Zaostrzenie astmy

Zaostrzenie astmy jest ostrym lub podostrym pogorszeniem objawów i czynności płuc w porównaniu ze zwykłym stanem pacjenta, wymagającym zmiany postępowania. Może rozwijać się w ciągu minut lub godzin, ale także stopniowo przez kilka dni. Typowe są narastająca duszność, świsty, kaszel, ucisk w klatce piersiowej i zwiększone zapotrzebowanie na lek doraźny. Spadek szczytowego przepływu wydechowego lub FEV1 może poprzedzać wyraźne dolegliwości, zwłaszcza u osób słabo odczuwających obturację. Zaostrzenie nie jest synonimem codziennej złej kontroli, chociaż przewlekły brak kontroli zwiększa jego ryzyko.

Mechanizmy i czynniki wyzwalające

Najczęstszymi czynnikami są wirusowe zakażenia dróg oddechowych, ekspozycja na alergeny, zanieczyszczenie powietrza oraz nieregularne stosowanie leczenia zawierającego wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS). Znaczenie mogą mieć dym tytoniowy, aerozole drażniące, niesteroidowe leki przeciwzapalne u pacjentów z N-ERD i nieselektywne beta-adrenolityki. U części chorych nie udaje się wskazać pojedynczego wyzwalacza. W czasie zaostrzenia nasilają się skurcz mięśni gładkich, obrzęk ściany i wydzielanie śluzu. Czopy śluzowe mogą zamykać oskrzela, prowadzić do nierównomiernej wentylacji, pułapki powietrznej i zwiększonej pracy oddychania.

Ryzyko ciężkiego przebiegu nie zależy wyłącznie od częstości codziennych objawów. Czynniki alarmowe obejmują wcześniejszą intubację lub pobyt na intensywnej terapii z powodu astmy, niedawne ciężkie zaostrzenie, nadmierne zużycie krótko działającego beta2-mimetyku, brak leczenia przeciwzapalnego, niską czynność płuc i problemy z realizacją planu terapii. Ryzyko zwiększają także istotne obciążenia psychospołeczne i opóźnianie zgłoszenia się po pomoc. Ciężkie, a nawet śmiertelne zaostrzenie może wystąpić u osoby, która wcześniej zgłaszała rzadkie objawy.

Ocena nasilenia

Ocena rozpoczyna się równocześnie z leczeniem. Analizuje się możliwość mówienia, pozycję ciała, stan świadomości, częstość oddechów i tętna, używanie dodatkowych mięśni oddechowych, wejście powietrza nad płucami oraz saturację. Jeśli pacjent jest w stanie wykonać manewr bez opóźniania terapii, mierzy się PEF lub FEV1. Pojedynczy parametr nie powinien zastępować całościowej oceny. Nasilenie wyznacza najcięższa obecna cecha. Prawidłowa saturacja nie wyklucza znacznej obturacji, a głośność świstów nie odpowiada liniowo ciężkości zwężenia oskrzeli.

Niemożność wypowiadania zdań, wyczerpanie, sinica, zaburzenia świadomości, cicha klatka piersiowa i słaba odpowiedź na początkowe leczenie wskazują na zagrożenie życia. Cicha klatka oznacza bardzo mały przepływ powietrza, a nie poprawę. Pulsoksymetria może zawyżać saturację u części osób z ciemną pigmentacją skóry, dlatego wynik interpretuje się wraz z obrazem klinicznym. Gazometria nie jest potrzebna w każdym łagodnym zaostrzeniu, ale w ciężkim przebiegu pomaga ocenić wentylację. Prawidłowe lub rosnące PaCO2 u pacjenta z nasilonym wysiłkiem oddechowym może sygnalizować zmęczenie mięśni i niewydolność wentylacyjną.

Leczenie w ostrej fazie

Leczenie zależy od miejsca opieki i ciężkości. Podstawowym lekiem rozszerzającym oskrzela pozostaje szybko działający beta2-mimetyk podawany wziewnie w powtarzanych dawkach. Inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną jest w wielu sytuacjach co najmniej równie skuteczny jak nebulizacja, pod warunkiem prawidłowego użycia. W cięższym zaostrzeniu dodaje się wziewny bromek ipratropium. Tlen podaje się w sposób kontrolowany do właściwego zakresu saturacji, uwzględniając wysokość nad poziomem morza i stan pacjenta. Nebulizacji nie należy utożsamiać z tlenoterapią, ponieważ źródłem napędu może być również powietrze.

