Najczęstsze mity i błędy w fizjoterapii oddechowej

Fizjoterapia oddechowa jest jedną z najbardziej niedocenianych i najczęściej źle rozumianych dziedzin medycyny. Mity krążące wśród pacjentów mają swoje źródło w przestarzałych obrazach kulturowych, a błędy popełniane przez profesjonalistów medycznych spoza wyspecjalizowanej praktyki oddechowej wynikają najczęściej z inercji edukacyjnej – utrzymywania praktyk, które kiedyś były standardem, a dziś są kwestionowane lub modyfikowane przez aktualne wytyczne, przeglądy systematyczne, badania kliniczne i dane rejestrowe. Ten artykuł systematycznie porządkuje najczęstsze nieporozumienia. Jest ich znacznie więcej, niż większość osób podejrzewa. Obalamy je nie po to, by wytykać komuś błędy, lecz po to, by wspólnie zbudować lepszą praktykę kliniczną – taką, w której pacjenci otrzymują interwencje rzeczywiście skuteczne, a nie obciążające ich rutyną pozbawioną naukowego uzasadnienia.

Spis treści

1. Wprowadzenie – dlaczego mity w fizjoterapii oddechowej są tak trwałe
2. Część I. Mity popularne wśród pacjentów i rodzin
3. Część II. Błędy kliniczne wśród profesjonalistów medycznych
4. Część III. Praktyki historycznie standardem, dziś obalone
5. Część IV. Meta-mity o dowodach i wytycznych
6. Podsumowanie – trzy paradygmatyczne zmiany

1. Wprowadzenie – dlaczego mity w fizjoterapii oddechowej są tak trwałe

Zanim przejdziemy do konkretnych mitów, warto zastanowić się nad pytaniem, które często jest pomijane: dlaczego w fizjoterapii oddechowej – dziedzinie, która ma za sobą kilkadziesiąt lat systematycznych badań – tak wiele nieporozumień okazuje się niezwykle trwałych? Odpowiedź jest wielowarstwowa i sama w sobie wyjaśnia strukturę tego artykułu.

Pierwszy powód to opóźnienie między publikacją dowodów naukowych a zmianą praktyki klinicznej. Literatura dotycząca translacji wiedzy medycznej do praktyki klinicznej często przywołuje szacunek, że średni czas od uzyskania dowodów naukowych do ich realnego wdrożenia w praktyce może wynosić około 17 lat [61]. Oznacza to, że badanie opublikowane w 2008 roku może dopiero dziś docierać do świadomości praktyków, którzy nie śledzą aktywnie aktualnej literatury. W fizjoterapii oddechowej to opóźnienie jest szczególnie widoczne, ponieważ ten wyspecjalizowany obszar praktyki klinicznej jest niszowy, a wielu klinicystów nie ma regularnego kontaktu z aktualną literaturą dotyczącą technik oczyszczania dróg oddechowych.

Drugi powód to intuicyjna siła obalonych mitów. Przekonanie, że „drenaż ułożeniowy działa lepiej z głową w dół, bo grawitacja pomaga wydzielinie spływać”, brzmi tak logicznie, że trudno od razu zrozumieć, dlaczego zostało obalone. Dopiero gdy dowiemy się, że u niemowląt z mukowiscydozą taka pozycja istotnie zwiększa częstość refluksu żołądkowo-przełykowego, a korzyść z grawitacji okazała się iluzoryczna, intuicja ustępuje miejsca danym empirycznym. Podobnie przekonanie, że „sport może zastąpić fizjoterapię, bo przecież i tak powoduje głębokie oddychanie”, wymaga dopiero pokazania, czym specyficznie różni się mechanicznie ACT od zwykłego wysiłku fizycznego.

Trzeci powód to paradoks dowodów niskiej jakości. Fizjoterapia oddechowa, jak wiele innych interwencji niefarmakologicznych, ma niską jakość dowodów w klasyfikacji GRADE – nie dlatego, że jest nieskuteczna, lecz dlatego, że tego typu interwencje bardzo trudno badać w sposób zaślepiony, randomizowany i placebo-kontrolowany. Pacjent wie, czy wykonuje technikę PEP, czy nie. Fizjoterapeuta wie, jaką technikę stosuje. Dlatego krytycy fizjoterapii oddechowej wyciągają z tego wniosek, że „skoro dowody są słabe, to terapia nie działa”. Jest to błąd logiczny, który w meta-mitach omówimy osobno.

Czwarty powód to inercja marketingowa. Niektóre drogie urządzenia medyczne – kamizelki oscylacyjne HFCWO, urządzenia IPV, specjalistyczne nebulizatory – są intensywnie promowane przez producentów, a przekaz marketingowy często wyprzedza dowody naukowe. Rodzice pacjentów z mukowiscydozą w Stanach Zjednoczonych często otrzymują kamizelki HFCWO jako standardową terapię, podczas gdy europejskie wytyczne NICE rekomendują PEP jako jedną z preferowanych i bardziej ekonomicznie uzasadnionych metod pierwszego wyboru. Różnice między krajami mogą wynikać nie tylko z interpretacji dowodów, ale także z organizacji refundacji, dostępności sprzętu, lokalnych tradycji terapeutycznych i siły przekazu marketingowego.

Piąty powód jest najbardziej ludzki: mity często wynikają z doświadczeń osobistych. Rodzic, który latami wykonywał klasyczne oklepywanie u swojego dziecka, naturalnie wierzy, że to ta konkretna technika uratowała mu życie. Pacjent, który po rozpoczęciu terapii modulatorowej ETI poczuł się fenomenalnie i niemal przestał odkrztuszać, naturalnie wnioskuje, że fizjoterapia nie jest już potrzebna. Żadne z tych doświadczeń nie jest błędne – są autentycznymi, subiektywnymi relacjami. Problem polega na tym, że indywidualne doświadczenie nie może zastąpić systematycznych badań populacyjnych, a subiektywne odczucie poprawy nie zawsze koreluje z tym, co dzieje się w drogach oddechowych na poziomie komórkowym i strukturalnym.

Tych pięć powodów – opóźnienie w rozpowszechnianiu wiedzy, intuicyjna siła przestarzałych przekonań, paradoks dowodów niskiej jakości, inercja marketingowa i waga osobistych doświadczeń – tworzy glebę, na której mity rozkwitają. W kolejnych częściach artykułu omawiamy je systematycznie, grupując w cztery kategorie. Część pierwsza dotyczy mitów popularnych wśród pacjentów i rodzin. Część druga – błędów popełnianych przez profesjonalistów medycznych spoza wyspecjalizowanej praktyki oddechowej. Część trzecia opowiada o praktykach, które kiedyś były standardem leczenia, a dziś zostały obalone albo istotnie zmodyfikowane. Część czwarta – meta-mitów dotyczących samej jakości dowodów naukowych w tej dziedzinie. Artykuł zamyka synteza, w której pokazujemy trzy zasadnicze zmiany paradygmatyczne, jakie dokonały się w fizjoterapii oddechowej w ciągu ostatnich czterdziestu lat.

Część I

Mity popularne wśród pacjentów i rodzin

W tej części omawiamy dwanaście najczęstszych nieporozumień, które krążą w społeczności pacjentów z chorobami przewlekłymi płuc i ich rodzin. Niektóre z nich są pozornie niewinne, inne mogą prowadzić do istotnych błędów terapeutycznych. Wszystkie zasługują na rzetelne omówienie, ponieważ wielokrotnie słyszeliśmy je w rozmowach z pacjentami, którzy w dobrej wierze podejmowali decyzje oparte na niepełnej lub przestarzałej wiedzy.

1.1. „Jeśli nie kaszlę i nie odkrztuszam, nie potrzebuję fizjoterapii oddechowej”

„Mój kaszel ustąpił, nie odkrztuszam już plwociny. Skoro drogi oddechowe są czyste, fizjoterapia nie jest mi dłużej potrzebna.”

Jest to prawdopodobnie najczęstszy i najbardziej niebezpieczny mit wśród pacjentów. Jego źródłem jest intuicyjne utożsamianie potrzeby fizjoterapii oddechowej z widoczną, słyszalną i odczuwaną obecnością wydzieliny. Jeśli pacjent nie kaszle, nie czuje „bulgotania” w klatce piersiowej i nie odkrztusza plwociny, wydaje mu się logiczne, że jego drogi oddechowe są czyste i nie wymagają mechanicznej terapii. Niestety, naukowe dowody z ostatnich kilku lat pokazują, że to przekonanie jest niezgodne z aktualną wiedzą o retencji śluzu i czopach śluzowych.

Kluczowa koncepcja, którą wprowadziła współczesna pulmonologia, nosi nazwę cichej retencji śluzu, określanej także jako mukostaza (ang. silent mucus accumulation). Mukostaza to zatrzymanie wydzieliny w drogach oddechowych – niezależnie od tego, czy pacjent jest tego świadomy. Badanie Esther CR Jr i współpracowników, opublikowane w czasopiśmie Science Translational Medicine w 2019 roku, analizowało płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BALF) u czterdziestu sześciu dzieci w wieku przedszkolnym z mukowiscydozą oraz szesnastu dzieci z grupy kontrolnej. Autorzy wykazali, że mucyny oddechowe – duże, silnie glikozylowane glikoproteiny stanowiące kluczowy składnik żelowej warstwy śluzu – były zwiększone w materiale z dróg oddechowych dzieci z mukowiscydozą. Co istotne, zwiększone obciążenie śluzem obserwowano także w analizach próbek i obszarów, w których nie stwierdzano jeszcze utrwalonych zmian strukturalnych w obrazie tomografii komputerowej (CT) ani potwierdzonego zakażenia bakteryjnego. Wiele próbek BALF nie wykazywało obecności drobnoustrojów w zastosowanych badaniach hodowlanych i molekularnych. Dane te wspierają wniosek, że retencja śluzu w mukowiscydozie jest bardzo wczesnym elementem choroby płuc i może poprzedzać zarówno jawne zakażenie, jak i część uchwytnych zmian strukturalnych; nie należy jednak interpretować tego jako dowodu, że u każdego dziecka sekwencja zdarzeń przebiega identycznie ani że proces jest zawsze całkowicie bezobjawowy [1].

Jeszcze wyraźniejszy obraz zjawiska cichej retencji śluzu dostarczają dane z amerykańskiego programu badawczego SARP (Severe Asthma Research Program). Zespół Dunicana, Elickera i Fahy’ego opublikował w Journal of Clinical Investigation w 2018 roku analizę tomografii komputerowej u pacjentów z astmą. Wyniki były klinicznie istotne. Aż pięćdziesiąt osiem procent badanych pacjentów z astmą miało w CT widoczne czopy śluzowe zatykające drobne oskrzela. Ale kluczowy wniosek brzmiał tak: pacjenci z wysokimi wynikami czopów śluzowych w CT nie mieli wyższych wyników objawowych kaszlu ani subiektywnej produkcji plwociny niż pacjenci z niskimi lub zerowymi wynikami. Co więcej, około czterdziestu procent osób z wysokim obciążeniem czopami śluzowymi nie zgłaszało żadnych objawów przewlekłej nadprodukcji śluzu [2]. Innymi słowy: objawy kliniczne nie są ani wystarczająco czułe, ani wystarczająco swoiste, aby przewidzieć obecność mechanicznie niebezpiecznych czopów śluzowych w drogach oddechowych.

Badanie podłużne Tanga i współpracowników opublikowane w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine w 2022 roku potwierdziło trwałość tego zjawiska w czasie. Aż osiemdziesiąt dwa procent pacjentów, u których w pierwszym badaniu wykryto czopy śluzowe, nadal miało je po trzech latach – a zmiany w punktacji czopów w CT korelowały ze zmianami stopnia obturacji dróg oddechowych [3]. Czopy śluzowe są więc trwałym fenotypem, a nie przejściową obserwacją.

Te odkrycia miały bezpośrednie przełożenie na sposób interpretowania wskazań klinicznych. Nowe wytyczne European Respiratory Society dotyczące rozstrzeni oskrzeli, opublikowane w 2025 roku przez zespół Chalmersa i współpracowników, wzmacniają rekomendację nauczania technik oczyszczania dróg oddechowych (ACT) u dorosłych z klinicznie istotnymi rozstrzeniami oskrzeli, uwzględniając także pacjentów bez codziennego produktywnego kaszlu, jeśli obraz kliniczny lub radiologiczny wskazuje na retencję śluzu. W porównaniu z wcześniejszym podejściem, które silniej wiązało ACT z przewlekłym produktywnym kaszlem, aktualne wytyczne ERS 2025 szerzej uwzględniają retencję śluzu i obraz kliniczno-radiologiczny jako przesłanki do nauczania technik oczyszczania dróg oddechowych [4]. Jest to uznanie tego, że zjawisko cichej retencji śluzu istnieje i nie zawsze może być wykryte jedynie na podstawie objawów subiektywnych.

Praktyczny wniosek

Brak kaszlu i brak odkrztuszania plwociny nie oznacza, że drogi oddechowe są czyste. Obrazowanie CT może ujawnić czopy śluzowe, o których pacjent nie ma pojęcia. Jeśli pacjent ma zdiagnozowaną mukowiscydozę, rozstrzenie oskrzeli, pierwotną dyskinezę rzęsek, astmę ciężką z obrazowo potwierdzonymi czopami śluzowymi, ciężką POChP z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli lub chorobę nerwowo-mięśniową, brak produktywnego kaszlu nie powinien być samodzielnym powodem odstawienia ACT. Intensywność i rodzaj technik powinny być ustalane indywidualnie, z uwzględnieniem rozpoznania, obrazu klinicznego, badań czynnościowych i obrazowych oraz tolerancji terapii. Decyzja o modyfikacji intensywności terapii powinna być podejmowana wspólnie z fizjoterapeutą oddechowym i lekarzem prowadzącym, a nie samodzielnie na podstawie subiektywnego odczucia „czystości” dróg oddechowych.

1.2. „W erze modulatorów CFTR fizjoterapia nie jest już potrzebna”

„Mam mukowiscydozę, biorę Kaftrio (eleksakaftor-tezakaftor-iwakaftor) od dwóch lat i czuję się fantastycznie. Nie kaszlę, plwociny prawie nie ma. Po co mi jeszcze codzienna fizjoterapia oddechowa?”

To prawdopodobnie najbardziej aktualny mit w mukowiscydozie. Wprowadzenie terapii modulatorowej CFTR, a szczególnie potrójnej kombinacji eleksakaftor-tezakaftor-iwakaftor (ETI, znanej jako Kaftrio w Europie i Trikafta w Stanach Zjednoczonych), przyniosło bardzo dużą poprawę jakości życia i funkcji płuc u wielu pacjentów z mukowiscydozą. Wielu pacjentów w ciągu kilku tygodni lub miesięcy terapii doświadczyło poprawy FEV₁, znaczącego zmniejszenia częstości zaostrzeń oraz istotnego ograniczenia produktywnego kaszlu i nadmiernej wydzieliny oskrzelowej. Z tego naturalnie wyłania się pytanie: skoro farmakologiczne leczenie przyczynowe działa tak dobrze, po co mechaniczna terapia, która była wprowadzona w czasach, gdy żadnych modulatorów nie było?

