Astma o późnym początku

Astma o późnym początku oznacza astmę, której pierwsze wiarygodne objawy i rozpoznanie pojawiają się w wieku dorosłym, chociaż w badaniach naukowych granica wieku bywa definiowana różnie. Najczęściej używa się określenia astma o początku w wieku dorosłym. Nie jest to jedna choroba o jednolitym mechanizmie, lecz grupa fenotypów różniących się rodzajem zapalenia, chorobami współistniejącymi, ekspozycjami oraz odpowiedzią na leczenie. Przed przyjęciem późnego początku należy upewnić się, że pacjent nie miał nierozpoznanych świstów, przewlekłego kaszlu, ograniczenia wysiłku lub wcześniejszego rozpoznania astmy w dzieciństwie, po którym nastąpiła wieloletnia remisja kliniczna.

Znaczenie wieku początku

Wiek ujawnienia choroby jest cechą fenotypową, a nie samodzielnym endotypem. Astma rozpoczynająca się w dorosłości częściej niż postać dziecięca występuje bez typowego wywiadu atopowego, może mieć przebieg eozynofilowy i bywa związana z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych oraz polipami nosa. U części pacjentów współistnieje choroba dróg oddechowych zaostrzana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne. Inni mają astmę alergiczną, zawodową, związaną z otyłością albo nasilającą się po określonej ekspozycji. Dlatego sam moment początku nie przewiduje wystarczająco odpowiedzi na konkretny lek i nie zastępuje dalszego fenotypowania.

W praktyce trzeba rozróżnić rzeczywisty początek choroby od późnego rozpoznania. Pacjent może przez lata ograniczać aktywność, uznawać kaszel nocny za skutek infekcji albo otrzymywać leczenie z powodu nawracających zapaleń oskrzeli. Dokumentacja wcześniejszych epizodów, wyniki spirometrii, sezonowość objawów i odpowiedź na leczenie pomagają odtworzyć historię. Ponowne pojawienie się objawów po wieloletniej remisji astmy dziecięcej nie zawsze jest klasyfikowane tak samo jak astma powstała po raz pierwszy w dorosłości. W opisie klinicznym warto zatem podać zarówno wiek pierwszych objawów, jak i okresy remisji.

Czynniki związane z rozwojem choroby

Późny początek może wiązać się z ekspozycjami zawodowymi na substancje uczulające lub drażniące, dymem tytoniowym, zanieczyszczeniem powietrza, otyłością i zmianami hormonalnymi. Infekcja wirusowa bywa momentem ujawnienia objawów, ale czasowa zbieżność nie dowodzi, że jest jedyną przyczyną przewlekłej astmy. U kobiet początek choroby może przypadać na okres zmian hormonalnych, jednak nie wolno na tej podstawie pomijać diagnostyki czynnościowej i środowiskowej. Każda nowa astma u osoby pracującej wymaga szczegółowego wywiadu dotyczącego stanowiska, procesów technologicznych, środków czyszczących, pyłów, aerozoli i zmienności objawów w dni wolne.

Rozpoznanie

Podstawą jest wykazanie typowych, zmiennych objawów oraz nadmiernej zmienności przepływu wydechowego. Wykorzystuje się spirometrię z próbą rozkurczową, powtarzane pomiary, monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego albo próbę prowokacji oskrzeli w odpowiednich wskazaniach. Prawidłowa spirometria w okresie bezobjawowym nie wyklucza astmy. Z kolei obturacja, która nie normalizuje się po leku rozszerzającym oskrzela, nie wyklucza astmy wieloletniej, ale wymaga różnicowania. Rozpoznanie powinno zostać udokumentowane obiektywnie, jeśli tylko stan pacjenta pozwala na wykonanie badań przed długotrwałą intensyfikacją leczenia.

