Medycyna precyzyjna w POChP: czego można nauczyć się z leczenia ciężkiej astmy?

Doświadczenia zdobyte podczas rozwoju leczenia biologicznego ciężkiej astmy mogą pomóc zmienić sposób, w jaki diagnozuje się, fenotypuje i monitoruje chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Autorzy opublikowanego 24 sierpnia 2026 roku w „Pulmonary Therapy” komentarza eksperckiego wskazują, że przyszłość leczenia POChP może w większym stopniu opierać się na biomarkerach, dokładnym fenotypowaniu, obiektywnych celach terapeutycznych i wyodrębnianiu pacjentów, u których określone mechanizmy zapalne mogą stać się celem leczenia biologicznego.

Autorzy jednocześnie wyraźnie przestrzegają przed prostym kopiowaniem strategii stosowanych w astmie. POChP jest chorobą znacznie bardziej heterogeniczną, w której zapalenie typu 2 dotyczy jedynie części pacjentów, a istotną rolę odgrywają również nieodwracalne uszkodzenie struktury płuc, rozedma, ekspozycja na dym tytoniowy, hiperinflacja, choroby współistniejące oraz postępujące ograniczenie rezerw czynnościowych.

Czym jest projekt BRIDGE i kto przygotował publikację?

Praca „Bridging the Knowledge Gap: Transforming COPD Management Through Lessons from Asthma” ukazała się 24 sierpnia 2026 roku w czasopiśmie naukowym Pulmonary Therapy. Autorami są Javier de Miguel-Díez, Francisco Javier Callejas-González, Marina Blanco-Aparicio, Borja G. Cosío, Cruz González-Villaescusa, Salud Santos oraz Carlos Cabrera.

Autorzy reprezentują kilka hiszpańskich ośrodków klinicznych i naukowych, między innymi Servicio de Neumología w Hospital General Universitario Gregorio Marañón wraz z Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid i Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), Hospital Universitario de A Coruña (CHUAC), Hospital Universitario Son Espases-IdISBa-CIBERES i Universidad de las Islas Baleares, Hospital Clínico Universitario de Valencia i Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA, Hospital Universitario de Bellvitge i Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL)-CIBERES oraz Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, CIBER ISCIII, Instituto de Investigación Sanitaria de Canarias (IISC) i Universidad de las Palmas de Gran Canaria.

Według autorów najważniejszym osiągnięciem współczesnej terapii ciężkiej astmy nie jest wyłącznie pojawienie się nowych leków biologicznych. Ich wprowadzenie wymusiło również znacznie bardziej precyzyjne definiowanie choroby, pomiar jej aktywności, identyfikację mechanizmów zapalnych i systematyczną ocenę efektów leczenia. To właśnie ten sposób myślenia autorzy chcieliby częściowo przenieść do POChP.

Czego POChP może nauczyć się od współczesnego leczenia astmy?

W ciężkiej astmie rozwój terapii biologicznych spowodował odejście od modelu, w którym sukces leczenia oceniano przede wszystkim na podstawie zmniejszenia nasilenia objawów. Coraz większego znaczenia nabrały konkretne i mierzalne cele: brak zaostrzeń, ograniczenie lub eliminacja przewlekłego stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowych, poprawa kontroli objawów, stabilizacja lub poprawa czynności płuc oraz – u wybranych pacjentów – osiągnięcie klinicznej remisji podczas leczenia.

Jednocześnie przed kwalifikacją do leczenia biologicznego konieczne stało się znacznie dokładniejsze potwierdzenie rozpoznania, wykluczenie innych przyczyn objawów, ocena przestrzegania terapii i techniki inhalacyjnej oraz określenie fenotypu i endotypu astmy. Oznaczanie eozynofilów we krwi, FeNO oraz innych biomarkerów zaczęło być wykorzystywane nie tylko do opisu chorego, ale również jako element kwalifikacji do terapii ukierunkowanej na określone szlaki immunologiczne.