Standardy ECFS (European Cystic Fibrosis Society) z 2024 roku opublikowane w Journal of Cystic Fibrosis przez zespół Southerna i współpracowników udzielają jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Cytujemy kluczowe zdanie: „Porada fizjoterapeutyczna dotycząca oczyszczania dróg oddechowych, w tym aktywność fizyczna i ćwiczenia, powinna rozpocząć się od momentu diagnozy i dotyczy wszystkich osób z mukowiscydozą, niezależnie od wieku i niezależnie od leczenia modulatorem CFTR” [5]. Rekomendacja obejmuje adaptację i optymalizację technik oczyszczania dróg oddechowych, a nie ich zaprzestanie.

Warto jednak wyjaśnić, dlaczego wielu pacjentów interpretuje wyniki słynnego badania SIMPLIFY jako dowód, że fizjoterapia jest zbędna – bo to nieporozumienie jest sercem omawianego mitu. Badanie SIMPLIFY (zespół Mayer-Hamblett i współpracowników, Lancet Respiratory Medicine, 2023) było rzeczywiście przełomowe. Objęło ponad osiemset pacjentów z mukowiscydozą leczonych ETI z dobrze zachowaną funkcją płuc (średnia wartość FEV₁ wynosiła 96,9 procent wartości należnej) i randomizowało ich do dwóch równoległych badań non-inferiority. Pierwsze testowało odstawienie nebulizowanego roztworu hipertonicznego, drugie – odstawienie dornazy alfa. Obserwacja trwała sześć tygodni. Wyniki wykazały, że w obu badaniach odstawienie konkretnego leku wziewnego nie spowodowało klinicznie istotnego pogorszenia funkcji płuc [6]. Te wyniki dały podstawę do bardziej elastycznego podejścia do schematu nebulizacyjnego u stabilnych pacjentów na ETI.

Ale – i to jest kluczowy punkt – SIMPLIFY badało odstawienie konkretnych leków wziewnych (mukolityków), a nie całkowite zaprzestanie fizjoterapii oddechowej. Techniki oczyszczania dróg oddechowych, takie jak PEP, OPEP, ACBT czy drenaż autogeniczny, w ogóle nie były przedmiotem tego badania. Rozciąganie jego wyników na „skoro można odstawić sól hipertoniczną, to można też przestać robić fizjoterapię” jest nieuprawnioną ekstrapolacją. Dodatkowo okres obserwacji SIMPLIFY trwał tylko sześć tygodni – nie mówi nam nic o tym, co dzieje się po sześciu miesiącach czy sześciu latach.

Być może najważniejszy argument przeciwko mitowi „ETI eliminuje potrzebę fizjoterapii” dotyczy utrwalenia części zmian strukturalnych w płucach. Zespół Gushue i współpracowników opublikował w Pediatric Pulmonology w 2023 roku analizę wyników tomografii komputerowej u pacjentów z mukowiscydozą po roku leczenia ETI. Wyniki wymagały ostrożnej interpretacji: cechy rozstrzeni oskrzeli były nadal obecne u dziewięćdziesięciu siedmiu procent pacjentów, a zmniejszenie punktacji rozstrzeni odnotowano jedynie u jedenastu procent [7]. Nie oznaczało to „ustąpienia” rozstrzeni, lecz ograniczoną poprawę części cech strukturalnych w obrazie TK. Rozstrzenie oskrzeli są zwykle zmianami utrwalonymi i u większości pacjentów nie cofają się w pełni mimo poprawy parametrów zapalnych, śluzowych i czynnościowych po leczeniu modulatorami CFTR. Rozszerzone oskrzela pozostają podatne na retencję wydzieliny oraz kolonizację bakteryjną.

Istotny sygnał z długoterminowych obserwacji pacjentów na modulatorach CFTR dotyczy tego, że poprawa funkcji płuc nie zawsze oznacza trwałe zatrzymanie choroby. Zespół Guimbellot i współpracowników opublikował w 2021 roku analizę pacjentów leczonych iwakaftorem (pierwszym modulatorem CFTR) przez ponad pięć lat. Wyraźna początkowa poprawa FEV₁ po półtora roku terapii zaczynała się stopniowo zmniejszać. Tempo spadku FEV₁ od pierwszego miesiąca terapii wynosiło około minus jeden punkt dwadzieścia dwa procenta wartości należnej rocznie – mniej niż u pacjentów nieleczonych modulatorami, ale nadal oznaczało mierzalny spadek [8]. Doktor Robinson w komentarzu opublikowanym w Thorax w 2024 roku podkreślił, że trwający spadek FEV₁ nawet na terapii modulatorowej oznacza, że leczenie przyczynowe jest bardzo skuteczne, ale nie „zamraża” choroby w miejscu, w którym ją zastało [9]. W tym kontekście fizjoterapia oddechowa pozostaje jednym z narzędzi rozważanych w celu ograniczania dalszego pogarszania się stanu płuc u pacjentów, którzy nadal mają wskazania do ACT.

Podsumowanie argumentu

Terapia modulatorowa CFTR jest jednym z najważniejszych osiągnięć współczesnego leczenia mukowiscydozy, ale nie jest automatycznym powodem do odstawienia fizjoterapii oddechowej u pacjentów, którzy mają niezależne wskazania do ACT. Badanie SIMPLIFY dotyczyło leków wziewnych, a nie technik ACT. Rozstrzenie oskrzeli są zwykle zmianami utrwalonymi, choć leczenie modulatorowe może poprawiać część parametrów czynnościowych, zapalnych i obrazowych. Spadek FEV₁ w czasie jest spowolniony, ale nie u wszystkich pacjentów całkowicie zatrzymany. Decyzja o modyfikacji intensywności fizjoterapii u pacjenta na ETI powinna być zawsze podejmowana wspólnie z zespołem leczącym w ramach modelu wspólnego podejmowania decyzji. U części stabilnych pacjentów leczonych ETI można rozważać redukcję obciążenia terapeutycznego, ale decyzja powinna być indywidualna, monitorowana i podejmowana wspólnie z zespołem leczącym. Obecnie nie ma podstaw, aby wyniki badań nad odstawianiem wybranych leków wziewnych automatycznie przenosić na całkowite zaprzestanie ACT.

1.3. „Fizjoterapia oddechowa to po prostu masaż klatki piersiowej i oklepywanie po plecach”

„Wiem, czym jest fizjoterapia oddechowa – to klepanie dziecka po plecach, żeby odkrztusiło wydzielinę. Tego można się nauczyć w parę minut.”

Ten mit jest szczególnie trwały, bo obraz rodzica lub fizjoterapeuty uderzającego dłonią w plecy dziecka jest silnie zakorzeniony w kulturowej wyobraźni. Wiele osób – w tym niestety część lekarzy rodzinnych i pediatrów – wciąż myśli o fizjoterapii oddechowej w kategoriach klasycznej perkusji i wibracji z drenażem ułożeniowym, czyli tego, co w literaturze anglojęzycznej nosi nazwę conventional chest physiotherapy (CPT). Rzeczywistość jest znacznie bogatsza i klinicznie bardziej złożona.

Klasyczna CPT dominowała w fizjoterapii oddechowej od lat pięćdziesiątych do lat osiemdziesiątych dwudziestego wieku. Przez wiele lat było to jedyne dostępne narzędzie terapeutyczne dla dzieci z mukowiscydozą. Ale od lat osiemdziesiątych nastąpił prawdziwy przełom w repertuarze technik. W Belgii Jean Chevaillier opracował drenaż autogeniczny (ang. autogenic drainage, AD) – technikę opartą wyłącznie na kontrolowanym oddychaniu w trzech fazach objętości płuc, niewymagającą żadnego sprzętu ani asystenta. W Danii zespół pod kierownictwem Falka i Andersena wprowadził terapię dodatnim ciśnieniem wydechowym (ang. positive expiratory pressure, PEP) z użyciem maski. W Wielkiej Brytanii Pryor i współpracownicy w British Medical Journal z 1979 roku opisali technikę wymuszonego wydechu (ang. forced expiration technique, FET), która następnie została rozszerzona do aktywnego cyklu technik oddechowych (ang. active cycle of breathing techniques, ACBT). Do lat dziewięćdziesiątych pojawiły się urządzenia OPEP – Flutter, a następnie Acapella i Aerobika – łączące PEP z oscylacjami o częstotliwości kilkudziesięciu herców. W Stanach Zjednoczonych rozwinięto technologię HFCWO – kamizelek oscylacyjnych generujących drgania ściany klatki piersiowej.

Współczesny fizjoterapeuta oddechowy dysponuje więc całym arsenałem metod. ACBT, drenaż autogeniczny, PEP z maską, OPEP w postaci Flutter, Acapella, Aerobika czy RC-Cornet, kamizelki HFCWO, mechaniczna insuflacja-eksuflacja (MI-E, urządzenia Cough Assist) dla pacjentów z osłabionym kaszlem, IPV (wewnątrzpłucna wentylacja perkusyjna), specjalistyczne urządzenia takie jak Simeox. Każda z tych technik ma odmienne wskazania, odmienne przeciwwskazania i odmienne mechanizmy działania.

Być może najbardziej zaskakującym wnioskiem jest to, że mimo dziesięcioleci badań żadna z tych technik nie okazała się wyraźnie lepsza od innych. Przegląd Cochrane Wilsona i współpracowników z 2019 roku, który podsumował sześć osobnych przeglądów systematycznych dotyczących różnych technik ACT w mukowiscydozie, zawiera jednoznaczne stwierdzenie: „Nie ma dowodów na wyższość jednej techniki nad inną. Osoby z mukowiscydozą powinny wybrać technikę najlepiej odpowiadającą ich potrzebom” [10]. Aktualizacja tego przeglądu przez Warnock i współpracowników z 2023 roku potwierdziła, że techniki oczyszczania dróg oddechowych jako grupa zwiększają transport śluzu w mukowiscydozie, ale żadna pojedyncza technika nie jest lepsza od innych [11].

Co z tego wynika? Fizjoterapia oddechowa nie jest „oklepywaniem po plecach”. Jest wysoce zindywidualizowaną dziedziną, w której wybór techniki jest oparty na wielu czynnikach: wieku pacjenta, jego preferencjach, ciężkości choroby, dostępności sprzętu, obecności współchorobowości (takich jak refluks żołądkowo-przełykowy, który dyktuje unikanie pewnych pozycji), lokalizacji głównych zmian w płucach i wielu innych. Przygotowanie fizjoterapeuty oddechowego do pracy w tej dziedzinie wymaga formalnego szkolenia, doświadczenia klinicznego i stałego aktualizowania wiedzy. W Polsce fizjoterapia oddechowa jest wyspecjalizowanym obszarem praktyki klinicznej, ale nie należy jej utożsamiać z odrębną formalną specjalizacją państwową – formalne szkolenie specjalizacyjne dotyczy dziedziny fizjoterapii.

1.4. „Sport i aktywność fizyczna mogą całkowicie zastąpić fizjoterapię oddechową”

„Biegam trzy razy w tygodniu i pływam. Przy wysiłku i tak głęboko oddycham, więc sport zastępuje mi fizjoterapię oddechową. Nie potrzebuję dodatkowych technik.”

Ten mit jest szczególnie popularny wśród nastolatków i młodych dorosłych z mukowiscydozą oraz rozstrzeniami oskrzeli – dwóch grup, u których aktywność fizyczna jest nie tylko możliwa, ale wręcz rekomendowana jako integralny element terapii. Mit powstaje z logicznego przesunięcia: skoro wysiłek powoduje głębsze oddychanie, zwiększoną wentylację i często wywołuje kaszel oraz odkrztuszanie, to pacjent naturalnie wyciąga wniosek, że sport „załatwia” za niego to, co formalna sesja fizjoterapii. Jest to przesunięcie kuszące, ale nieuprawnione – i warto precyzyjnie wyjaśnić dlaczego.

Po pierwsze, wytyczne ECFS 2024, wytyczne ERS 2025 dotyczące rozstrzeni oskrzeli oraz międzynarodowe standardy IPG/CF (International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis) wskazują, że aktywność fizyczna jest uzupełnieniem fizjoterapii oddechowej, a nie jej prostym substytutem [4, 5, 56]. Ta formułka nie jest arbitralną konwencją – opiera się na fizjologicznych różnicach między zwykłym wysiłkiem a ukierunkowanymi technikami oczyszczania dróg oddechowych.

Po drugie, istnieje koncepcja, która jest dopiero rozwijana w ostatnich latach i nazywa się ExACT (ang. exercise as an airway clearance technique). Badanie pilotażowe ExACT-CF opublikowane online przez Urquharta i współpracowników w Thorax w 2025 roku, a następnie w numerze czasopisma z 2026 roku, było jedną z pierwszych poważnych prób zbadania, czy specjalnie strukturyzowany program ćwiczeń może zastąpić formalną sesję ACT. Wyniki były obiecujące pod względem bezpieczeństwa, akceptowalności i wykonalności, ale badanie miało charakter pilotażowy, zrekrutowało pięćdziesiąt osób, randomizowało czterdzieści osiem osób i trwało dwadzieścia osiem dni. Definitywne wieloośrodkowe randomizowane badanie porównawcze jest wciąż wymagane [12].

Po trzecie, i to jest kluczowe, autorzy ExACT-CF – Saynor i Urquhart – w osobnym artykule opublikowanym w Therapeutic Advances in Respiratory Disease w 2024 roku jasno stwierdzili: „ExACT to nie jest po prostu aktywność fizyczna”. Żeby ćwiczenie faktycznie spełniało rolę terapii oczyszczającej, musi obejmować kilka specyficznych elementów: aktywność aerobową trwającą co najmniej dwadzieścia minut, umiarkowaną do intensywnej intensywność, oraz – co kluczowe – celowe, świadome oddechy oceniające produkcję wydzieliny, techniki huffingu i ewakuacji wydzieliny włączone przed, w trakcie i po ćwiczeniu [13]. Zwykły jogging przez pół godziny bez tych dodatkowych elementów nie jest ExACT – jest po prostu bieganiem, które ma korzyści kardionaczyniowe, ale nie zastępuje mechaniki ACT.

Po czwarte, przegląd Cochrane Heinz i współpracowników z 2022 roku dotyczący porównania ćwiczeń fizycznych i tradycyjnych technik ACT u pacjentów z mukowiscydozą stwierdził jednoznacznie: „Zidentyfikowaliśmy niewystarczającą liczbę badań, aby wnioskować, czy ćwiczenia fizyczne stanowią odpowiednią alternatywę dla ACT”. Pewność dowodów została określona jako bardzo niska [14].

Po piąte, konsensus e-Delphi opublikowany przez Saynora i współpracowników w Thorax w 2023 roku, który zebrał opinie pacjentów, opiekunów i profesjonalistów medycznych w Wielkiej Brytanii, ustalił bardzo ważne ograniczenie: ExACT powinien być rozważany przede wszystkim w okresach stabilnej choroby, a nie podczas zaostrzeń. Podczas zaostrzenia tradycyjne techniki ACT często pozostają ważnym elementem postępowania, ponieważ intensywny wysiłek fizyczny może być ograniczony lub niewskazany, a czopy śluzowe i nadprodukcja wydzieliny mogą wymagać ukierunkowanej mechanicznej mobilizacji [15].