Badania eozynofilów krwi, frakcji tlenku azotu w powietrzu wydychanym, swoistych immunoglobulin E i testów skórnych pomagają określić cechy zapalenia. Niskie biomarkery typu 2 podczas stosowania glikokortykosteroidów nie wykluczają wcześniejszej aktywności tego szlaku. Znaczna eozynofilia, nacieki płucne, neuropatia, zmiany skórne lub objawy ogólnoustrojowe wymagają diagnostyki chorób eozynofilowych i zapaleń naczyń. Przy polipach nosa należy zapytać o reakcje na leki przeciwbólowe. Obfita plwocina, krwioplucie albo nawracające zakażenia kierują diagnostykę również w stronę rozstrzeń oskrzeli.

Diagnostyka różnicowa

U dorosłych szczególnie ważne jest różnicowanie z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, niewydolnością serca, indukowalną obturacją krtani, zaburzeniami wzorca oddychania i chorobami śródmiąższowymi. Astma i POChP mogą współistnieć, zwłaszcza u osób palących, lecz określenie astma o późnym początku nie jest synonimem nakładania się tych chorób. Analizuje się historię ekspozycji, charakter zmienności, wyniki wcześniejszych badań, dyfuzję gazów i obrazowanie, jeśli są wskazania. Utrzymująca się duszność mimo prawidłowego przepływu wydechowego powinna skłaniać do poszukiwania innego lub dodatkowego mechanizmu.

Przebieg i leczenie

Astma o późnym początku bywa trudniejsza do kontrolowania i częściej prowadzi do utrwalonego ograniczenia przepływu, ale nie jest z definicji ciężka. Podstawą leczenia pozostają wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS), stosowane w odpowiednim schemacie z lekiem rozszerzającym oskrzela. Przed zwiększeniem intensywności terapii ocenia się technikę inhalacyjną, adherencję, ekspozycje oraz choroby współistniejące. W ciężkiej astmie dobór leczenia biologicznego zależy od fenotypu zapalnego, zaostrzeń i wskazań konkretnego preparatu, a nie wyłącznie od wieku zachorowania.

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok, otyłości, bezdechu sennego i innych obciążeń może wyraźnie poprawić funkcjonowanie, choć nie zastępuje terapii astmy. W przypadku astmy zawodowej wczesne przerwanie ekspozycji przyczynowej jest kluczowe dla rokowania. Powtarzane kursy glikokortykosteroidów doustnych zwiększają ryzyko działań ogólnoustrojowych, dlatego należy dążyć do ograniczenia ich skumulowanej dawki. Monitorowanie obejmuje objawy, zaostrzenia, czynność płuc i działania niepożądane, a nie jedynie doraźną poprawę po inhalacji.

Znaczenie dla rehabilitacji

W praktyce klinicznej określenie wieku początku powinno być oparte na konkretnych danych, a nie na wieku w chwili pierwszej wizyty pulmonologicznej. Przydatne są informacje o pierwszym zastosowaniu inhalatora, dawnych hospitalizacjach, absencji szkolnej lub zawodowej i okresach przewlekłego kaszlu. Jeśli historii nie da się ustalić pewnie, lepiej zaznaczyć tę niepewność niż arbitralnie klasyfikować chorobę. Ma to znaczenie zwłaszcza w badaniach, ponieważ różne granice wieku zmieniają porównywane populacje.

Program aktywności powinien uwzględniać rzeczywistą przyczynę ograniczenia wysiłku. Skurcz oskrzeli, otyłość, dekondycja, choroba serca i nieprawidłowy wzorzec oddychania mogą współistnieć. Fizjoterapia pomaga zwiększać tolerancję wysiłku i korygować zaburzenia oddychania, ale nie usuwa zapalenia oskrzeli ani ekspozycji zawodowej. Nagły spadek wydolności, omdlenie, ból w klatce piersiowej lub nieadekwatna desaturacja wymagają poszerzenia oceny medycznej. Określenie późnego początku porządkuje historię choroby, lecz prawidłowe postępowanie zawsze opiera się na potwierdzonym mechanizmie i aktualnym ryzyku.