Astma: stanowisko PTA i PTChP dotyczące terapii ICS/LABA/LAMA w jednym inhalatorze

Eksperci Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc zaktualizowali stanowisko dotyczące stosowania terapii trójlekowej ICS/LABA/LAMA podawanej z jednego inhalatora u chorych na astmę. Dokument na 2026 rok wzmacnia pozycję SITT – single-inhaler triple therapy – przede wszystkim u pacjentów z niewystarczającą kontrolą choroby podczas leczenia ICS/LABA, z częstymi zaostrzeniami, dysfunkcją małych dróg oddechowych oraz u chorych palących lub palących w przeszłości. Jedną z najważniejszych propozycji ekspertów jest zastosowanie SITT ze średnią dawką wziewnego glikokortykosteroidu na etapie 4B oraz SITT z dużą dawką ICS na etapie 5 u większości odpowiednich pacjentów przed rozważeniem leczenia biologicznego.

Nowe stanowisko polskich ekspertów dotyczące leczenia astmy

Publikacja zatytułowana Single-inhaler triple therapy (ICS/LABA/LAMA) in asthma management: 2026 update of the Polish expert position statement ukazała się w 2026 roku w czasopiśmie Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology. Dokument stanowi aktualizację wcześniejszych stanowisk ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, a nie raport z pojedynczego nowego randomizowanego badania klinicznego.

Autorzy dokonali aktualizacji rekomendacji na podstawie dostępnych randomizowanych badań klinicznych, analiz post hoc, badań obserwacyjnych prowadzonych w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej oraz analiz farmakoekonomicznych. Uwzględniono również nowe dane opublikowane w 2025 roku, w tym wyniki dotyczące remisji klinicznej astmy oraz skuteczności leczenia trójlekowego w grupach pacjentów niedostatecznie reprezentowanych w części klasycznych badań randomizowanych.

Wśród autorów dokumentu znaleźli się m.in. prof. dr hab. n. med. Adam Barczyk, prof. dr hab. n. med. Adam Antczak, dr hab. n. med. Adam J. Białas, prof. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, dr n. med. Rafał Dobek, prof. dr hab. n. med. Radosław Gawlik, prof. dr hab. n. med. Marek Kulus, prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk, dr hab. n. med. Iwona Poziomkowska-Gęsicka oraz prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński.

Autorzy reprezentują m.in. Katedrę i Klinikę Pneumonologii Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Klinikę Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Klinikę Pneumonologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Oddział Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania z Pododdziałem NWM i Pododdziałem Zaburzeń Oddychania w Czasie Snu Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, II Klinikę Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Katedrę i Klinikę Chorób Wewnętrznych Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Klinikę Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Klinikę Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Dlaczego potrzebna była kolejna aktualizacja zaleceń?

Autorzy przypominają, że według przytoczonych w publikacji danych Narodowego Funduszu Zdrowia astma dotyczy w Polsce blisko 2 mln osób. Jednocześnie istotnym problemem pozostaje nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. W cytowanych przez ekspertów danych odsetek niewystarczającej adherencji do leczenia wziewnego szacowano na 22–63% chorych.

Pierwsze stanowisko PTA i PTChP dotyczące terapii trójlekowej w jednym inhalatorze opublikowano w 2021 roku. Kolejna aktualizacja została przygotowana w 2024 roku. Dokument z 2026 roku rozszerza wcześniejsze wnioski, uwzględniając nowe dane dotyczące skuteczności SITT w praktyce klinicznej, małych dróg oddechowych, remisji astmy, chorych palących oraz aspektów ekonomicznych leczenia.

Eksperci odnoszą się również do zaleceń Global Initiative for Asthma z 2025 roku, w których terapia trójlekowa znajduje zastosowanie na wyższych etapach leczenia astmy. Polski dokument proponuje bardziej szczegółowe uporządkowanie momentu włączania SITT, wprowadzając w praktyce dodatkowe rozróżnienie etapu 4 na część 4A i 4B.

