Astma alergiczna

Astma alergiczna jest fenotypem astmy, w którym uczulenie na określone alergeny ma istotny udział w wywoływaniu lub podtrzymywaniu objawów i zapalenia dróg oddechowych. Zwykle wiąże się z odpowiedzią immunologiczną zależną od immunoglobuliny E, często rozpoczyna się w dzieciństwie i może współistnieć z alergicznym nieżytem nosa, zapaleniem spojówek lub atopowym zapaleniem skóry. Występuje jednak również u dorosłych. Rozpoznanie wymaga wykazania astmy oraz klinicznego znaczenia uczulenia. Dodatni test skórny albo obecność swoistych przeciwciał bez związku z dolegliwościami oznacza uczulenie, lecz nie przesądza o alergicznej przyczynie choroby oskrzeli.

Mechanizm reakcji alergicznej

Podczas uczulania układ odpornościowy wytwarza swoiste przeciwciała klasy E rozpoznające składniki alergenu. Przeciwciała wiążą się z receptorami o wysokim powinowactwie na komórkach tucznych i bazofilach. Ponowny kontakt może doprowadzić do aktywacji tych komórek oraz uwolnienia histaminy, leukotrienów i innych mediatorów. W oskrzelach skutkuje to skurczem mięśni gładkich, zwiększoną przepuszczalnością naczyń i wydzielaniem śluzu. Reakcja wczesna może pojawić się szybko po ekspozycji. U części chorych po kilku godzinach rozwija się faza późna z napływem komórek zapalnych i utrzymującym się wzrostem nadreaktywności oskrzeli.

W przewlekłym procesie uczestniczą limfocyty pomocnicze typu 2, eozynofile, komórki limfoidalne odpowiedzi wrodzonej oraz aktywowany nabłonek. Interleukiny 4 i 13 sprzyjają między innymi odpowiedzi zależnej od immunoglobuliny E, natomiast interleukina 5 wspiera eozynofile. Fenotyp alergiczny często nakłada się więc na eozynofilowy, ale pojęcia nie są tożsame. Zapalenie może utrzymywać się również pomiędzy rozpoznawalnymi kontaktami z alergenem. Infekcja wirusowa, dym lub wysiłek mogą wyzwolić objawy u tego samego pacjenta, mimo że nie są reakcjami alergicznymi na dany czynnik.

Alergeny i ekspozycja

Znaczenie kliniczne mają między innymi alergeny roztoczy kurzu domowego, pyłków roślin, zwierząt, pleśni i niektórych szkodników domowych. Ich obecność i stężenie zależą od środowiska, sezonu, warunków mieszkaniowych oraz wykonywanej pracy. W przypadku zwierząt alergeny pochodzą przede wszystkim z wydzielin i naskórka, a sierść może być ich nośnikiem. Objawy nie zawsze występują wyłącznie podczas bezpośredniego kontaktu, ponieważ cząstki alergenu są przenoszone na odzieży i utrzymują się w pomieszczeniach. Uczulenie na składniki grzybów wymaga rozróżnienia zwykłej alergii od bardziej złożonych zespołów, takich jak alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna.

Rozpoznawanie fenotypu

Wywiad powinien obejmować czas pojawiania się świstów, kaszlu i duszności, sezonowość, warunki domowe, ekspozycje zawodowe oraz współistniejące objawy ze strony nosa i oczu. Astmę potwierdza się badaniami czynnościowymi wykazującymi zmienne ograniczenie przepływu wydechowego. Następnie dobiera się testy skórne punktowe lub oznaczenia swoistych immunoglobulin E do prawdopodobnych ekspozycji. Szerokie, przypadkowo dobierane panele zwiększają ryzyko znalezienia wyników bez znaczenia klinicznego. Stężenie całkowitej immunoglobuliny E może być prawidłowe w alergii albo podwyższone z innych przyczyn, dlatego nie potwierdza ani nie wyklucza samodzielnie astmy alergicznej.

