Quake OPEP – mało znane urządzenie do oczyszczania dróg oddechowych pod lupą dowodów naukowych

Fizjologiczne podstawy terapii oscylacyjnym dodatnim ciśnieniem wydechowym

Techniki oczyszczania dróg oddechowych (airway clearance techniques, ACT) stanowią integralny element postępowania terapeutycznego u pacjentów z chorobami płuc przebiegającymi z nadmierną produkcją i retencją wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Dotyczy to przede wszystkim mukowiscydozy (cystic fibrosis, CF), rozstrzeni oskrzeli niezwiązanych z CF (non-CF bronchiectasis), przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) w fenotypie zapalenia oskrzeli, pierwotnej dyskinezy rzęsek (PCD) oraz chorób nerwowo-mięśniowych upośledzających skuteczność kaszlu [1, 3, 12].

Historia technik oczyszczania dróg oddechowych z użyciem sprzętu i wspomagania manualnego sięga lat 30. XX wieku, gdy wprowadzono drenaż ułożeniowy z oklepywaniem (clapping and percussion). Przez kilka dekad klasyczna fizjoterapia klatki piersiowej – obejmująca drenaż ułożeniowy, oklepywanie, wibracje manualne i techniki wspomaganego kaszlu – pozostawała standardem postępowania. Od lat 80. XX wieku rozpoczął się rozwój technik z użyciem urządzeń: w 1984 roku wprowadzono maskę PEP w Danii, w tym samym okresie w Szwajcarii opracowano Flutter VRP1, a w kolejnych dekadach pojawiły się Acapella (1997), RC-Cornet (lata 90.) i Aerobika (2013). Quake, którego rozwiązania konstrukcyjne opisano w patentach amerykańskich z końca lat 90. XX wieku, wpisuje się w ten nurt rozwojowy, proponując odmienne podejście mechaniczne do generowania oscylacji ciśnieniowych [6, 15, 23, 37].

Urządzenia generujące oscylacyjne dodatnie ciśnienie wydechowe (oscillating positive expiratory pressure, OPEP) stanowią jedną z kategorii przyrządowych technik oczyszczania dróg oddechowych. Ich działanie opiera się na trzech współdziałających mechanizmach fizjologicznych. Po pierwsze, dodatnie ciśnienie wydechowe (PEP) zapobiega przedwczesnemu zamykaniu małych dróg oddechowych w fazie wydechu, umożliwiając przemieszczanie powietrza poza obszary retencji wydzieliny poprzez wentylację kolateralną (przez pory Kohna i kanały Lamberta) [6, 15]. Mechanizm ten jest szczególnie istotny w chorobach przebiegających z niestabilnością ścian oskrzeli, takich jak rozstrzenie oskrzeli czy POChP, gdzie przedwczesny kolaps małych dróg oddechowych podczas wydechu zatrzymuje wydzielinę w segmentach obwodowych, niedostępnych dla klasycznego kaszlu. PEP, utrzymując ciśnienie w drogach oddechowych powyżej ciśnienia zamykania (closing pressure), zapobiega temu zjawisku i tworzy warunki do przemieszczenia wydzieliny w kierunku centralnym [15].

Po drugie, nałożona na dodatnie ciśnienie wydechowe składowa oscylacyjna generuje szybkie, powtarzalne zmiany przepływu powietrza, które mechanicznie odrywają wydzielinę od ścian oskrzeli i zmniejszają jej lepkość przez zjawisko tiksotropii – zjawisko, w którym mechaniczne wstrząsy obniżają kohezję śluzu. Wydzielina oskrzelowa jest cieczą nienewtonowską o właściwościach lepkosprężystych: w stanie spoczynku zachowuje się jak żel o wysokiej lepkości, natomiast pod wpływem powtarzających się naprężeń ścinających (jakie generują oscylacje OPEP) przechodzi w stan zolu o niższej lepkości, łatwiejszy do usunięcia mechanizmami śluzowo-rzęskowymi lub kaszlem [6, 15]. Po trzecie, oscylacje wspomagają transport śluzowo-rzęskowy, szczególnie gdy ich częstotliwość mieści się w zakresie zbliżonym do fizjologicznej częstotliwości ruchu rzęsek nabłonka oddechowego. W piśmiennictwie dotyczącym OPEP często przywołuje się zakres około 10–15 Hz, lecz nie należy traktować jednej wartości, np. 13 Hz, jako uniwersalnego optimum terapeutycznego [10, 6].

Do najbardziej znanych urządzeń OPEP należą: Flutter VRP1 (wprowadzony w latach 80. XX wieku w Szwajcarii), Acapella (w modelach DH i DM,), Aerobika (Trudell Medical International) oraz RC-Cornet (CEGLA). Każde z tych urządzeń wykorzystuje odmienną zasadę mechaniczną do generowania oscylacji: Flutter – stalową kulkę na stożkowym gnieździe, Acapella – układ magnesów i dźwignię wahadłową, Aerobika – mechanizm zaworowy z cyklicznym zamykaniem i otwieraniem przepływu, RC-Cornet – elastyczny wąż gumowy. Urządzenie Quake stosuje odmienną, unikalną konstrukcję opartą na koncentrycznych tulejach z otworami [6, 21].

Budowa i mechanizm działania urządzenia Quake

Quake składa się z dwóch głównych elementów: zewnętrznej tulei obracanej ręcznie za pomocą uchwytu oraz wewnętrznej tulei tworzącej z nią układ dwóch dopasowanych elementów ze szczelinami; ustnik wyposażono w standardowe złącze o średnicy 22 mm. Obie tuleje mają wzdłużne otwory (szczeliny lub kanały), których wzajemne położenie reguluje przepływ powietrza przez urządzenie [21, 22, 23].

Zasada działania polega na ręcznym obracaniu zewnętrznej tulei za pomocą uchwytu podczas oddychania przez ustnik. Gdy otwory obu tulei pokrywają się, powietrze przepływa swobodnie. Gdy otwory są przesunięte względem siebie, przepływ zostaje częściowo lub całkowicie zablokowany, co powoduje wzrost ciśnienia w drogach oddechowych. Szybkie, powtarzalne przechodzenie między pozycjami otwartą i zamkniętą generuje pulsacyjne zmiany ciśnienia, które stanowią źródło oscylacji terapeutycznych [21, 23, 6].

Istotną cechą konstrukcji jest odwrotna zależność między szybkością obracania a generowanym ciśnieniem oporowym. Szybsze obracanie rączki zwiększa częstotliwość oscylacji, ale może zmniejszać amplitudę generowanego ciśnienia w każdym cyklu. Wolniejsze obracanie generuje mniejszą częstotliwość oscylacji, ale wyższe ciśnienie oporowe. Pozwala to pacjentowi (lub terapeucie) na intuicyjne dostosowanie parametrów terapii w zależności od potrzeb klinicznych – wolniejsze tempo może być stosowane u pacjentów wymagających silniejszej składowej PEP, a szybsze tempo wtedy, gdy celem jest uzyskanie wyższej częstotliwości oscylacji [22, 23, 10].

Wymiary urządzenia wynoszą około 10 × 5 cm. Quake nie wymaga baterii, zasilania elektrycznego ani elementów eksploatacyjnych. Ustnik i przyłącze 22 mm mają znaczenie praktyczne, ponieważ umożliwiają techniczne połączenie urządzenia z wybranymi akcesoriami oddechowymi wykorzystującymi standardowe stożkowe złącza 22 mm, takimi jak maska twarzowa albo odpowiedni łącznik pośredni. Zgodność mechaniczna z przyłączem nie jest jednak równoznaczna z potwierdzoną skutecznością kliniczną ani bezpieczeństwem każdej możliwej konfiguracji [21, 24, 34].

Cechy wyróżniające Quake na tle innych urządzeń OPEP

W kontekście porównania z innymi dostępnymi urządzeniami OPEP, Quake posiada trzy cechy konstrukcyjne, które wyróżniają go w sposób klinicznie potencjalnie istotny.

