Mukowiscydoza, intymność i rodzicielstwo w erze modulatorów CFTR

Przez dziesięciolecia mukowiscydoza wyznaczała nieprzekraczalne granice: dzieci nigdy nie będzie, ciąża jest zbyt ryzykowna, myślenie o przyszłości – luksusem. Modulatory CFTR zburzyły te granice w sposób, którego nikt w pełni nie przewidział. Dziś pytania o płodność, seks, rodzicielstwo i genetyczne decyzje stają się codziennością ośrodków opieki nad pacjentami z mukowiscydozą na całym świecie.

Rewolucja, której nie zaplanowaliśmy

Jeszcze na przełomie XX i XXI wieku mukowiscydoza była w dużej mierze chorobą dzieciństwa i wczesnej dorosłości, a w wielu krajach tylko część pacjentów dożywała wieku, w którym realnie planuje się długotrwałe związki, rodzicielstwo i stabilne życie zawodowe. Ciąża u kobiet z istotnie obniżoną czynnością płuc – zwłaszcza przy FEV₁ poniżej 50% wartości należnej – była traktowana jako sytuacja wysokiego ryzyka i często odradzana. Pytanie o dzieci – o własne, biologiczne dzieci – przez lata należało do kategorii marzeń, które lekarz omawiał z pacjentem z dużą ostrożnością.

W 2012 roku iwakaftor zatwierdzony przez FDA otworzył nową epokę – ale dopiero trójskładnikowa terapia eleksakaftor/tezakaftor/iwakaftor (ETI), dostępna od 2019 roku w Stanach Zjednoczonych, a od 2020 roku w Europie pod nazwą handlową Kaftrio, wywołała prawdziwą demograficzną zmianę. ^[1] U bardzo dużej części populacji pacjentów z mukowiscydozą – zwłaszcza u osób z co najmniej jedną kopią wariantu F508del lub innym wariantem CFTR objętym aktualnym wskazaniem rejestracyjnym – ETI poprawia FEV₁, zmniejsza lepkość wydzieliny i poprawia klirens śluzowo-rzęskowy, wspiera poprawę stanu odżywienia i – co dla niniejszego artykułu najważniejsze – istotnie poprawia jakość życia, w tym życie seksualne i reprodukcyjne. W badaniu rejestracyjnym u osób z jedną kopią F508del średnia poprawa procentowej wartości należnej FEV₁ (ppFEV₁, ang. percent predicted FEV₁) wyniosła 13,8 punktu procentowego. ^[2]

Cystic Fibrosis Foundation (CFF) odnotowała, że liczba ciąż u kobiet z mukowiscydozą w rejestrze USA gwałtownie wzrosła po 2020 roku, tuż po upowszechnieniu ETI. ^[3] Podobne dane płyną z Wielkiej Brytanii: w jednym ośrodku w Newcastle liczba ciąż wzrosła z 3 w 2020 roku do 16 w 2023 roku. ^[4] Około jednej trzeciej tych ciąż nie było planowanych – bo modulatory poprawiają płodność kobiet szybciej, niż lekarze zdążają o tym informować. ^[4]

To nie tylko statystyki – to sygnał głębszej przemiany. Mukowiscydoza staje się chorobą, z którą ludzie żyją przez dekady, budują związki, planują kariery i rozważają rodzicielstwo. Opieka medyczna musi nadążyć za tą przemianą.

Płodność kobiet z mukowiscydozą – od tabu do codzienności

Przez długi czas w literaturze dominowało uproszczone przekonanie, że kobiety z mukowiscydozą są zasadniczo płodne, a jedyną przeszkodą jest gęsty śluz szyjkowy oraz ogólny zły stan zdrowia. Obraz ten, choć nie całkowicie fałszywy, jest niepełny.

Białko CFTR jest w znacznych ilościach obecne w nabłonku kanału szyjki macicy i jajowodów, a po pokwitaniu – w gruczołach endometrium. ^[5] Dysfunkcja CFTR zmienia skład i pH śluzu szyjkowego, zaburza transport jonów w jajowodach i może wpływać na implantację zarodka. Opóźnienie pokwitania, niższy wskaźnik BMI, przewlekły stan zapalny i obciążenie chorobą mogą dodatkowo zaburzać cykl miesiączkowy, dojrzewanie płciowe i ogólną gotowość organizmu do ciąży. Szacuje się, że spontaniczna płodność kobiet z mukowiscydozą może być niższa niż populacyjna, lecz indywidualne różnice są duże, a część pacjentek zachodzi w ciążę bez wspomagania rozrodu.

Modulatory CFTR zmieniają tę sytuację w sposób dwukierunkowy. Z jednej strony poprawiają stan ogólny, zwiększają BMI u części pacjentek i redukują przewlekłe zapalenie – to może sprzyjać regularności cyklu i lepszej tolerancji ciąży. Z drugiej – bezpośrednio działają na CFTR w drogach rodnych, rozrzedzając śluz szyjkowy i normalizując jego pH. Efekt jest klinicznie wymierny: w jednym z wcześniejszych badań nad iwakaftorem 7 spośród 12 kobiet, które wcześniej zgłaszały problemy z zajściem w ciążę, zaszło w ciążę po średnio 3,2 miesiąca od rozpoczęcia terapii. ^[5]

Antykoncepcja w kontekście modulatorów

Kwestia antykoncepcji jest w populacji CF bardziej skomplikowana niż w ogólnej populacji. Lumakaftor/iwakaftor (Orkambi) jest silnym induktorem CYP3A4, enzymu wątrobowego odpowiedzialnego za metabolizm hormonów steroidowych. Jednoczesne stosowanie antykoncepcji hormonalnej opartej na estrogenach i progestagenach może być nieskuteczne – ich stężenia w surowicy krwi przy stosowaniu Orkambi znacznie się obniżają. ^[6] Charakterystyka produktu leczniczego tego preparatu zaleca unikanie hormonalnej antykoncepcji lub stosowanie dodatkowych metod barierowych.