Zdaniem ekspertów podobna zmiana sposobu myślenia jest potrzebna w POChP. Sama diagnoza „POChP” obejmuje bowiem bardzo zróżnicowaną populację. U poszczególnych pacjentów dominować mogą rozedma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, hipersekrecja śluzu, rozstrzenia oskrzeli, nawracające zaostrzenia, znaczna hiperinflacja, zaburzenia wymiany gazowej albo współistniejące cechy zapalenia typu 2. Tak różne mechanizmy nie muszą odpowiadać w takim samym stopniu na identyczne leczenie.

Eozynofile, FeNO i IgE – jaka może być ich rola w POChP?

Jednym z najważniejszych zagadnień omawianych przez ekspertów jest wykorzystanie biomarkerów. Autorzy podkreślają jednak, że marker wykorzystywany w astmie nie może być automatycznie interpretowany w identyczny sposób u chorego na POChP.

Eozynofile we krwi

Liczba eozynofilów we krwi jest już elementem wykorzystywanym w praktyce leczenia POChP. Może pomagać w identyfikowaniu chorych z zaostrzeniami, którzy mają większą szansę odnieść korzyść z leczenia wziewnymi kortykosteroidami. Autorzy zwracają uwagę, że w badaniach dotyczących nowych terapii biologicznych często analizuje się również populacje z liczbą eozynofilów wynoszącą co najmniej 300 komórek/µl.

Nie oznacza to jednak, że eozynofil w POChP pełni dokładnie taką samą rolę patogenetyczną jak w astmie eozynofilowej. Autorzy zwracają uwagę między innymi na ograniczoną skuteczność samej supresji eozynofilów za pomocą niektórych terapii ukierunkowanych na szlak IL-5/IL-5R. Może to oznaczać, że w części przypadków POChP liczba eozynofilów jest przede wszystkim biomarkerem wskazującym na określony profil zapalny, a nie jedynym głównym czynnikiem napędzającym chorobę.

FeNO

Frakcja wydychanego tlenku azotu jest dobrze poznanym biomarkerem zapalenia typu 2 w astmie. W POChP jej interpretacja jest bardziej skomplikowana, między innymi dlatego, że na wynik mogą wpływać czynniki takie jak palenie tytoniu.

Eksperci zwracają jednak uwagę na wyniki badań dotyczących blokowania szlaku IL-4/IL-13. Analizy badania BOREAS sugerowały, że większe wyjściowe wartości FeNO mogą wiązać się z silniejszą odpowiedzią na leczenie ukierunkowane na ten mechanizm u wybranych pacjentów z POChP i cechami zapalenia typu 2. Potencjalna rola FeNO jako biomarkera predykcyjnego wymaga jednak dalszej walidacji swoistej dla POChP.

IgE nie powinno być uniwersalnym markerem POChP

Jeszcze ostrożniej autorzy podchodzą do oznaczania całkowitego IgE. W ich ocenie marker ten powinien być interpretowany przede wszystkim w kontekście podejrzenia współistnienia cech astmy i POChP, a nie jako rutynowe narzędzie służące do endotypowania wszystkich chorych na POChP.

Podobnie oznaczanie immunoglobulin u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli może stanowić element diagnostyki etiologicznej rozstrzeni, ale nie powinno być automatycznie utożsamiane z poszukiwaniem endotypu zapalnego POChP.

Tomografia komputerowa i dokładniejsze fenotypowanie chorych

Autorzy pracy nadają duże znaczenie obrazowaniu klatki piersiowej. Tomografia komputerowa może dostarczać informacji, których nie daje sama spirometria: pozwala oceniać rozedmę, inne zmiany strukturalne, współistniejące rozstrzenia oskrzeli oraz obecność czopów śluzowych w drogach oddechowych.