Pierwszą i najczęściej podkreślaną cechą jest generowanie oscylacji ciśnienia w obu fazach cyklu oddechowego – zarówno podczas wydechu, jak i wdechu. Najczęściej opisywane i szeroko stosowane ręczne urządzenia OPEP, takie jak Flutter, Acapella, Aerobika czy RC-Cornet, są projektowane przede wszystkim do pracy w fazie wydechowej. Producent określa tę cechę Quake terminem „bi-directional oscillation”, a w polskojęzycznych materiałach dystrybucyjnych funkcjonuje opis „OPEP w obu fazach oddechu”. Z perspektywy fizjologicznej oscylacje wdechowe mogłyby teoretycznie wspomagać dystrybucję powietrza za obszarami retencji wydzieliny, ułatwiając następnie ich mobilizację w fazie wydechu. Należy jednak podkreślić, że ta potencjalna przewaga konstrukcyjna nie została jak dotąd potwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych porównujących urządzenia dwufazowe z jednofazowymi [21, 23, 6].

Drugą cechą jest niezależność mechanizmu generowania oscylacji od osiągnięcia przez pacjenta określonego minimalnego przepływu wydechowego. Flutter wymaga określonego kąta nachylenia i wystarczającego przepływu wydechowego do utrzymania kulki w oscylacji. Acapella w wersji DH jest przeznaczona dla pacjentów zdolnych do uzyskania podtrzymywanego przepływu wydechowego co najmniej około 15 L/min. Urządzenia te mogą zatem działać nieoptymalnie u pacjentów z ciężką obturacją oskrzeli, ciężkim upośledzeniem czynności płuc, np. FEV₁ < 25% wartości należnej, oraz bardzo małą zdolnością generowania przepływu wydechowego lub u małych dzieci z fizjologicznie niskimi objętościami oddechowymi. Quake generuje oscylacje mechanicznie przez ruch uchwytu, a nie wyłącznie przez sam przepływ powietrza pacjenta, dlatego może działać także przy niższych przepływach. Nie oznacza to jednak, że cały efekt terapii jest niezależny od pacjenta – wartości ciśnienia, częstotliwość oscylacji i skuteczność sesji zależą od techniki oddychania, szybkości obracania uchwytu, koordynacji ruchowej i tolerancji wysiłku [22, 23, 6, 10].

Trzecią cechą jest niezależność od pozycji ciała. Flutter jest urządzeniem grawitacyjnym – jego działanie zależy od kąta, pod jakim pacjent trzyma urządzenie, co wymaga pozycji siedzącej lub stojącej. Quake może być stosowany w dowolnej pozycji, w tym w pozycji leżącej, co może mieć znaczenie u pacjentów unieruchomionych w łóżku lub w przypadku łączenia terapii OPEP z drenażem ułożeniowym [21, 22, 6].

Dowody kliniczne bezpośrednio dotyczące urządzenia Quake

W dostępnych źródłach indeksowanych, archiwach czasopism oraz materiałach producenta możliwych do weryfikacji zidentyfikowano cztery małe prace kliniczne bezpośrednio oceniające urządzenie Quake, jedno streszczenie konferencyjne o charakterze laboratoryjnym oraz jedno badanie fizjologiczne u zdrowych ochotników. Nie istnieją żadne duże, wieloośrodkowe, randomizowane badania kontrolowane poświęcone temu urządzeniu. Łączna liczebność czterech prac klinicznych wynosi około 144 pacjentów, ale ta liczba nie powinna być interpretowana jako równoważna silnej bazie dowodowej: dwie publikacje egipskie ([8] i [18]) pochodzą z czasopism o ograniczonej rozpoznawalności w głównych bazach biomedycznych i zawierają wyniki wymagające szczególnie ostrożnej interpretacji.

Quake vs. RC-Cornet w rozstrzeniach oskrzeli

Vyas i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie krzyżowe (crossover) u 35 pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli (średni wiek 52,3 lata) w Kasturba Medical College w Mangalore w Indiach. Każdy pacjent odbywał pojedynczą sesję z urządzeniem Quake i z RC-Cornetem, w losowej kolejności, z 24-godzinnym okresem wypłukiwania (washout). Stwierdzono, że Quake wiązał się z istotnie statystycznie większą objętością odkrztuszonej wydzieliny w porównaniu z RC-Cornetem; w tabeli wyników podano wartości 36,23 ± 15,4 mL po Quake i 33,84 ± 12,4 mL po RC-Cornet, średnią różnicę 2,39 mL i p=0,021, natomiast w streszczeniu tej samej pracy widnieje średnia różnica 2,78 mL. Z tego powodu wynik należy interpretować ostrożnie jako krótkoterminowy sygnał większej ilości odkrztuszanej wydzieliny, a nie jako stabilny dowód przewagi klinicznej. Na skalach oceny preferencji pacjentów – użyteczności, wygody, komfortu i ogólnej oceny – pacjenci istotnie wyżej oceniali RC-Cornet. Główną przyczyną niższej akceptacji Quake była trudność koordynacyjna polegająca na jednoczesnym kręceniu rączką i oddychaniu przez ustnik [7].

Quake vs. drenaż ułożeniowy w przewlekłym zapaleniu oskrzeli

El Nahas i Hamed opublikowali prospektywne badanie porównawcze u 40 pacjentów z umiarkowaną POChP (GOLD 2) w wieku 40–50 lat w Egipcie. Pacjentów przydzielono do terapii urządzeniem Quake albo do klasycznego drenażu ułożeniowego, stosowanego dwa razy dziennie, trzy dni w tygodniu, przez osiem tygodni. Autorzy raportowali większą poprawę gazometrii krwi tętniczej w grupie Quake: PaO₂ o 23,3% w porównaniu z 14,3% w grupie kontrolnej, a PaCO₂ o 12,9% wobec 6,2%. Publikacja istnieje, ale jej wiarygodność dowodowa jest niska: czasopismo nie należy do głównych, wysoko indeksowanych czasopism pulmonologicznych lub rehabilitacyjnych, opis metod jest ograniczony, próba była mała i jednoośrodkowa, nie zastosowano zaślepienia, nie opisano wystarczająco standaryzacji pomiaru objętości plwociny i nie oceniano klinicznie istotnych punktów końcowych, takich jak częstość zaostrzeń, hospitalizacje czy jakość życia. Wynik należy więc traktować jako słaby sygnał hipotezotwórczy, a nie jako samodzielny dowód przewagi Quake nad drenażem ułożeniowym lub innymi urządzeniami OPEP [8].

Quake (OPEP) vs. kamizelka oscylacyjna (HFCWO) w POChP

Mohamed i wsp. w randomizowanym badaniu klinicznym opublikowanym w 2019 roku porównali oscylacje generowane w torze oddechowym przez Quake (OPEP) z zewnętrznymi oscylacjami ściany klatki piersiowej generowanymi przez kamizelkę HFCWO u 60 mężczyzn z POChP w wieku 50–60 lat. Protokół obejmował 30–45 minut terapii, cztery sesje tygodniowo przez sześć tygodni, a nie pojedynczą sesję. Autorzy raportowali bardzo duże procentowe zmiany w grupie Quake: FEV₁ o 65,9%, FVC o 29,1%, FEV₁/FVC o 23,2%, a FEF25–75% o 78,4%. Tak duża poprawa spirometryczna u pacjentów z POChP jest nietypowa fizjologicznie i stanowi istotny sygnał ostrzegawczy, zwłaszcza że badanie było jednoośrodkowe, obejmowało wyłącznie mężczyzn, nie było zaślepione, nie oceniało zaostrzeń ani hospitalizacji i zostało opublikowane w czasopiśmie o ograniczonej rozpoznawalności w głównych bazach medycznych. Dodatkowo badanie rejestrowane jest w bazie ClinicalTrials.gov jako NCT03885128, co potwierdza ogólny protokół porównania Quake z HFCWO, ale nie usuwa ograniczeń metodologicznych samej pracy [36].

