Aspergiloza oskrzelowo-płucna alergiczna

Aspergiloza oskrzelowo-płucna alergiczna, ABPA, jest złożoną reakcją nadwrażliwości na Aspergillus, najczęściej Aspergillus fumigatus, rozwijającą się w drogach oddechowych. Występuje głównie u chorych na astmę lub mukowiscydozę, ale może towarzyszyć rozstrzeniom oskrzeli i innym przewlekłym chorobom płuc. Nie jest inwazyjnym zakażeniem grzybiczym. Grzyb kolonizuje śluz w oskrzelach, a nadmierna odpowiedź immunologiczna prowadzi do eozynofilowego zapalenia, czopów śluzowych, zaostrzeń i postępujących zmian strukturalnych. Wczesne rozpoznanie ogranicza ryzyko nieodwracalnych rozstrzeni oskrzeli i włóknienia.

Obraz kliniczny

Pacjent może mieć pogorszenie kontroli astmy, nawracające zaostrzenia, kaszel, świsty, duszność, gorączkę podgorączkową i odkrztuszanie brunatnych czopów. Objawy są nieswoiste, a część chorych ma skąpe dolegliwości mimo zmian w tomografii. Podejrzenie zwiększają przemijające nacieki płucne, niedodma, rozstrzenia oskrzeli i bardzo wysokie IgE. ABPA należy rozważyć szczególnie przy trudnej do leczenia astmie, nawracających „zapaleniach płuc” w różnych lokalizacjach albo niewyjaśnionym pogorszeniu wraz z eozynofilią. Sama obecność Aspergillus w posiewie nie potwierdza choroby.

Podstawy rozpoznania

Aktualne kryteria wymagają predysponującej choroby lub zgodnego obrazu kliniczno-radiologicznego, wykazania uczulenia na A. fumigatus oraz podwyższonego całkowitego IgE, zwykle co najmniej 500 IU/ml. Dodatkowo potrzebne są co najmniej dwie cechy spośród: podwyższonego swoistego IgG przeciw Aspergillus, eozynofilii krwi oraz charakterystycznych zmian obrazowych. Kryteria mają wyjątki i powinny być stosowane przez lekarza znającego pełny obraz. Wysokie IgE lub dodatnie sIgE bez pozostałych elementów oznacza uczulenie, a nie automatycznie ABPA.

Badania immunologiczne

Preferowanym badaniem przesiewowym jest swoiste IgE przeciw A. fumigatus. Test skórny może być użyty, gdy oznaczenie jest niedostępne, ale ma ograniczenia standaryzacji. Całkowite IgE pomaga w rozpoznaniu i późniejszym monitorowaniu. Swoiste IgG lub precypityny wskazują na odpowiedź immunologiczną wobec grzyba, lecz progi zależą od metody i populacji. Eozynofile mogą być podwyższone obecnie lub w przeszłości, a glikokortykosteroidy zaniżają wynik. Żaden test laboratoryjny nie powinien być interpretowany bez obrazowania i oceny choroby podstawowej.

Obrazowanie

Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości wykrywa rozstrzenia oskrzeli, czopy śluzowe, pogrubienie ścian, guzki i nacieki. Rozstrzenia często dominują centralnie, ale mogą sięgać obwodu. Śluz o dużej gęstości w tomografii jest szczególnie charakterystyczny i wiąże się z cięższym fenotypem. Zdjęcie radiologiczne może pokazać przemijające zacienienia lub niedodmę, lecz jest mniej czułe. Obraz pozwala sklasyfikować chorobę i ocenić trwałe uszkodzenie. Brak rozstrzeni nie wyklucza wczesnej postaci serologicznej, jeśli pozostałe kryteria są spełnione.

Różnicowanie

Trzeba odróżnić ABPA od zwykłego uczulenia na Aspergillus, ciężkiej astmy z uczuleniem grzybiczym, przewlekłej aspergilozy płucnej, inwazyjnej aspergilozy i kolonizacji rozstrzeni. Podobny zespół wywołany przez inne grzyby określa się jako alergiczną grzybicę oskrzelowo-płucną. Gdy sIgE przeciw A. fumigatus jest prawidłowe, a obraz odpowiada chorobie, identyfikacja innego grzyba wymaga powtarzalnego wzrostu w plwocinie oraz zgodnych badań immunologicznych. Eozynofilowe zapalenie płuc, EGPA i zakażenia pasożytnicze także mogą powodować eozynofilię i nacieki.