Krótko mówiąc, aktywność fizyczna jest bardzo ważnym elementem życia pacjenta z mukowiscydozą czy rozstrzeniami oskrzeli – nie tylko z powodu możliwego wpływu na oczyszczanie dróg oddechowych, lecz także dlatego, że poprawia ogólną wydolność, siłę mięśni oddechowych, jakość życia i rokowanie długoterminowe. Specjalistycznie wykonywane ACT jest dodatkową, celowaną interwencją, której mechanika jest inna od mechaniki zwykłego wysiłku. U pacjentów, którzy mają wskazania do ACT, celem jest zwykle połączenie regularnej aktywności fizycznej z dobranymi technikami oczyszczania dróg oddechowych, a nie proste zastępowanie jednego elementu drugim.

1.5. „Drenaż ułożeniowy musi być z głową w dół, bo grawitacja pomaga”

„Kiedyś uczono moich rodziców, że aby wydzielina wypłynęła z płuc, trzeba mnie ułożyć głową w dół. Robili to latami i mi pomagało. Więc to prawda – grawitacja jest kluczem.”

Klasyczny drenaż ułożeniowy z pozycją Trendelenburga, czyli ułożeniem pacjenta z głową niżej niż tułów, był przez dziesięciolecia standardem fizjoterapii oddechowej u niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą. Podstawa patofizjologiczna wydawała się logiczna: jeśli chcemy, by wydzielina z obwodowych segmentów płuc spłynęła do centralnych dróg oddechowych i mogła być odkrztuszona lub odessana, niech pracuje grawitacja. Ten intuicyjny argument sprawił, że pozycja Trendelenburga była stosowana rutynowo przez dekady. Dziś wiemy, że u niemowląt z mukowiscydozą jest to praktyka, której należy unikać.

Przełomowe badanie, które obaliło ten standard, opublikował zespół Button, Heine i Catto-Smith w czasopiśmie Archives of Disease in Childhood w 1997 roku. Autorzy monitorowali pH przełyku przez trzydzieści godzin u dwudziestu niemowląt z mukowiscydozą, oceniając liczbę epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego w różnych pozycjach ułożeniowych. Wyniki były jednoznaczne: liczba epizodów refluksu na godzinę była istotnie wyższa podczas standardowego drenażu z Trendelenburgiem (średnio 2,5 ± 0,4) niż podczas zmodyfikowanego drenażu bez pochylenia głową w dół (1,6 ± 0,3, p = 0,007) [16]. Ten sam zespół opublikował następnie pięcioletnią obserwację podłużną w Pediatric Pulmonology w 2003 roku, w której dzieci randomizowane do grupy standardowego drenażu miały istotnie więcej dni z objawami górnych dróg oddechowych niż dzieci w grupie zmodyfikowanego drenażu [17].

Dlaczego to ma znaczenie? Po pierwsze, refluks żołądkowo-przełykowy jest u niemowląt z mukowiscydozą i tak już częstszy niż w populacji ogólnej z powodu specyfiki choroby. Dodawanie do tego mechanicznego czynnika ryzyka w postaci pozycji Trendelenburga zwiększa częstość regurgitacji i zachłyśnięć. Po drugie, przewlekły refluks u dzieci jest czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia przełyku, astmy, nawracających zapaleń płuc oraz pogorszenia stanu płuc w długoterminowej perspektywie. Po trzecie – i to jest może najważniejsze – korzyść z grawitacji okazała się iluzoryczna. Zmodyfikowany drenaż bez pochylenia głową w dół był co najmniej równie skuteczny w usuwaniu wydzieliny, a unikał powikłań refluksowych.

Aktualizacja tego tematu przez Freitas i współpracowników w przeglądzie Cochrane z 2018 roku potwierdziła rekomendację: u niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą należy stosować zmodyfikowany drenaż ułożeniowy bez pozycji Trendelenburga [18]. Podobne zalecenie obowiązuje u pacjentów z udokumentowanym refluksem żołądkowo-przełykowym w każdej grupie wiekowej, u pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego, u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, z niewydolnością prawokomorową oraz w wielu innych sytuacjach klinicznych, w których pozycja głową w dół jest przeciwwskazana.

W praktyce oznacza to, że pozycje horyzontalne lub z lekkim pochyleniem głową do góry (piętnaście do trzydziestu stopni) zastąpiły klasyczny Trendelenburg. Alternatywne techniki, takie jak PEP, OPEP, ACBT czy drenaż autogeniczny, wykonywane w pozycji siedzącej lub horyzontalnej, są skuteczne bez konieczności narażania pacjenta na ryzyko refluksu. Dla rodziców starszego pokolenia, którzy byli uczeni pozycji Trendelenburga kilkanaście czy dwadzieścia lat temu, ta zmiana może być zaskakująca – ale jest oparta na solidnych dowodach.

1.6. „Kaszel to słabość – trzeba go tłumić, a nie promować”

„Kaszlę ciągle, to mnie męczy. Proszę o lek przeciwkaszlowy, żeby móc normalnie spać i pracować.”

Ten mit jest jednym z najbardziej ryzykownych klinicznie, bo prowadzi do decyzji terapeutycznych, które mogą bezpośrednio pogorszyć stan pacjenta. Kaszel jest w kulturze zachodniej postrzegany jako objaw choroby, który należy zwalczać – podobnie jak ból głowy czy gorączkę. Reklamy leków przeciwkaszlowych wzmacniają to przekonanie. Tymczasem w chorobach z nadprodukcją wydzieliny kaszel nie jest samą chorobą – jest ważnym mechanizmem obronnym organizmu, a jego rutynowe tłumienie może być potencjalnie szkodliwe.

Kluczowe rozróżnienie zostało najlepiej sformułowane w wytycznych European Respiratory Society dotyczących kaszlu, opublikowanych przez zespół Morice i współpracowników w European Respiratory Journal w 2020 roku [19]. Autorzy rozróżniają trzy podstawowe sytuacje kliniczne. Pierwsza to kaszel produktywny, czyli taki, który ewakuuje wydzielinę z dróg oddechowych. Ten kaszel powinien być wspomagany, nie tłumiony – jego ograniczenie prowadzi do retencji wydzieliny, niedodmy, nadkażeń bakteryjnych i w skrajnych przypadkach niewydolności oddechowej. Druga sytuacja to przewlekły kaszel suchy, bez istotnej wydzieliny, często związany z nadreaktywnością neurologiczną ośrodka kaszlowego. W tej sytuacji można rozważyć terapię neuromodulacyjną lub leki przeciwkaszlowe, ale tylko po pełnej diagnostyce wykluczającej przyczyny wymagające leczenia przyczynowego. Trzecia sytuacja to kaszel ostry, zwykle związany z infekcją wirusową, samoograniczający się i w większości przypadków niewymagający farmakologicznej interwencji.

Kaszel produktywny u pacjenta z mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli, POChP z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli czy pierwotną dyskinezą rzęsek jest pożądany. Jest to naturalny sposób, w jaki organizm usuwa wydzielinę z dróg oddechowych. Dlatego jednym z filarów fizjoterapii oddechowej jest nauka techniki efektywnego kaszlu, czyli tak zwanego huffingu, znanego również jako technika wymuszonego wydechu (FET). Huffing polega na wymuszonym wydechu z otwartą głośnią – w przeciwieństwie do zwykłego kaszlu, który zamyka głośnię. Ta pozornie drobna różnica ma ogromne znaczenie: huffing generuje mniejsze ciśnienia wewnątrzoskrzelowe, jest mniej męczący, mniej drażniący i może pomagać w mobilizacji wydzieliny z obwodowych dróg oddechowych. Huffing jest jedną z kluczowych i często stosowanych technik wchodzących w skład aktywnego cyklu technik oddechowych oraz wielu programów oczyszczania dróg oddechowych.

W chorobach nerwowo-mięśniowych, gdzie kaszel jest osłabiony z powodu niedostatecznej siły mięśni oddechowych, kluczową rolę odgrywają obiektywne pomiary szczytowego przepływu kaszlowego (ang. peak cough flow, PCF). W praktyce klinicznej często przyjmuje się, że PCF poniżej około dwustu siedemdziesięciu litrów na minutę powinien skłonić do oceny potrzeby technik wspomagania kaszlu, a wartości poniżej około stu sześćdziesięciu litrów na minutę wskazują na bardzo nieskuteczny kaszel i zwykle wymagają pilnej oceny pod kątem technik wspomaganych, w tym mechanicznej insuflacji-eksuflacji (MI-E), zwłaszcza w okresie infekcji lub klinicznie nieskutecznego kaszlu.

Jak wygląda sytuacja z lekami przeciwkaszlowymi? Rutynowe tłumienie kaszlu produktywnego u pacjentów z nadprodukcją wydzieliny – na przykład z mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli, POChP z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli, pierwotną dyskinezą rzęsek i wieloma innymi jednostkami klinicznymi – jest zasadniczo niewskazane i może być szkodliwe. Ograniczenie kaszlu ewakuującego wydzielinę może prowadzić do retencji wydzieliny w drogach oddechowych, z następczą niedodmą, zapaleniem płuc i niewydolnością oddechową. W praktyce klinicznej zdarza się, że pacjent z nierozpoznanymi jeszcze rozstrzeniami oskrzeli otrzymuje od lekarza rodzinnego lek przeciwkaszlowy na „uporczywy kaszel”, co prowadzi do istotnego pogorszenia stanu. Jest to niestety nadal dość powszechny błąd, który wynika właśnie z omawianego tu mitu – z traktowania kaszlu jako objawu, który zawsze trzeba zwalczać, zamiast zadania pytania, czy w danym przypadku kaszel jest objawem patologicznym, czy też mechanizmem obronnym, który warto zachować.

Czerwona flaga – kiedy lek przeciwkaszlowy może być niebezpieczny

Lek przeciwkaszlowy nie powinien być stosowany rutynowo u pacjentów z potwierdzoną mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli, pierwotną dyskinezą rzęsek, POChP z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli, chorobą nerwowo-mięśniową oraz w każdej innej sytuacji, w której kaszel jest produktywny i pełni funkcję ewakuacji wydzieliny, chyba że lekarz po ocenie klinicznej uzna inaczej. Jeśli kaszel jest uporczywy i męczący, właściwą odpowiedzią jest diagnostyka przyczyny – nie automatyczne tłumienie objawu.

1.7. „Fizjoterapia musi być nieprzyjemna, żeby działała”

„Jeśli sesja fizjoterapii nie boli, nie męczy i nie wyciska ze mnie potu, to znaczy, że nie działa. Bez bólu nie ma efektu.”

Ten mit jest pozostałością ery, w której klasyczna fizjoterapia klatki piersiowej – z intensywnym oklepywaniem, długim drenażem ułożeniowym i wymagającą współpracą pacjenta – była rzeczywiście często nieprzyjemnym doświadczeniem. Pacjenci starszego pokolenia pamiętają sesje, które trwały po czterdzieści pięć minut, wymagały ułożenia w różnych, niewygodnych pozycjach i pozostawiały poczucie fizycznego wyczerpania. Na tym tle narodziło się przekonanie, że skuteczna fizjoterapia musi być wyczerpująca – a każde ułatwienie jest oznaką kompromisu jakości.

Współczesna fizjoterapia oddechowa odrzuca to podejście. Ponieważ – jak pokazaliśmy w mitcie 1.3 – żadna z dostępnych technik ACT nie jest udowodniona jako lepsza od innych, najskuteczniejsza technika staje się tą, którą pacjent będzie konsekwentnie stosował przez lata. Adherencja, a nie teoretyczna skuteczność pojedynczej sesji, jest głównym determinantem długoterminowych wyników terapii. Fizjoterapia, której pacjent nienawidzi, będzie porzucana – a pominięta sesja ma zero skuteczności, niezależnie od tego, jak teoretycznie doskonała była w papierowym planie terapeutycznym.

Przegląd Cochrane McIlwaine i współpracowników z 2019 roku dotyczący terapii PEP wyraźnie zauważył, że we wszystkich analizowanych badaniach z interwencją trwającą co najmniej miesiąc preferencje pacjentów faworyzowały bardziej komfortowe, samodzielnie wykonywane techniki nad tradycyjną fizjoterapią wymagającą asystenta [20]. Herrero-Cortina, Spinou, Oliveira, O’Neill, Chalmers, Lee i współpracownicy w artykule redakcyjnym opublikowanym w European Respiratory Journal w 2023 roku podkreślili, że techniki oczyszczania dróg oddechowych i ćwiczenia fizyczne są interwencjami komplementarnymi, a ich długoterminowa skuteczność zależy między innymi od akceptowalności, dopasowania do pacjenta i możliwości utrzymania zaleceń w codziennym życiu [21]. Oświadczenie European Respiratory Society dotyczące technik oczyszczania dróg oddechowych u dorosłych z rozstrzeniami oskrzeli, opublikowane przez zespół Herrero-Cortina w 2023 roku, wprost rekomenduje dobór ACT „dostosowany do cech pacjenta” w ramach modelu wspólnego podejmowania decyzji [22].

Co to oznacza w praktyce? Że fizjoterapeuta oddechowy współpracujący z pacjentem ma obowiązek zadać pytanie, którego kiedyś w ogóle nie zadawano: „Która z tych technik jest dla Pana lub Pani najbardziej akceptowalna?”. Jeżeli pacjent nie lubi ACBT, ale dobrze się czuje z Acapellą, wybieramy Acapellę. Jeżeli dorosły pacjent zdecydowanie woli kamizelkę HFCWO od drenażu autogenicznego, bo może podczas sesji oglądać serial i czytać mail, to jest to poważny argument na korzyść kamizelki – nawet jeśli europejskie wytyczne sugerują, że PEP jest równie skuteczny i tańszy. Fizjoterapia, która jest przyjemna lub przynajmniej znośna, jest fizjoterapią, która będzie rzeczywiście wykonywana.

1.8. „Inhalator działa tak samo, niezależnie od techniki podania”

„Naciskam, wdycham, wypuszczam. Co tu jest do nauczenia? Inhalator albo działa, albo nie działa.”

Ten mit jest szczególnie rozpowszechniony i szczególnie kosztowny dla zdrowia pacjentów. Dane pokazują dużą skalę problemu. Zespół Sanchisa opublikował w czasopiśmie Chest w 2016 roku czterdziestoletni przegląd systematyczny obejmujący sto czterdzieści cztery artykuły, pięćdziesiąt cztery tysiące trzysta pięćdziesiąt cztery osoby i pięćdziesiąt dziewięć tysięcy pięćset osiemdziesiąt cztery obserwacji techniki inhalacyjnej. Odsetek osób wykonujących technikę prawidłowo wyniósł jedynie trzydzieści jeden procent. Co szokujące, nie odnotowano żadnej istotnej poprawy w czasie – wyniki z pierwszego i drugiego dwudziestoletniego okresu analizy nie różniły się istotnie [23]. Oznacza to, że dwie trzecie pacjentów stosujących inhalatory popełnia błędy techniki, a ten odsetek nie zmienił się przez czterdzieści lat mimo licznych kampanii edukacyjnych.