Quake vs. Shaker u dzieci z mukowiscydozą

Carmo i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie krzyżowe (równoważności) u 9 dzieci i nastolatków z mukowiscydozą w wieku 5–17 lat w Belo Horizonte w Brazylii. Porównano urządzenie Quake z urządzeniem Shaker (brazylijskim odpowiednikiem Fluttera). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między urządzeniami w zakresie masy odkrztuszonej wydzieliny ani parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, saturacja). Subiektywne odczucie wysiłku (w skali Borga) było istotnie wyższe przy stosowaniu Quake (p=0,04), co można wiązać z koniecznością aktywnego kręcenia rączką. Mimo to siedmioro z dziewięciorga pacjentów zadeklarowało preferencję dla Quake [9].

Podsumowanie ograniczeń bazy dowodowej badań z Quake

Wszystkie cztery badania kliniczne dotyczące Quake dzielą wspólne, istotne ograniczenia metodologiczne: bardzo małe próby (n od 9 do 60), jednoośrodkowy charakter, brak zaślepienia (co w przypadku urządzeń fizjoterapeutycznych jest trudne do osiągnięcia, ale nie niemożliwe z zastosowaniem zaślepienia osoby oceniającej wyniki), krótki okres obserwacji oraz publikacja w czasopismach o ograniczonej widoczności międzynarodowej lub ograniczonej indeksacji w głównych bazach biomedycznych (International Journal of Health Sciences and Research, Pharmacophore, Journal of Advanced Pharmacy Education & Research, ASSOBRAFIR Ciência). Charakterystyczny jest również rozkład geograficzny – badania pochodzą z Indii, Egiptu i Brazylii; brak jakichkolwiek badań z Ameryki Północnej, Europy Zachodniej czy Australazji. Żadne z tych badań nie zostało uwzględnione w przeglądach Cochrane ani w metaanalizach dotyczących technik oczyszczania dróg oddechowych [1, 2, 3, 18].

Z perspektywy metodologii badań klinicznych warto podkreślić, że badania dotyczące technik fizjoterapii oddechowej napotykają na specyficzne trudności, które częściowo tłumaczą (choć nie usprawiedliwiają) ograniczenia opisanych wyżej prac. Zaślepienie pacjenta jest praktycznie niemożliwe – pacjent wie, jakiego urządzenia używa. Zaślepienie oceniającego wyniki (single-blind) jest natomiast wykonalne, lecz żadne z czterech badań z Quake go nie zastosowało. Standaryzacja interwencji jest trudna, ponieważ efekt terapii OPEP zależy od techniki oddychania pacjenta, siły wydechu, adherencji i wielu zmiennych trudnych do kontrolowania. Ponadto objętość odkrztuszanej wydzieliny – najczęściej stosowany punkt końcowy w tych badaniach – jest miarą niedoskonałą, ponieważ nie uwzględnia wydzieliny, która została przesunięta do dużych dróg oddechowych i połknięta, a nie odkrztuszona. Te same ograniczenia dotyczą jednak badań z innymi urządzeniami OPEP, co czyni porównanie wewnątrzklasowe w pewnym stopniu możliwym – pod warunkiem zachowania ostrożności interpretacyjnej [1, 3, 15].

Dodatkowo warto zauważyć dysproporcję między liczbą badań dotyczących Quake (cztery, łącznie ~144 pacjentów) a liczbą badań dotyczących Fluttera (kilkadziesiąt) i Acapelli (kilkanaście), włączonych do przeglądów Cochrane. Jest to prawdopodobnie konsekwencja ograniczonej dystrybucji rynkowej Quake w krajach o największym potencjale badawczym w dziedzinie fizjoterapii oddechowej (Wielka Brytania, Australia, Kanada, kraje skandynawskie) oraz braku aktywnej strategii generowania dowodów klinicznych ze strony producenta [1, 6].

Badania laboratoryjne i fizjologiczne

Okeson i McGowen zaprezentowali na kongresie CHEST 2007 (American College of Chest Physicians) wyniki porównawczego badania laboratoryjnego właściwości perkusyjnych trzech urządzeń OPEP: Acapella, Flutter i Quake. Wykorzystano symulator oddychania Harvard Apparatus do generowania oddechów o niskiej objętości oddechowej (low tidal volume). Quake wygenerował najszerszy zakres częstotliwości oscylacji spośród trzech urządzeń, wynoszący 6–24 Hz (w porównaniu z 8–18 Hz dla Fluttera i 10–16 Hz dla Acapelli przy typowych ustawieniach). Średnia amplituda fali ciśnieniowej Quake wyniosła 9,1 ± 1,4 cmH₂O przy 30–120 obrotach na minutę, co było istotnie wyższe niż dla obu porównywanych urządzeń. Jest to istotne, ponieważ zakres częstotliwości 10–15 Hz jest często przywoływany jako zbliżony do fizjologicznej częstotliwości ruchu rzęsek nabłonka oddechowego. Nie powinno się jednak przedstawiać pojedynczej wartości, np. 13 Hz, jako uniwersalnego optimum klinicznego dla wszystkich pacjentów i wszystkich warunków terapii [10].

Należy jednak odnotować istotny potencjalny konflikt interesów: materiał konferencyjny pochodził od autorów afiliowanych przy Thayer Medical Corporation, producencie urządzenia Quake. Ponieważ było to streszczenie prezentacji plakatowej, a nie pełna publikacja recenzowana z rozbudowanym opisem metod i niezależną replikacją, wyniki należy traktować jako dane laboratoryjne wymagające ostrożnej interpretacji [10].

Uzupełniające badanie brazylijskie Coelho i wsp., opublikowane w Fisioterapia e Pesquisa w 2009 roku, nie było klasycznym badaniem stanowiskowym (bench study), lecz badaniem fizjologicznym z udziałem 62 zdrowych ochotników. Autorzy oceniali średnie wartości dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego podczas stosowania Quake w różnych sekwencjach oddychania. W badaniu odnotowano, że urządzenie generowało dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, a wartości były zależne od sposobu wykonywania manewru oddechowego. Wyników tej pracy nie należy bezpośrednio utożsamiać z parametrami mechanicznej rotacji uchwytu ani traktować jako dowodu skuteczności klinicznej u pacjentów z chorobą płuc, ponieważ badanie przeprowadzono u osób zdrowych [11].

Szerszy kontekst dowodów naukowych dotyczących urządzeń OPEP

Ograniczona baza dowodów bezpośrednio dotyczących Quake wymaga odwołania się do szerszego kontekstu piśmiennictwa dotyczącego klasy urządzeń OPEP. Kluczowe przeglądy systematyczne i metaanalizy stanowią podstawę do oceny miejsca tych urządzeń w hierarchii technik oczyszczania dróg oddechowych.

Przeglądy Cochrane

Morrison i Milroy w najnowszej aktualizacji przeglądu Cochrane dotyczącego urządzeń oscylacyjnych w mukowiscydozie (2020, 39 badań, 1114 uczestników) nie stwierdzili jednoznacznych dowodów na wyższość ani niższość urządzeń oscylacyjnych w porównaniu z innymi formami fizjoterapii oddechowej w CF. Przegląd ten wymienia Quake w taksonomii urządzeń, ale nie włącza żadnych badań z użyciem Quake do analizy. Autorzy podkreślają, że jakość dowodów w większości porównań była niska lub bardzo niska, głównie z powodu małych prób, krótkich okresów obserwacji i wysokiego ryzyka błędu systematycznego. W szczególności nie stwierdzono różnic między urządzeniami oscylacyjnymi a innymi technikami ACT w zakresie FEV₁, FVC, liczby zaostrzeń ani jakości życia. Jedynym konsekwentnym znaleziskiem był fakt, że niektórzy pacjenci preferują urządzenia oscylacyjne ze względu na możliwość samodzielnego stosowania i postrzeganą skuteczność [1].