Szczególnie interesujący jest problem czopów śluzowych, ponieważ hipersekrecja i zaleganie śluzu mogą być jednym z elementów różnicujących biologicznie i klinicznie chorych na POChP. Eksperci postulują rozwój bardziej ujednoliconych protokołów tomografii komputerowej umożliwiających ocenę radiologicznych markerów zapalenia i ilościową charakterystykę czopów śluzowych.

Fenotypowanie nie powinno ograniczać się do obrazu CT. Autorzy wskazują również na znaczenie FEV1, oceny pułapki powietrznej i hiperinflacji, zdolności dyfuzyjnej płuc oraz potwierdzenia statusu palenia, w tym – w określonych sytuacjach – za pomocą ko-oksymetrii.

Jednocześnie bardzo wyraźnie zaznaczono, że biomarkery i tomografia nie mają zastępować podstawowych kryteriów diagnostycznych POChP. Rozpoznanie nadal wymaga potwierdzenia utrwalonego ograniczenia przepływu powietrza za pomocą spirometrii po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Dodatkowe badania mają poprawiać charakterystykę pacjenta już po potwierdzeniu choroby.

Jak mierzyć odpowiedź na leczenie POChP?

Wprowadzenie leków biologicznych do terapii ciężkiej astmy wymusiło określenie tego, co właściwie oznacza dobra odpowiedź na leczenie. Autorzy uważają, że podobnego uporządkowania wymaga POChP.

Redukcja rocznej liczby zaostrzeń pozostaje jednym z najważniejszych klinicznie celów terapii, ale nie powinna być jedynym kryterium. U chorego można jednocześnie oceniać nasilenie duszności, zużycie kortykosteroidów ogólnoustrojowych, konieczność stosowania leków ratunkowych, aktywność fizyczną, jakość życia, parametry czynnościowe płuc oraz zdolność do wysiłku.

Ma to szczególne znaczenie w POChP, ponieważ utrwalona obturacja i postępujący charakter części zmian powodują, że kryteria odpowiedzi znane z astmy nie zawsze mogą zostać przeniesione bez modyfikacji. W części przypadków klinicznie istotnym efektem może być nie tylko poprawa określonego parametru, ale również zahamowanie jego dalszego pogarszania.

COPD CONTROL i RADAR

Eksperci zwracają uwagę na istniejące narzędzia umożliwiające bardziej uporządkowaną ocenę chorego. Koncepcja COPD CONTROL łączy dwa wymiary: niewielki aktualny wpływ choroby oraz jej stabilność. Uwzględniane są między innymi duszność, stosowanie leków ratunkowych, aktywność fizyczna, charakter plwociny, występowanie zaostrzeń i pogorszenie stanu klinicznego.

Autorzy omawiają również nowszą skalę RADAR – od angielskich określeń Rescue medication, Acute exacerbations, Dyspnea, physical Activity, Risk. Narzędzie ma służyć ilościowej ocenie ryzyka i stanu zdrowia pacjenta. Zostało uwzględnione w hiszpańskich zaleceniach GesEPOC, ale autorzy podkreślają, że tego rodzaju instrumenty nie są jeszcze powszechnie wdrożone w międzynarodowej praktyce klinicznej.

Nie każdy pacjent wymaga identycznego zestawu badań na każdej wizycie

Autorzy dostrzegają również praktyczny problem: rozbudowane narzędzia wielowymiarowe oraz testy wysiłkowe są wartościowe, ale ich wykonywanie podczas każdej wizyty w poradni przyjmującej wielu pacjentów może być trudne organizacyjnie.

Dlatego proponują podejście stopniowane. Podstawowy zestaw informacji uzyskiwany podczas rutynowej wizyty mógłby obejmować ocenę objawów, historię zaostrzeń, funkcjonowanie fizyczne i stosowane leczenie. W wybranych przypadkach można rozszerzyć ocenę o bardziej złożone testy, między innymi CAT, sześciominutowy test marszu czy szczegółową analizę czynnościową płuc.