Na czym polega terapia SITT?

SITT oznacza zastosowanie trzech grup leków w jednym inhalatorze:

• ICS – wziewnego glikokortykosteroidu, będącego podstawą przeciwzapalnego leczenia astmy,
• LABA – długo działającego agonisty receptorów β₂-adrenergicznych, rozszerzającego oskrzela,
• LAMA – długo działającego antagonisty receptorów muskarynowych, ograniczającego cholinergiczny skurcz mięśni gładkich dróg oddechowych.

LAMA, takie jak glikopironium czy tiotropium, blokują receptory muskarynowe M3, przeciwdziałając wywoływanemu przez acetylocholinę skurczowi mięśni gładkich oskrzeli. Autorzy zwracają uwagę również na wpływ tej grupy leków na wydzielanie śluzu.

W publikacji przedstawiono ponadto eksperymentalne przesłanki wskazujące na bardziej złożone interakcje pomiędzy ICS, LABA i LAMA. LAMA może modulować niektóre elementy zapalenia dróg oddechowych, natomiast LABA i LAMA oddziałują na odmienne elementy regulacji napięcia mięśni gładkich. ICS zapewnia podstawowe działanie przeciwzapalne.

Autorzy określają efekty połączenia jako synergistyczne, zwracając uwagę na jednoczesne oddziaływanie na zapalenie, obturację, wydzielanie śluzu oraz potencjalnie procesy przebudowy dróg oddechowych.

Poprawa czynności płuc w badaniach TRIMARAN, TRIGGER i IRIDIUM

Jednym z najważniejszych argumentów za zastosowaniem terapii trójlekowej jest poprawa parametrów czynnościowych płuc po dołączeniu LAMA do ICS/LABA.

W badaniach TRIMARAN i TRIGGER dodanie glikopironium do beklometazonu i formoterolu – BDP/FF – zwiększało wartość FEV₁ przed podaniem kolejnej dawki odpowiednio o 57 ml w badaniu TRIMARAN i 73 ml w badaniu TRIGGER w porównaniu z terapią dwulekową. Różnice były statystycznie istotne.

Podobne wyniki uzyskano w badaniu IRIDIUM. Zastosowanie kombinacji mometazonu, indakaterolu i glikopironium – MF/IND/GLY – wiązało się z poprawą FEV₁ o 76–119 ml w porównaniu z terapią dwulekową ICS/LABA.

Wpływ terapii trójlekowej na zaostrzenia astmy

Korzyści z leczenia nie ograniczały się do parametrów spirometrycznych. W badaniu TRIMARAN terapia BDP/FF/GLY zmniejszała częstość umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń o 15% w porównaniu z BDP/FF. Współczynnik częstości wynosił RR = 0,85 przy 95% przedziale ufności 0,73–0,99.

W badaniu IRIDIUM stosowanie dużej dawki MF/IND/GLY wiązało się natomiast z redukcją częstości zaostrzeń o 19–36% w zależności od porównywanego schematu leczenia.

Nie wszystkie badania wykazały jednak analogiczny efekt. W badaniu CAPTAIN dodanie umeklidynium do flutykazonu furoinianu i wilanterolu poprawiało FEV₁, ale nie prowadziło do istotnego zmniejszenia częstości zaostrzeń.

Autorzy wskazują jednocześnie, że zwiększenie dawki flutykazonu w terapii trójlekowej przynosiło większe korzyści w zakresie zaostrzeń u pacjentów z podwyższoną liczbą eozynofilów i wysokim FeNO. Jest to jeden z argumentów przemawiających za indywidualizacją leczenia.

Małe drogi oddechowe jako ważny cel terapii

W aktualizacji z 2026 roku szczególne miejsce zajmuje problem small airway dysfunction – SAD, czyli dysfunkcji małych dróg oddechowych. Autorzy wskazują, że drobnocząsteczkowa formulacja BDP/FF/GLY może ułatwiać depozycję wszystkich składników również w obwodowych częściach płuc.

