OLE przy retencji wydzieliny i niedodmie – doświadczenia kanadyjskiego ośrodka

W czasopiśmie Pulmonary Therapy opublikowano retrospektywną serię sześciu przypadków zastosowania terapii OLE (ang. oscillation and lung expansion) u ciężko chorych dorosłych, u których standardowe metody oczyszczania dróg oddechowych okazały się niewystarczające lub którzy wymagali bardzo intensywnego nieinwazyjnego wsparcia oddechowego. OLE łączy ciągłe dodatnie ciśnienie wydechowe (CPEP), ciągłe oscylacje o wysokiej częstotliwości (CHFO) oraz jednoczesne podawanie aerozolu. U wszystkich sześciu pacjentów po rozpoczęciu terapii odnotowano oczyszczanie wydzieliny, poprawę radiologiczną z ponownym rozprężeniem niedodmowych obszarów płuca lub oba te zjawiska, natomiast u pięciu zmniejszyło się zapotrzebowanie na dodatkowy tlen. Autorzy jednoznacznie podkreślają jednak, że niekontrolowana seria przypadków nie pozwala wykazać skuteczności ani bezpieczeństwa OLE w tym wskazaniu.

Autorzy, ośrodki i charakter publikacji

Autorami publikacji są Nicole Boechler, Clare Smith, Kevin Huntley i Christina S. Thornton. Nicole Boechler, Kevin Huntley i Christina S. Thornton są afiliowani przy Cumming School of Medicine, University of Calgary w Calgary w Kanadzie. Clare Smith reprezentuje Department of Physiotherapy, Foothills Medical Centre, Alberta Health Services. Christina S. Thornton jest ponadto związana z Division of Respirology, Department of Medicine, University of Calgary.

Praca została opublikowana w Pulmonary Therapy jako seria przypadków. Autorzy przedstawili doświadczenia kanadyjskiego akademickiego ośrodka opieki trzeciego stopnia. Pacjenci byli leczeni na oddziałach chorób wewnętrznych, pulmonologii i intensywnej terapii.

Jak przeprowadzono analizę i stosowano OLE?

Autorzy opisali sześciu kolejnych dorosłych pacjentów w wieku 18–77 lat, u których OLE zastosowano pomiędzy marcem 2023 a kwietniem 2026 roku poza okresem okołooperacyjnym. Do serii włączono wszystkich kolejnych pacjentów leczonych w tym okresie. Żadnego przypadku nie wykluczono ze względu na odpowiedź na terapię, jej tolerancję ani wynik kliniczny.

Nie było to prospektywne badanie interwencyjne. OLE stosowano w ramach rutynowej opieki klinicznej, a nie według protokołu badawczego. Nie ustalono również z góry jednolitych kryteriów rozpoczęcia terapii.

Decyzję o zastosowaniu OLE podejmowali wspólnie fizjoterapeuta specjalizujący się w fizjoterapii oddechowej i pulmonolog. Uwzględniano przede wszystkim nieskuteczność dotychczasowych metod oczyszczania dróg oddechowych, narastające lub bliskie maksymalnemu zapotrzebowanie na nieinwazyjne wsparcie oddechowe oraz ryzyko związane z dostępnymi alternatywami, takimi jak bronchoskopia, intubacja lub postępowanie paliatywne ukierunkowane na komfort chorego.

Przed wdrożeniem OLE wszyscy pacjenci otrzymywali standardową fizjoterapię oddechową, obejmującą m.in. manualne oklepywanie i wibracje. U części chorych stosowano również inne metody, w tym oscylacje ściany klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości.

Jak prowadzono terapię OLE?

We wszystkich przypadkach zastosowano system Volara firmy Baxter International. Urządzenie umożliwia naprzemienne stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia wydechowego (CPEP) i ciągłych oscylacji o wysokiej częstotliwości (CHFO), z jednoczesnym podawaniem aerozolu przez jeden interfejs.