Istotne jest również prawidłowe rozpoznawanie samych zaostrzeń. Nie każde nasilenie duszności u osoby z POChP jest zaostrzeniem choroby płuc – podobne objawy mogą być następstwem między innymi patologii sercowo-naczyniowej. Błędna klasyfikacja zdarzeń może z kolei prowadzić do niewłaściwej oceny aktywności choroby i odpowiedzi na leczenie.

Autorzy proponują, aby przy ocenie skuteczności nowych terapii uwzględniać odpowiednio długi czas obserwacji – optymalnie około roku – ponieważ częstość zaostrzeń POChP podlega wpływom sezonowym.

Leczenie biologiczne, organizacja opieki i najważniejsze luki w wiedzy

Biologiczne leczenie POChP wymaga dokładnej selekcji pacjentów

Jednym z powodów powstania publikacji jest rosnące znaczenie terapii biologicznych w POChP. Dotychczasowe doświadczenia pokazują jednak, że nie można traktować ich jako jednej klasy leków przeznaczonej dla szerokiej populacji wszystkich pacjentów z POChP.

Najbardziej obiecujące wyniki dotyczą określonych podgrup biologicznych. Autorzy przywołują między innymi dane dotyczące hamowania szlaku IL-4/IL-13 u pacjentów z cechami zapalenia typu 2. W tej grupie obserwowano zmniejszenie liczby zaostrzeń oraz poprawę czynności płuc, objawów i jakości życia.

Jednocześnie próby oddziaływania na inne mechanizmy zapalne nie zawsze przynosiły równie jednoznaczne rezultaty. Autorzy podkreślają, że mieszane lub negatywne wyniki części badań biologicznych w POChP są właśnie argumentem przeciwko prostemu przenoszeniu modelu astmy na tę chorobę.

POChP może wymagać własnego modelu terapii precyzyjnej, w którym biomarker jest tylko jednym z elementów kwalifikacji, a pod uwagę brane są równocześnie przebieg kliniczny, strukturalny fenotyp płuc, liczba i charakter zaostrzeń, choroby współistniejące oraz mechanizm biologiczny, na który oddziałuje dany lek.

Specjalistyczne jednostki dla chorych z trudną do kontrolowania POChP

Drugim ważnym wnioskiem z doświadczeń astmy jest organizacja opieki. Rozwój terapii biologicznych doprowadził do powstawania wyspecjalizowanych ośrodków ciężkiej astmy, które wykorzystują ujednolicone zasady kwalifikowania pacjentów, monitorowania odpowiedzi oraz podejmowania decyzji o kontynuacji lub zmianie leczenia.

Eksperci uważają, że podobne ścieżki mogą być potrzebne w POChP. Jednocześnie należy uwzględnić specyfikę tej populacji: pacjenci są często starsi, mają liczne choroby współistniejące, ograniczoną sprawność i większe problemy z dojazdem do specjalistycznego ośrodka.

Dlatego autorzy wskazują na możliwość stopniowej decentralizacji podawania terapii – po początkowym okresie leczenia i obserwacji w wyspecjalizowanym ośrodku kolejne dawki mogłyby, zależnie od właściwości danego leku i zasad systemu opieki, być stosowane bliżej miejsca zamieszkania chorego. W publikacji wymieniono między innymi potencjalną rolę pielęgniarek oraz lokalnych punktów opieki.

Niezbędna ma być przy tym współpraca pulmonologów z farmaceutami szpitalnymi, pielęgniarkami, lekarzami medycyny rodzinnej, internistami oraz innymi specjalistami zaangażowanymi w diagnostykę i leczenie chorób współistniejących.

Koszt terapii również będzie elementem medycyny precyzyjnej

Wprowadzenie zaawansowanego fenotypowania i kosztownych leków biologicznych rodzi pytania dotyczące efektywności kosztowej. Zdaniem autorów właśnie precyzyjna kwalifikacja chorych ma być jednym ze sposobów ograniczania problemu: terapię należy kierować do tych pacjentów, u których istnieje biologiczne i kliniczne uzasadnienie oczekiwania korzyści.