ETI (Kaftrio) nie wykazuje tego problemu – nie wchodzi w istotne klinicznie interakcje z antykoncepcją hormonalną. ^[6] Niemniej zadaniem zespołu klinicznego jest upewnienie się, że każda pacjentka stosująca modulatory i mogąca zajść w ciążę posiada aktualną, dostosowaną do jej profilu farmakologicznego strategię antykoncepcyjną.

---

Ciąża w erze modulatorów – nowe dane, nowe pytania

Przez dekady ciąża u kobiet z zaawansowaną chorobą płuc była klasyfikowana jako „wysokiego ryzyka” lub wręcz odradzana. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, rosnące zapotrzebowanie metaboliczne, immunomodulacja ciążowa – wszystko to potencjalnie pogarszało stan układu oddechowego. Dziś dane kliniczne malują znacznie bardziej optymistyczny obraz.

Badanie MAYFLOWERS – prospektywna obserwacja wieloośrodkowa

Przełomowym projektem badawczym jest wieloośrodkowe badanie MAYFLOWERS (Maternal and Fetal Outcomes in the Era of Modulators), finansowane przez Cystic Fibrosis Foundation. Zaplanowano włączenie około 285 kobiet z CF w ciąży – z modulatorem i bez – z obserwacją w czasie ciąży oraz przez dwa lata po porodzie. Podprojekt farmakokinetyczny obejmuje 20 par matka–dziecko i analizuje przechodzenie składników ETI przez łożysko i do mleka matki. ^[7]

Dane retrospektywne z wieloośrodkowych kohort amerykańskich oraz mniejsze serie z Wielkiej Brytanii i Szkocji sugerują, że kontynuacja modulatorów CFTR w ciąży u wielu kobiet nie musi wiązać się z pogorszeniem czynności płuc matki; u części pacjentek ppFEV₁ pozostaje stabilne, a przerwanie leczenia bywało opisywane jako czynnik destabilizujący. Nie są to jednak dane równoważne dużemu randomizowanemu badaniu bezpieczeństwa w ciąży. ^[10] W szkockiej retrospektywnej kohorcie 13 ciąż u kobiet stosujących ETI średnie FEV₁ wyniosło 70% normy przed ciążą i 71% po porodzie. ^[11]

• 67 ciąż u kobiet z mukowiscydozą w dedykowanym CF-Maternal Health w Londynie (2020–2025)
• 81% ciąż z zastosowaniem ETI (Royal Brompton, dane 2020–2025)
• 57% kobiet bez wcześniejszej CFRD, które rozwinęły cukrzycę ciążową w tej kohorcie
• 0 zgonów noworodkowych i matek w kohorcie Royal Brompton

Transfer przez łożysko – co wiemy?

Jedno z kluczowych pytań dotyczy tego, czy modulatory CFTR przedostają się przez łożysko do płodu i jakie mogą mieć konsekwencje. Badania na modelach zwierzęcych nie wykazały teratogenności przy dawkach odpowiadających dawkom stosowanym u ludzi. ^[5] Jednak dane od kobiet są skąpe.

W serii przypadków trzech kobiet stosujących ETI w ciąży i podczas karmienia piersią stwierdzono, że wszystkie trzy składniki terapii – eleksakaftor, tezakaftor i iwakaftor – były obecne we krwi pępowinowej noworodka, co wskazuje na łożyskowy transfer tych związków. ^[8] W tej samej pracy wykazano również niskie, ale mierzalne stężenia ETI w mleku matki i krwi niemowląt karmionych piersią. Spośród trzech składników najwyższe stężenia u niemowląt obserwowano dla tezakaftoru. ^[8]

Jeżeli płód odziedziczy dwie patogenne wersje genu CFTR – na przykład gdy matka choruje na mukowiscydozę albo jest nosicielką wariantu chorobotwórczego, a ojciec również przekazuje wariant patogenny – transfer modulatorów przez łożysko może teoretycznie wpływać na fenotyp prenatalny. W literaturze opisano pojedyncze przypadki zastosowania ETI u ciężarnych nosicielek w celu próby leczenia płodu z mukowiscydozą i ultrasonograficznymi cechami niedrożności smółkowej. Część raportów sugeruje możliwą poprawę obrazu jelit po ekspozycji płodu na ETI. ^[12] Inne przypadki pokazują jednak, że leczenie prenatalne nie zawsze zapobiega ciężkim powikłaniom i interwencji chirurgicznej po urodzeniu. ^[13] Jest to więc obszar wysoce eksperymentalny, wymagający dalszych badań, oceny bezpieczeństwa i starannej analizy etycznej.

Powikłania ciążowe

Współwystępowanie mukowiscydozy i ciąży wiąże się ze specyficznym profilem ryzyka. Cukrzyca związana z mukowiscydozą (CFRD) i cukrzyca ciążowa należą do najczęstszych powikłań – londyńska seria wykazała, że cukrzycę ciążową rozwinęło aż 57% kobiet z CF bez wyjściowej CFRD. ^[14] Zaostrzenia płucne w ciąży zgłaszano u 54% kobiet w szkockiej kohorcie. ^[11] Jednocześnie trzy z czterech kobiet z FEV₁ poniżej 60% normy przebyły ciążę bez powikłań płucnych – co ilustruje zarówno możliwości, jak i nieprzewidywalność indywidualnego przebiegu. ^[11]

Karmienie piersią, laktacja i modulatory

Karmienie piersią jest rekomendowane przez organizacje zdrowotne jako optymalna forma żywienia noworodka. Dla kobiet z mukowiscydozą rodzi jednak szczególne pytania: czy modulatory CFTR przechodzą do mleka matki i czy ich stężenia mogą być bezpieczne dla noworodka?