W badaniu STORM wykorzystującym scyntygrafię gamma średnia depozycja płucna drobnocząsteczkowego BDP/FF/GLY wynosiła 25,5% u chorych na astmę. Stosunek depozycji centralnej do obwodowej wynosił 1,06 ±0,25, co wskazywało na niemal równomierne rozmieszczenie preparatu pomiędzy centralnymi i obwodowymi obszarami płuc. U zdrowych ochotników średnia depozycja wynosiła 22,7%.

W ocenie autorów właściwość ta jest szczególnie istotna u chorych z dysfunkcją małych dróg oddechowych. Jednocześnie sama charakterystyka depozycji aerozolu nie jest tożsama z wykazaniem korzyści klinicznych – te muszą być oceniane na podstawie objawów, czynności płuc, liczby zaostrzeń oraz innych klinicznych punktów końcowych.

TriMaximize: dane z rzeczywistej praktyki klinicznej

W 12-miesięcznym, wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym TriMaximize analizowano skuteczność drobnocząsteczkowej terapii BDP/FF/GLY u 1445 chorych z umiarkowaną lub ciężką astmą w ośmiu krajach europejskich.

Kontrolę choroby oceniano za pomocą Asthma Control Test. Za minimalną klinicznie istotną różnicę przyjęto poprawę o co najmniej 3 punkty. Po 12 miesiącach 60,8% pacjentów uzyskało poprawę ACT o co najmniej 3 punkty. Ponadto 52,8% osiągnęło dobrą kontrolę astmy definiowaną jako ACT ≥20 punktów.

Korzyść obserwowano zarówno u osób otrzymujących średnią, jak i dużą dawkę BDP/FF/GLY oraz niezależnie od wcześniejszego schematu leczenia, obejmującego ICS/LABA albo ICS/LABA wraz z osobno stosowanym LAMA.

Astma u osób palących – wyniki badania TRIANGLE

Jedną z nowych grup pacjentów wyraźnie uwzględnionych w stanowisku PTA i PTChP są chorzy na astmę, którzy palą papierosy lub palili je w przeszłości. Ma to znaczenie, ponieważ osoby palące są często wykluczane z klasycznych randomizowanych badań klinicznych dotyczących astmy.

W badaniu TRIANGLE oceniono 333 pacjentów z umiarkowaną lub ciężką astmą w Grecji, leczonych przez rok BDP/FF/GLY w dawce 87/5/9 µg. Aktualni palacze stanowili 31,5% badanych, a byli palacze 39,3%.

Po 12 miesiącach poprawa wyniku ACT przekraczała 6 punktów, czyli była około dwukrotnie większa od przyjętej minimalnej klinicznie istotnej różnicy wynoszącej 3 punkty. Odsetek osób odpowiadających na leczenie wynosił co najmniej 88% niezależnie od statusu palenia.

Na tej podstawie eksperci rozszerzają zastosowanie kliniczne SITT również na chorych palących i byłych palaczy, podkreślając, że skuteczność obserwowana w TRIANGLE nie zależała od statusu palenia.

U kogo eksperci szczególnie rozważają dołączenie LAMA?

Autorzy zaznaczają, że obecnie nie ma swoistego laboratoryjnego biomarkera, który pozwalałby kwalifikować chorych do LAMA. O decyzji powinien zatem przesądzać przede wszystkim obraz kliniczny.

W stanowisku wymieniono szereg cech, przy których dodanie LAMA do leczenia opartego na ICS może być szczególnie korzystne:

• utrzymująca się obturacja oskrzeli,
• postępujący spadek parametrów czynności płuc,
• częste zaostrzenia astmy,
• nawracające zakażenia dróg oddechowych,
• przewlekły kaszel z odkrztuszaniem,
• nadmierne wydzielanie śluzu w drogach oddechowych,
• współistnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc,
• starszy wiek,
• astma o późnym początku, szczególnie o fenotypie neutrofilowym lub paucigranulocytarnym,
• dysfunkcja małych dróg oddechowych.