McIlwaine, Button i Nevitt w przeglądzie Cochrane dotyczącym fizjoterapii z użyciem dodatniego ciśnienia wydechowego w CF (2019, 28 badań, 788 uczestników) nie stwierdzili różnicy między PEP a oscylacyjnym PEP w zakresie FEV₁ po 6 miesiącach stosowania (średnia różnica −1,43% wartości należnej; 95% CI od −5,72 do +2,87; dowody o umiarkowanej jakości). Ten wynik jest szczególnie istotny, ponieważ w analizowanych badaniach nie potwierdza dodatkowej korzyści spirometrycznej wynikającej wyłącznie z obecności składowej oscylacyjnej – obecnej w urządzeniach OPEP, a nieobecnej w prostej masce PEP. Co istotne, zidentyfikowali statystycznie istotną redukcję zaostrzeń płucnych na korzyść maski PEP w porównaniu z kamizelką oscylacyjną HFCWO. Ten drugi wynik, choć nie dotyczy bezpośrednio urządzeń OPEP, wskazuje na potencjalną przewagę technik opartych na ciśnieniu wydechowym nad technikami czysto oscylacyjnymi w długoterminowym prowadzeniu pacjentów z CF [2].

Wilson, Morrison i Robinson w przeglądzie przeglądów Cochrane dotyczących technik oczyszczania dróg oddechowych w CF (2019) sformułowali kluczowy wniosek, że żadna pojedyncza technika ACT nie wykazała przewagi nad innymi, a osoby z CF powinny mieć możliwość wyboru techniki najlepiej odpowiadającej ich potrzebom i preferencjom [3].

Lee, Burge i Holland w przeglądzie Cochrane dotyczącym terapii PEP w rozstrzeniach oskrzeli (2017) stwierdzili niewystarczającą ilość dowodów do formułowania jednoznacznych wniosków [4].

Metaanaliza OPEP w POChP

Alghamdi i wsp. w systematycznym przeglądzie i metaanalizie opublikowanej w Thorax w 2020 roku przeanalizowali 8 badań dotyczących zastosowania urządzeń OPEP w POChP. Stwierdzono, że stosowanie OPEP wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka zaostrzeń POChP (iloraz szans 0,37; 95% CI od 0,19 do 0,72), choć jakość dowodów oceniono jako niską. Żadne z uwzględnionych badań nie wykorzystywało urządzenia Quake [5].

Raport Health Technology Wales

Health Technology Wales w raporcie oceny technologii medycznej EAR023 (styczeń 2021) dokonała kompleksowego przeglądu urządzeń OPEP, analizując 7 przeglądów systematycznych i 10 badań pierwotnych. Raport ten wprost opisuje Quake jako urządzenie wykorzystujące ręcznie obracany cylinder, w odróżnieniu od mechanizmów zaworowych innych urządzeń OPEP. Wniosek raportu jest spójny z przeglądami Cochrane: urządzenia OPEP są bezpieczne i skuteczne w oczyszczaniu dróg oddechowych, ale nie wykazują jednoznacznej przewagi nad innymi technikami ACT [27].

Stanowisko wytycznych klinicznych towarzystw naukowych

Wytyczne głównych towarzystw pulmonologicznych i fizjoterapeutycznych konsekwentnie pozycjonują urządzenia OPEP jako jedną z kilku równoważnych opcji oczyszczania dróg oddechowych, podkreślając konieczność indywidualizacji wyboru techniki.

Cystic Fibrosis Foundation (Flume i wsp., Respiratory Care, 2009) w wytycznych dotyczących terapii oczyszczania dróg oddechowych w CF stwierdziła, że żadna technika ACT nie wykazała wyższości nad pozostałymi, a wybór powinien uwzględniać wiek pacjenta, preferencje, występowanie działań niepożądanych i zdolność do stosowania techniki [12].

British Thoracic Society w wytycznych dotyczących rozstrzeni oskrzeli u dorosłych (Hill i wsp., Thorax, 2019) rekomenduje oferowanie pacjentom techniki aktywnego cyklu oddechowego (ACBT) lub oscylacyjnego dodatniego ciśnienia wydechowego jako pierwszego wyboru (rekomendacja klasy D, oparta na opinii ekspertów i niskiej jakości dowodach). Wytyczne BTS proponują podejście stopniowe: w przypadku niewystarczającej skuteczności podstawowej techniki należy dodać kolejne elementy, takie jak urządzenie OPEP lub maskę PEP, a w dalszej kolejności kamizelkę HFCWO [13].

European Respiratory Society w stanowisku dotyczącym technik oczyszczania dróg oddechowych w rozstrzeniach oskrzeli u dorosłych (Herrero-Cortina i wsp., European Respiratory Journal, 2023) nie wskazała żadnej pojedynczej techniki ACT jako nadrzędnej i zaleciła personalizację terapii [14].

Żadne z powyższych wytycznych nie wymienia urządzenia Quake z nazwy. Quake pojawia się natomiast w dokumentach edukacyjnych International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (IPG/CF) oraz w przeglądzie narracyjnym Coppolo, Schloss, Suggetta i Mitchella opublikowanym w Pulmonary Therapy w 2022 roku [6].

Wskazania kliniczne i populacje docelowe

Urządzenia OPEP, w tym Quake, stosowane są u pacjentów z chorobami układu oddechowego przebiegającymi z nadmierną produkcją i utrudnionym usuwaniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Do głównych wskazań należą: mukowiscydoza, POChP (szczególnie fenotyp z przewlekłym zapaleniem oskrzeli), rozstrzenie oskrzeli niezwiązane z CF, pierwotna dyskineza rzęsek, choroby nerwowo-mięśniowe z osłabionym odruchem kaszlowym, niedodma pooperacyjna oraz zakażenia dolnych dróg oddechowych z retencją wydzieliny [6, 12, 13, 24].

Zgodnie z instrukcją użytkowania (IFU) producenta, bezwzględnych przeciwwskazań nie zdefiniowano, lecz następujące stany wymagają szczególnej oceny klinicznej przed zastosowaniem: nieleczona odma opłucnowa, niestabilność hemodynamiczna, stan po operacji przełyku, świeży uraz twarzy, jamy ustnej lub czaszki, aktywne krwioplucie, niemożność tolerowania zwiększonego wysiłku oddechowego, podejrzenie perforacji błony bębenkowej, nudności (ryzyko aspiracji w przypadku wymiotów), ostre zapalenie zatok przynosowych oraz ciśnienie wewnątrzczaszkowe przekraczające 20 mmHg [24].

Technika stosowania urządzenia Quake

Stosowanie urządzenia Quake opiera się na ogólnym protokole terapii OPEP, dostosowanym do specyfiki mechanizmu dwutulejowego. Pacjent przyjmuje wygodną pozycję – preferowana jest pozycja siedząca, choć urządzenie może być stosowane w dowolnej pozycji ciała. Ustnik umieszcza się w jamie ustnej, szczelnie obejmując go wargami, aby zapobiec ucieczce powietrza. Pacjent oddycha przez urządzenie, jednocześnie obracając rączkę w przód i w tył. Urządzenie pozostaje w ustach zarówno podczas wdechu, jak i wydechu – jest to istotna różnica w porównaniu z urządzeniami jednofazowymi, gdzie oscylacje występują tylko w jednej fazie cyklu oddechowego [22, 24].

Szybkość obracania rączki dobiera się indywidualnie. Producent zaleca, aby pacjent, pod nadzorem osoby prowadzącej terapię, dobierał tempo obracania w celu znalezienia najlepiej tolerowanej kombinacji częstotliwości oscylacji i ciśnienia oporowego. Wolniejsze obracanie może być stosowane wtedy, gdy celem jest uzyskanie wyższego ciśnienia PEP, natomiast szybsze obracanie – gdy priorytetem jest wyższa częstotliwość oscylacji. Nie należy jednak utożsamiać tego wyłącznie z jedną docelową częstotliwością ruchu rzęsek, ponieważ parametry terapii powinny być dobierane indywidualnie [22, 23].