Urządzenie umożliwiało stosowanie CPEP w zakresie 5–25 cm H₂O oraz CHFO w zakresie 5–70 cm H₂O. W opisanej serii przepisywane wartości wynosiły 8–15 cm H₂O dla CPEP i 12–25 cm H₂O dla CHFO. Pojedyncza sesja trwała około 10 minut.

Równocześnie podawano 2,5–5 ml 0,9% roztworu chlorku sodu w nebulizacji. Stosowano ustnik lub maskę twarzową. Zabiegi wykonywano najczęściej w pozycji siedzącej, natomiast w przypadku zmian ogniskowych lub płatowych wykorzystywano również ułożenie na boku.

Podczas sesji monitorowano saturację, częstość oddechów, pracę oddechową oraz zgłaszaną przez pacjenta tolerancję. Do wcześniej określonych kryteriów przerwania zabiegu należały m.in. spadek saturacji poniżej 85%, ból w klatce piersiowej lub nietolerancja terapii.

Wszyscy pacjenci w momencie rozpoczynania OLE otrzymywali tlenoterapię wysokoprzepływową przez kaniulę nosową. Podczas sesji HFNC mogła być kontynuowana przez kaniulę nosową albo tlen dostarczano przez system OLE przy odpowiadającej wartości FiO₂.

Sześciu pacjentów i obserwowane wyniki

Seria obejmowała bardzo zróżnicowaną klinicznie grupę. U dwóch pacjentów rozpoznano zaostrzenie mukowiscydozy, u dwóch nowotwory klatki piersiowej z niedodmą związaną z obturacją przez czopy śluzowe, u jednego zespół VEXAS z zakażeniem metapneumowirusem oraz u jednego autoimmunologiczną proteinozę pęcherzyków płucnych z sepsą.

Przypadek 1 – 18-letni pacjent z zaawansowaną mukowiscydozą

18-letni mężczyzna z zaawansowaną mukowiscydozą, tracheomalacją i wyjściowym FEV1 wynoszącym około 40–44% wartości należnej został przyjęty z zaostrzeniem choroby płuc.

Wdrożono dożylną antybiotykoterapię i zintensyfikowano fizjoterapię. Stosowano manualne oklepywanie i wibracje przez 20–30 minut podczas sesji, wspomagane oddychaniem na dwóch poziomach dodatniego ciśnienia 12/4 cm H₂O, a także oscylacje ściany klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości. Zabiegi wykonywano trzy razy na dobę, jednak pacjent nadal nie był w stanie skutecznie odkrztuszać wydzieliny.

W kolejnych dniach jego stan się pogorszył. Konieczne było zwiększenie wsparcia do HFNC 60 l/min, początkowo przy FiO₂ 0,75, a następnie 1,00. Pacjent został przekazany na oddział intensywnej terapii, gdzie przewidywano możliwość intubacji.

Po pięciu dniach bez skutecznego oczyszczania wydzieliny rozpoczęto OLE dwa razy na dobę przy CPEP 15 cm H₂O i CHFO 20 cm H₂O. Już podczas pierwszego zabiegu uzyskano odkrztuszenie wydzieliny. Sesje były produktywne przez 9 z kolejnych 14 dni. FEV1 zmierzone bezpośrednio przed i po pierwszej sesji zwiększyło się z 41% do 46% wartości należnej.

W kolejnych dniach zmniejszyło się zapotrzebowanie na tlen. Intubacja nie była konieczna. W szóstym dniu pacjent został przeniesiony z OIT na oddział o niższym poziomie intensywności opieki, a w 18. dniu wypisano go ze szpitala.

Przypadek 2 – całkowita niedodma prawego płuca w przebiegu raka gruczołowego

72-letnia kobieta z przerzutowym gruczolakorakiem płuca została przyjęta z hipoksemiczną niewydolnością oddechową. Pomimo antybiotykoterapii oraz manualnej fizjoterapii oddechowej zapotrzebowanie na tlen wzrosło do HFNC 60 l/min przy FiO₂ 0,80.