Jakie są najczęstsze błędy? W przypadku inhalatorów ciśnieniowych (pMDI) dominują: brak koordynacji aktywacji z wdechem (czterdzieści pięć procent pacjentów), nieprawidłowa szybkość lub głębokość wdechu (czterdzieści cztery procent), oraz brak wstrzymania oddechu po inhalacji (czterdzieści sześć procent). W przypadku inhalatorów proszkowych (DPI) najczęstszym błędem jest zbyt wolny wdech – podczas gdy pMDI wymaga wolnego, miarowego wdechu (około trzydziestu litrów na minutę), DPI wymaga szybkiego, energicznego wdechu. Pacjenci stosujący jednocześnie oba typy urządzeń często mylą wymagane techniki, co skutkuje suboptymalną depozycją leku w drogach oddechowych.

Jak duże ma to znaczenie dla skuteczności terapii? Badanie Usmaniego i współpracowników opublikowane w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine w 2005 roku pokazało, że nawet przy optymalnej technice stosowania pMDI tylko około dwudziestu procent dawki leku dociera do płuc [24]. Przy nieoptymalnej technice – a taka dotyczy dwóch trzecich pacjentów – do siedemdziesięciu, a nawet dziewięćdziesięciu procent dawki osadza się w jamie ustnej i gardle, gdzie jest bezużyteczna lub wręcz szkodliwa (sterydy wziewne w gardle zwiększają ryzyko pleśniawek i dysfonii).

Dobra wiadomość jest taka, że interwencje edukacyjne działają. Przegląd systematyczny Klijn i współpracowników opublikowany w npj Primary Care Respiratory Medicine w 2017 roku przeanalizował trzydzieści dziewięć randomizowanych badań kontrolowanych oceniających edukację techniki inhalacyjnej. Wyniki: aż trzydzieści siedem z trzydziestu dziewięciu interwencji – czyli dziewięćdziesiąt pięć procent – wykazało statystycznie istotną poprawę techniki [25]. Problem polega jednak na tym, że efekt edukacji może zanikać w czasie. Dlatego technikę inhalacyjną należy sprawdzać regularnie, najlepiej przy każdej wizycie kontrolnej, przy zmianie urządzenia i przy braku kontroli choroby – nie tylko przy pierwszym przepisywaniu leku.

1.9. „Nebulizator działa lepiej niż inhalator ciśnieniowy”

„Mojemu dziecku muszę podać salbutamol podczas zaostrzenia astmy. Nebulizator jest skuteczniejszy niż inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną – dawka jest większa, para widoczna, a dziecko może po prostu oddychać normalnie przez maskę.”

Intuicyjnie nebulizator wygląda jak „mocniejsza” forma terapii wziewnej. Widoczna mgiełka wylatująca z maski daje rodzicowi psychologiczne poczucie, że lek faktycznie dociera do dziecka. Dłuższy czas podawania (kilkanaście minut w porównaniu z kilkoma sekundami pMDI) wzmacnia wrażenie bardziej intensywnej terapii. Tymczasem dowody naukowe od ponad dwóch dekad wskazują na coś przeciwnego: w większości sytuacji klinicznych inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną jest co najmniej równie skuteczny jak nebulizator, często bezpieczniejszy, znacznie szybszy i tańszy.

Przegląd Cochrane Cates, Welsh i Rowe z 2013 roku zanalizował trzydzieści dziewięć randomizowanych badań porównujących komorę inhalacyjną z nebulizatorem do podawania beta-2-agonistów w ostrym napadzie astmy. W populacji pediatrycznej (tysiąc osiemset dziewięćdziesiąt siedem dzieci) czas pobytu na oddziale ratunkowym był istotnie krótszy w grupie komory inhalacyjnej – średnio o trzydzieści trzy minuty. Częstość akcji serca była niższa (efekt uboczny beta-agonistów), ryzyko drżenia mięśniowego mniejsze. W grupie dorosłych (siedemset dwadzieścia dziewięć pacjentów) wyniki były porównywalne. Przegląd stwierdził jednoznacznie, że pMDI z komorą inhalacyjną daje wyniki co najmniej równoważne nebulizatorowi [26].

Analiza Castro-Rodrigueza i Rodrigo opublikowana w Journal of Pediatrics w 2004 roku skoncentrowała się na dzieciach poniżej piątego roku życia i wykazała, że stosowanie pMDI z komorą inhalacyjną istotnie redukowało ryzyko hospitalizacji w porównaniu z nebulizatorem (iloraz szans 0,42, z dziewięćdziesięciopięcioprocentowym przedziałem ufności od 0,24 do 0,72) [27]. W tej konkretnej grupie wiekowej – małych dzieci, u których nebulizator wydaje się rodzicom szczególnie atrakcyjny – dane naukowe przemawiają na korzyść komory inhalacyjnej.

Kiedy jednak nebulizator jest rzeczywiście wskazany? W kilku jasno określonych sytuacjach. Po pierwsze, dla leków, które nie mają odpowiedników w postaci pMDI lub DPI – są to przede wszystkim roztwory hipertoniczne stosowane w mukowiscydozie i rozstrzeniach oskrzeli, dornaza alfa oraz antybiotyki wziewne (tobramycyna, kolistyna, aztreonam). Po drugie, w ciągłej nebulizacji bronchodilatatorów w ciężkiej lub zagrażającej życiu astmie, gdy pacjent jest zbyt osłabiony, by skutecznie współpracować przy pMDI. Po trzecie, u pacjentów z niewydolnością oddechową, którzy wymagają tlenoterapii podczas inhalacji – nebulizator pneumatyczny zasilany tlenem zapewnia jednocześnie podawanie leku i suplementację tlenu.

We wszystkich pozostałych sytuacjach codziennej terapii, zwłaszcza w astmie i POChP w warunkach domowych, pMDI z komorą inhalacyjną jest często metodą co najmniej równoważną nebulizacji, szybszą i praktyczniejszą. Nie dotyczy to jednak wszystkich sytuacji klinicznych: wybór urządzenia powinien zależeć od rodzaju leku, wieku pacjenta, techniki inhalacyjnej, ciężkości zaostrzenia, możliwości współpracy i zapotrzebowania na tlenoterapię. Jest to zgodne z kierunkiem zaleceń GINA 2025 oraz GOLD 2026 dotyczących optymalizacji terapii wziewnej [54, 55].

1.10. „Leki biologiczne w astmie ciężkiej eliminują potrzebę fizjoterapii”

„Zaczynam terapię dupilumabem na moją astmę ciężką z eozynofilią. Skoro to jest leczenie celowane, nowoczesne, drogie i skuteczne, to po co mi jeszcze mechaniczna fizjoterapia oddechowa?”

Leki biologiczne – omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab – istotnie zmieniły postępowanie w astmie ciężkiej. Dla pacjentów, którzy latami doświadczali częstych zaostrzeń mimo maksymalnej terapii wziewnej, są to leki przełomowe, często istotnie poprawiające jakość życia. Nie oznacza to jednak, że u wszystkich pacjentów całkowicie eliminują czopy śluzowe ani wszystkie mechanizmy prowadzące do retencji wydzieliny.

Ważne dane pochodzą z badania VESTIGE opublikowanego przez zespół Castro, Papi i współpracowników w Lancet Respiratory Medicine w 2025 roku. Było to randomizowane badanie kontrolowane oceniające wpływ dupilumabu między innymi na obrazowo mierzone obciążenie czopami śluzowymi u pacjentów z niekontrolowaną astmą typu 2 o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Wyniki były ambiwalentne – z jednej strony dupilumab istotnie zmniejszył średnią punktację czopów śluzowych w porównaniu do grupy placebo, co jest wyraźną korzyścią terapeutyczną. Z drugiej strony jednak aż trzydzieści dwa osiem dziesiątych procent pacjentów leczonych dupilumabem nadal miało wysokie wyniki czopów śluzowych po dwudziestu czterech tygodniach terapii – w porównaniu z sześćdziesięcioma siedmioma procentami w grupie placebo [28].

Innymi słowy, mniej więcej jeden na trzech pacjentów otrzymujących bardzo skuteczny lek biologiczny nadal ma istotne czopy śluzowe w płucach po pół roku leczenia. U tych pacjentów leczenie biologiczne może zmniejszać komponent zapalny i śluzowy choroby, ale utrzymujące się czopy śluzowe mogą nadal uzasadniać rozważenie interwencji ukierunkowanych na mechaniczne oczyszczanie dróg oddechowych. W takiej sytuacji fizjoterapia oddechowa nie konkuruje z farmakoterapią, lecz może pełnić rolę uzupełniającą u wybranych pacjentów.

Ponadto, jak pokazało wcześniej cytowane badanie Tanga z 2022 roku, czopy śluzowe mogą być trwałym fenotypem – osiemdziesiąt dwa procent pacjentów z czopami miało je nadal po trzech latach, a zmiany w punktacji czopów korelowały ze zmianami stopnia obturacji dróg oddechowych. Leki biologiczne mogą zmniejszać produkcję śluzu w czasie, ale u części pacjentów czopy śluzowe utrzymują się mimo leczenia. U wybranych pacjentów z utrzymującą się retencją śluzu ACT może zapewniać komplementarny mechanizm mobilizacji wydzieliny, którego sama farmakoterapia nie zawsze zastępuje.

1.11. „Fizjoterapia oddechowa jest tylko dla CF i chorób skrajnie ciężkich”

„Mukowiscydoza to wyjątkowa, ciężka choroba – rozumiem, że tam potrzeba codziennej fizjoterapii. Ale ja mam tylko POChP lub rozstrzenie oskrzeli. To dla mnie jest za dużo.”

Fizjoterapia oddechowa rodziła się historycznie jako terapia dedykowana pacjentom z mukowiscydozą, a w wielu krajach przez lata była kojarzona niemal wyłącznie z tą jednostką chorobową. W Polsce nadal wiele osób sądzi, że „fizjoterapia oddechowa jest dla mukowiscydozy” – tak, jakby inne choroby nie wymagały technik ACT. Jest to pogląd głęboko nieaktualny.

Aktualne spektrum wskazań do fizjoterapii oddechowej obejmuje szeroki zakres jednostek chorobowych. Wytyczne ERS 2025 dla rozstrzeni oskrzeli wzmacniają rolę ACT u dorosłych z klinicznie istotnymi rozstrzeniami, również wtedy, gdy problemem jest radiologicznie lub klinicznie istotna retencja śluzu, a nie wyłącznie codzienny produktywny kaszel [4]. Brytyjskie standardy jakości BTS dla klinicznie istotnych rozstrzeni oskrzeli również podkreślają znaczenie dostępu do specjalistycznej opieki i edukacji w zakresie oczyszczania dróg oddechowych [57]. Raport GOLD 2026 dla POChP podkreśla znaczenie rehabilitacji pulmonologicznej jako elementu kompleksowego postępowania [55], natomiast techniki ACT należy rozważać przede wszystkim u pacjentów z przewlekłą nadprodukcją wydzieliny, fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli lub klinicznie istotnym zaleganiem śluzu. Wytyczne CHEST 2023 dotyczące chorób nerwowo-mięśniowych (Khan i współpracownicy) zawierają piętnaście rekomendacji dotyczących różnych form fizjoterapii oddechowej w tej populacji [29]. W pierwotnej dyskinezie rzęsek aktualne dokumenty konsensusowe i doniesienia BEAT-PCD podkreślają znaczenie spersonalizowanych technik oczyszczania dróg oddechowych prowadzonych przez fizjoterapeutę z doświadczeniem w chorobach oddechowych; nie należy jednak traktować abstraktu kongresowego jako pełnej wytycznej międzynarodowej [58]. Pacjenci po transplantacji płuc wymagają intensywnej, indywidualnie prowadzonej rehabilitacji w okresie pooperacyjnym, a dalsza rutyna podtrzymująca zależy od stanu klinicznego, powikłań i zaleceń ośrodka transplantacyjnego. W astmie ciężkiej z obrazowo potwierdzonymi czopami śluzowymi rola ACT jest nadal doprecyzowywana; GINA 2025 wymienia strategie oczyszczania śluzu jako jedną z opcji możliwych do rozważenia w wybranych przypadkach [54].

Warto zaznaczyć, że fizjoterapia oddechowa nie jest wskazana u wszystkich pacjentów z chorobami płuc. Pacjenci z czystym fenotypem rozedmowym POChP, bez istotnej produkcji wydzieliny, nie mają uzasadnienia patofizjologicznego do regularnego stosowania ACT. U nich priorytetem jest rehabilitacja wysiłkowa i techniki kontroli oddechu, a nie techniki oczyszczania. Podobnie niepowikłane zapalenie płuc u pacjenta bez chorób współistniejących nie wymaga rutynowej fizjoterapii – omawiamy to w części drugiej jako jeden z najczęstszych błędów klinicznych. Ale w obrębie wielu chorób, które łączy przewlekła nadprodukcja wydzieliny lub upośledzony klirens śluzowo-rzęskowy, ACT pozostaje standardem. Lista wskazań jest znacznie dłuższa niż „tylko mukowiscydoza”.

1.12. „Adherencja to moja prywatna sprawa”

„To, ile naprawdę robię sesji fizjoterapii w tygodniu, nikogo nie obchodzi. Powiem fizjoterapeucie, że robię dwa razy dziennie, a co naprawdę robię, to moja sprawa.”

Adherencja – czyli rzeczywiste, konsekwentne stosowanie zaleconej terapii – jest jedną z najbardziej niedocenianych zmiennych w fizjoterapii oddechowej. Pacjenci często traktują ją jako osobistą sprawę i nie mają oporu przed deklarowaniem fizjoterapeucie lub lekarzowi poziomu, który nie odpowiada rzeczywistości. Ma to jednak bardzo poważne konsekwencje, zarówno dla samego pacjenta, jak i dla planowania jego opieki.

Skala zjawiska jest lepiej udokumentowana w mukowiscydozie niż w innych chorobach. Zespół Oatesa opublikował w Respiratory Care w 2019 roku porównanie obiektywnych danych użycia kamizelki HFCWO (rejestrowanych elektronicznie przez urządzenie) z samoraportowaniem opiekunów u stu dziesięciu dzieci z mukowiscydozą. Średnia obiektywna adherencja wynosiła sześćdziesiąt jeden procent, ale aż sześćdziesiąt pięć procent opiekunów deklarowało wysoką adherencję. Czterdzieści siedem procent opiekunów istotnie przeszacowywało rzeczywiste stosowanie terapii [30]. Badanie Danielsa i współpracowników opublikowane w Chest w 2011 roku przyniosło jeszcze bardziej uderzające wyniki: adherencja deklarowana przez dorosłych pacjentów z CF wynosiła osiemdziesiąt procent, a obiektywnie mierzona – za pomocą inteligentnych nebulizatorów rejestrujących każdą inhalację – tylko trzydzieści sześć procent. Rozbieżność była ponad dwukrotna [31].