Protokół sesji powinien być ustalony przez fizjoterapeutę oddechowego lub lekarza, ponieważ liczba oddechów, cykli i sesji zależy od wieku pacjenta, rozpoznania, tolerancji wysiłku, objętości wydzieliny i celu terapii. W praktyce OPEP stosuje się zwykle w powtarzanych seriach spokojnych, kontrolowanych oddechów przez urządzenie, po których pacjent wykonuje 1–3 energiczne wydechy przyspieszające (technika huffingu) w celu usunięcia zmobilizowanej wydzieliny przez odkrztuszenie. Huff to wydech wykonywany przy otwartej głośni (w odróżnieniu od kaszlu, przy którym głośnia zamyka się na początku fazy wydechowej) – technika ta pozwala na skuteczne usuwanie wydzieliny przy niższym ryzyku kolapsu dróg oddechowych niż bardzo gwałtowny kaszel. Instrukcja Quake zaleca powtarzanie cykli i dostosowanie sposobu oddychania oraz szybkości obrotu uchwytu do zaleceń osoby prowadzącej terapię; nie należy więc traktować jednego sztywnego schematu jako uniwersalnego dla wszystkich pacjentów [6, 15, 24].

Najczęściej zalecana w praktyce pozycja podczas sesji OPEP z urządzeniem Quake to pozycja siedząca z wyprostowanymi plecami, co sprzyja prawidłowej mechanice oddechowej i optymalizuje zakres ruchowy przepony. Jednak niezależność Quake od pozycji ciała pozwala na jego stosowanie również w pozycji leżącej na boku lub na plecach – co może być szczególnie użyteczne u pacjentów hospitalizowanych, unieruchomionych lub w ramach łączenia terapii OPEP z elementami drenażu ułożeniowego. W tym ostatnim przypadku pacjent może przybierać pozycje drenażowe ukierunkowane na konkretne segmenty płuc i jednocześnie stosować Quake. Należy jednak indywidualnie oceniać tolerancję takich pozycji oraz ryzyko refluksu, aspiracji, desaturacji lub wzrostu duszności; klasyczna pozycja Trendelenburga nie jest obecnie rutynowo preferowana u wszystkich pacjentów. W przypadku urządzenia Flutter możliwość stosowania w pozycjach drenażowych jest istotnie ograniczona przez zależność działania od kąta nachylenia względem pionu [22, 24, 15].

Jedną z istotnych praktycznych kwestii jest powtarzalność terapii między sesjami. W przypadku Fluttera i Acapelli ciśnienie i częstotliwość oscylacji zależą od przepływu wydechowego pacjenta, który może się zmieniać w zależności od stopnia retencji wydzieliny, zmęczenia mięśni oddechowych czy stanu obturacji w danym momencie. W przypadku Quake częstotliwość oscylacji jest kontrolowana przez szybkość obracania rączki – czynnik potencjalnie bardziej powtarzalny między sesjami, choć również zależny od koordynacji i kondycji fizycznej pacjenta. Producent nie podaje precyzyjnych zaleceń co do docelowej liczby obrotów na minutę, pozostawiając dobór szybkości subiektywnej ocenie pacjenta i fizjoterapeuty [22, 23, 10].

Stosowanie u dzieci

Większość urządzeń OPEP rekomendowana jest od około 4.–5. roku życia. Konieczność manualnej koordynacji – jednoczesnego oddychania i obracania uchwytu – może stanowić barierę u młodszych dzieci. Niemniej brazylijskie badanie Carmo i wsp. (2020) wykazało, że Quake może być skutecznie stosowany u dzieci z mukowiscydozą już od 5. roku życia, choć subiektywne poczucie wysiłku było wyższe niż przy urządzeniu Shaker [9].

Istotne w kontekście pediatrycznym jest badanie przeprowadzone w University Hospital Limerick (opublikowane w Respiratory Care, 2019), w którym wykazano, że dzieci z mukowiscydozą często wykonują terapię OPEP nieprawidłowo – nie osiągając docelowego zakresu ciśnienia terapeutycznego 10–20 cmH₂O. Badanie to nie dotyczyło urządzenia Quake, lecz podkreśla ogólną potrzebę ścisłego nadzoru fizjoterapeuty i regularnej reedukacji techniki u pacjentów pediatrycznych stosujących jakiekolwiek urządzenie OPEP [17].

Łączenie z nebulizacją i akcesoriami oddechowymi

Standardowe przyłącze 22 mm urządzenia Quake pozwala na techniczne połączenie z wybranymi elementami osprzętu oddechowego wykorzystującymi stożkowe złącza 22 mm, przede wszystkim z maską twarzową u pacjentów mających trudność ze stosowaniem ustnika. Instrukcja producenta wprost dopuszcza użycie maski twarzowej w takiej sytuacji, ale wskazuje, że powinno się to odbywać z pomocą osoby prowadzącej terapię. Sama zgodność mechaniczna z przyłączem 22 mm nie powinna być jednak interpretowana jako potwierdzenie rutynowej kompatybilności z każdym możliwym układem oddechowym, nebulizatorem lub łącznikiem pośrednim. Norma ISO 5356-1 opisuje stożkowe złącza stosowane w sprzęcie anestezjologicznym i oddechowym, a rynkowo dostępne łączniki T występują w konfiguracjach 15 mm i 22 mm, w tym z portami dodatkowymi, ale zastosowanie takich elementów z Quake wymaga indywidualnej oceny szczelności, oporów przepływu, przestrzeni martwej, kierunku przepływu oraz bezpieczeństwa pacjenta [24, 34, 35].

Najbardziej ostrożnie należy traktować ewentualne zastosowanie u pacjentów z tracheostomią. Sama obecność standardu 22 mm nie powinna być interpretowana jako rutynowa rekomendacja podłączania Quake bezpośrednio do rurki tracheostomijnej. W praktyce układy tracheostomijne wykorzystują różne kombinacje złączy 15/22 mm i adapterów, a zastosowanie jakiegokolwiek urządzenia PEP/OPEP u pacjenta z tracheostomią wymaga indywidualnej oceny lekarza, fizjoterapeuty oddechowego lub terapeuty oddechowego, z uwzględnieniem szczelności, przestrzeni martwej, tolerancji dodatniego ciśnienia, ryzyka barotraumy, możliwości ewakuacji wydzieliny i bezpieczeństwa drożności dróg oddechowych. Nie zidentyfikowano opublikowanych badań klinicznych oceniających Quake w konfiguracji z rurką tracheostomijną.

W przypadku innych urządzeń OPEP, szczególnie zestawu Aerobika połączonego z nebulizatorem AeroEclipse BAN, badania z użyciem scyntygrafii wykazały porównywalną depozycję płucną leku (31 ± 13% vs. 32 ± 13%) w porównaniu z nebulizacją bez komponentu OPEP. Nie należy jednak przenosić tych danych bezpośrednio na Quake. Dostępne zestawienia cech urządzeń OPEP wskazują, że Quake nie jest urządzeniem przeznaczonym do standardowego łączenia z nebulizatorem, a w piśmiennictwie nie zidentyfikowano badań klinicznych oceniających skuteczność, depozycję aerozolu i bezpieczeństwo konfiguracji Quake + nebulizator. Ewentualne nietypowe zestawienia techniczne należy traktować jako rozwiązania wymagające indywidualnej oceny specjalisty, a nie jako rutynowo zalecany sposób stosowania urządzenia [6, 21, 24].

Wytyczne kliniczne zalecają, aby leki rozszerzające oskrzela i mukolityki wziewne podawać jednocześnie z OPEP lub bezpośrednio przed sesją oczyszczania, natomiast antybiotyki wziewne powinny być podawane po zakończeniu sesji OPEP, gdy drogi oddechowe są już oczyszczone z wydzieliny [12, 15].

Bezpieczeństwo i możliwe działania niepożądane

Zgodnie z instrukcją użytkowania (dokument G-1653 rev B) do możliwych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem urządzenia Quake należą: zmęczenie, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zwiększony wysiłek oddechowy, hipowentylacja z hiperkapnią, niestabilność hemodynamiczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zmniejszenie powrotu żylnego, aerofagia (z ryzykiem wymiotów i aspiracji), klaustrofobia oraz barotrauma płucna. Lista ta jest typowa dla klasy urządzeń PEP/OPEP i nie jest specyficzna wyłącznie dla Quake [24].