Następnie doszło do nagłego pogorszenia stanu klinicznego i całkowitej niedodmy prawego płuca spowodowanej obturacją dróg oddechowych przez czopy śluzowe. Rozważano kontynuację fizjoterapii, bronchoskopię oraz przejście do postępowania ukierunkowanego na komfort chorej. Ostatecznie zdecydowano o próbie OLE.

OLE wykonywano dwa razy na dobę przy CPEP 15 cm H₂O i CHFO 20 cm H₂O. W ciągu 24 godzin obserwowano znaczące ponowne rozprężenie prawego płuca, a po 48 godzinach dalszą poprawę radiologiczną. Zmniejszyło się także zapotrzebowanie na dodatkowy tlen. Bronchoskopii ostatecznie nie wykonano.

Choroba nowotworowa nadal jednak postępowała. Po dalszych rozmowach z pacjentką i jej rodziną wdrożono opiekę ukierunkowaną na komfort. Pacjentka zmarła z powodu przerzutowego gruczolakoraka płuca podczas tej samej hospitalizacji.

Przypadek 3 – nawracające czopy śluzowe po bronchoskopii i niedawno drenowanej odmie

77-letnia kobieta z nawrotowym drobnokomórkowym rakiem płuca w stadium III, po wcześniejszej lobektomii górnego płata prawego płuca, została przyjęta z dusznością i hipoksemią po zakażeniu SARS-CoV-2. Rozpoznano również niewielką odmę opłucnową, z powodu której założono dren międzyżebrowy.

Bronchoskopia umożliwiła usunięcie wydzieliny i częściowe ponowne upowietrznienie płuca, ale była bardzo źle tolerowana. W ciągu 24 godzin ponownie doszło do pogorszenia klinicznego i radiologicznego w związku z nawrotem retencji wydzieliny.

Rozważano ponowną bronchoskopię lub postępowanie paliatywne. W ciągu kolejnych 24 godzin przeprowadzono dwie sesje OLE. Ze względu na niedawno drenowaną odmę zastosowano celowo niskie ciśnienia: CPEP 8 cm H₂O i CHFO 12 cm H₂O. Dren pozostawał na miejscu.

Po zabiegach obserwowano znaczącą poprawę radiologiczną utrzymującą się do wypisu. W dokumentacji nie odnotowano nawrotu odmy, bólu w klatce piersiowej ani innego zdarzenia oddechowego podczas lub po OLE. Nie było także konieczności wykonywania kolejnej bronchoskopii.

Przypadek 4 – ciężka mukowiscydoza i bardzo nasilona duszność

32-letni mężczyzna z ciężką mukowiscydozą, wyjściowym FEV1 24% wartości należnej, przewlekłym zakażeniem Pseudomonas aeruginosa i przewlekłą hiperinflacją został przyjęty z zaostrzeniem choroby płuc.

Wymagał HFNC 50 l/min przy FiO₂ 0,55. Z powodu bardzo nasilonej duszności mówił pojedynczymi słowami, miał sztywną, beczkowatą klatkę piersiową i nie był w stanie skutecznie usuwać wydzieliny. Manualne techniki oraz metody wymagające aktywnego udziału chorego były nieskuteczne. Zespół intensywnej terapii został poproszony o konsultację, ponieważ przekazanie na OIT wydawało się prawdopodobne.

Wykonano dwie około 10-minutowe sekwencje OLE na ustawieniach pośrednich i wysokich, przy CPEP 12 cm H₂O i CHFO 25 cm H₂O. Zabieg powtórzono po dwóch godzinach.