Eksperci zwracają uwagę, że korzyść z LAMA może występować niezależnie od obecności typowych cech zapalenia typu 2.

Pacjenci z wysokim ryzykiem zaostrzeń

Aktualizacja stanowiska wprost rozszerza rekomendacje dotyczące SITT na pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zaostrzeń. Za wysokie ryzyko eksperci przyjmują wystąpienie co najmniej dwóch umiarkowanych zaostrzeń albo jednego ciężkiego zaostrzenia wymagającego hospitalizacji w poprzednim roku.

Jest to grupa szczególnie istotna klinicznie, ponieważ kolejne zaostrzenia zwiększają obciążenie chorobą i mogą wiązać się z koniecznością stosowania ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów, hospitalizacją oraz pogorszeniem czynności płuc.

Czy terapia wziewna może prowadzić do remisji klinicznej astmy?

Jednym z najciekawszych elementów aktualizacji jest włączenie do dyskusji pojęcia remisji klinicznej astmy. Cel ten był w ostatnich latach szczególnie intensywnie analizowany w kontekście leków biologicznych, jednak autorzy podkreślają, że remisję można obserwować również u części chorych leczonych intensywną terapią wziewną.

W badaniu SANI CR uczestniczyło 283 pacjentów z ciężką astmą. Spośród nich 225 otrzymywało leczenie biologiczne, a 58 było leczonych wyłącznie wziewnie. Całkowitą remisję kliniczną stwierdzono u 45,8% chorych przyjmujących leczenie biologiczne oraz u 32,3% pacjentów leczonych SITT. Częściową remisję odnotowano odpowiednio u 23,1% oraz 41,9% chorych.

Wyniki te nie oznaczają równoważności leczenia wziewnego i biologicznego. Grupy nie pochodziły z randomizowanego bezpośredniego porównania terapii, a decyzje terapeutyczne były związane z klinicznym profilem pacjentów. Dane pokazują jednak, że u części osób z ciężką astmą odpowiednia intensyfikacja leczenia inhalacyjnego może prowadzić do bardzo dobrej długotrwałej kontroli choroby.

Badanie SQA u chorych z dysfunkcją małych dróg oddechowych

Jeszcze bardziej selektywną populację oceniono w badaniu SQA – Steady Quiet Asthma. Obejmowało ono 26 pacjentów z ciężką astmą i dysfunkcją małych dróg oddechowych, leczonych przez 12 miesięcy BDP/FF/GLY.

Całkowitą remisję kliniczną uzyskano u 34,6% chorych. Autorzy wskazują, że pozwoliło to na odroczenie rozpoczęcia leczenia biologicznego o około rok. Obserwowano także zmniejszenie liczby zaostrzeń i zapotrzebowania na doustne glikokortykosteroidy oraz poprawę parametrów czynności płuc, w tym FEF_25–75.

Predyktorami remisji były niższa częstotliwość rezonansowa Fres w badaniu oscylometrycznym oraz wyższa wyjściowa wartość FEV₁/FVC. Może to sugerować, że chorzy z mniej zaawansowanymi zaburzeniami małych dróg oddechowych mają większą szansę na osiągnięcie takiego efektu terapeutycznego.

Etap 4B: średnia dawka ICS w terapii trójlekowej

Jednym z kluczowych elementów polskiego stanowiska jest wprowadzenie praktycznego etapu 4B.

Na etapie 4A postępowanie pozostaje zasadniczo zgodne ze strategią GINA 2025. W preferowanej ścieżce stosowana jest terapia podtrzymująca średnią dawką ICS/formoterolu, z małą dawką ICS/formoterolu jako lekiem doraźnym. W alternatywnej ścieżce można stosować średnią dawkę ICS/LABA z SABA jako leczeniem doraźnym.