Należy odnotować, że w czterech opublikowanych badaniach klinicznych dotyczących Quake nie raportowano poważnych zdarzeń niepożądanych. Jedynym konsekwentnie opisywanym negatywnym doświadczeniem pacjentów była trudność koordynacyjna – konieczność jednoczesnego oddychania i obracania rączki – odnotowana zarówno w badaniu Vyas i wsp. (2012), jak i w większym subiektywnym poczuciu wysiłku w badaniu Carmo i wsp. (2020) [7, 9].

Czyszczenie, dezynfekcja i kontrola zakażeń

Quake jest urządzeniem wielorazowym, przeznaczonym do stosowania przez jednego pacjenta – nie powinno być współdzielone między pacjentami. Producent zaleca czyszczenie co najmniej raz w tygodniu: ręczne mycie ciepłą wodą z mydłem, gotowanie obu części przez 10 minut lub mycie w zmywarce do naczyń (górny kosz). Sterylizacja nie jest zalecana. Producent w aktualnej instrukcji zaleca regularną kontrolę sprawności urządzenia, szczególnie po upuszczeniu, oraz wymianę co roku lub wcześniej, jeżeli pojawią się oznaki uszkodzenia; należy traktować to jako zalecenie ostrożnościowe producenta, a nie dowód, że urządzenie automatycznie traci funkcjonalność po 12 miesiącach [24].

Kwestia kontroli zakażeń jest szczególnie istotna u pacjentów z mukowiscydozą, u których kontaminacja bakteryjna sprzętu oddechowego stanowi znane zagrożenie. W badaniu Manor i wsp., opublikowanym w Chronic Respiratory Disease, stwierdzono, że większość urządzeń do oczyszczania dróg oddechowych przynoszonych do poradni przez pacjentów z CF była skontaminowana przed czyszczeniem: dodatnie posiewy uzyskano w 28 z 30 próbek, czyli w 93% badanych urządzeń. Po zastosowaniu procedury czyszczenia liczba kolonii bakteryjnych istotnie się zmniejszyła, a całkowitą eradykację uzyskano w około połowie próbek. Autorzy podkreślali, że urządzenia do oczyszczania dróg oddechowych mogą ulegać kontaminacji podczas rutynowego stosowania, a odpowiednie czyszczenie zmniejsza obciążenie bakteryjne, choć kliniczne znaczenie tego zjawiska dla przebiegu choroby wymaga dalszych badań [19]. Kontaminacja urządzenia do drenażu może stanowić potencjalne źródło reinfekcji lub reinokulacji dróg oddechowych pacjenta, a w warunkach szpitalnych – ryzyko krzyżowej transmisji drobnoustrojów między pacjentami, jeśli zasady indywidualnego użytkowania nie są przestrzegane [6, 19, 20].

Wytyczne Cystic Fibrosis Foundation dotyczące prewencji zakażeń (aktualizacja 2013) zalecają szczególnie rygorystyczne podejście do higieny sprzętu oddechowego stosowanego przez osoby z CF: po użyciu urządzenia powinny być czyszczone, dezynfekowane, odpowiednio płukane – zwłaszcza po dezynfekcji chemicznej z użyciem wody sterylnej, filtrowanej lub równoważnie bezpiecznej mikrobiologicznie – oraz dokładnie suszone. Jest to podejście bardziej konserwatywne niż instrukcja producenta Quake, która dopuszcza czyszczenie co najmniej raz w tygodniu. Rozbieżność ta jest klinicznie istotna: tygodniowy cykl czyszczenia przy dwukrotnym codziennym stosowaniu oznacza, że urządzenie może pozostawać niedezynfekowane przez wiele kolejnych sesji. W praktyce klinicznej u pacjentów z CF, PCD, przewlekłą kolonizacją bakteryjną lub istotnym ryzykiem zakażeń należy rozważać bardziej rygorystyczny protokół higieny niż minimalne zalecenia producenta konkretnego urządzenia [20, 24].

Istotną kwestią praktyczną jest również trwałość mechaniczna urządzenia Quake w kontekście powtarzanego czyszczenia. Producent zaleca regularną kontrolę urządzenia i wymianę raz w roku lub wcześniej w razie uszkodzenia mechanicznego, zwłaszcza po upuszczeniu; jest to zalecenie ostrożnościowe z instrukcji użytkowania, a nie wynik niezależnych badań trwałości. Ponieważ Quake składa się tylko z dwóch ruchomych elementów (w porównaniu z bardziej złożoną konstrukcją Acapelli lub Aerobiki), ryzyko awarii mechanicznej jest teoretycznie niższe, lecz brak danych na temat rzeczywistej trwałości w warunkach codziennego stosowania. Warto odnotować, że urządzenie nie ma drobnych elementów (kulek, membran, zaworów), które mogłyby się zgubić lub uszkodzić – co może stanowić praktyczną zaletę w użytkowaniu domowym, szczególnie w populacji pediatrycznej [24, 22].

Porównanie urządzeń OPEP i pozycja Quake wśród metod oczyszczania dróg oddechowych

Aktualne wytyczne i przeglądy systematyczne pozycjonują urządzenia OPEP jako równoważną, ale nie nadrzędną, opcję w stosunku do innych technik oczyszczania dróg oddechowych. W praktyce klinicznej wybór między OPEP a innymi technikami opiera się na kilku kluczowych wymiarach porównania, które mają zarówno charakter naukowy, jak i praktyczny.

W zestawieniu z konwencjonalną fizjoterapią klatki piersiowej (drenaż ułożeniowy z oklepywaniem i wibracją) urządzenia OPEP oferują zasadniczą przewagę w postaci niezależności od opiekuna – pacjent może prowadzić terapię samodzielnie, bez udziału drugiej osoby. Jest to czynnik o ogromnym znaczeniu praktycznym, ponieważ uzależnienie od dostępności fizjoterapeuty lub przeszkolonego opiekuna stanowi jedną z głównych barier adherencji w długoterminowej fizjoterapii oddechowej. McIlwaine i wsp. (2019) w przeglądzie Cochrane stwierdzili, że maska PEP jest lepsza od drenażu ułożeniowego z oklepywaniem w zakresie utrzymania funkcji płuc i redukcji zaostrzeń w rocznym okresie obserwacji u dzieci z CF. Ten wynik jest jednym z nielicznych w całej literaturze dotyczącej ACT, w których stwierdzono statystycznie istotną różnicę na korzyść jednej techniki nad drugą [2].

W porównaniu z drenażem autogenicznym (autogenic drainage, AD) urządzenia OPEP wymagają mniejszego zakresu szkolenia pacjenta i generują bardziej powtarzalne efekty terapeutyczne, choć drenaż autogeniczny jest całkowicie niezależny od jakiegokolwiek sprzętu. Drenaż autogeniczny wymaga od pacjenta wysokiego poziomu świadomości oddechowej i umiejętności kontrolowania przepływu wydechowego na trzech poziomach (oddychanie na niskich, średnich i wysokich objętościach płucnych), co czyni go trudnym do opanowania, szczególnie u dzieci poniżej 8.–10. roku życia. Urządzenia OPEP – w tym Quake – oferują w zamian prostszy wzorzec oddychania (wdech–wydech przez urządzenie), choć Quake dodaje wymóg koordynacyjny obracania rączki [3, 14].

W zestawieniu z kamizelką oscylacyjną (high-frequency chest wall oscillation, HFCWO) urządzenia OPEP są zwykle wielokrotnie tańsze, w pełni przenośne i nie wymagają zasilania elektrycznego. Kamizelka HFCWO ma zaletę niewymagania aktywnej współpracy oddechowej pacjenta – generuje oscylacje zewnętrznie – co może być korzystne u pacjentów niezdolnych do kontrolowanego oddychania przez ustnik. McIlwaine i wsp. stwierdzili istotnie mniejszą liczbę zaostrzeń płucnych przy stosowaniu maski PEP w porównaniu z HFCWO, co podważa długo utrzymywane założenie o przewadze kosztownych urządzeń kamizelkowych [2].