Eksperci przypominają, że podobne dyskusje towarzyszyły początkom leczenia biologicznego ciężkiej astmy. Z czasem rozwój bardziej uporządkowanej kwalifikacji, standaryzacja oceny odpowiedzi i identyfikacja pacjentów rzeczywiście odnoszących korzyść pozwoliły lepiej osadzić te terapie w praktyce klinicznej.

Jakie luki trzeba jeszcze wypełnić?

Autorzy projektu BRIDGE wskazują kilka obszarów wymagających dalszych działań. Pierwszym jest opracowanie jednoznacznej definicji pacjenta z POChP o fenotypie „niekontrolowanego zaostrzyciela”, czyli chorego, u którego istotne zaostrzenia utrzymują się mimo zoptymalizowanego leczenia.

Drugim jest standaryzacja badań tomografii komputerowej wykorzystywanych do oceny potencjalnych markerów radiologicznych, w tym czopów śluzowych. Trzecim – rozwój narzędzi pozwalających obiektywnie określać stopień odpowiedzi na leczenie biologiczne w POChP.

Autorzy postulują również tworzenie rejestrów chorych leczonych biologicznie, które pozwoliłyby zbierać dane z rzeczywistej praktyki klinicznej dotyczące skuteczności, bezpieczeństwa i charakterystyki osób odnoszących największe korzyści. W publikacji zaznaczono, że Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) pracuje nad rejestrem tego rodzaju.

Co ta publikacja zmienia w myśleniu o POChP?

Najważniejsza propozycja ekspertów nie polega na uznaniu POChP za odmianę astmy ani na postulowaniu powszechnego stosowania leków biologicznych. Jest nią próba wykorzystania doświadczeń organizacyjnych i diagnostycznych zdobytych w ciężkiej astmie do budowy bardziej precyzyjnego modelu leczenia POChP.

W takim modelu rozpoznanie choroby jest dopiero początkiem. Następnym krokiem powinno być dokładne opisanie pacjenta: rodzaju zaostrzeń, zmian strukturalnych w płucach, obciążenia objawami, hiperinflacji, funkcji płuc, chorób współistniejących oraz – tam, gdzie ma to uzasadnienie – profilu zapalnego i biomarkerów.

Następnie potrzebne są jasno określone cele terapii. Nie tylko mniej zaostrzeń, ale również mniej ekspozycji na ogólnoustrojowe kortykosteroidy, mniejsza duszność, lepsza aktywność fizyczna i jakość życia, stabilizacja funkcji płuc oraz ograniczenie konieczności stosowania leków ratunkowych.

Dopiero w tak scharakteryzowanej populacji można racjonalnie oceniać miejsce nowych terapii biologicznych.

W praktyce klinicznej

Dla lekarza najważniejszym przesłaniem pracy jest konieczność spojrzenia na POChP jako na zespół zróżnicowanych procesów biologicznych i klinicznych, a nie jednorodną jednostkę leczoną wyłącznie według wartości spirometrycznych i liczby zaostrzeń.

Autorzy proponują konsekwentne łączenie informacji o przebiegu choroby, obrazie radiologicznym, czynności płuc, aktywności fizycznej, chorobach współistniejących i biomarkerach. Taki model może mieć szczególne znaczenie u pacjentów, którzy mimo prawidłowo prowadzonej standardowej terapii nadal doświadczają częstych zaostrzeń lub znacznego obciążenia objawami.

Nie oznacza to jednak, że wszystkie osoby z POChP wymagają rozszerzonego panelu biomarkerów lub kwalifikacji do terapii biologicznej. Medycyna precyzyjna oznacza również umiejętność określenia, u kogo dodatkowe badanie rzeczywiście może zmienić decyzję terapeutyczną.