Szczytowy przepływ wydechowy

Szczytowy przepływ wydechowy, PEF, to największa prędkość przepływu osiągana podczas gwałtownego wydechu rozpoczętego po maksymalnym wdechu. Wynik podaje się najczęściej w litrach na minutę. PEF odzwierciedla głównie drożność dużych dróg oddechowych i siłę początkowej części manewru. Jest łatwy do pomiaru przenośnym miernikiem, dlatego wykorzystuje się go do dokumentowania zmienności przepływu, samoobserwacji i oceny zaostrzeń astmy. Nie jest jednak równoważny spirometrii i nie pozwala samodzielnie rozpoznać rodzaju zaburzeń wentylacji.

Technika pomiaru

Pacjent ustawia wskaźnik na początku skali, przyjmuje stabilną pozycję, wykonuje maksymalny wdech, szczelnie obejmuje ustnik i wydmuchuje powietrze możliwie gwałtownie. Liczy się szybkość startu, a nie długość wydechu. Wykonuje się zwykle trzy próby i zapisuje najwyższą prawidłową wartość, nie średnią. Język nie powinien zasłaniać ustnika, a kaszel, nieszczelność lub częściowy wydech unieważniają próbę. Instruktaż z demonstracją oraz okresowa obserwacja techniki są niezbędne, ponieważ pacjent może utrwalać błędy mimo wielomiesięcznych pomiarów.

PEF a spirometria

PEF zależy od wysiłku, motywacji, siły mięśni wydechowych i kalibru dużych dróg oddechowych. FEV1 obejmuje objętość wydmuchaną w pierwszej sekundzie i jest bardziej stabilnym wskaźnikiem ograniczenia przepływu. Prawidłowy PEF nie wyklucza obturacji, zwłaszcza w mniejszych drogach oddechowych, a niski wynik może wynikać z niewystarczającego wysiłku lub choroby nerwowo-mięśniowej. Jeśli spirometria jest dostępna, pozostaje preferowanym badaniem diagnostycznym. PEF jest szczególnie użyteczny jako seria powtarzanych pomiarów tym samym urządzeniem, a nie jako pojedyncza liczba oderwana od kontekstu.

Wartość należna i najlepsza osobista

Wynik można porównać z wartością należną zależną od wieku, płci i wzrostu, ale w planie postępowania w astmie często bardziej użyteczny jest najlepszy PEF osobisty. Ustala się go w okresie dobrej kontroli, po optymalizacji leczenia i przy prawidłowej technice. Nie jest to najwyższy przypadkowy odczyt, lecz powtarzalna najlepsza wartość. Progi alarmowe określone jako procent wyniku osobistego mogą być elementem pisemnego planu działania. Strefy nie powinny być tworzone automatycznie bez indywidualnych instrukcji, ponieważ objawy i ryzyko zaostrzeń nie zawsze zmieniają się równolegle z PEF.

Monitorowanie zmienności

W diagnostyce pacjent mierzy PEF rano i wieczorem przez jeden do dwóch tygodni, najlepiej przed przyjęciem bronchodilatatora. Każdorazowo zapisuje najwyższy z trzech wyników, objawy oraz leki. Średnią dobową zmienność oblicza się z różnicy między pomiarem porannym i wieczornym podzielonej przez ich średnią. Nadmierna zmienność wspiera rozpoznanie astmy. Serie pomiarów są także przydatne w podejrzeniu astmy zawodowej, gdy porównuje się dni pracy i okresy wolne. Analiza wymaga jednak wystarczającej liczby wiarygodnych odczytów i uwzględnienia zmian leczenia.

Znaczenie w zaostrzeniu

PEF może obiektywizować nasilenie ograniczenia przepływu i odpowiedź na leczenie doraźne. Wynik interpretuje się względem najlepszego osobistego lub wartości należnej oraz razem z częstością oddechów, tętnem, możliwością mówienia, saturacją i badaniem fizykalnym. Prawidłowy lub umiarkowanie obniżony PEF nie wyklucza ciężkiego stanu, gdy pacjent ma wyczerpanie, zaburzenia świadomości lub hipoksemię. Nie wolno opóźniać leczenia w celu uzyskania idealnego pomiaru. Osoba, która nie potrafi wykonać manewru z powodu duszności, wymaga oceny klinicznej, a nie wielokrotnych prób.