Dlaczego to ma znaczenie? Po pierwsze dlatego, że adherencja bezpośrednio wpływa na wyniki zdrowotne. Pacjenci z wyższą obiektywną adherencją mają wolniejszy spadek funkcji płuc, mniej zaostrzeń wymagających hospitalizacji i dłuższe przeżycie. Po drugie dlatego, że fizjoterapeuta, który dostaje nieprawdziwy obraz rzeczywistej praktyki pacjenta, podejmuje decyzje terapeutyczne w oparciu o błędne założenia. Jeśli pacjent mówi, że robi sesje dwa razy dziennie, a jego stan kliniczny się pogarsza, fizjoterapeuta może zacząć zalecać dodatkowe techniki lub intensyfikować terapię – podczas gdy prawdziwym problemem jest to, że pacjent w rzeczywistości robi jedną sesję co dwa dni. Trzecim powodem jest to, że otwarta, partnerska dyskusja o barierach adherencji jest pierwszym krokiem do ich rozwiązania. Pacjent, który boi się przyznać, że opuszcza sesje, pozbawia siebie pomocy, którą mógłby otrzymać.

Zmiana paradygmatu, która dokonuje się w ostatnich latach, to przejście od paternalistycznej relacji „rób, bo ci kazano” do partnerskiego modelu wsparcia. Cyfrowe interwencje behawioralne, takie jak brytyjska platforma CFHealthHub, która była wdrażana i oceniana w wielu brytyjskich ośrodkach mukowiscydozy, wykazały istotną poprawę obiektywnie mierzonej adherencji do terapii nebulizowanych dzięki połączeniu elektronicznego monitorowania, platformy cyfrowej i wsparcia behawioralnego [63, 64]. Nie należy jednak automatycznie przenosić tych danych na wszystkie elementy fizjoterapii oddechowej, ponieważ badania CFHealthHub dotyczyły przede wszystkim leków podawanych nebulizacją. W takim modelu adherencja nie jest „sprawą prywatną” pacjenta – jest wspólnym projektem pacjenta i jego zespołu leczącego.

Część II

Błędy kliniczne wśród profesjonalistów medycznych

W tej części omawiamy dziesięć najczęstszych błędów popełnianych przez profesjonalistów medycznych spoza wyspecjalizowanej praktyki oddechowej – pediatrów, lekarzy rodzinnych, internistów, chirurgów, fizjoterapeutów innych specjalizacji. Nie są to błędy wynikające ze złej woli. Są to błędy wynikające z edukacyjnej inercji – z tego, że praktyki, które kiedyś były standardem, utrzymują się w codziennym postępowaniu latami po tym, jak aktualne dowody i wytyczne je zakwestionowały albo istotnie ograniczyły.

2.1. Rutynowe zlecanie klasycznej fizjoterapii w ostrym zapaleniu oskrzelików u niemowląt

Niemowlę z ostrym zapaleniem oskrzelików (bronchiolitis) rutynowo otrzymuje zlecenie na sesje klasycznej fizjoterapii klatki piersiowej z oklepywaniem i wibracją, bo „trzeba mu pomóc odkrztusić”.

Dowody przeciwko tej praktyce są jednoznaczne i zgromadzone przez wiele lat. Zaktualizowany przegląd Cochrane Roqué-Figuls i współpracowników z 2023 roku objął siedemnaście randomizowanych badań kontrolowanych i tysiąc sześćset siedemdziesięciu dziewięciu uczestników. Konwencjonalne techniki fizjoterapii (wibracja i oklepywanie w połączeniu z drenażem ułożeniowym) nie wykazały żadnego wpływu na ciężkość bronchiolitis, parametry oddechowe, zapotrzebowanie na tlen ani długość hospitalizacji – pewność dowodów oceniono jako wysoką. Techniki wymuszonego wydechu również nie przyniosły korzyści, a były związane z istotnymi działaniami niepożądanymi (wymioty, desaturacje, bradykardia) [32].

Duże wieloośrodkowe randomizowane badanie Gajdos i współpracowników opublikowane w PLoS Medicine w 2010 roku objęło czterysta dziewięćdziesiąt sześć niemowląt w siedmiu oddziałach pediatrycznych we Francji. Wyniki: brak istotnego wpływu fizjoterapii na czas do wyzdrowienia (hazard ratio 1,09, dziewięćdziesiąt pięć procentowy przedział ufności od 0,91 do 1,31, wartość p równa 0,33) [33]. Mimo to fizjoterapia była wtedy standardem opieki w wielu francuskich szpitalach. To badanie było jednym z ważnych dowodów, które istotnie przyczyniły się do odejścia od tej praktyki.

Wytyczne American Academy of Pediatrics z 2014 roku (Ralston i współpracownicy, Pediatrics) jednoznacznie stwierdziły: „Klinicyści NIE POWINNI stosować fizjoterapii klatki piersiowej u niemowląt z bronchiolitem” [34]. Wytyczne NICE z 2015 roku są równie kategoryczne: „Dzieci nie powinny otrzymywać fizjoterapii klatki piersiowej ze względu na sam bronchiolit” [35]. Według obserwacji redakcyjnych praktyka ta nadal bywa spotykana w niektórych ośrodkach, choć brakuje systematycznych, opublikowanych danych krajowych pozwalających oszacować skalę zjawiska.

2.2. Rutynowe zlecanie klasycznej fizjoterapii w niepowikłanym zapaleniu płuc u dorosłych

Dorosły pacjent hospitalizowany z powodu niepowikłanego zapalenia płuc nabytego w środowisku (CAP) rutynowo otrzymuje zlecenie na sesje fizjoterapii klatki piersiowej, bo „to pomoże w wyzdrowieniu”.

Zaktualizowany przegląd Cochrane Chen i współpracowników z 2022 roku objął osiem randomizowanych badań kontrolowanych i dziewięciuset siedemdziesięciu czterech uczestników. Wyniki są jednoznaczne: żadna z ocenianych technik fizjoterapii klatki piersiowej nie poprawiła śmiertelności ani wskaźnika wyleczenia w niepowikłanym zapaleniu płuc u dorosłych. Pewność dowodów oceniono jako bardzo niską. Autorzy wnioskują, że fizjoterapia klatki piersiowej nie powinna być rutynowo rekomendowana w niepowikłanym CAP [36].

To nie znaczy, że fizjoterapia oddechowa jest nigdy nieuzasadniona u pacjenta z zapaleniem płuc. Jeżeli pacjent ma podłoże rozstrzeni oskrzeli, mukowiscydozę, POChP z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli, chorobę nerwowo-mięśniową z osłabionym kaszlem, lub udokumentowaną nadprodukcję wydzieliny przekraczającą trzydzieści mililitrów na dobę – ACT jest uzasadniona i powinna być zlecona. Ale u typowego, wcześniej zdrowego dorosłego z CAP bez tych czynników ryzyka rutynowe zlecenie fizjoterapii jest marnotrawstwem zasobów i dodatkowym obciążeniem dla pacjenta, bez udowodnionej korzyści klinicznej.

2.3. Rutynowa spirometria motywacyjna pooperacyjna „dla wszystkich”

Po każdej operacji jamy brzusznej i klatki piersiowej wszyscy pacjenci rutynowo otrzymują spirometr motywacyjny (incentive spirometer) jako profilaktykę powikłań płucnych.

Spirometria motywacyjna była przez dziesięciolecia standardem profilaktyki pooperacyjnej. Urządzenie jest tanie, proste w użyciu i intuicyjnie wydaje się sensowne – pacjent wykonuje głębokie wdechy, co powinno zapobiec niedodmie. Tymczasem dowody przeciwko rutynowemu jej stosowaniu są zgromadzone od ponad dekady. Przegląd Cochrane do Nascimento Junior i współpracowników z 2014 roku objął dwanaście badań i tysiąc osiemset trzydzieści cztery osoby. Wnioski: dowody niskiej jakości świadczą o braku skuteczności spirometrii motywacyjnej stosowanej samodzielnie w zapobieganiu powikłaniom płucnym po operacjach jamy brzusznej [37].

Wytyczne American Association for Respiratory Care (AARC) z 2011 roku, opublikowane przez Restrepo i współpracowników w Respiratory Care, są jednoznaczne: spirometria motywacyjna stosowana samodzielnie nie jest rekomendowana rutynowo. Głębokie oddychanie, jako samodzielna interwencja, daje taki sam efekt [38]. Warto zauważyć, że spirometria motywacyjna nie jest w swojej istocie zła – problemem jest jej izolowane, rutynowe stosowanie jako „magicznej pigułki” pooperacyjnej.

Współczesne podejście to protokoły Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), w których spirometria motywacyjna jest jednym z elementów szerszego pakietu: edukacja przedoperacyjna, stratyfikacja ryzyka, wczesna mobilizacja (wstanie z łóżka jak najszybciej), higiena jamy ustnej, uniesienie głowy łóżka, kontrola bólu umożliwiająca efektywny kaszel. Program I COUGH opublikowany przez Cassidy i współpracowników w JAMA Surgery w 2013 roku zintegrował te elementy w jedną strukturyzowaną interwencję i wykazał redukcję zapalenia płuc pooperacyjnego z dwóch sześciu dziesiątych do jednego sześciu dziesiątych procenta. Kluczowe dla sukcesu było nie samo IS, lecz cały pakiet – a szczególnie wczesna mobilizacja [39]. Rutynowe zlecanie IS „dla wszystkich” w oderwaniu od reszty tych elementów nie jest współczesnym standardem.

2.4. Traktowanie PEP i OPEP jako zamiennych urządzeń

Lekarz lub fizjoterapeuta zleca pacjentowi „jakieś urządzenie PEP, może być Flutter”, jakby wszystkie urządzenia tej kategorii były wymienne.

PEP (Positive Expiratory Pressure) i OPEP (Oscillating Positive Expiratory Pressure) wydają się podobne – oba generują dodatnie ciśnienie podczas wydechu. Mechanizmy ich działania są jednak różne, a to oznacza, że wybór konkretnego urządzenia i interfejsu powinien być świadomy. PEP ze stałym ciśnieniem – na przykład z maską PEP z manometrem albo z odpowiednio dobranym ustnikiem – utrzymuje drogi oddechowe otwarte podczas wydechu, zapobiegając ich przedwczesnemu zapadnięciu i promując wentylację kolateralną za czopami śluzowymi. Wybór maski albo ustnika zależy od celu terapii, wieku pacjenta, możliwości utrzymania szczelności, tolerancji, techniki oddychania i instruktażu fizjoterapeuty.

OPEP łączy PEP z oscylacjami o częstotliwości od sześciu do dwudziestu sześciu herców. Te oscylacje mają dwa efekty: zmniejszają lepkość śluzu (efekt tiksotropowy – śluz poddawany oscylacjom staje się mniej lepki i łatwiejszy do mobilizacji) oraz generują tak zwane „przesunięcie cefaliczne” przepływu powietrza, które sprzyja przemieszczaniu wydzieliny w kierunku centralnych dróg oddechowych. Flutter, Acapella i Aerobika są typowymi urządzeniami OPEP.

Długoterminowe badanie porównawcze McIlwaine i współpracowników opublikowane w Thorax w 2013 roku objęło roczną obserwację stu siedmiu pacjentów z mukowiscydozą randomizowanych do PEP z maską albo HFCWO. W tym badaniu PEP z maską wykazał istotnie niższą liczbę zaostrzeń (czterdzieści dziewięć vs dziewięćdziesiąt sześć, wartość p równa 0,007) i dłuższy czas do pierwszego zaostrzenia (dwieście dwadzieścia dni vs sto piętnaście dni) [40]. Aktualny przegląd Cochrane terapii PEP z 2019 roku również wskazał na przewagę PEP (maska) nad HFCWO w zakresie redukcji zaostrzeń. Te dane nie oznaczają, że OPEP jest gorsze – oznaczają, że wybór między PEP a OPEP powinien być świadomy i oparty na indywidualnych cechach pacjenta, a nie przypadkowy. U pacjenta z tendencją do zapadania się drobnych oskrzeli i zaostrzeń PEP z maską może być lepszy. U pacjenta z gęstą, lepką wydzieliną wymagającą redukcji lepkości – OPEP. To są decyzje, które powinien podejmować fizjoterapeuta oddechowy rozumiejący różnice między tymi narzędziami.

2.5. Sterowanie fizjoterapią „na ucho” bez obiektywnych pomiarów

Fizjoterapeuta wykonuje sesje terapii bez systematycznego monitorowania obiektywnych parametrów funkcji płuc i siły mięśni oddechowych. Ocena skuteczności opiera się wyłącznie na subiektywnym wrażeniu pacjenta i terapeuty.

Współczesna fizjoterapia oddechowa dysponuje szeregiem narzędzi pozwalających obiektywnie mierzyć istotne klinicznie parametry: spirometria (FEV₁, FVC, PEF), pomiary siły mięśni oddechowych (MIP i MEP – maksymalne ciśnienie wdechowe i wydechowe), szczytowy przepływ kaszlowy (PCF), pulsoksymetria, test sześciominutowego marszu (6MWT). Oświadczenie ATS/ERS dotyczące testowania mięśni oddechowych, zaktualizowane przez zespół Lavenezianiego i współpracowników w European Respiratory Journal w 2019 roku, wyraźnie wskazuje, że pomiary MIP i MEP są standardem praktyki [41]. Standardy ATS/ERS dotyczące spirometrii z 2019 roku ustanawiają ramy dla rzetelnego pomiaru FEV₁ w warunkach klinicznych.

W chorobach nerwowo-mięśniowych pomiar PCF jest nie tylko zalecany, ale stanowi kluczowy punkt decyzyjny. Próg PCF poniżej dwustu siedemdziesięciu litrów na minutę jest wskazaniem do rozpoczęcia technik wspomaganego kaszlu, a próg poniżej stu sześćdziesięciu litrów na minutę – do pilnego rozważenia mechanicznej insuflacji-eksuflacji. Bez pomiaru PCF decyzja ta jest podejmowana w ciemno. Podobnie w przypadku innych chorób: spirometria wykonywana co trzy do sześciu miesięcy u pacjenta z mukowiscydozą pozwala wcześnie wykryć spadek funkcji płuc, który może wskazywać na potrzebę intensyfikacji terapii, zaostrzenia ukrytego lub problemów z adherencją.

Dlaczego ta praktyka nie jest powszechna? Częściowo z powodu braku dostępu do sprzętu w wielu polskich ośrodkach fizjoterapeutycznych, częściowo z powodu braku szkolenia w wykonywaniu i interpretacji tych pomiarów, a częściowo z powodu wciąż obecnej kultury „robimy to, co zawsze”. Obiektywne pomiary są jednak fundamentem medycyny opartej na dowodach – bez nich fizjoterapia oddechowa pozostaje dziedziną półempiryczną.

2.6. „ACT zawsze powoduje bronchospazm w astmie”

Lekarz lub fizjoterapeuta odmawia włączenia technik ACT u pacjenta z astmą, bo „to spowoduje skurcz oskrzeli i pogorszenie”.

Ten mit kliniczny jest dość powszechny wśród lekarzy rodzinnych i fizjoterapeutów nieposiadających specjalizacji pulmonologicznej. Wynika on z uzasadnionej ostrożności – wiemy, że pacjenci z astmą mają nadreaktywność oskrzeli, a bodźce mechaniczne mogą wywołać bronchospazm. Problem polega na tym, że ta ostrożność została rozciągnięta na całą populację pacjentów z astmą, nawet w sytuacjach, w których ACT nie tylko nie jest niebezpieczna, ale wręcz potrzebna.