Jeżeli taka terapia nie pozwala uzyskać odpowiedniej kontroli choroby, eksperci PTA i PTChP proponują etap 4B – dołączenie LAMA do średniej dawki ICS/LABA, preferencyjnie w postaci jednego inhalatora zawierającego wszystkie trzy składniki.

Podstawowym leczeniem podtrzymującym staje się wówczas SITT ze średnią dawką ICS. Opcjonalnie można rozważyć dodanie antagonisty receptora leukotrienowego.

Etap 5: SITT z dużą dawką ICS przed leczeniem biologicznym

Jeszcze wyraźniejsza jest rekomendacja dotycząca etapu 5. Eksperci proponują, aby u większości odpowiednich pacjentów z niekontrolowaną astmą przed rozważeniem leczenia biologicznego zastosować terapię trójlekową w jednym inhalatorze zawierającą dużą dawkę ICS.

W dokumencie wskazano dwie wysokodawkowe kombinacje terapii trójlekowej. BDP/FF/GLY 172/5/9 µg jest podawane po dwie inhalacje dwa razy na dobę z inhalatora ciśnieniowego pMDI. Preparat ma formulację drobnocząsteczkową o medianie aerodynamicznej średnicy cząstek wynoszącej około 1,1 µm.

Druga opisana kombinacja to IND/GLY/MF 114/46/136 µg stosowana raz na dobę z inhalatora suchego proszku.

Autorzy wskazują, że zatwierdzone wskazania obu terapii odpowiadają klinicznie pacjentom znajdującym się na 5. etapie leczenia astmy według GINA: osobom, których choroba nie jest odpowiednio kontrolowana mimo dużej dawki ICS/LABA i u których wystąpiło co najmniej jedno zaostrzenie w poprzednim roku.

Jeżeli mimo takiego postępowania utrzymuje się brak kontroli choroby i występują zaostrzenia, należy rozważyć kwalifikację do leczenia biologicznego zgodnie z fenotypem astmy oraz obowiązującymi kryteriami.

SITT po rozpoczęciu leczenia biologicznego

Eksperci zaznaczają, że rozpoczęcie leczenia biologicznego nie powinno automatycznie oznaczać odstawienia terapii trójlekowej. Dotychczasowe SITT powinno być kontynuowane wraz z leczeniem biologicznym.

Dopiero po osiągnięciu poprawy klinicznej można rozważyć redukcję intensywności leczenia. Według stanowiska podczas skutecznego leczenia biologicznego dawkę ICS można zmniejszyć z dużej do średniej.

Ogólna zasada step-down pozostaje taka sama jak w innych schematach leczenia astmy: po utrzymaniu dobrej kontroli przez co najmniej 3 miesiące należy rozważyć stopniowe ograniczanie terapii do najmniejszej skutecznej intensywności, z uwzględnieniem indywidualnej odpowiedzi chorego.

ICS/formoterol jako leczenie doraźne przy SITT – ważne zastrzeżenie

Algorytm przedstawiony przez autorów dopuszcza możliwość stosowania ICS/formoterolu jako leczenia doraźnego u chorych otrzymujących SITT, jeżeli formoterol jest składnikiem LABA terapii trójlekowej.

Rozróżnienie pomiędzy rekomendacją ekspercką a formalnym wskazaniem rejestracyjnym produktu leczniczego ma istotne znaczenie w praktyce klinicznej.

Możliwość ograniczenia ekspozycji na dużą dawkę ICS

Jednym z potencjalnych argumentów przemawiających za wcześniejszym dołączeniem LAMA zamiast prostego zwiększania dawki glikokortykosteroidu jest możliwość uzyskania lepszej bronchodilatacji bez konieczności eskalacji ekspozycji na ICS u wszystkich chorych.