Badanie Trimble i wsp. dokumentuje, że lumakaftor i iwakaftor były obecne w osoczu matki, krwi pępowinowej, mleku matki i osoczu niemowlęcia karmionego piersią, co potwierdza ekspozycję płodową i noworodkową przy kontynuacji terapii w ciąży oraz laktacji. ^[9] W przypadku ETI Collins i wsp. wykazali obecność eleksakaftoru, tezakaftoru i iwakaftoru w krwi pępowinowej, mleku matki i krwi niemowląt. ^[8] Dostępne opisy obejmują jednak bardzo małe liczby par matka–dziecko, dlatego znaczenie kliniczne takiej ekspozycji – zwłaszcza długoterminowo – pozostaje nie w pełni poznane.

Na bazie dostępnych danych Cystic Fibrosis Foundation nie formułuje bezwzględnego zakazu karmienia piersią przy stosowaniu ETI, lecz podkreśla, że decyzja powinna być podejmowana indywidualnie – z uwzględnieniem korzyści laktacji dla matki i dziecka oraz hipotetycznego ryzyka ekspozycji noworodka na modulatory. Warto też pamiętać, że karmienie piersią może stanowić znaczne obciążenie metaboliczne dla kobiety z CF o granicznym statusie odżywczym. ^[5]

Mężczyźni z mukowiscydozą: azoospermia obturacyjna, ale możliwe ojcostwo biologiczne

Rozróżnienie to jest fundamentalne, lecz wciąż niewystarczająco znane zarówno wśród pacjentów, jak i – co zaskakujące – wśród lekarzy pierwszego kontaktu. Mukowiscydoza u mężczyzn prowadzi do wrodzonego obustronnego braku nasieniowodów (congenital bilateral absence of the vas deferens, CBAVD) u niemal wszystkich chorych z klasycznym fenotypem choroby. ^[15] Wynikiem jest azoospermia obturacyjna – nasienie nie zawiera plemników, bo drogi wyprowadzające nasienie nie istnieją. Jednak spermatogeneza w jądrach przebiega w zdecydowanej większości przypadków prawidłowo.

U większości mężczyzn z mukowiscydozą spermatogeneza jest zachowana mimo obturacyjnej azoospermii wynikającej z CBAVD. ^[16] Oznacza to, że ojcostwo biologiczne jest możliwe – z pomocą chirurgicznego pobrania plemników i technik rozrodu wspomaganego.

 

 

Czy modulatory CFTR przywracają płodność mężczyźnom?

Odpowiedź jest jednoznaczna: nie. Modulatory CFTR nie odtwarzają nieistniejących nasieniowodów. CBAVD jest defektem strukturalnym, nie czynnościowym – raz nieobecne struktury nie zostaną odbudowane przez farmakoterapię. ^[1]

Jednak modulatory mogą mieć pewien wpływ na środowisko rozrodcze. CFTR uczestniczy w regulacji transportu jonów i równowagi płynów w męskim układzie rozrodczym, a zaburzenia tej funkcji mogą wpływać nie tylko na drożność przewodów wyprowadzających, lecz także na warunki dojrzewania plemników. ^[18] Istnieją doniesienia kazuistyczne o pojawieniu się śladowych ilości plemników w ejakulacie u mężczyzn, którzy wcześniej wykazywali całkowitą azoospermię – po włączeniu ETI. Zjawisko to dotyczy niewielkiego odsetka pacjentów i wymaga dalszych badań, ale wskazuje na złożony wpływ CFTR na funkcję jąder wykraczający poza mechaniczne zablokowanie nasieniowodów. ^[15]

Wzrost jakości i długości życia pod wpływem ETI sprawia jednak, że coraz więcej mężczyzn z CF aktywnie dąży do ojcostwa – i w tym sensie modulatory pośrednio rewolucjonizują ich sytuację reprodukcyjną. ^[28]

Życie seksualne – temat wciąż pomijany

Badania nad życiem seksualnym pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego przez długi czas pozostawały w cieniu tematów uznawanych za ważniejsze klinicznie. Mukowiscydoza nie była wyjątkiem – w wielu ośrodkach CF rozmowy o seksualności pacjentów nie były prowadzone systematycznie, a temat bywał przez personel medyczny odkładany na bok jako zbyt intymny albo drugorzędny wobec problemów oddechowych.

 

 

Tymczasem mukowiscydoza wywiera realny, wielowymiarowy wpływ na życie seksualne chorych. Obejmuje to aspekty fizyczne, psychologiczne i społeczne.

Wpływ choroby na seksualność kobiet

Kobiety z CF zgłaszają szereg problemów o podłożu fizycznym: dyspareunię (ból podczas stosunku), suchość pochwy, nawracające zakażenia grzybicze pochwy (nasilone przez antybiotykoterapię i kortykosteroidy) oraz – stosunkowo mało zbadane – ryzyko nieprawidłowych wyników cytologii i zmian szyjki macicy, zwłaszcza u pacjentek po przeszczepieniu narządów lub leczonych immunosupresyjnie. ^[20] Wysiłkowe nietrzymanie moczu podczas kaszlu jest zgłaszane przez znaczny odsetek kobiet z CF i może wpływać na poczucie godności i chęć podejmowania aktywności seksualnej.

Psychologiczna strona seksualności jest równie złożona. Niepewność dotycząca własnego ciała – wyniszczonego lub zmienionego przez chorobę i leczenie, naznaczonego blizną po gastrostomii, portem naczyniowym typu Port-a-Cath czy bliznami po biopsji – może wpływać negatywnie na postrzeganie własnego ciała i poczucie własnej wartości w kontekście intymności.

Modulatory CFTR, poprawiając stan ogólny, wydolność fizyczną, BMI i samopoczucie, wpłynęły pozytywnie na jakość życia seksualnego wielu kobiet z CF. Jednak nie dla wszystkich – i nie automatycznie. Część pacjentek opisuje trudności adaptacyjne: po latach akceptacji ograniczeń nagle muszą przeformułować, czego chcą i co jest dla nich możliwe. ^[23]

Wpływ choroby na seksualność mężczyzn

Zdrowie seksualne mężczyzn z CF jest jeszcze słabiej zbadanym obszarem. Badania sugerują podwyższone ryzyko niedoboru testosteronu (hipogonadyzmu) w populacji CF – zarówno u dorosłych, jak i u adolescentów. ^[18] Mechanizm może być wieloczynnikowy: przewlekła choroba ogólnoustrojowa, niedożywienie, zapalenie i leczenie sterydami mogą obniżać oś podwzgórze–przysadka–gonady. Częstość hipogonadyzmu wśród mężczyzn stosujących wysoko skuteczne modulatory pozostaje obszarem wymagającym dalszych badań.