W obrębie klasy urządzeń OPEP, potencjalne przewagi porównawcze Quake nad Flutterem, Acapellą czy Aerobiką mają jak dotąd charakter konstrukcyjno-teoretyczny: dwufazowość oscylacji, niezależność od przepływu i pozycji. Jedyne bezpośrednie porównanie kliniczne (Quake vs. RC-Cornet, Vyas i wsp.) wykazało większą objętość odkrztuszanej wydzieliny, ale gorszą akceptację pacjentów dla Quake – ilustrując typową rozbieżność między krótkoterminowym parametrem skuteczności a preferencją pacjenta w doborze urządzenia OPEP. Rozbieżność ta jest klinicznie niezwykle istotna: urządzenie, które pacjent chętnie stosuje codziennie przez wiele lat, może przynieść lepsze długoterminowe efekty niż urządzenie teoretycznie bardziej skuteczne, ale stosowane nieregularnie z powodu dyskomfortu lub trudności obsługi [7].

Wytyczne BTS proponują pragmatyczne podejście stopniowe do doboru techniki ACT w rozstrzeniach oskrzeli u dorosłych: rozpocząć od techniki ACBT (z drenażem ułożeniowym lub bez), w przypadku niewystarczającej skuteczności dodać urządzenie OPEP lub maskę PEP, a jeśli to nadal nie wystarcza – rozważyć kamizelkę HFCWO lub urządzenie do wentylacji mechanicznej ze wzmożonym kaszlem (MI-E). We wszystkich wytycznych podkreśla się, że wybór techniki powinien być oparty na preferencji pacjenta, potencjale adherencji i czynnikach praktycznych (przenośność, koszt, niezależność od opiekuna) [13, 14, 3].

Quake w Polsce – dostępność, refundacja i obecność w piśmiennictwie

Quake ma bardzo ograniczoną obecność na polskim rynku i w polskim piśmiennictwie klinicznym. Sytuacja ta kontrastuje z relatywnie dobrze rozwiniętą infrastrukturą fizjoterapii oddechowej w polskich ośrodkach leczenia mukowiscydozy i rozstrzeni oskrzeli, gdzie techniki ACT – w tym urządzenia OPEP – stanowią integralny element codziennego postępowania terapeutycznego.

Nie potwierdzono aktywnego polskiego dystrybutora urządzenia Quake ani stabilnej oferty krajowej w publicznie dostępnych źródłach na dzień aktualizacji artykułu. Producent wymienia dystrybutorów zagranicznych, w tym w krajach europejskich.

Żadne polskie wytyczne kliniczne nie wymieniają urządzenia Quake z nazwy. W polskich podręcznikach, materiałach edukacyjnych i praktycznych opisach fizjoterapii oddechowej znacznie częściej pojawiają się Flutter, Acapella (w wariantach Choice i Duet), Aerobika oraz RC-Cornet niż Quake. Sytuacja ta odzwierciedla zarówno globalną dominację tych marek w piśmiennictwie naukowym (na których oparte są polskie programy szkoleniowe), jak i fakt, że polscy fizjoterapeuci oddechowi kształcą się w dużej mierze na materiałach anglojęzycznych z ośrodków brytyjskich, skandynawskich i australijskich, gdzie Quake nie jest szeroko stosowany [16, 28, 29, 32].

Podręcznik fizjoterapii oddechowej w mukowiscydozie – Orlik T. Fizjoterapia chorych na mukowiscydozę (Wydawnictwo FREL, 2014; ISBN 978-83-64691-02-7) – omawia urządzenia Flutter i Acapella, lecz nie wspomina o Quake [28]. Analogicznie, recenzowana polskojęzyczna praca przeglądowa Kuna, Stachury i Niemca, opublikowana w Annales Academiae Medicae Silesianae w 2023 roku, prezentująca przegląd metod fizjoterapii oddechowej stosowanych u pacjentów z mukowiscydozą, nie wymienia Quake wśród omawianych urządzeń [16]. Podręcznik fizjoterapii oddechowej pod redakcją Lewko i Pyszory, wydany w 2020 roku pod auspicjami Krajowej Izby Fizjoterapeutów, wprost zaznacza, że polska literatura z zakresu fizjoterapii oddechowej jest ograniczona [30].

W polskojęzycznych, publicznie indeksowanych materiałach edukacyjnych Quake pojawia się przede wszystkim marginalnie lub porównawczo, przy okazji omawiania innych technik PEP/OPEP.

W odniesieniu do refundacji, aktualny wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie obejmuje kod U.05.01: „urządzenia do drenażu układu oddechowego wytwarzające podwyższone lub zmienne ciśnienie wydechowe: zestaw oddechowy do drenażu autogenicznego albo trenażer oddechowy z manometrem lub bez manometru”. Kryteria przyznawania obejmują mukowiscydozę i pierwotną dyskinezę rzęsek, wyrób jest refundowany w 100% do wysokości limitu finansowania, a okres użytkowania określono jako raz na 6 miesięcy. Limit finansowania wynosi 250 zł za sztukę dla zestawu oddechowego, 470 zł za sztukę dla trenażera oddechowego z manometrem oraz 250 zł za sztukę dla trenażera oddechowego bez manometru.

Praktyczne aspekty doboru urządzenia OPEP w kontekście klinicznym

Na podstawie dostępnych dowodów naukowych i wytycznych klinicznych można sformułować kilka praktycznych obserwacji dotyczących miejsca urządzenia Quake w codziennej praktyce fizjoterapii oddechowej. Należy przy tym podkreślić, że poniższe rozważania mają charakter orientacyjny i nie stanowią formalnych rekomendacji klinicznych – brak jest wystarczających dowodów, aby formułować rekomendacje oparte na badaniach specyficznie dotyczących Quake.

Pacjenci z ciężką obturacją oskrzeli i bardzo niskim przepływem wydechowym (FEV₁ poniżej 25–30% wartości należnej) mogą stanowić grupę, w której mechaniczny sposób generowania oscylacji przez Quake ma potencjalne znaczenie praktyczne. U takich pacjentów Flutter może nie utrzymywać stabilnych oscylacji z powodu niewystarczającej siły wydechu, a Acapella DH wymaga minimalnego przepływu 15 L/min, który nie zawsze jest osiągalny. W tym kontekście Quake – generujący oscylacje przez ruch uchwytu, a nie wyłącznie przez przepływ wydechowy – może być rozwiązaniem teoretycznie korzystnym. Analogiczne rozumowanie dotyczy pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi (np. dystrofia mięśniowa Duchenne’a, stwardnienie zanikowe boczne) z osłabioną siłą mięśni wydechowych, choć brak jest jakichkolwiek badań potwierdzających tę hipotezę [22, 6, 15].

Z drugiej strony, konieczność jednoczesnej koordynacji oddychania i obracania rączki stanowi istotną barierę. W badaniu Vyas i wsp. pacjenci z rozstrzeniami oskrzeli jednoznacznie preferowali RC-Cornet ze względu na prostszą obsługę, a w badaniu Carmo i wsp. dzieci z CF zgłaszały wyższy wysiłek subiektywny przy Quake. W długoterminowej terapii ambulatoryjnej – gdzie adherencja jest kluczowym determinantem skuteczności – preferencja pacjenta ma znaczenie porównywalne z parametrami mechanicznymi urządzenia. Urządzenie, które pacjent stosuje regularnie i z właściwą techniką, przyniesie prawdopodobnie lepsze wyniki niż urządzenie potencjalnie bardziej skuteczne, ale rzadziej używane [7, 9].