W badaniu IRIDIUM średnia dawka MF/IND/GLY poprawiała FEV₁ w porównaniu z dużą dawką MF/IND. Średnia różnica wynosiła 41 ml. W porównaniu z dużą dawką flutykazonu z salmeterolem różnica FEV₁ wynosiła 88 ml. Jednocześnie obserwowano redukcję częstości zaostrzeń o 16–30%.

Ma to potencjalne znaczenie dla bezpieczeństwa długoterminowego, ponieważ większa ekspozycja na ICS może zwiększać ryzyko miejscowych działań niepożądanych, takich jak dysfonia i kandydoza jamy ustnej, a przy dużych dawkach również działań ogólnoustrojowych.

Technika inhalacji i adherencja pozostają równie ważne jak wybór leku

Aktualizacja bardzo wyraźnie podkreśla znaczenie prawidłowego stosowania inhalatora. Według danych przytoczonych przez ekspertów około połowa pacjentów może nie posługiwać się inhalatorem prawidłowo mimo wcześniejszego przeszkolenia.

Eksperci rekomendują regularną ocenę techniki inhalacji przez lekarza lub farmaceutę, ograniczenie liczby stosowanych urządzeń oraz – kiedy jest to możliwe – wybór jednego inhalatora albo urządzeń tego samego typu.

Przy wyborze inhalatora należy uwzględniać preferencje chorego, możliwości fizyczne, zdolność uzyskania odpowiedniego przepływu wdechowego, koordynację pomiędzy aktywacją inhalatora a wdechem oraz opór wewnętrzny urządzenia.

Zmiana urządzenia lub preparatu nie powinna następować bez uzasadnienia klinicznego. Autorzy ostrzegają, że nieuzasadnione zamiany mogą pogorszyć kontrolę astmy.

W tym kontekście SITT ma dodatkową przewagę organizacyjną: zmniejsza liczbę inhalatorów i technik, które pacjent musi opanować, a przez to może sprzyjać lepszemu przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych.

Farmakoekonomia: korzystne dane, ale głównie z systemu brytyjskiego

W stanowisku omówiono również analizy kosztowej efektywności. W analizie przeprowadzonej w Wielkiej Brytanii zarówno średnia, jak i duża dawka BDP/FF/GLY były uznawane za kosztowo efektywne w porównaniu z odpowiednimi dawkami BDP/FF u dorosłych z astmą niedostatecznie kontrolowaną podczas leczenia ICS/LABA, przy progu gotowości do zapłaty wynoszącym 20 000 funtów za QALY.

W analizowanych scenariuszach duża dawka BDP/FF/GLY była strategią dominującą względem dużej dawki BDP/FF połączonej z tiotropium, czyli była jednocześnie tańsza i skuteczniejsza w przyjętym modelu.

W kolejnej analizie BDP/FOR/GLY w średniej i dużej dawce również oceniano jako strategię dominującą wobec niektórych innych terapii trójlekowych z jednego inhalatora z perspektywy NHS England.

W praktyce klinicznej: co jest najważniejszą zmianą?

Najważniejszy przekaz stanowiska PTA i PTChP na 2026 rok można sprowadzić do wcześniejszego i bardziej uporządkowanego wykorzystania LAMA jako trzeciego składnika terapii wziewnej u odpowiednio dobranych pacjentów.

Eksperci proponują dwa kluczowe rozwiązania:

1. na etapie 4B – zastosowanie SITT ze średnią dawką ICS, jeżeli leczenie etapu 4A nie zapewnia odpowiedniej kontroli astmy;
2. na etapie 5 – zastosowanie SITT z dużą dawką ICS u większości odpowiednich pacjentów przed rozważeniem leczenia biologicznego.

Nie oznacza to jednak postulatu mechanicznego przechodzenia kolejnych stopni algorytmu. Autorzy stanowiska podkreślają konieczność uwzględnienia cech klinicznych astmy, fenotypu zapalnego, ryzyka zaostrzeń, czynności płuc, zajęcia małych dróg oddechowych, adherencji, prawidłowości techniki inhalacyjnej oraz wszystkich dostępnych metod diagnostycznych i terapeutycznych.