Wiedza o własnej (nie)płodności może wywierać złożony wpływ psychologiczny: część mężczyzn odczuwa ulgę (seks bez ryzyka nieplanowanej ciąży), inni – poczucie straty i uszczerbku na tożsamości. Modulatory, poprawiając jakość życia, redukują zmęczenie i duszność – bariery, które fizycznie ograniczały aktywność seksualną.

Decyzje genetyczne: poradnictwo, PGT i dylematy etyczne

Każda para, w której przynajmniej jedno z partnerów choruje na mukowiscydozę, mierzy się z poważnymi pytaniami genetycznymi. Mukowiscydoza dziedziczona jest autosomalnie recesywnie – choroba ujawnia się wyłącznie wtedy, gdy dziecko odziedziczy patogenną mutację genu CFTR od obojga rodziców. Osoba z CF nosi dwie takie mutacje. Aby jej dziecko zachorowało, partner musi być przynajmniej nosicielem jednej mutacji.

W populacji europejskiej nosicielem jednej mutacji CFTR jest około 1 na 25 osób. Prawdopodobieństwo, że losowo dobrany partner jest nosicielem, nie jest zatem nieistotne – wynosi około 4%. W praktyce klinicznej zaleca się badanie genetyczne partnerów wszystkich pacjentów z CF. Jeśli partner okaże się nosicielem, ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 50% z każdą ciążą. Jeśli nie jest nosicielem – ryzyko jest minimalne (choć nie zerowe, ze względu na nieznane mutacje prywatne).

Preimplantacyjne testowanie genetyczne (PGT-M)

Gdy oboje partnerzy niosą ryzykowne warianty CFTR, dostępna jest metoda pozwalająca uniknąć przekazania choroby dziecku: preimplantacyjne testowanie genetyczne dla chorób monogenowych (PGT-M) w połączeniu z zapłodnieniem in vitro (IVF). ^[21] Technika ta umożliwia zbadanie zarodków pod kątem obustronnej obecności patogennych wariantów CFTR przed implantacją. Do macicy transferowane są wyłącznie zarodki wolne od choroby lub będące nosicielami (lecz nie chorujące).

Badanie retrospektywne z dużego ośrodka reprodukcyjnego wykazało, że w latach 2011–2023 PGT-M dla mukowiscydozy wykonywano dla 50 różnych wariantów CFTR. Aż 57% par decydujących się na PGT-M robiło to nie z powodu niepłodności, lecz przede wszystkim w celu zapobiegania transmisji choroby – część z nich miała już wcześniej dziecko chore na mukowiscydozę albo ciążę, w której rozpoznano wysokie ryzyko lub chorobę płodu. ^[22] Świadczy to o rosnącej świadomości i dostępności techniki.

 

Era modulatorów a percepcja decyzji genetycznych

Pojawienie się ETI radykalnie zmienia kontekst decyzji genetycznych. Kiedy rokowanie w mukowiscydozie było znacznie gorsze, a wielu pacjentów nie dożywało wieku typowego dla planowania rodziny, część par nosicielskich decydowała się na PGT-M albo diagnostykę prenatalną z możliwością trudnych decyzji reprodukcyjnych – nie chcąc przekazywać dziecku choroby wiążącej się z dużym cierpieniem i skróceniem życia. Dziś, gdy w krajach z dobrym dostępem do wysoko skutecznych modulatorów rokowanie istotnie się poprawia, a aktualne rejestry pokazują przesuwanie się prognoz przeżycia w stronę szóstej dekady życia lub dalej, te kalkulacje się zmieniają. ^[3]

Część par – szczególnie tych, w których jedno z rodziców samo choruje na CF – decyduje się na naturalne poczęcie lub akceptuje ryzyko urodzenia chorego dziecka, uznając, że jakość życia z mukowiscydozą w erze ETI nie uzasadnia inwazyjnych ingerencji w proces reprodukcji. Inne pary nadal skrupulatnie wybierają PGT-M. Badania jakościowe CFF wskazują na wielką różnorodność postaw i potrzebę nieoceniającego, kompleksowego poradnictwa genetycznego dostosowanego do aktualnej wiedzy o prognozie choroby. ^[24]

Wyzwaniem dla genetyków klinicznych jest fakt, że prognozy dla konkretnego genotypu CFTR stały się znacznie trudniejsze do formułowania: fenotyp kliniczny zależy nie tylko od alleli CFTR, lecz od dostępności terapii modulującej. Dziecko homozygotyczne F508del urodzone dziś w kraju z dostępem do ETI ma radykalnie inną prognozę niż takie same dziecko w kraju bez refundacji. ^[25]

Rodzicielstwo z mukowiscydozą – wyzwania codzienności

Decyzja o zostaniu rodzicem – niezależnie od drogi, jaką się do niej dochodzi – niesie ze sobą radości i wyzwania, których nie można do końca przewidzieć z zewnątrz. Dla rodzica z mukowiscydozą do powszechnych trudności rodzicielstwa dochodzi specyficzny wymiar: jak godzić codzienną fizjoterapię, inhalacje, leki, zaostrzenia i hospitalizacje z byciem dobrym rodzicem?

Obciążenie terapeutyczne a rodzicielstwo

Chorzy na mukowiscydozę przeznaczają średnio 2–3 godziny dziennie na zadania związane z utrzymaniem zdrowia: fizjoterapię oddechową, inhalacje, przyjmowanie enzymów i leków, ćwiczenia. ^[26] W połączeniu z obowiązkami rodzicielskimi – karmieniem noworodka, nocnym wstawaniem, prowadzeniem dziecka do żłobka, pomaganiem w lekcjach – tworzy to olbrzymi budżet czasu, który jest trudny do zbilansowania.