Badanie Felicio-Júniora, Barnabé i współpracowników opublikowane w czasopiśmie Clinics dotyczyło indukcji plwociny u dzieci i nastolatków z dobrze kontrolowaną astmą. Autorzy wykazali, że manewry fizjoterapeutyczne stosowane w tym konkretnym protokole były skuteczne w uzyskiwaniu próbek plwociny oraz nie wiązały się z istotnym dyskomfortem oddechowym ani ograniczeniami klinicznymi [62]. To nie jest dowód, że każda forma ACT jest bezpieczna u każdego pacjenta z astmą, ale jest ważnym argumentem przeciwko automatycznemu założeniu, że każda mechaniczna technika oddechowa musi wywoływać bronchospazm. Kluczowe pozostaje słowo „kontrolowana”: ryzyko skurczu oskrzeli jest istotniejsze w astmie niekontrolowanej, podczas ostrego napadu lub przy źle dobranej, zbyt forsownej technice.

Aktualne podejście wygląda następująco. Po pierwsze, przed sesją ACT u pacjenta z astmą należy rozważyć podanie krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela (SABA) jako zabezpieczenie, zwłaszcza gdy pacjent ma objawy obturacji, zgłasza nadreaktywność oskrzeli albo wcześniejsze próby ACT wywoływały skurcz oskrzeli. Po drugie, technika ACT powinna być łagodna, szczególnie na początku – ACBT z delikatnym huffingiem jest zwykle lepszym wyborem niż intensywne oklepywanie czy forsowne używanie Flutter. Po trzecie, w astmie ciężkiej z udokumentowanymi czopami śluzowymi w CT fizjoterapia oddechowa może być rozważana jako element postępowania u wybranych pacjentów, zgodnie z kierunkiem wskazanym w dokumencie GINA 2025 Severe Asthma Guide [54]. Unikanie ACT w całej populacji astmatycznej – z ostrożnościowego automatu – pozbawia wielu pacjentów interwencji, która mogłaby im pomóc.

2.7. Identyczna terapia we wszystkich fenotypach POChP

Pacjent z POChP, niezależnie od fenotypu (przewlekłego zapalenia oskrzeli albo dominującego fenotypu rozedmowego), otrzymuje identyczne zalecenia rehabilitacyjne – w tym rutynową fizjoterapię oddechową.

POChP nie jest jednorodną chorobą. Przełomowa analiza Kima i współpracowników opublikowana w Chest w 2011 roku w ramach badania COPDGene pokazała, że fenotyp przewlekłego zapalenia oskrzeli (ang. chronic bronchitis) obejmuje dwadzieścia siedem procent pacjentów z POChP w stadiach GOLD II-IV. Pacjenci ci, mimo podobnego FEV₁ do pacjentów bez fenotypu przewlekłego zapalenia oskrzeli, mają istotnie więcej zaostrzeń (0,96 vs 0,52 na rok, p < 0,0001), większą grubość ścian oskrzeli w tomografii komputerowej i wymagają ukierunkowanej terapii na przewlekłą produkcję śluzu [42].

Przegląd Cochrane Osadnika i współpracowników z 2012 roku, obejmujący dwadzieścia osiem badań i dziewięciuset siedmiu uczestników, wykazał, że techniki ACT w stabilnej POChP zmniejszyły hospitalizacje z przyczyn oddechowych (iloraz szans 0,27, z dziewięćdziesięciopięcioprocentowym przedziałem ufności od 0,08 do 0,95). Co istotne, techniki oparte na PEP wykazywały większy efekt niż techniki nie-PEP [43]. Ale to nie jest rekomendacja „dla wszystkich”. Najbardziej prawdopodobnymi beneficjentami ACT są pacjenci z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli i nadprodukcją wydzieliny, choć jakość dowodów oraz heterogeniczność populacji pozostają ograniczeniami interpretacyjnymi. Pacjenci z czystym fenotypem rozedmowym, bez znaczącej plwociny, nie mają takiego uzasadnienia patofizjologicznego dla ACT – ich priorytetem powinny być ćwiczenia fizyczne, reedukacja oddychania (oddychanie przez zaciśnięte usta – pursed-lip breathing) i rehabilitacja pulmonologiczna jako kompleksowy program.

Błąd kliniczny polega więc na zalecaniu rutyny ACT „każdemu pacjentowi z POChP” bez różnicowania fenotypu. Właściwe postępowanie wymaga identyfikacji, czy pacjent ma przewlekłe zapalenie oskrzeli, czy też dominuje u niego rozedma – i dostosowania rehabilitacji do konkretnego profilu choroby.

2.8. „Fizjoterapia w chorobach nerwowo-mięśniowych to tylko Cough Assist”

U pacjenta z chorobą nerwowo-mięśniową fizjoterapia oddechowa ogranicza się do zlecenia mechanicznej insuflacji-eksuflacji (MI-E, Cough Assist). Inne techniki i interwencje nie są rozważane.

Wytyczne CHEST z 2023 roku dotyczące zarządzania oddechowego u pacjentów z osłabieniem nerwowo-mięśniowym (Khan i współpracownicy) zawierają piętnaście rekomendacji opartych na dowodach naukowych. Obejmują one znacznie szerszy zakres interwencji niż samo MI-E: oddychanie glossofaryngealne (GPB, „żabie oddychanie”), ręczne wspomaganie kaszlu (MAC – manually assisted cough), rekrutację objętości płuc (LVR, technika breath stacking), kamizelki oscylacyjne HFCWO, integrację z wentylacją nieinwazyjną (NIV), wentylację ustnikową (MPV – mouthpiece ventilation). MI-E jest rekomendowane, ale tylko wtedy, gdy „zmniejszona skuteczność kaszlu nie może być wystarczająco poprawiona alternatywnymi technikami” [29].

Zespół Chatwin, Toussaint, Gonçalves i współpracowników w Respiratory Medicine w 2018 roku zaproponował klasyfikację technik ACT w chorobach nerwowo-mięśniowych na dwie grupy: proksymalne (wspomaganie kaszlu – MI-E, MAC, GPB, breath stacking) oraz obwodowe (mobilizacja wydzieliny z drobnych oskrzeli – IPV, HFCWO, pozycjonowanie). Kluczowa jest kolejność: mobilizacja wydzieliny z obwodowych dróg musi poprzedzać zastosowanie MI-E, ponieważ inaczej MI-E ewakuuje tylko wydzielinę centralną, pozostawiając obwodową [44]. To jest technicznie istotne, a jednak w praktyce wielu pacjentów z NMD otrzymuje „Cough Assist” jako jedyną interwencję, bez uwzględnienia całościowej sekwencji postępowania.

2.9. Niedocenianie roli psychologa i wsparcia behawioralnego

Zespół leczący traktuje adherencję pacjenta jako problem „dyscypliny” lub „motywacji”, nie jako wieloczynnikowe zjawisko wymagające systemowego wsparcia, w tym interwencji psychologicznej i behawioralnej.

Jak pokazaliśmy w micie 1.12, obiektywnie mierzona adherencja do fizjoterapii oddechowej w mukowiscydozie wynosi około trzydziestu sześciu procent u dorosłych i około sześćdziesięciu siedmiu procent u dzieci. Ale adherencja do samej fizjoterapii klatki piersiowej jest jeszcze niższa – około trzydziestu procent w niektórych badaniach. Pacjenci z mukowiscydozą mają także podwyższone wskaźniki lęku (dwadzieścia sześć procent) i depresji (czternaście procent). Depresja bezpośrednio wpływa na adherencję – depresyjny pacjent ma mniej energii, mniej motywacji i gorsze funkcjonowanie wykonawcze, co przekłada się na mniejszą regularność terapii.

Duff i Latchford w komentarzu opublikowanym w Lancet Respiratory Medicine w 2014 roku sformułowali to dobitnie: „Zespoły opiekuńcze muszą się zmienić jako pierwsze”. Autorzy postulowali przesunięcie od obwiniania pacjenta („nie robi, bo jest leniwy”) do systemowego wsparcia adherencji – z udziałem psychologa, pracownika socjalnego, edukatora zdrowotnego oraz w coraz większym stopniu cyfrowych narzędzi behawioralnych [45]. Brytyjska platforma CFHealthHub, oparta na teoriach formowania nawyków i Behaviour Change Wheel, została oceniona w randomizowanym badaniu obejmującym dorosłych pacjentów z mukowiscydozą w dziewiętnastu ośrodkach brytyjskich i koncentrowała się na wspieraniu adherencji do leków nebulizowanych [63]. Przegląd Cochrane dotyczący cyfrowego monitorowania terapii inhalacyjnych w mukowiscydozie wskazuje poprawę obiektywnie mierzonej adherencji do terapii inhalacyjnych o około osiemnaście punktów procentowych, przy bardzo niskiej pewności dowodów [64]. W Polsce podobne systemowe interwencje są jeszcze rzadkie, a tradycyjny model opieki pozostaje w dużej mierze paternalistyczny.

2.10. Brak modyfikacji terapii przy istotnych współchorobowościach

Pacjent z chorobą oddechową, który ma dodatkowo refluks żołądkowo-przełykowy, osteoporozę, niewydolność prawokomorową, koagulopatię lub przebyte niedawno krwawienie, otrzymuje standardową terapię fizjoterapeutyczną bez uwzględnienia przeciwwskazań.

Różne techniki fizjoterapii oddechowej mają różne przeciwwskazania, i ignorowanie ich może wyrządzić pacjentowi więcej szkody niż pożytku. Wytyczne American Association for Respiratory Care dotyczące terapii drenażem ułożeniowym wymieniają rozbudowane listy sytuacji [59], w których klasyczny drenaż jest przeciwwskazany lub wymaga istotnej modyfikacji. Do najczęstszych przeciwwskazań do drenażu z pozycją Trendelenburga należą: udokumentowany refluks żołądkowo-przełykowy lub przepuklina rozworu przełykowego, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, niewydolność prawokomorowa i obrzęk płuc, tętniak aorty, niedawne masywne krwioplucie. Przeciwwskazania do oklepywania i wibracji obejmują: osteoporozę, złamania żeber, koagulopatie, niedawne przeszczepy skóry, obecność rozrusznika serca, obszary operowane.

Co robić w takich sytuacjach? Istnieją alternatywy. U pacjenta z refluksem żołądkowo-przełykowym stosujemy PEP lub OPEP w pozycji siedzącej, ACBT, drenaż autogeniczny – zamiast klasycznego drenażu ułożeniowego. U pacjenta z osteoporozą stosujemy urządzenia PEP, ACBT i AD, unikając technik manualnych w postaci perkusji. U pacjenta z niewydolnością prawokomorową priorytetem jest pozycja pionowa, łagodny PEP, unikanie forsownych technik. U pacjenta z koagulopatią wybieramy PEP, OPEP i ACBT – bez technik manualnych, które mogłyby spowodować krwiak ściany klatki piersiowej.

Podstawą jest tu zasada indywidualizacji. Fizjoterapeuta oddechowy musi znać pełną listę współchorobowości pacjenta, a zespół leczący musi przekazać mu te informacje. „Jeden rozmiar dla wszystkich” w fizjoterapii oddechowej jest niebezpieczny.

Część III

Praktyki historycznie standardem, dziś obalone

W tej części omawiamy siedem praktyk, które przez lata były standardem postępowania w fizjoterapii oddechowej, a dziś zostały obalone lub istotnie zmodyfikowane. Historia tych zmian jest pouczająca, ponieważ pokazuje, że nawet dobrze ugruntowane praktyki mogą zostać zweryfikowane w świetle nowych dowodów. Równocześnie jest to ostrzeżenie: niektóre z tych praktyk nadal bywają stosowane przez profesjonalistów, którzy nie śledzili aktualizacji wytycznych.

3.1. Klasyczna fizjoterapia klatki piersiowej jako jedyny standard w mukowiscydozie

Do lat osiemdziesiątych dwudziestego wieku klasyczna CPT – drenaż ułożeniowy z perkusją i wibracją wykonywany przez rodzica – była jedyną techniką stosowaną u dzieci z mukowiscydozą. Była fizycznie wyczerpująca, wymagała asystenta, trwała nawet do godziny dwukrotnie dziennie.

Przełom nastąpił w latach osiemdziesiątych. W Belgii Jean Chevaillier opracował drenaż autogeniczny – pierwszą technikę, którą pacjent mógł wykonywać całkowicie samodzielnie, bez sprzętu i bez asystenta. W Danii zespół Falka i Andersena wprowadził terapię PEP z maską. W Wielkiej Brytanii Pryor opublikowała w British Medical Journal w 1979 roku technikę wymuszonego wydechu (FET), a w latach następnych jej współpracownicy rozbudowali ją do aktywnego cyklu technik oddechowych (ACBT). Szwedzkie ośrodki CF całkowicie porzuciły klasyczne oklepywanie już w 1983 roku, jak opisała Lannefors w Breathe w 2012 roku [46]. Wprowadzenie tych alternatyw zapoczątkowało proces, który nazwaliśmy „demokratyzacją technik” – pacjent przestał być biernym odbiorcą terapii, a stał się aktywnym uczestnikiem, który wybiera najlepszą dla siebie metodę spośród kilku równoważnych opcji. Broszura IPG/CF (International Physiotherapy Group for CF), obecnie w siódmej edycji z 2019 roku, dokumentuje pełne spektrum współczesnych technik ACT dostępnych w mukowiscydozie [56].

3.2. Drenaż ułożeniowy z pozycją Trendelenburga u niemowląt

Drenaż z pochyleniem głową w dół był przez dziesięciolecia standardem u niemowląt z mukowiscydozą. Argument patofizjologiczny wydawał się logiczny: grawitacja pomaga wydzielinie spływać do centralnych dróg oddechowych.

Obalenie tej praktyki nastąpiło dzięki badaniom zespołu Button, Heine i Catto-Smith z lat 1997 i 2003, które szczegółowo omówiliśmy w mitcie 1.5. Wykazały one istotnie wyższą częstość refluksu żołądkowo-przełykowego w pozycji Trendelenburga i więcej objawów górnych dróg oddechowych w dłuższej obserwacji. Zmodyfikowany drenaż bez pochylenia był co najmniej równie skuteczny w usuwaniu wydzieliny. W latach dwutysięcznych wytyczne IPG/CF i lokalne standardy opieki zmieniły rekomendacje – klasyczny Trendelenburg u niemowląt z CF został porzucony [56]. Przegląd Cochrane Freitas i współpracowników z 2018 roku ostatecznie potwierdził, że zmodyfikowany drenaż bez pochylenia głową w dół jest standardem u niemowląt z mukowiscydozą.

3.3. „Oklepywanie” jako rutyna w ostrym zapaleniu oskrzelików

Oklepywanie klatki piersiowej u niemowląt z ostrym zapaleniem oskrzelików było rutynowym elementem opieki szpitalnej w latach dziewięćdziesiątych i wczesnych dwutysięcznych. Rodzice pamiętają obraz niemowlęcia, któremu pielęgniarka regularnie oklepuje plecy podczas hospitalizacji.

