-1931.
• [77] Ambrosino N, Carpenè N, Gherardi M. Chronic respiratory care for neuromuscular diseases in adults. Eur Respir J. 2009;34(2):444-451.
• [78] Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest. 1997;112(4):1024-1028.
• [79] Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure. Chest. 1996;110(6):1566-1571.
• [80] Toussaint M, Boitano LJ, Gathot V, et al. Limits of effective cough-augmentation techniques in patients with neuromuscular disease. Respir Care. 2016;61(7):964-970.
• [81] Chatwin M, Ross E, Hart N, et al. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J. 2003;21(3):502-508.
• [82] Veldhoen ES, Wijngaarde CA, Hulzebos EHJ, et al. Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: a systematic review. Respir Care. 2023;68(4):531-546.
• [83] Shah NM, Sharma L, Ganeshamoorthy S, et al. Home mechanical insufflation-exsufflation in adult patients: survival and outcomes. BMJ Open Respir Res. 2025;12(1):e002651.
• [84] Khan A, Frazer-Green L, Amin R, et al. Respiratory Management of Patients With Neuromuscular Weakness: CHEST Clinical Practice Guideline. Chest. 2023;164(2):394-413. doi:10.1016/j.chest.2023.03.011.
• [85] Finder JD, Birnkrant D, Carl J, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):456-465.
• [86] Hull J, Aniapravan R, Chan E, et al. BTS guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness. Thorax. 2012;67(Suppl 1):i1-i40.
• [87] Chatwin M, Toussaint M, Gonçalves MR, et al. Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: ENMC expert review. Respir Med. 2018;136:98-110.
• [88] Morrow B, Argent A, Zampoli M, et al. Cough augmentation techniques for people with chronic neuromuscular disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4):CD013170.
• [89] Gonçalves MR, Bach JR, Ishikawa Y, et al. Continuous noninvasive ventilatory support outcomes for neuromuscular disease: a multicenter data collaboration. Pulmonology. 2021;27(1):74-83.
• [90] ClinicalTrials.gov. A Study to Investigate Using Inhaled Fexlamose to Treat Adult Participants Who Have Moderate to Severe COPD (AER-01-002). Identifier: NCT06731959. Updated 2024-12-13; accessed 2026-04-29.
• [91] Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in adults with cystic fibrosis: challenges to disease self-management. J Cyst Fibros. 2009;8(2):91-96. doi:10.1016/j.jcf.2008.09.007.
• [92] Rosen BH, Psoter KJ, Sabadosa KA, et al. Using Real-World Research to Study the Impact of Chronic Daily Therapy Discontinuation in Cystic Fibrosis: The Home-Reported Outcomes in Cystic Fibrosis 2 Study Design. Chest Pulmonary. 2024;2(4):100080. doi:10.1016/j.chpulm.2024.100080.
• [93] Cystic Fibrosis Trust. The CF STORM Trial: A trial investigating the effects of stopping nebulised therapies for people on Kaftrio. Trials Tracker ID: TT005796. Accessed 2026-04-29.
• [94] PhysioAssist. SIMEOX User Manual. 2025. Dokumentacja producenta; accessed 2026-04-29.
• [95] Walicka-Serzysko K, Postek M, Jeneralska N, Cichocka A, Milczewska J, Sands D. The effects of the addition of a new airway clearance device to chest physiotherapy in children with cystic fibrosis pulmonary exacerbations. J Mother Child. 2020;24(3):16-24. doi:10.34763/jmotherandchild.20202403.2013.d-20-00008.
• [96] Sands D, Walicka-Serzysko K, Milczewska J, Postek M, Jeneralska N, Cichocka A, et al. Efficacy of the Simeox airway clearance technology in the homecare treatment of children with clinically stable cystic fibrosis: a randomized controlled trial. Children (Basel). 2023;10(2):204. doi:10.3390/children10020204.
• [97] Hamidfar R, Murris-Espin M, Mahot M, Abouly R, Gauchez H, Jacques S, et al. Feasibility of home initiation of an airway clearance device (SIMEOX) by telecare in people with non-cystic fibrosis bronchiectasis: a pilot study. BMJ Open Respir Res. 2023;10(1):e001722. doi:10.1136/bmjresp-2023-001722.
• [98] PhysioAssist. Product Safety Notification FSN-2024-01 v2_1224 and Addendum to the User Manual for SIMEOX_H: update on contraindications and expected side effects. 2024/2025. Published via Swissmedic/BfArM field safety notice; accessed 2026-04-29.