U części pacjentów wysoko skuteczne modulatory CFTR zmniejszyły objawy oddechowe i obciążenie chorobą na tyle, że możliwe stało się indywidualne omawianie uproszczenia części leczenia objawowego. Nie oznacza to jednak automatycznego odstawienia fizjoterapii, inhalacji ani regularnej kontroli w ośrodku CF. ETI jest leczeniem przyczynowym modyfikującym przebieg choroby, ale nie usuwa mutacji CFTR ani wszystkich powikłań narządowych. Zaostrzenia, regularne wizyty kontrolne i konieczność monitorowania powikłań narządowych (wątroba, nerki, kości) pozostają częścią codzienności.

Różne etapy dzieciństwa – różne wyzwania

Badania jakościowe prowadzone przez zespół CFF wskazują, że każdy etap dzieciństwa stawia rodziców z CF przed innymi trudnościami. ^[27] Noworodek i niemowlę wymagają intensywnej, fizycznej opieki, w tym nocnych przebudzeń – co jest szczególnie wyczerpujące przy i tak naruszonej rezerwie oddechowej. Dziecko w wieku przedszkolnym jest ruchliwe i często przechodzi infekcje wirusowe, co może zwiększać ekspozycję infekcyjną rodzica z mukowiscydozą.

Dziecko w wieku szkolnym przynosi pytania, które nie mają dobrych odpowiedzi: co powiedzieć dziecku o własnej chorobie? Jak wyjaśnić hospitalizację mamy albo taty? Jak nie obciążać dziecka lękiem, a jednocześnie nie ukrywać rzeczywistości? Adolescencja dziecka często zbiega się z potrzebą coraz poważniejszej rozmowy – tym bardziej, jeśli ono samo jest nosicielem mutacji CFTR.

Ryzyka dla zdrowia rodziców

Badania kohortowe wskazują, że rodzicielstwo może – przynajmniej w krótkim horyzoncie – wiązać się z większym ryzykiem zaostrzeń płucnych u osób z CF. ^[29] Ekspozycja na infekcje wirusowe i bakteryjne od małego dziecka jest nieunikniona. Postnatalne pogorszenie czynności płuc, opisywane w historycznych kohortach kobiet z CF, wydaje się mniejsze w erze modulatorów. ^[26] Niemniej kobiety z zaawansowaną chorobą płuc (FEV₁ <40%) wymagają szczególnie starannego planowania wsparcia w opiece nad dzieckiem.

Psychologiczny wymiar zmiany

Rewolucja modulatorowa nie jest wyłącznie farmakologiczna. Jest też psychologiczna – i to w stopniu, który zaskakuje nawet doświadczonych klinicystów zajmujących się CF od lat.

Przez całe swoje życie dorastający z CF budowali tożsamość w cieniu choroby: podejmowali decyzje zawodowe dostosowane do ograniczonej przewidywanej długości życia, rezygnowali z marzeń o rodzinie albo – odwrotnie – realizowali je z determinacją wbrew niekorzystnym prognozom. ETI wywróciło te kalkulacje do góry nogami w ciągu kilku tygodni od pierwszej dawki. ^[23]

Przeformułowanie tożsamości

Specjaliści zajmujący się mukowiscydozą w Australii, USA i Wielkiej Brytanii opisują zjawisko, które roboczo nazywają „przesunięciem od choroby do zdrowia” (illness-to-wellness shift). Pacjenci, którzy przez lata definiowali siebie przez mukowiscydozę, nagle muszą zmierzyć się z pytaniem: kim jestem, jeśli choroba mnie już tak bardzo nie ogranicza? ^[23]

W kontekście seksualności i rodzicielstwa to przesunięcie jest szczególnie wyraźne. Kobieta, która „godziła się” na bezdzietność ze względu na rokowanie, teraz może zajść w ciążę – ale nie wiadomo, czy wciąż tego chce, czy ma właściwe ku temu warunki życiowe, czy partner jest gotowy. Mężczyzna, który nigdy nie myślał poważnie o ojcostwie, nagle mierzy się z procedurami rozrodu wspomaganego, badaniami genetycznymi partnera i decyzjami, do których emocjonalnie nie był przygotowany.

Depresja, lęk i efekty uboczne ETI

Paradoksalnie, część pacjentów włączonych na ETI zgłasza nasilenie objawów depresji lub lęku w pierwszych tygodniach terapii. W badaniu Graziano i wsp. (2024) prospektywna ocena neuropsychologiczna adolescentów i dorosłych stosujących ETI wykazała złożony obraz: poprawa jakości życia powiązana z przejściowymi zaburzeniami nastroju u części pacjentów. ^[23] Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony; rozważa się zarówno możliwe efekty biologiczne leczenia, jak i psychologiczne konsekwencje nagłej zmiany rokowania, obrazu ciała i planów życiowych.

W kontekście planowania rodziny i relacji intymnych wahania nastroju mają ogromne znaczenie. Decyzje o dziecku podejmowane w stanie nierozpoznanej depresji lub lęku mogą być nieoptymalne. Dlatego włączeniu ETI powinna towarzyszyć uważna ocena psychologiczna i łatwy dostęp do wsparcia – szczególnie u pacjentów z wcześniejszą depresją, lękiem, zaburzeniami snu albo trudnościami adaptacyjnymi.