Leczenie ostrej ABPA

Celem jest zahamowanie zapalenia i zmniejszenie obciążenia grzybem w oskrzelach. W nowo rozpoznanej lub zaostrzonej ABPA stosuje się zwykle doustny glikokortykosteroid albo itrakonazol w monoterapii, zależnie od sytuacji i przeciwwskazań. Połączenie obu metod rezerwuje się głównie dla nawracających zaostrzeń. Azole mają liczne interakcje, zmienną biodostępność i potencjalną hepatotoksyczność, dlatego wymagają monitorowania stężenia leku oraz prób wątrobowych. Równocześnie prowadzi się standardowe leczenie astmy zawierające wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS) i dba o oczyszczanie dróg oddechowych przy rozstrzeniach.

Monitorowanie odpowiedzi

Ocenia się objawy, zaostrzenia, funkcję płuc, zmiany obrazowe i całkowite IgE. Po skutecznym leczeniu IgE zwykle spada, a najniższa stabilna wartość staje się nowym punktem odniesienia. Ponowny istotny wzrost wraz z pogorszeniem klinicznym może wskazywać na zaostrzenie, ale izolowana zmiana laboratoryjna nie wystarcza. Swoiste IgE nie jest dobrym markerem krótkoterminowej odpowiedzi. Należy również monitorować działania niepożądane glikokortykosteroidów, interakcje azoli, czynność wątroby i ewentualną oporność grzyba przy długotrwałej ekspozycji.

Postacie nawrotowe i zależne od leczenia

U części chorych występują częste nawroty albo niemożność zmniejszenia glikokortykosteroidu bez pogorszenia. W takich sytuacjach rozważa się dłuższe leczenie przeciwgrzybicze, strategie oszczędzające steroidy i leki biologiczne dobrane do fenotypu astmy. Dane dla biologii są słabsze niż dla jej zatwierdzonych wskazań astmatycznych, ale terapia może ograniczać zaostrzenia i steroidy u odpowiednio wybranych pacjentów. Konieczne jest także leczenie rozstrzeni, fizjoterapia oczyszczania, szczepienia i szybkie rozpoznawanie zakażeń. Decyzje wymagają współpracy pulmonologa, alergologa i mikrobiologa.

Rola fizjoterapii i edukacji

Gęste czopy i rozstrzenia mogą upośledzać klirens śluzowo-rzęskowy. Indywidualnie dobrane techniki oczyszczania dróg oddechowych, aktywność fizyczna i właściwe nawodnienie wspierają usuwanie wydzieliny. Techniki nie zastępują leczenia przeciwzapalnego ani przeciwgrzybiczego. Pacjent powinien zgłaszać nowe krwioplucie, gorączkę, zmianę ilości lub barwy plwociny i narastającą duszność. Edukacja obejmuje również prawidłową inhalację, ryzyko interakcji azoli oraz znaczenie kontroli badań. Dobrze prowadzona opieka ma zapobiegać kolejnym uszkodzeniom oskrzeli, a nie tylko łagodzić bieżące objawy.

Stany kliniczne choroby

ABPA można opisywać jako postać ostrą, odpowiedź na leczenie, remisję, zaostrzenie, chorobę zależną od leczenia lub zaawansowaną. Taki podział pomaga odróżnić nowe pogorszenie immunologiczne od utrwalonych objawów wynikających z rozstrzeni i przewlekłego zakażenia. Nie każdy kaszel lub spadek FEV1 oznacza nawrót ABPA. Potrzebna jest zgodność objawów, obrazowania i IgE. W zaawansowanej chorobie szczególne znaczenie ma leczenie niewydolności oddechowej, rozstrzeni oraz powikłań, nie tylko dalsza immunosupresja.

Badania mikrobiologiczne

Posiew plwociny może wykazać Aspergillus, ale wynik ujemny nie wyklucza ABPA, a dodatni nie odróżnia kolonizacji od choroby alergicznej. Badanie jest przydatne przy podejrzeniu oporności na azole, przewlekłej aspergilozy lub innego zakażenia rozstrzeni. Próbkę należy pobrać przed zmianą leczenia, jeśli stan pacjenta na to pozwala. Interpretacja wymaga współpracy z laboratorium i uwzględnienia jakości materiału.