Urządzenia i kontrola jakości

Różne modele mierników mogą wskazywać odmienne wartości, dlatego podczas monitorowania trzeba używać tego samego urządzenia. Skala powinna być czytelna, wskaźnik poruszać się swobodnie, a ustnik pozostawać czysty. Zasady mycia zależą od konstrukcji i instrukcji producenta. Po upadku, uszkodzeniu lub uzyskaniu niewiarygodnych odczytów sprzęt należy sprawdzić albo wymienić. Elektroniczne mierniki mogą zapisywać datę i godzinę, co ogranicza błędy dzienniczka, ale nie eliminują problemów technicznych. Porównanie wyniku miernika ze spirometrią w pracowni pomaga wykryć systematyczną rozbieżność.

Najczęstsze błędy

Do błędów należą powolny start, niepełny wdech, nieszczelność ust, zasłonięcie ustnika językiem, kaszel i zapisywanie wyniku średniego. Niektórzy pacjenci przesuwają wskaźnik palcem lub wykonują manewr poprzez krótkie „plucie” powietrzem z jamy ustnej, co może sztucznie zawyżyć odczyt. Regularność pomiarów bywa przeceniana w ręcznie uzupełnianych dzienniczkach. Interpretator powinien szukać powtarzających się identycznych liczb, luk i wartości niezgodnych z objawami. Dzienniczek jest narzędziem klinicznym, a nie testem zaangażowania pacjenta, dlatego nieprawidłowości należy wyjaśniać bez obwiniania.

Praktyczne zastosowanie

PEF jest najbardziej wartościowy u pacjentów, którzy mają słabą percepcję obturacji, ciężkie zaostrzenia w wywiadzie, podejrzenie zależności od pracy lub potrzebują obiektywnego elementu planu działania. Rutynowe codzienne pomiary nie są konieczne u każdego chorego z dobrze kontrolowaną astmą. Decyzja powinna uwzględniać zdolność do prawidłowego pomiaru i to, czy wynik prowadzi do jasno określonego działania. Nagły spadek, postępujący trend w dół albo duża zmienność wymagają sprawdzenia techniki, objawów i zaleceń. Sam PEF nie zastępuje regularnej oceny kontroli, ryzyka i leczenia przeciwzapalnego.

Interpretacja trendu

Pojedynczy wynik ma mniejszą wartość niż powtarzalny wzorzec. Stopniowy spadek wartości porannych, zwiększenie różnicy między rankiem a wieczorem i częstsze używanie leku doraźnego mogą zapowiadać pogorszenie. Z kolei nagły pojedynczy niski odczyt należy powtórzyć po sprawdzeniu techniki i urządzenia, o ile stan kliniczny jest stabilny. Nie powinno się wygładzać danych przez zapisywanie średnich z trzech prób, ponieważ standardowo zachowuje się najlepszy wynik. Interpretacja trendu wymaga także informacji, czy pomiary wykonano przed czy po bronchodilatatorze.

PEF w fizjoterapii

Fizjoterapeuta może wykorzystać PEF jako jeden z elementów oceny bezpieczeństwa przed treningiem u osoby z indywidualnym planem, ale nie powinien tworzyć nowych progów bez uzgodnienia z lekarzem. Niski PEF wraz ze świstami lub nasilającą się dusznością przemawia za odstąpieniem od intensywnego wysiłku i realizacją planu doraźnego. Prawidłowa wartość nie wyklucza problemu krtaniowego, hiperwentylacji ani sercowej przyczyny objawów. Pomiar jest dodatkiem do obserwacji, rozmowy i oceny klinicznej, nie „zezwoleniem” na trening mimo niepokojących objawów.