Pod koniec tego samego dnia pacjent był w stanie mówić pełnymi zdaniami. Nie wymagał przekazania na OIT ani intubacji. W dalszym przebiegu hospitalizacji udało się odstawić dodatkowy tlen, a pacjent został wypisany w 21. dniu.

Przypadek 5 – zespół VEXAS i zakażenie metapneumowirusem

61-letni mężczyzna z zespołem VEXAS, leczony ruksolitynibem i okresowo glikokortykosteroidami, został przyjęty z zakażeniem metapneumowirusem przebiegającym z zajęciem płuc i sepsą. W badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono wieloogniskowe zagęszczenia obejmujące górny i dolny płat lewego płuca oraz dolny płat prawego płuca.

Do trzeciego dnia zapotrzebowanie na tlen wzrosło do HFNC 50 l/min przy FiO₂ 0,50. W tym czasie rozpoczęto OLE przy CPEP 15 cm H₂O i CHFO 25 cm H₂O.

Podczas samych sesji nie dochodziło początkowo do odkrztuszania, jednak pacjent zgłaszał oczyszczanie wydzieliny około godziny później. Podobny schemat obserwowano po kolejnych zabiegach.

W ósmym dniu, po stwierdzeniu nasilonego drżenia głosowego w okolicy prawego górnego płata, przeprowadzono zabieg na wysokim ustawieniu w pozycji na lewym boku. Mimo braku odkrztuszania podczas samej sesji ustąpiły wcześniej stwierdzane zmiany osłuchowe i palpacyjne, a zapotrzebowanie na tlen zmniejszono do 3 l/min. Kolejny zabieg wykonano w dziewiątym dniu. Pacjent został wypisany do domu w 10. dniu.

Przypadek 6 – autoimmunologiczna proteinoza pęcherzyków płucnych

52-letni mężczyzna z autoimmunologiczną proteinozą pęcherzyków płucnych związaną z przeciwciałami anty-GM-CSF został przyjęty z sepsą o punkcie wyjścia w układzie oddechowym.

W drugim dniu jego stan pogarszał się pomimo HFNC 45 l/min przy FiO₂ 1,00. Zespół intensywnej terapii został poproszony o konsultację dotyczącą potencjalnej intubacji. Ostatecznie pacjenta nie zaintubowano i pozostawał leczony przy wysokim poziomie nieinwazyjnego wsparcia oddechowego.

OLE rozpoczęto w piątym dniu hospitalizacji, kiedy pacjent otrzymywał HFNC 60 l/min przy FiO₂ 0,55. Zastosowano CPEP 12 cm H₂O i CHFO 20 cm H₂O. Podczas dwóch pierwszych sesji uzyskano obfite odkrztuszanie wydzieliny, a następnie rozpoczęto stopniowe zmniejszanie wsparcia wysokoprzepływowego.

W szóstym dniu stwierdzono wyraźną poprawę radiologiczną. W ósmym dniu zmniejszono częstość OLE z dwóch do jednej sesji na dobę, w dziesiątym dniu całkowicie odstawiono dodatkowy tlen, a w jedenastym dniu pacjent został wypisany.

Jak autorzy interpretują miejsce OLE w oczyszczaniu dróg oddechowych?

Autorzy zwracają uwagę na sytuację, w której skuteczność klasycznych metod oczyszczania dróg oddechowych staje się ograniczona przez stan fizjologiczny pacjenta. Manualne techniki fizjoterapii oddechowej, urządzenia PEP, techniki aktywnego oddychania i kierowany kaszel wymagają odpowiedniej objętości wdechowej, przepływu wydechowego oraz skutecznego kaszlu.

W ciężkiej duszności, hiperinflacji, osłabieniu lub wyczerpaniu możliwości te mogą być istotnie ograniczone. Autorzy uznają rozpoznanie momentu, w którym oczyszczanie dróg oddechowych staje się zależne od wysiłku przekraczającego możliwości chorego, za jedno z najważniejszych zagadnień wynikających z opisanej serii.