Warto również rozważyć kontekst edukacyjny i szkoleniowy. W krajach, w których fizjoterapeuci oddechowi nie przeszli szkolenia z obsługi Quake – co dotyczy między innymi Polski – brak doświadczenia klinicznego może ograniczać optymalne instruowanie pacjentów. Prawidłowa technika stosowania Quake wymaga nie tylko ogólnej wiedzy o zasadach terapii OPEP, ale także umiejętności oceny odpowiedniej szybkości obracania rączki i jej dostosowania do potrzeb konkretnego pacjenta. W praktyce polskiej fizjoterapeuci są szkoleni głównie w zakresie Fluttera i Aerobiki, co naturalnie kieruje ich wybory terapeutyczne ku tym urządzeniom [16, 28, 30, 32].

Ograniczenia dostępnej wiedzy i kierunki przyszłych badań

Na podstawie przeprowadzonej analizy piśmiennictwa można zidentyfikować następujące kluczowe ograniczenia i luki w bazie dowodowej dotyczącej urządzenia Quake.

Po pierwsze, brak jest jakichkolwiek dużych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych o odpowiedniej mocy statystycznej. Największe zidentyfikowane badanie liczyło jedynie 60 uczestników. Dla porównania, przegląd Cochrane Morrison i Milroy (2020) włączył 39 badań z łączną populacją 1114 uczestników dotyczących innych urządzeń oscylacyjnych [1].

Po drugie, żadne z opublikowanych badań nie oceniało twardych, długoterminowych punktów końcowych, takich jak częstość zaostrzeń, roczna zmiana FEV₁, częstość hospitalizacji, jakość życia mierzona walidowanymi kwestionariuszami, zużycie antybiotyków czy adherencja. Wszystkie badania ograniczały się do krótkoterminowych, zastępczych punktów końcowych (objętość plwociny, jednorazowy pomiar gazometrii, spirometria przed i po interwencji).

Po trzecie, brak badań z populacji europejskiej i północnoamerykańskiej – cztery opublikowane prace pochodzą z Indii, Egiptu i Brazylii. Różnice w systemach opieki zdrowotnej, standardach fizjoterapii i profilach pacjentów mogą ograniczać ekstrapolowalność wyników na populację polską i zachodnioeuropejską.

Po czwarte, jedyne badanie laboratoryjne porównujące właściwości mechaniczne Quake z innymi urządzeniami OPEP (Okeson i McGowen, CHEST 2007) było streszczeniem konferencyjnym przygotowanym przez autorów afiliowanych przy producencie urządzenia, co uzasadnia szczególnie ostrożną interpretację wyników i potrzebę niezależnej replikacji [10].

Po piąte, brak jest jakichkolwiek danych dotyczących zastosowania Quake w pierwotnej dyskinezie rzęsek, chorobach nerwowo-mięśniowych ani w populacji pacjentów po przeszczepieniu płuc – pomimo teoretycznych przesłanek za stosowaniem urządzenia niezależnego od przepływu w tych populacjach.

Po szóste, nie przeprowadzono badań porównujących bezpośrednio Quake z Acapellą lub Aerobiką – dwoma obecnie najszerzej stosowanymi urządzeniami OPEP. Jedyne porównania dotyczyły RC-Cornetu (Vyas i wsp., 2012) i Shakera (Carmo i wsp., 2020) [7, 9].

W kontekście przyszłych badań, kilka pytań badawczych wydaje się szczególnie wartościowych do podjęcia. Randomizowane badanie krzyżowe porównujące Quake z Acapellą u pacjentów z CF o ciężkim upośledzeniu funkcji płuc (FEV₁ < 30% wartości należnej) mogłoby zweryfikować hipotezę o praktycznej wartości niezależności od przepływu. Długoterminowe (co najmniej 12-miesięczne) badanie prospektywne z oceną częstości zaostrzeń, adherencji i jakości życia pozwoliłoby na ocenę rzeczywistej wartości klinicznej w warunkach rutynowej opieki. Osobnym, technicznym kierunkiem badań mogłaby być laboratoryjna i kliniczna ocena nietypowych konfiguracji z aerozolem – nie jako założenie rutynowej kompatybilności Quake z nebulizatorem, lecz jako sprawdzenie, czy jakikolwiek bezpieczny układ Quake + nebulizacja jest możliwy bez istotnej utraty dawki respirabilnej, zwiększenia oporu, wzrostu przestrzeni martwej lub zaburzenia pracy urządzenia. Wreszcie, wieloośrodkowe badanie obejmujące ośrodki europejskie i północnoamerykańskie eliminowałoby wątpliwości dotyczące ekstrapolowalności wyników z dotychczasowych badań prowadzonych wyłącznie w Indiach, Egipcie i Brazylii.

Podsumowanie

Urządzenie Quake (Thayer Medical Corporation) reprezentuje oryginalną koncepcję konstrukcyjną w klasie urządzeń OPEP – dwufazowe oscylacje ciśnienia (w fazie wdechu i wydechu), mechaniczne generowanie oscylacji kontrolowane przez obracanie uchwytu oraz możliwość pracy w różnych pozycjach ciała. Dane laboratoryjne i fizjologiczne sugerują szeroki zakres częstotliwości oraz możliwość generowania istotnych ciśnień, ale nie zastępują badań klinicznych. Cztery małe prace kliniczne pokazują jedynie sygnały skuteczności w zakresie mobilizacji wydzieliny, parametrów gazometrycznych lub spirometrycznych, przy czym dwie z nich są źródłami o szczególnie niskiej wiarygodności dowodowej; nie pozwalają natomiast na wiarygodne twierdzenie o przewadze Quake nad innymi metodami oczyszczania dróg oddechowych.

Jednak baza bezpośrednich dowodów dotyczących Quake jest krytycznie niewystarczająca do formułowania silnych rekomendacji klinicznych. Wszystkie prace kliniczne są małe, jednoośrodkowe, pozbawione zaślepienia i opublikowane w czasopismach o ograniczonym zasięgu; dwie publikacje egipskie wymagają dodatkowo szczególnej ostrożności interpretacyjnej. W sprawdzonych głównych przeglądach Cochrane oraz w wytycznych CFF, BTS i ERS nie odnaleziono analiz, które włączałyby badania z Quake jako odrębną podstawę rekomendacji. Nie potwierdzono aktywnego polskiego dystrybutora Quake; urządzenie nie jest wymieniane z nazwy w polskich wytycznych klinicznych, ale może być finansowane w ramach zlecenie dla pacjentów z mukowiscydozą i pierwotną dyskinezą rzęsek.

Szerszy kontekst piśmiennictwa dotyczącego klasy OPEP – oparty głównie na danych z badań z użyciem Fluttera, Acapelli i Aerobiki – wskazuje, że urządzenia oscylacyjne są jedną z akceptowanych technik oczyszczania dróg oddechowych, zwykle porównywalną z innymi technikami ACT, lecz niedominującą nad nimi; jakość dowodów w wielu porównaniach pozostaje ograniczona. Ekstrapolacja tych wyników na Quake jest dopuszczalna jedynie w takim zakresie, w jakim uznamy wspólny mechanizm OPEP za wystarczającą podstawę do wnioskowania – co nie zastępuje bezpośrednich dowodów klinicznych.

Klinicyści rozważający zastosowanie Quake powinni zestawić jego teoretyczne zalety i ograniczone bezpośrednie dowody z istotnie większą bazą naukową wspierającą alternatywne urządzenia OPEP, jednocześnie uznając jego potencjalną niszową rolę u pacjentów z bardzo niskim przepływem wydechowym, niezdolnych do efektywnego stosowania urządzeń zależnych od przepływu. Decyzja o włączeniu Quake do programu fizjoterapii oddechowej powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem preferencji pacjenta, dostępności fachowego instruktażu, możliwości refundacyjnych oraz świadomości, że obecna baza bezpośrednich dowodów dotyczących tego urządzenia nie spełnia standardów wymaganych przez medycynę opartą na dowodach naukowych (evidence-based medicine) dla twierdzeń o wyższości nad innymi urządzeniami OPEP.

Bibliografia