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe należy zastosować wcześnie w zaostrzeniu umiarkowanym lub ciężkim oraz przy niedostatecznej odpowiedzi na początkowe leczenie. Droga doustna jest skuteczna, gdy pacjent może przyjmować leki i nie ma zaburzeń wchłaniania. Antybiotyki nie są rutynowym leczeniem zaostrzenia astmy, ponieważ najczęstszy mechanizm infekcyjny jest wirusowy; stosuje się je przy odrębnym rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego. Rutynowe leki uspokajające są niebezpieczne ze względu na depresję oddychania. W ciężkich przypadkach rozważa się dodatkowe leczenie, monitorowanie intensywne i zabezpieczenie wentylacji.

Różnicowanie ostrej duszności

Nie każda nagła duszność u chorego na astmę jest zaostrzeniem. Należy uwzględnić anafilaksję, zatorowość płucną, odmę opłucnową, obrzęk płuc, zapalenie płuc, ciało obce i indukowalną obturację krtani. Przy anafilaksji lekiem pierwszego wyboru jest adrenalina podana odpowiednią drogą, a leczenie oskrzeli ma charakter uzupełniający. Ból jednostronny, asymetria szmeru oddechowego lub nagła desaturacja mogą wskazywać na odmę. Gorączka i ogniskowe zmiany osłuchowe wymagają oceny zakażenia, ale prawidłowy radiogram nie jest rutynowo potrzebny w każdym typowym zaostrzeniu.

Wypis i zapobieganie nawrotom

Przed zakończeniem ostrej opieki należy potwierdzić trwałą poprawę objawów i przepływu, stabilną saturację oraz możliwość bezpiecznego stosowania leków. Każdy pacjent powinien otrzymać leczenie zawierające wGKS, ponieważ samo leczenie rozszerzające oskrzela nie usuwa ryzyka nawrotu. Trzeba sprawdzić technikę inhalacji, omówić adherencję, wyzwalacze i pisemny plan działania. Kontrola po zaostrzeniu powinna nastąpić odpowiednio szybko, szczególnie po hospitalizacji lub u chorego wysokiego ryzyka.

W analizie zdarzenia ważne jest ustalenie, co poprzedziło pogorszenie, czy pacjent rozpoznał sygnały ostrzegawcze i czy miał dostęp do zaleconych leków. Częste zaostrzenia wymagają potwierdzenia rozpoznania, oceny chorób współistniejących i fenotypu zapalnego. Powtarzane kursy steroidów ogólnoustrojowych mają skumulowaną toksyczność i nie powinny zastępować optymalizacji leczenia przewlekłego. Fizjoterapia klatki piersiowej nie jest rutynowym postępowaniem w ostrym skurczu oskrzeli bez zalegania wydzieliny. Intensywny wysiłek i forsowne techniki wydechowe odkłada się do czasu stabilizacji.

Dokumentowanie zdarzenia

Po każdym ciężkim epizodzie należy sprawdzić, czy pacjent rozumie różnicę między pogorszeniem możliwym do opanowania według planu domowego a objawami wymagającymi natychmiastowej pomocy. Plan nie może opierać się wyłącznie na jednym progu PEF, szczególnie gdy pacjent rzadko wykonuje pomiary lub słabo technicznie używa miernika. Powinien łączyć objawy, odpowiedź na lek i jasne kryteria eskalacji.

W dokumentacji należy odnotować stan wyjściowy, najgorsze parametry, zastosowane dawki, odpowiedź i miejsce leczenia. W badaniach klinicznych ciężkie zaostrzenie często definiuje się przez potrzebę steroidu ogólnoustrojowego, wizyty ratunkowej lub hospitalizacji, ale kryterium badawcze nie zawsze dokładnie opisuje nasilenie konkretnego epizodu. Rozpoznanie kliniczne opiera się na zmianie względem zwykłego stanu pacjenta i konieczności interwencji. Precyzyjny opis ułatwia późniejszą ocenę ryzyka oraz modyfikację leczenia.