Obalenie tej praktyki nastąpiło przez serię randomizowanych badań opublikowanych między 2000 a 2015 rokiem, zakończonych dużym wieloośrodkowym badaniem Gajdos i współpracowników w PLoS Medicine w 2010 roku oraz aktualizacjami przeglądu Cochrane Roqué-Figuls z 2016 i 2023 roku. Wytyczne American Academy of Pediatrics z 2014 roku i NICE z 2015 roku definitywnie zakończyły tę praktykę w krajach anglosaskich. Według obserwacji redakcyjnych praktyka ta nadal bywa spotykana w niektórych ośrodkach, choć brakuje systematycznych, opublikowanych danych krajowych pozwalających oszacować skalę zjawiska.

3.4. Drenaż autogeniczny jako „uniwersalne rozwiązanie”

Drenaż autogeniczny, opracowany przez Jeana Chevailliera w Belgii w latach osiemdziesiątych, był rewolucyjny jako pierwsza technika całkowicie samodzielna. Przez lata niektóre ośrodki promowały go jako „najlepszą” technikę ACT, szczególnie w mukowiscydozie.

Drenaż autogeniczny jest jedną z ważnych technik współczesnej fizjoterapii oddechowej. Ale mit o jego wyższości nad innymi technikami został obalony przez przegląd Cochrane Wilsona i współpracowników z 2019 roku, który jednoznacznie stwierdził brak wyższości jakiejkolwiek techniki ACT nad innymi. Drenaż autogeniczny jest jedną z wielu równoważnych opcji – a nie „uniwersalnym rozwiązaniem”. Współczesna fizjoterapia oddechowa traktuje go jako cenną, ale nie priorytetową technikę, której wybór powinien być oparty na preferencjach pacjenta.

3.5. IPV jako „cud” lat dziewięćdziesiątych

Wewnątrzpłucna wentylacja perkusyjna (IPV, urządzenie Percussionaire), wynaleziona przez Forresta M. Birda, generowała ogromny entuzjazm w latach dziewięćdziesiątych jako „uniwersalne” urządzenie rozwiązujące wszystkie problemy z retencją wydzieliny.

Rzeczywistość okazała się bardziej prozaiczna. Badanie Natale, Pfeifle i Homnicka w Chest z 1994 roku wykazało, że IPV była „równie skuteczna” jak konwencjonalna CPT – to znaczy nie gorsza, ale też nie lepsza w ocenianych krótkoterminowych punktach końcowych [65]. Przegląd systematyczny Lauwers i współpracowników w Pediatric Pulmonology z 2018 roku potwierdził brak istotnych różnic w funkcji płuc czy ilości wykrztuszanego śluzu w porównaniu z konwencjonalną CPT w mukowiscydozie [47]. Współczesne miejsce IPV to niszowe zastosowania – rozwiązywanie atelektaz u pacjentów wentylowanych mechanicznie, wybrane przypadki chorób nerwowo-mięśniowych – a nie „uniwersalne urządzenie” dla wszystkich.

3.6. HFCWO jako „rewolucja” w oczyszczaniu dróg oddechowych

Kamizelki oscylacyjne (The Vest, SmartVest), wprowadzone w Stanach Zjednoczonych w latach dziewięćdziesiątych, zdobyły ogromną popularność i były intensywnie promowane jako rewolucyjna, „pasywna” technika ACT. Rodzice chętnie przyjmowali je dla swoich dzieci, bo obiecywały „sesję bez wysiłku”.

Przełomowe badanie McIlwaine i współpracowników opublikowane w Thorax w 2013 roku porównywało PEP z maską z HFCWO przez rok u stu siedmiu pacjentów z mukowiscydozą. PEP wykazał istotnie mniej zaostrzeń, dłuższy czas do pierwszego zaostrzenia, krótszy czas pojedynczej sesji terapeutycznej (czterdzieści minut wobec sześćdziesięciu) oraz – co istotne dla systemów opieki zdrowotnej – dziesięciokrotnie niższy koszt [40]. Wytyczne NICE z 2017 roku dla mukowiscydozy jednoznacznie stwierdziły [60], że „urządzenia HFCWO nie powinny być oferowane jako technika oczyszczania dróg oddechowych, z wyjątkiem wyjątkowych okoliczności klinicznych”. Rozbieżność w ocenie HFCWO między Stanami Zjednoczonymi a Europą wynika w znacznej mierze z różnic w pokryciu ubezpieczeniowym, sile marketingu producentów i kulturowej preferencji dla „pasywnych” form terapii.

3.7. Pooperacyjna CPT „dla wszystkich” i inhalacje parowe

Profilaktyczna fizjoterapia po każdej operacji jamy brzusznej i klatki piersiowej była standardem przez dziesięciolecia. Równolegle inhalacje parowe były rutynowo zalecane jako „bezpieczny” sposób leczenia przeziębień, chorób górnych dróg oddechowych i bronchiolitis.

Odejście od profilaktycznej CPT „dla wszystkich” było wynikiem kilku kierunków badań. Przegląd systematyczny Pasquina, Tramèra i Waldera opublikowany w BMJ w 2003 roku wskazywał, że skuteczność profilaktycznej fizjoterapii oddechowej po operacjach kardiochirurgicznych pozostawała nieudowodniona i wymagała lepiej zaprojektowanych badań [66]. Z kolei Fagevik Olsén i współpracownicy w British Journal of Surgery z 1997 roku pokazali korzyść z profilaktycznej fizjoterapii u pacjentów po dużych otwartych operacjach jamy brzusznej, szczególnie w grupach wyższego ryzyka [67]. Współczesne podejście jest więc bardziej selektywne: protokoły ERAS i podobne programy podkreślają wczesną mobilizację, edukację, kontrolę bólu, ćwiczenia oddechowe oraz celowaną fizjoterapię u pacjentów, którzy rzeczywiście mogą odnieść korzyść – zamiast rutynowej terapii „dla wszystkich”.

W sprawie inhalacji parowych przegląd Cochrane Singh i współpracowników z 2017 roku zanalizował sześć randomizowanych badań kontrolowanych obejmujących trzystu dziewiętnastu uczestników i stwierdził: „Obecne dowody nie wykazują korzyści ani szkód ze stosowania ogrzanego, nawilżonego powietrza w leczeniu przeziębienia” [48]. Ryzyko związane z tą praktyką dobrze ilustruje badanie Brewster i współpracowników opublikowane w Lancet w 2020 roku, które udokumentowało trzydziestokrotny wzrost liczby oparzeń parą wodną u dzieci w szpitalu w Birmingham podczas pandemii COVID-19, gdy inhalacje parowe były powszechnie zalecane jako domowy sposób leczenia infekcji dróg oddechowych [49]. Wnioski autorów były jednoznaczne: „inhalacja parowa powinna być uważana za niebezpieczną procedurę”. W Polsce inhalacje parowe wciąż bywają zalecane przez lekarzy rodzinnych jako „niewinna, tradycyjna metoda”, mimo że brak dla nich dowodów skuteczności, a dowody na szkodliwość – szczególnie dla dzieci – są udokumentowane.

Część IV

Meta-mity o dowodach i wytycznych

4.1. „Niska jakość dowodów oznacza brak potrzeby terapii”

„Skoro przeglądy Cochrane mówią, że dowody dla fizjoterapii oddechowej są niskiej jakości, to znaczy, że ta terapia nie działa i nie musi być wykonywana.”

Jest to jeden z najbardziej rozpowszechnionych meta-mitów, szczególnie wśród sceptyków fizjoterapii oddechowej. Wynika on z niezrozumienia różnicy między dwoma zupełnie różnymi stwierdzeniami: „brak dowodów na skuteczność” i „dowody na brak skuteczności”. Klasyczne sformułowanie tego rozróżnienia zawdzięczamy Altmanowi i Blandowi, którzy w BMJ w 1995 roku napisali: „Absence of evidence is not evidence of absence” – brak dowodów nie jest dowodem braku [50].

Dlaczego dowody w fizjoterapii oddechowej są niskiej jakości w klasyfikacji GRADE? Z kilku powodów metodologicznych, nie z powodu braku rzeczywistej skuteczności. Po pierwsze, niemożność zaślepienia – uczestnicy i terapeuci nie mogą być zaślepieni na interwencje fizyczne, ponieważ pacjent widzi i czuje, czy wykonuje technikę PEP, czy nie. Po drugie, kwestie etyczne – trudno randomizować pacjentów z udokumentowaną retencją śluzu do grupy „brak leczenia” jako grupy kontrolnej. Po trzecie, heterogeniczność – różnorodność technik, ciężkości choroby i populacji badawczych utrudnia metaanalizy. Po czwarte, małe próby – trudność rekrutacji dużych grup pacjentów z chorobami rzadkimi. Wszystkie te czynniki obniżają formalną „jakość” dowodów w systemie GRADE, ale żaden z nich nie świadczy o braku skuteczności terapii.

Wytyczne ERS 2025 dla rozstrzeni oskrzeli wydały silną rekomendację dla ACT mimo bardzo niskiej pewności dowodów. Jest to w pełni zgodne z metodologią GRADE, która wyraźnie dopuszcza silne rekomendacje przy niskiej jakości dowodów w sytuacjach, gdy korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko, wartości pacjentów faworyzują interwencję, a interwencja jest standardem opieki w praktyce klinicznej. Belli i współpracownicy w Frontiers in Medicine w 2021 roku sformułowali to dobitnie: „Ten brak dowodów nie oznacza jednak braku skuteczności” [51]. Argument „skoro dowody są słabe, to terapia nie działa” jest błędem logicznym, nie rzetelną oceną naukową.

4.2. „Wytyczne to teoria akademicka, nie praktyka”

„Wytyczne ERS, ECFS czy CHEST są pisane przez akademików dla akademików. Nie mają zastosowania w rzeczywistej praktyce klinicznej, w której brakuje czasu, zasobów i wyspecjalizowanych fizjoterapeutów.”

Ten meta-mit zawiera ziarno prawdy – rzeczywiście istnieje luka między rekomendacjami międzynarodowymi a ich wdrożeniem w codziennej praktyce. Ale interpretacja tej luki jako „wytyczne nie mają sensu” jest odwróceniem problemu. Prawdziwy problem nie polega na tym, że wytyczne są niepraktyczne – polega na tym, że są systematycznie niedowdrażane.

Dane europejskiego rejestru EMBARC, opublikowane przez zespół Spinou i współpracowników w European Respiratory Journal w 2024 roku, są tu kluczowe. Rejestr objął szesnaście tysięcy siedmiuset dwudziestu trzech pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli z dwudziestu ośmiu krajów europejskich. Wyniki pokazały istotną lukę we wdrażaniu zaleceń. Tylko pięćdziesiąt dwa procent pacjentów regularnie stosowało techniki ACT, mimo że wytyczne ERS silnie to rekomendują. Zaledwie dwadzieścia dwa procent miało dostęp do specjalistycznego fizjoterapeuty oddechowego. Najczęstszy powód niestosowania ACT? Odpowiedź: „poinformowani przez klinicystę, że to niepotrzebne” [52].

Komentarz Marmor i McShane opublikowany w European Respiratory Journal w 2024 roku pod tytułem „Mind the gap” formułuje to wprost: „Dla wielu lekarzy brak wiarygodnych danych wspierających oczyszczanie dróg oddechowych jest bardziej wpływowy niż wytyczne” [53]. Problem nie polega więc na tym, że wytyczne są „teoretyczne” – polega na tym, że klinicyści, którzy na co dzień nie pracują w wyspecjalizowanej opiece oddechowej, mogą mieć skłonność do ignorowania ich, interpretując „niską jakość dowodów” jako uzasadnienie niedziałania. Luka między wiedzą a praktyką staje się zagrożeniem dla zdrowia publicznego, nie zaś dowodem na bezużyteczność wytycznych.

5. Podsumowanie – trzy paradygmatyczne zmiany

Po przejściu przez ponad dwadzieścia pięć mitów i błędów klinicznych w fizjoterapii oddechowej, warto wyłonić z tej masy szczegółów trzy najważniejsze zmiany paradygmatyczne, które dokonały się w tej dziedzinie w ciągu ostatnich czterdziestu lat. Zrozumienie ich jest kluczem do rozumienia, dlaczego wiele przestarzałych przekonań nadal żyje – i dlaczego ich obalenie jest tak istotne.

Pierwsza zmiana to przejście od paradygmatu „widoczny śluz = potrzeba terapii” do uznania zjawiska cichej retencji śluzu i czopów śluzowych. Przez dziesięciolecia kluczem do decyzji o fizjoterapii oddechowej były objawy subiektywne – czy pacjent kaszle, ile odkrztusza plwociny, czy słychać świsty. Dziś wiemy, że obrazowanie CT może ujawnić masywne czopy śluzowe u pacjentów, którzy nie zgłaszają żadnych objawów. Wiemy, że akumulacja śluzu w mukowiscydozie poprzedza nawet strukturalne zmiany w płucach. I wiemy, że wytyczne międzynarodowe – jak ERS 2025 dla rozstrzeni – zaczęły oficjalnie rozszerzać wskazania do ACT na pacjentów bez produktywnego kaszlu. To jest istotna zmiana paradygmatu, która jeszcze nie dotarła do świadomości wielu klinicystów i pacjentów.

Druga zmiana to przejście od doktryny „jednej najlepszej techniki” do indywidualizacji opartej na preferencjach pacjenta. Przez długie lata toczyły się debaty o tym, która technika jest lepsza – drenaż klasyczny, autogeniczny, PEP, OPEP, HFCWO. Kolejne badania porównawcze oraz przeglądy Cochrane zakończyły te debaty wnioskiem, który wielu przyjęło z rozczarowaniem: żadna technika nie jest lepsza od innych. Co więcej, najskuteczniejsza technika to ta, którą pacjent konsekwentnie stosuje. Z tego wypływa wniosek, który przewartościowuje relację fizjoterapeuta-pacjent: preferencje pacjenta są nie luksusem, lecz kluczowym czynnikiem klinicznym wpływającym na skuteczność terapii. Wspólne podejmowanie decyzji nie jest tylko modnym hasłem – jest fundamentem skutecznej fizjoterapii oddechowej.

Trzecia zmiana to przejście od paternalistycznego modelu „rób, bo ci kazano” do partnerskiego wsparcia behawioralnego z wykorzystaniem technologii cyfrowych. Adherencja do fizjoterapii oddechowej jest niska – obiektywnie mierzona wynosi często poniżej pięćdziesięciu procent. Tradycyjna odpowiedź polegała na obwinianiu pacjenta za „brak dyscypliny”. Nowoczesne podejście traktuje adherencję jako wieloczynnikowe zjawisko wymagające systemowego wsparcia – psychologicznego, behawioralnego, technologicznego. Cyfrowe platformy takie jak CFHealthHub pokazują, że dobrze zaprojektowane interwencje behawioralne mogą poprawiać adherencję do terapii inhalacyjnych i nebulizowanych u osób z mukowiscydozą [63, 64]. To nie jest jeszcze pełny dowód dla wszystkich technik ACT, ale wskazuje kierunek, w którym opieka nad pacjentem wymagającym przewlekłej fizjoterapii oddechowej będzie prawdopodobnie podążać w najbliższych latach.