Diagnostyka molekularna może pomóc rozróżnić uczulenie pierwotne od reaktywności krzyżowej i doprecyzować znaczenie wybranych alergenów. Nie jest jednak konieczna u każdego chorego. Eozynofilia i zwiększona frakcja tlenku azotu w powietrzu wydychanym wspierają ocenę zapalenia typu 2, lecz nie określają, który alergen odpowiada za objawy. Wyniki testów skórnych zależą między innymi od przyjmowania leków przeciwhistaminowych i reaktywności skóry. Swoiste przeciwciała można oceniać również wtedy, gdy wykonanie testów skórnych jest utrudnione, ale ich interpretacja nadal wymaga zestawienia z wywiadem.

Leczenie przeciwzapalne

Podstawą kontroli astmy są wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS), stosowane samodzielnie lub w odpowiednich połączeniach zależnie od potrzeb terapeutycznych. Leczenie objawów nosa preparatem przeciwhistaminowym nie zastępuje terapii zapalenia oskrzeli. Przed intensyfikacją leczenia trzeba sprawdzić technikę inhalacyjną, regularność stosowania leków i rzeczywistą ekspozycję na alergen. Pacjent powinien rozumieć różnicę między lekiem kontrolującym chorobę a leczeniem doraźnym w swoim schemacie. Istotne jest również leczenie alergicznego nieżytu nosa, ponieważ drogi oddechowe górne i dolne tworzą funkcjonalnie powiązany układ.

Postępowanie wobec alergenu

Ograniczanie ekspozycji powinno być ukierunkowane na potwierdzony, klinicznie istotny alergen. Pojedyncze działania środowiskowe nie zawsze przynoszą mierzalną poprawę, a skuteczność zależy od możliwości rzeczywistego zmniejszenia narażenia. Nie należy zalecać rozległych eliminacji żywieniowych na podstawie samych dodatnich testów u chorego z astmą. Immunoterapia alergenowa może być rozważana u odpowiednio wybranych pacjentów z istotną alergią i dostatecznie kontrolowaną astmą, z uwzględnieniem konkretnego preparatu oraz przeciwwskazań. Astma niekontrolowana zwiększa ryzyko ciężkiej reakcji podczas immunoterapii i wymaga uprzedniego uporządkowania leczenia.

W ciężkiej astmie alergicznej dostępne jest leczenie biologiczne przeciw immunoglobulinie E. Kwalifikacja obejmuje potwierdzone znaczenie uczulenia, przebieg choroby oraz wymagania właściwe dla leku; samo wysokie stężenie przeciwciał całkowitych nie wystarcza. Jeśli współistnieje wyraźna eozynofilia lub inna charakterystyka typu 2, możliwe są także inne strategie biologiczne. Wybór uwzględnia zaostrzenia, choroby współistniejące i bezpieczeństwo. Odpowiedź ocenia się przez poprawę kliniczną oraz ograniczenie ryzyka, a nie przez oczekiwanie, że wszystkie testy alergologiczne staną się ujemne.

Współistniejąca alergia pokarmowa wymaga osobnej oceny ryzyka reakcji ogólnoustrojowych. Nagłe objawy oddechowe po posiłku, zwłaszcza z pokrzywką, obrzękiem lub zaburzeniami krążenia, nie powinny być traktowane wyłącznie jako zwykłe zaostrzenie astmy. Taka sytuacja wymaga rozpoznania możliwej anafilaksji i właściwego postępowania ratunkowego. Dobra kontrola astmy pozostaje istotna również dla bezpieczeństwa osoby z alergią, ale nie zastępuje indywidualnego planu dotyczącego reakcji na pokarm.

Aktywność i długoterminowa kontrola

Dobrze kontrolowana astma alergiczna pozwala zwykle na regularną aktywność fizyczną. Plan treningu można dostosować do sezonu pylenia, jakości powietrza i indywidualnych wyzwalaczy, zachowując właściwe leczenie przeciwzapalne. Fizjoterapeuta powinien odróżniać skurcz oskrzeli od nieprawidłowego wzorca oddychania i problemów krtaniowych. Edukacja obejmuje rozpoznawanie pogorszenia, prawidłową inhalację i realizację pisemnego planu postępowania. Okresowe ustępowanie objawów poza sezonem nie oznacza definitywnego wyleczenia, a zmiany terapii powinny uwzględniać zarówno aktualną kontrolę, jak i wcześniejsze zaostrzenia.