Kontekst polski – możliwości i luki

W Polsce liczbę osób żyjących z rozpoznaną mukowiscydozą zwykle szacuje się na około 1,8–2,0 tys., przy czym dokładna liczba zależy od przyjętej metodologii: danych rejestrowych, sprawozdawczości świadczeń zdrowotnych lub szacunków ośrodków klinicznych. Opieka nad pacjentami jest skoncentrowana w wyspecjalizowanych ośrodkach CF działających przy szpitalach klinicznych w największych miastach. Leczenie modulatorami CFTR jest w Polsce realizowane w ramach programu lekowego B.112 „Leczenie chorych na mukowiscydozę”. Według stanu na maj 2026 roku program obejmuje m.in. leczenie skojarzone Kaftrio z iwakaftorem oraz inne modulatory CFTR zgodnie z aktualnymi kryteriami kwalifikacji, wiekiem pacjenta, genotypem i przeciwwskazaniami zapisanymi w programie oraz w Charakterystykach Produktów Leczniczych. ^[30]

Dostęp do terapii, choć w ostatnich latach znacząco się poprawił, wciąż bywa problematyczny dla pacjentów z rzadszymi mutacjami lub atypowymi profilami, którzy nie kwalifikują się do istniejących programów. Po rozszerzeniach wskazań rejestracyjnych EMA Kaftrio w skojarzeniu z iwakaftorem obejmuje również małe dzieci – dla odpowiedniej postaci farmaceutycznej od 2. roku życia.

Poradnictwo seksualne i reprodukcyjne w polskich ośrodkach CF

Z perspektywy organizacji pacjenckich i dostępnych materiałów edukacyjnych temat zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego osób z mukowiscydozą w Polsce nadal wydaje się poruszany nierównomiernie. W praktyce często zależy od inicjatywy konkretnego pacjenta, lekarza lub ośrodka. Brakuje szeroko dostępnych, polskojęzycznych standardów i narzędzi edukacyjnych poświęconych temu obszarowi, a specjalistyczne konsultacje psychologiczne, seksuologiczne, genetyczne, ginekologiczne lub andrologiczne nie wszędzie są włączone w stały, przewidywalny model opieki nad dorosłymi pacjentami z CF.

Badania historii prokreacyjnej, przebiegu ciąż i wyników położniczo-noworodkowych kobiet z CF w Polsce nie były dotąd prowadzone na większą skalę. Brakuje polskich danych rejestrowych dotyczących liczby ciąż, ich przebiegu i wyników noworodkowych w erze modulatorów. Europejski Rejestr Mukowiscydozy (European Cystic Fibrosis Society Patient Registry, ECFSPR) gromadzi dane agregowane, które pozwalają na pewne przybliżenia, lecz polska specyfika demograficzna, genetyczna (inna dystrybucja mutacji w populacji polskiej) i systemowa (różnice w dostępności terapii) wymaga oddzielnej analizy.

Realia poradnictwa genetycznego

Polskie poradnie genetyczne są przygotowane do diagnostyki molekularnej mukowiscydozy i do poradnictwa dla rodzin z ryzykiem CF u potomstwa. Jednak dostępność poradni genetycznych jest zróżnicowana regionalnie, a czas oczekiwania na konsultację w publicznym systemie bywa długi. Diagnostyka nosicielstwa u partnera osoby chorującej na mukowiscydozę może w praktyce zależeć od wskazań klinicznych, ścieżki kwalifikacji i decyzji konkretnej poradni genetycznej. W części sytuacji badanie panelowe lub sekwencjonowanie genu CFTR może stanowić koszt własny pary, dlatego przed planowaniem ciąży warto potwierdzić dostępność i finansowanie diagnostyki w poradni genetycznej lub ośrodku CF.

PGT-M jest w Polsce dostępne w wybranych ośrodkach rozrodu wspomaganego, ale jego praktyczna dostępność, kwalifikacja i sposób finansowania wymagają każdorazowego potwierdzenia w konkretnym ośrodku. Od 2024 roku funkcjonuje ogólnopolski program polityki zdrowotnej finansujący leczenie niepłodności, w tym procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Program dopuszcza wykonanie diagnostyki preimplantacyjnej u par zakwalifikowanych do leczenia, jeżeli istnieją wskazania medyczne, ale diagnostyka preimplantacyjna nie jest świadczeniem wchodzącym w zakres programu i odbywa się niezależnie, poza programem, na zasadach komercyjnych. ^[32] Dlatego pary planujące PGT-M z powodu ryzyka mukowiscydozy powinny przed rozpoczęciem leczenia osobno ustalić finansowanie kwalifikacji genetycznej, badania zarodków, procedury IVF, ewentualnego TESE/MESA, kriokonserwacji i transferu.

W stronę nowego modelu opieki

Era modulatorów wymaga gruntownego przeformułowania modelu opieki nad osobami z mukowiscydozą – nie tylko w zakresie protokołów klinicznych, lecz przede wszystkim w zakresie filozofii tej opieki. Dotychczasowy model był zorientowany na przedłużenie życia i zarządzanie schyłkową fazą choroby. Dziś wielu pacjentów z CF żyje tak długo i tak dobrze, że pytania o związki, seksualność, rodzicielstwo i starzenie się stają się centralne.

Co powinien obejmować nowoczesny model opieki reprodukcyjnej w CF

Cystic Fibrosis Foundation w swoim programie badawczym i klinicznym rekomenduje, by opieka reprodukcyjna stała się integralną częścią wizyty CF – nie osobnym kierowaniem do specjalisty, lecz rozmową prowadzoną przez cały zespół, dostosowaną do wieku i sytuacji życiowej pacjenta. ^[26]

Obejmuje to między innymi: systematyczny skrining problemów seksualnych u kobiet (w tym dyspareunii, zakażeń pochwy, wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM)); edukację mężczyzn o CBAVD i opcjach rozrodu wspomaganego – idealnie już w adolescencji, by nie dopuścić do sytuacji, gdy pacjent dowiaduje się o swojej niepłodności dopiero w momencie planowania dziecka; rozmowę o antykoncepcji dostosowanej do stosowanego modulatora; zapewnienie poradnictwa genetycznego dla wszystkich par planujących ciążę; oraz wsparcie psychologiczne obejmujące decyzje reprodukcyjne i wyzwania rodzicielstwa.