OLE można było zastosować również u pacjentów otrzymujących intensywną tlenoterapię wysokoprzepływową, w tym przy FiO₂ 1,00. Autorzy podkreślają jednak, że obserwacja taka nie dowodzi bezpieczeństwa stosowania OLE w podobnych warunkach u szerszej populacji.

W jednym z przypadków brak odkrztuszania podczas samej sesji nie oznaczał braku późniejszego efektu – oczyszczanie wydzieliny pojawiało się około godzinę po zabiegu. Autorzy przedstawiają tę obserwację jako zagadnienie wymagające dalszej oceny, a nie jako podstawę rekomendacji.

OLE a MIE, NIV i bronchoskopia

Autorzy omawiają również mechanicznie wspomagany kaszel z użyciem insuflacji-eksuflacji (MIE) oraz wentylację nieinwazyjną (NIV). Podkreślają, że techniki te odpowiadają na inne problemy fizjologiczne.

MIE ma przede wszystkim zwiększać skuteczność kaszlu i jest szczególnie użyteczna przy osłabieniu mięśni wydechowych. U obu pacjentów z mukowiscydozą siła kaszlu była zachowana, natomiast głównym problemem pozostawało przemieszczenie gęstej wydzieliny z obwodowych dróg oddechowych i ponowne rozprężenie zapadniętych obszarów płuca.

NIV wspiera przede wszystkim wentylację, natomiast szczelny interfejs może utrudniać odkrztuszanie. Autorzy nie przedstawiają więc OLE jako zamiennika MIE, NIV ani bronchoskopii, lecz jako potencjalnie odmienny mechanizm postępowania w sytuacji, gdy dominującym problemem są retencja wydzieliny i niedodma.

Ograniczenia badania i kwestie bezpieczeństwa

Szczególna ostrożność po odmie opłucnowej

U jednej pacjentki OLE zastosowano krótko po drenowanej odmie opłucnowej. Dren pozostawał na miejscu, a ciśnienia celowo obniżono do CPEP 8 cm H₂O i CHFO 12 cm H₂O.

Podczas i po terapii w dokumentacji nie odnotowano nawrotu odmy, bólu w klatce piersiowej ani innego zdarzenia oddechowego. Autorzy jednoznacznie zaznaczają jednak, że obserwacja pojedynczego przypadku nie pozwala wykazać bezpieczeństwa OLE po niedawnej odmie.

Jakie wnioski można wyciągnąć z tej serii przypadków?

Według retrospektywnie przyjętych przez autorów kryteriów OLE było możliwe do zastosowania i tolerowane u wszystkich sześciu pacjentów mimo ciężkiego stanu klinicznego oraz wysokiego poziomu nieinwazyjnego wsparcia oddechowego.

Po rozpoczęciu terapii obserwowano oczyszczanie wydzieliny, poprawę radiologiczną z ponownym rozprężaniem niedodmowych obszarów płuca oraz zmniejszanie zapotrzebowania na wsparcie oddechowe. U pięciu z sześciu pacjentów zmniejszyło się zapotrzebowanie na dodatkowy tlen.

Nie oznacza to jednak wykazania skuteczności OLE. Brak grupy kontrolnej, niewielka liczebność, heterogeniczna populacja oraz równoległe stosowanie innych interwencji uniemożliwiają sformułowanie wniosku przyczynowego.

Autorzy wskazują, że praktycznie istotnym problemem może być rozpoznanie momentu, w którym konwencjonalne oczyszczanie dróg oddechowych staje się ograniczone przez wysiłek pacjenta. W takiej sytuacji metoda działająca w innym mechanizmie może zasługiwać na ocenę w przyszłych badaniach.

Przed rekomendowaniem OLE jako interwencji ratunkowej w tej grupie chorych konieczne są prospektywne, protokołowane badania z wcześniej określonymi punktami końcowymi oraz grupą porównawczą.