W szczególności przed uznaniem astmy za oporną na leczenie należy upewnić się, czy chory rzeczywiście przyjmuje zapisane leki i czy prawidłowo wykonuje inhalację.

Jak interpretować wyniki dotyczące remisji i leczenia biologicznego?

Sformułowanie, że około 32% chorych leczonych SITT może osiągać remisję kliniczną, wymaga właściwego kontekstu. Wynik 32,3% pochodzi z badania SANI CR, w którym 58 pacjentów było leczonych wyłącznie terapią wziewną. Nie było to randomizowane bezpośrednie porównanie SITT z terapią biologiczną.

Podobnie badanie SQA obejmowało tylko 26 osób. Jego wyniki wspierają hipotezę, że właściwie dobrana intensywna terapia wziewna może odroczyć rozpoczęcie leczenia biologicznego u części chorych, ale nie stanowią podstawy do rezygnacji z biologicznego leczenia ciężkiej astmy u pacjentów spełniających odpowiednie kryteria.

Również w badaniu TriMaximize remisja nie była pierwotnie zdefiniowanym punktem końcowym. Dane dotyczące ACT, zaostrzeń i czynności płuc mogą umożliwiać późniejszą ocenę części kryteriów remisji, ale nie jest to równoważne z prospektywnym badaniem zaprojektowanym specjalnie do tego celu.

Stanowisko ekspertów, a nie nowe randomizowane badanie

Przy interpretacji publikacji trzeba pamiętać o jej charakterze. Jest to stanowisko eksperckie oparte na syntezie dostępnych dowodów, a nie raport z jednego nowego badania klinicznego. Siła poszczególnych rekomendacji zależy więc od jakości danych wykorzystanych do ich sformułowania.

Część wniosków opiera się na dużych randomizowanych badaniach fazy III, takich jak TRIMARAN, TRIGGER, IRIDIUM czy CAPTAIN. Inne pochodzą z analiz post hoc, badań obserwacyjnych, niewielkich kohort oraz modelowania farmakoekonomicznego.

Autorzy sami podkreślają konieczność unikania sztywnego, czysto algorytmicznego podejścia. Leczenie powinno być dostosowane do indywidualnej sytuacji klinicznej chorego.

Finansowanie i konflikty interesów

Podsumowanie

Aktualizacja wspólnego stanowiska PTA i PTChP na 2026 rok wzmacnia rolę terapii ICS/LABA/LAMA w jednym inhalatorze u chorych na astmę, których choroba nie jest odpowiednio kontrolowana przy stosowaniu terapii dwulekowej. Szczególne znaczenie SITT eksperci przypisują pacjentom z utrzymującą się obturacją, postępującym pogorszeniem czynności płuc, częstymi zaostrzeniami, dysfunkcją małych dróg oddechowych oraz chorym palącym lub palącym w przeszłości.

Najbardziej charakterystycznym elementem polskiego podejścia jest rekomendacja SITT ze średnią dawką ICS na etapie 4B oraz SITT z dużą dawką ICS na etapie 5 u większości odpowiednich pacjentów przed rozważeniem terapii biologicznej. Jednocześnie eksperci podkreślają, że leczenie nie powinno być prowadzone według sztywnego algorytmu. Decyzja musi uwzględniać charakterystykę kliniczną chorego, czynność płuc, ryzyko zaostrzeń, technikę inhalacji, adherencję i fenotyp astmy.

Nowe dane dotyczące możliwości uzyskania remisji klinicznej podczas leczenia SITT są obiecujące, ale pochodzą przede wszystkim z badań obserwacyjnych i niewielkich kohort. Nie uzasadniają zastępowania terapii biologicznej u wszystkich chorych z ciężką astmą, lecz wspierają dokładną optymalizację leczenia wziewnego przed podjęciem decyzji o dalszej eskalacji terapii.