Badania, których brakuje

Pomimo znacznego postępu ostatnich lat lista nierozwiązanych pytań badawczych jest długa. Kluczowe priorytety obejmują: prospektywne dane o wynikach ciąż przy stosowaniu ETI (badanie MAYFLOWERS jest w toku, pełne wyniki nadal oczekiwane lub stopniowo publikowane); długoterminowe dane o bezpieczeństwie ekspozycji niemowląt na modulatory przez mleko matki i łożysko; systematyczne badania funkcji seksualnych u mężczyzn z CF w erze modulatorów; wpływ modulatorów na funkcję jąder i parametry spermatogenezy; oraz badania jakościowe doświadczeń rodziców z CF i ich dzieci. ^[1]

Mukowiscydoza jest coraz rzadziej chorobą umierania, coraz częściej chorobą życia. Medycyna CF musi nauczyć się towarzyszyć temu życiu – ze wszystkimi jego wymiarami: miłością, intymnością, rodzicielstwem i starzeniem się.

Rola organizacji pacjentów

Organizacje pacjentów odgrywają kluczową rolę w normalizacji tematów zdrowia reprodukcyjnego i seksualnego w środowisku CF. Cystic Fibrosis Foundation prowadzi dedykowany portal CFReSHC (CF Reproductive and Sexual Health Collaborative), oferujący rzetelne, oparte na dowodach naukowych materiały edukacyjne dla pacjentów i klinicystów. Cystic Fibrosis Trust w Wielkiej Brytanii regularnie aktualizuje wytyczne dotyczące ciąży i planowania rodziny dla pacjentów z CF.

W Polsce Fundacja Oddech Życia stara się wypełniać tę lukę, oferując pacjentom i ich rodzinom rzetelne informacje medyczne oraz platformę do wymiany doświadczeń i grupę wsparcia. Jednym z priorytetów jest stworzenie polskojęzycznych, dostosowanych kulturowo materiałów edukacyjnych dotyczących zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego w mukowiscydozie – tematyki, która w Polsce pozostaje prawie nieobecna w publicznym dyskursie o tej chorobie.

Odpowiedź na pytanie „czy mogę mieć dzieci?” zasługuje na to, by była pełna, aktualna i osadzona w najnowszej wiedzy naukowej. W erze wysoko skutecznych modulatorów CFTR, dla coraz większej liczby osób z mukowiscydozą, ta odpowiedź brzmi: tak – i warto zacząć rozmowę już dziś.

Bibliografia

I. Źródła cytowane w tekście: publikacje naukowe, protokoły badań i materiały eksperckie

1. Jain R, Kazmerski TM, Taylor-Cousar JL. The modern landscape of fertility, pregnancy, and parenthood in people with cystic fibrosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2023;29(6):595–602. doi:10.1097/MCP.0000000000001009. PMCID: PMC10629848.
2. Middleton PG, Mall MA, Dřevínek P, Lands LC, McKone EF, Polineni D, et al. Elexacaftor–Tezacaftor–Ivacaftor for cystic fibrosis with a single Phe508del allele. New England Journal of Medicine. 2019;381(19):1809–1819. doi:10.1056/NEJMoa1908639.
3. Cystic Fibrosis Foundation. 2024 Patient Registry Annual Data Report oraz 2024 Patient Registry Highlights. CFF; 2025. Materiały rejestrowe dotyczące przeżycia, ciąż i trendów klinicznych w populacji USA. cff.org.
4. Duffy A, Parker S, Williams S, Hodson K, Doe S, Echevarria C, Bourke SJ. A descriptive cohort study of pregnancy and parenthood in women with cystic fibrosis. Clinical Medicine. 2025;25(4):100340. doi:10.1016/j.clinme.2025.100340. PMCID: PMC12269965.
5. Taylor-Cousar JL. CFTR modulators: impact on fertility, pregnancy, and lactation in women with cystic fibrosis. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(9):2706. doi:10.3390/jcm9092706. PMCID: PMC7563981.
6. West NE, Kazmerski TM, Taylor-Cousar JL, Tangpricha V, Pearson K, Aitken ML, Jain R. Optimizing sexual and reproductive health across the lifespan in people with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 2022;57(Suppl 1):S89–S100. doi:10.1002/ppul.25703. PMCID: PMC9291766.
7. Jain R, Magaret A, Vu PT, et al. Prospectively evaluating maternal and fetal outcomes in the era of CFTR modulators: the MAYFLOWERS observational clinical trial study design. BMJ Open Respiratory Research. 2022;9:e001289. doi:10.1136/bmjresp-2021-001289. PMCID: PMC9204448.
8. Collins B, Fortner C, Cotey A, Esther CR Jr, Trimble A. Drug exposure to infants born to mothers taking elexacaftor, tezacaftor, and ivacaftor. Journal of Cystic Fibrosis. 2022;21(4):725–727. doi:10.1016/j.jcf.2021.12.004.
9. Trimble A, McKinzie C, Terrell M, Stringer E, Esther CR Jr. Measured fetal and neonatal exposure to lumacaftor and ivacaftor during pregnancy and while breastfeeding. Journal of Cystic Fibrosis. 2018;17(6):779–782. doi:10.1016/j.jcf.2018.05.009.
10. Jain R, Peng G, Lee MJ, Keller A, Cosmich S, Reddy S, et al. Impact of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator modulators on maternal outcomes during and after pregnancy. Chest. 2025;167(2):348–361. doi:10.1016/j.chest.2024.09.019.
11. Valcheva I, Paterson I. Pregnancy outcomes in patients from a Scottish Adult Cystic Fibrosis Unit taking elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, 2020–present. Obstetric Medicine. 2025. doi:10.1177/1753495X251319588. PMCID: PMC11866333.
12. Szentpetery S, Foil K, Hendrix S, Gray S, Mingora C, Head B, Johnson D, Flume PA. A case report of CFTR modulator administration via carrier mother to treat meconium ileus in a F508del homozygous fetus. Journal of Cystic Fibrosis. 2022;21(4):721–724. doi:10.1016/j.jcf.2022.04.005.
13. Destoop M, Brantner C, Wilms EB, Tytgat SHAJ, et al. CFTR modulator therapy via carrier mother to treat meconium ileus in a F508del homozygous fetus: insights from an unsuccessful case. Journal of Cystic Fibrosis. 2025;24(3):476–478. doi:10.1016/j.jcf.2025.03.006.
14. Scott R, Downes A, Weitnauer L, Dobra R, Singh N, Robinson R, et al. Obstetric and neonatal outcomes in pregnancies from a dedicated cystic fibrosis–maternal health service: a retrospective study. BJOG. 2025. doi:10.1111/1471-0528.70075. PMCID: PMC12884204.
15. Kaltsas A. Cystic fibrosis and male infertility: from genetics to future perspectives in assisted reproductive technologies. Genes. 2025;16(9):994. doi:10.3390/genes16090994. PMCID: PMC12469938.
16. CF Reproductive and Sexual Health Collaborative. Male health and CF. CFReSHC; aktualizowane materiały edukacyjne dla pacjentów i klinicystów. cfreshc.org.
17. Persily J, et al. How do we counsel men with obstructive azoospermia due to CF mutations? A review of treatment options and outcomes. Translational Andrology and Urology. 2020;9(Suppl 2):S101–S107. doi:10.21037/tau.2020.03.29.
18. Campbell K, Zarli M, Schuppe K, Wong R, Rahman F, Ramasamy R. Sexual and reproductive health among men with cystic fibrosis. Urology. 2023;179:9–15. doi:10.1016/j.urology.2023.06.017. PMCID: PMC10592521.
19. ClinicalTrials.gov. Intimacy of Women With Cystic Fibrosis – IFAM Study. NCT04225962. Hospices Civils de Lyon. clinicaltrials.gov.
20. Hughan KS, Daley T, Rayas MS, Kelly A, Roe AH. Female reproductive health in cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 2019;18:S95–S104. doi:10.1016/j.jcf.2019.08.024.
21. Benedetto C, et al. Challenges of preimplantation genetic counselling in the context of cystic fibrosis and other CFTR-related disorders: a monocentric experience in a cohort of 92 couples. Genes. 2024;15(7):937. doi:10.3390/genes15070937. PMCID: PMC11275312.
22. Blakemore JK, Shah N, et al. Expanding use of preimplantation genetic testing for monogenic disorders (PGT-M) among carrier couples for cystic fibrosis (CF). Fertility and Sterility. 2024;122(4 Suppl):e282–e283. Article S0015-0282(24)00805-7. Doniesienie konferencyjne/abstrakt – interpretować ostrożniej niż pełną publikację recenzowaną.
23. Graziano S, Boldrini F, Pellicano GR, et al. Longitudinal effects of elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor: multidimensional assessment of neuropsychological side effects and physical and mental health outcomes in adolescents and adults. Chest. 2024;165(4):800–809. doi:10.1016/j.chest.2023.10.043.
24. Rajanikanth G, Prangley A, Stransky OM, et al. Perspectives of people with cystic fibrosis considering parenthood surrounding preconception and prenatal genetic counseling and testing. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2025; doi:10.1177/17534666251340334.
25. Taylor-Cousar JL, Shteinberg M, Cohen-Cymberknoh M, Jain R. The impact of highly effective CFTR modulators on the health of female subjects with cystic fibrosis. Clinical Therapeutics. 2023;45(4):278–289. doi:10.1016/j.clinthera.2023.01.010.
26. Kazmerski TM, West NE, Jain R, Uluer A, Georgiopoulos AM, Aitken ML, Taylor-Cousar JL. Family-building and parenting considerations for people with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 2022;57(Suppl 1):S75–S88. doi:10.1002/ppul.25620. PMCID: PMC9292426.
27. Stransky OM, Pam M, Bernard M, et al. A qualitative exploration of parenthood experiences and needs among people with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 2024;23(3):424–428. doi:10.1016/j.jcf.2023.08.005.
28. Bell SC, Mall MA, Gutierrez H, Macek M, Madge S, Davies JC, et al. The future of cystic fibrosis care: a global perspective. Lancet Respiratory Medicine. 2020;8(1):65–124. doi:10.1016/S2213-2600(19)30337-6.
29. Kazmerski TM, Jain R, Lee M, Taylor-Cousar JL. Parenthood impacts short-term health outcomes in people with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 2022;21(4):662–668. doi:10.1016/j.jcf.2022.02.006.

II. Źródła instytucjonalne, rejestry, dokumenty regulatorowe i programy

1. Ministerstwo Zdrowia. Program lekowy B.112 „Leczenie chorych na mukowiscydozę (ICD-10: E84)” – aktualny załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. gov.pl.
2. European Medicines Agency. Kaftrio – EPAR, Charakterystyka Produktu Leczniczego i dokumenty produktu dla eleksakaftoru/tezakaftoru/iwakaftoru w skojarzeniu z iwakaftorem. ema.europa.eu.
3. Ministerstwo Zdrowia / Pacjent.gov.pl. Program wsparcia in vitro – program polityki zdrowotnej „Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, na lata 2024–2028”; informacja dla pacjentów o zakresie programu, limitach i diagnostyce preimplantacyjnej wykonywanej poza programem. pacjent.gov.pl.
4. Centrum e-Zdrowia. Liczba pacjentów z rozpoznaniem mukowiscydozy – zestawienie pacjentów, którym udzielono świadczeń z rozpoznaniem głównym E84 w latach 2018–2023. Data publikacji: 6 marca 2024 r. ezdrowie.gov.pl.
5. European Cystic Fibrosis Society Patient Registry. Annual Data Reports and Highlights. pr.ecfs.eu.
6. UK Cystic Fibrosis Registry. 2024 Annual Data Report. Cystic Fibrosis Trust; 2025. cysticfibrosis.org.uk.
7. Cystic Fibrosis Reproductive and Sexual Health Collaborative (CFReSHC). CF and Reproductive Health Guide. cfreshc.org.
8. MAYFLOWERS: Study of Pregnancy in Women With Cystic Fibrosis. ClinicalTrials.gov NCT04828382. clinicaltrials.gov.