Wytyczne ERS 2025 dotyczące rozstrzeni oskrzeli stanowią moment przełomowy w tej dziedzinie. Silna rekomendacja dla ACT mimo bardzo niskiej pewności dowodów formalnie uznaje, że standard dowodowy stosowany do oceny leków nie może być mechanicznie przenoszony na interwencje fizjoterapeutyczne. Ale dane EMBARC pokazują skalę luki wdrożeniowej – nawet najlepsze wytyczne mają ograniczony wpływ bez systematycznego wdrożenia. Gdy tylko dwadzieścia dwa procent europejskich pacjentów z rozstrzeniami ma dostęp do specjalistycznego fizjoterapeuty, luka między wiedzą a praktyką staje się zagrożeniem dla zdrowia publicznego. Właśnie w zamykaniu tej luki jest misja edukacyjna dla organizacji pacjenckich, profesjonalistów medycznych i systemów opieki zdrowotnej.

Kluczowe przesłanie artykułu

Mity w fizjoterapii oddechowej są trwałe, ale nie wieczne. Ich obalanie wymaga cierpliwej edukacji zarówno pacjentów, jak i profesjonalistów medycznych. Najważniejsze przesłanie tego artykułu jest takie: brak kaszlu nie oznacza automatycznie czystych dróg oddechowych, modulatory CFTR i leki biologiczne nie oznaczają automatycznie, że ACT można odstawić u pacjentów z utrwalonymi zmianami strukturalnymi, czopami śluzowymi, rozstrzeniami oskrzeli lub innymi wskazaniami do oczyszczania dróg oddechowych, żadna z technik fizjoterapii nie jest obiektywnie lepsza od innych w każdej populacji i sytuacji klinicznej, adherencja jest kluczowa dla skuteczności, a wiele historycznie „standardowych” praktyk zostało obalonych, ograniczonych albo istotnie zmodyfikowanych przez aktualne dowody naukowe. Jeśli ten artykuł przyczyni się do tego, że kilku czytelników zada swojemu fizjoterapeucie lub lekarzowi lepsze pytania, a kilku klinicystów przejrzy aktualne wytyczne – jego misja zostanie spełniona.

Bibliografia

Sekcja A – Źródła recenzowane (peer-reviewed)

• [1] Esther CR Jr, Muhlebach MS, Ehre C, et al. Mucus accumulation in the lungs precedes structural changes and infection in children with cystic fibrosis. Sci Transl Med. 2019;11(486):eaav3488. doi:10.1126/scitranslmed.aav3488.
• [2] Dunican EM, Elicker BM, Gierada DS, et al. Mucus plugs in patients with asthma linked to eosinophilia and airflow obstruction. J Clin Invest. 2018;128(3):997-1009. doi:10.1172/JCI95693.
• [3] Tang M, Elicker BM, Henry T, et al. Mucus Plugs Persist in Asthma, and Changes in Mucus Plugs Associate with Changes in Airflow over Time. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(9):1036-1045. doi:10.1164/rccm.202110-2265OC.
• [4] Chalmers JD, Haworth CS, Flume PA, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2025;66(6):2501126. doi:10.1183/13993003.01126-2025.
• [5] Southern KW, Addy C, Bell SC, et al. Standards for the care of people with cystic fibrosis: establishing and maintaining health. J Cyst Fibros. 2024;23(1):12-28. doi:10.1016/j.jcf.2023.12.002.
• [6] Mayer-Hamblett N, Ratjen F, Russell R, et al. Discontinuation versus continuation of hypertonic saline or dornase alfa in modulator treated people with cystic fibrosis (SIMPLIFY): results from two parallel, multicentre, open-label, randomised, controlled, non-inferiority trials. Lancet Respir Med. 2023;11(4):329-340. doi:10.1016/S2213-2600(22)00434-9.
• [7] Gushue C, Eisner M, Bai S, Johnson T, Holtzlander M, McCoy K, Sheikh S. Impact of Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor on lung disease in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2023;58(8):2308-2316. doi:10.1002/ppul.26485.
• [8] Guimbellot JS, Baines A, Paynter A, et al. Long term clinical effectiveness of ivacaftor in people with the G551D CFTR mutation. J Cyst Fibros. 2021;20(2):213-219. doi:10.1016/j.jcf.2020.11.008.
• [9] Robinson PD. CFTR modulators and lung function decline: the road ahead. Thorax. 2024;79(8):710-711. doi:10.1136/thorax-2024-221923.
• [10] Wilson LM, Morrison L, Robinson KA. Airway clearance techniques for cystic fibrosis: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD011231. doi:10.1002/14651858.CD011231.pub2.
• [11] Warnock L, Gates A. Airway clearance techniques compared to no airway clearance techniques for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4:CD001401. doi:10.1002/14651858.CD001401.pub4.
• [12] Urquhart DS, Taylor E, Cunningham S, Lewis SC, Neilson AR, Soilemezi D, et al. Safety, feasibility and efficacy of exercise as an airway clearance technique in cystic fibrosis: a randomised pilot feasibility trial. Thorax. 2026;81(2):140-149. doi:10.1136/thorax-2025-223080.
• [13] Saynor ZL, Urquhart DS. Exercise as an airway clearance technique is not simply physical activity. Ther Adv Respir Dis. 2024;18:17534666241292502. doi:10.1177/17534666241292502.
• [14] Heinz KD, Walsh A, Southern KW, Johnstone Z, Regan KH. Exercise versus airway clearance techniques for people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6:CD013285. doi:10.1002/14651858.CD013285.pub2.
• [15] Saynor ZL, Cunningham S, Morrison L, Main E, Vogiatzis I, Reid S, Urquhart DS. Exercise as airway clearance therapy (ExACT) in cystic fibrosis: a UK-based e-Delphi survey of patients, caregivers and health professionals. Thorax. 2023;78(1):88-91. doi:10.1136/thorax-2022-219213.
• [16] Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, et al. Postural drainage and gastro-oesophageal reflux in infants with cystic fibrosis. Arch Dis Child. 1997;76(2):148-150. doi:10.1136/adc.76.2.148.
• [17] Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, Olinsky A, Phelan PD, Ditchfield MR, Story I. Chest physiotherapy in infants with cystic fibrosis: To tip or not? A five-year study. Pediatr Pulmonol. 2003;35(3):208-213. doi:10.1002/ppul.10227.
• [18] Freitas DA, Chaves GS, Santino TA, et al. Standard (head-down tilt) versus modified (without head-down tilt) postural drainage in infants and young children with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD010297. doi:10.1002/14651858.CD010297.pub3.
• [19] Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136. doi:10.1183/13993003.01136-2019.
• [20] McIlwaine M, Button B, Nevitt SJ. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;11:CD003147. doi:10.1002/14651858.CD003147.pub5.
• [21] Herrero-Cortina B, Spinou A, Oliveira A, O’Neill B, Jácome C, Dal Corso S, et al. Airway clearance techniques and exercise in people with bronchiectasis: two different coins. Eur Respir J. 2023;62(4):2300741. doi:10.1183/13993003.00741-2023.
• [22] Herrero-Cortina B, Lee AL, O’Neill B, et al. European Respiratory Society statement on airway clearance techniques in adults with bronchiectasis. Eur Respir J. 2023;62(1):2202053. doi:10.1183/13993003.02053-2022.
• [23] Sanchis J, Gich I, Pedersen S; Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest. 2016;150(2):394-406. doi:10.1016/j.chest.2016.03.041.
• [24] Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of beta2-agonist particle size. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(12):1497-1504. doi:10.1164/rccm.200410-1414OC.
• [25] Klijn SL, Hiligsmann M, Evers SMAA, Román-Rodríguez M, van der Molen T, van Boven JFM. Effectiveness and success factors of educational inhaler technique interventions in asthma & COPD patients: a systematic review. npj Prim Care Respir Med. 2017;27:24. doi:10.1038/s41533-017-0022-1.
• [26] Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD000052. doi:10.1002/14651858.CD000052.pub3.
• [27] Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004;145(2):172-177. doi:10.1016/j.jpeds.2004.04.007.
• [28] Castro M, Papi A, Porsbjerg C, et al. Effect of dupilumab on exhaled nitric oxide, mucus plugs, and functional respiratory imaging in patients with type 2 asthma (VESTIGE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 4 trial. Lancet Respir Med. 2025;13(3):208-220. doi:10.1016/S2213-2600(24)00362-X.
• [29] Khan A, Frazer-Green L, Amin R, et al. Respiratory Management of Patients With Neuromuscular Weakness: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2023;164(2):394-413. doi:10.1016/j.chest.2023.03.011.
• [30] Oates GR, Stepanikova I, Rowe SM, et al. Objective Versus Self-Reported Adherence to Airway Clearance Therapy in Cystic Fibrosis. Respir Care. 2019;64(2):176-181. doi:10.4187/respcare.06436.
• [31] Daniels T, Goodacre L, Sutton C, Pollard K, Conway S, Peckham D. Accurate assessment of adherence: self-report and clinician report vs electronic monitoring of nebulizers. Chest. 2011;140(2):425-432. doi:10.1378/chest.09-3074.
• [32] Roqué-Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4:CD004873. doi:10.1002/14651858.CD004873.pub6.
• [33] Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, et al. Effectiveness of chest physiotherapy in infants hospitalized with acute bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial. PLoS Med. 2010;7(9):e1000345. doi:10.1371/journal.pmed.1000345.
• [34] Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-e1502. doi:10.1542/peds.2014-2742.
• [35] NICE. Bronchiolitis in children: diagnosis and management. NICE guideline NG9. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015.
• [36] Chen X, Jiang J, Wang R, Fu H, Lu J, Yang M. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9:CD006338. doi:10.1002/14651858.CD006338.pub4.
• [37] do Nascimento Junior P, Módolo NS, Andrade S, Guimarães MM, Braz LG, El Dib R. Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD006058. doi:10.1002/14651858.CD006058.pub3.
• [38] Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. Incentive spirometry: 2011. Respir Care. 2011;56(10):1600-1604. doi:10.4187/respcare.01471.
• [39] Cassidy MR, Rosenkranz P, McCabe K, Rosen JE, McAneny D. I COUGH: reducing postoperative pulmonary complications with a multidisciplinary patient care program. JAMA Surg. 2013;148(8):740-745. doi:10.1001/jamasurg.2013.358.
• [40] McIlwaine MP, Alarie N, Davidson GF, et al. Long-term multicentre randomised controlled study of high frequency chest wall oscillation versus positive expiratory pressure mask in cystic fibrosis. Thorax. 2013;68(8):746-751. doi:10.1136/thoraxjnl-2012-202915.
• [41] Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 2019;53(6):1801214. doi:10.1183/13993003.01214-2018.
• [42] Kim V, Han MK, Vance GB, et al. The chronic bronchitic phenotype of COPD: an analysis of the COPDGene Study. Chest. 2011;140(3):626-633. doi:10.1378/chest.10-2948.
• [43] Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD008328. doi:10.1002/14651858.CD008328.pub2.
• [44] Chatwin M, Toussaint M, Gonçalves MR, et al. Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: A state of the art review. Respir Med. 2018;136:98-110. doi:10.1016/j.rmed.2018.01.012.
• [45] Duff AJA, Latchford G. Adherence in cystic fibrosis: care teams need to change first. Lancet Respir Med. 2014;2(8):587-588. doi:10.1016/S2213-2600(14)70162-6.
• [46] Lannefors L. Physical training: vital for survival and quality of life in cystic fibrosis. Breathe. 2012;8(4):308-313. doi:10.1183/20734735.022111.
• [47] Lauwers E, Ides K, Van Hoorenbeeck K, Verhulst S. The effect of intrapulmonary percussive ventilation in pediatric patients: a systematic review. Pediatr Pulmonol. 2018;53(11):1463-1474. doi:10.1002/ppul.24135.
• [48] Singh M, Singh M, Jaiswal N, Chauhan A. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD001728. doi:10.1002/14651858.CD001728.pub6.
• [49] Brewster CT, Choong J, Thomas C, Wilson D, Moiemen N. Steam inhalation and paediatric burns during the COVID-19 pandemic. Lancet. 2020;395(10238):1690. doi:10.1016/S0140-6736(20)30967-1.
• [50] Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ. 1995;311(7003):485. doi:10.1136/bmj.311.7003.485.
• [51] Belli S, Prince I, Savio G, et al. Airway Clearance Techniques: The Right Choice for the Right Patient. Front Med. 2021;8:544826. doi:10.3389/fmed.2021.544826.
• [52] Spinou A, Herrero-Cortina B, Aliberti S, et al. Airway clearance management in people with bronchiectasis: data from the European Bronchiectasis Registry (EMBARC). Eur Respir J. 2024;63(6):2301689. doi:10.1183/13993003.01689-2023.
• [53] Marmor M, McShane PJ. Mind the gap: airway clearance in bronchiectasis. Eur Respir J. 2024;63(6):2400687. doi:10.1183/13993003.00687-2024.

Sekcja B – Wytyczne instytucjonalne i dokumenty konsensusowe

• [54] Global Initiative for Asthma (GINA). Difficult-to-Treat & Severe Asthma in adolescent and adult patients: Diagnosis and Management. 2025 GINA Severe Asthma Guide. 2025.
• [55] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2026 Report.
• [56] International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (IPG/CF). Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: from Infant to Adult. 7th ed. 2019.
• [57] British Thoracic Society. Quality Standards for Clinically Significant Bronchiectasis in Adults 2022.
• [58] Lucas JS, Gahleitner F, Amorim A, et al. A BEAT-PCD consensus statement for the management of primary ciliary dyskinesia: conference abstract PA5742. Eur Respir J. 2025;66(suppl 69):PA5742. Abstract presented at ERS Congress 2025.
• [59] American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guidelines: Postural Drainage Therapy. Respir Care. 1991;36:1418-1426.
• [60] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Cystic fibrosis: diagnosis and management. NICE guideline NG78. 2017.
• [61] Morris ZS, Wooding S, Grant J. The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research. J R Soc Med. 2011;104(12):510-520. doi:10.1258/jrsm.2011.110180.
• [62] Felicio-Júnior EL, Barnabé V, de Almeida FM, Avona MD, Santos de Genaro I, Kurdejak A, Neves Eller MC, Pierantozzi Vergani K, Rodrigues JC, Tibério IFLC, de Arruda Martins M, Saraiva-Romanholo BM. Randomized trial of physiotherapy and hypertonic saline techniques for sputum induction in asthmatic children and adolescents. Clinics (Sao Paulo). 2020;75:e1512. doi:10.6061/clinics/2020/e1512.
• [63] Wildman MJ, O’Cathain A, Maguire C, Arden MA, Hutchings M, Bradley JM, et al. Self-management intervention to reduce pulmonary exacerbations by supporting treatment adherence in adults with cystic fibrosis: a randomised controlled trial. Thorax. 2022;77(5):461-469. doi:10.1136/thoraxjnl-2021-217594.
• [64] Smith S, Calthorpe R, Herbert S, Smyth AR. Digital technology for monitoring adherence to inhaled therapies in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2:CD013733. doi:10.1002/14651858.CD013733.pub2.
• [65] Natale JE, Pfeifle J, Homnick DN. Comparison of intrapulmonary percussive ventilation and chest physiotherapy: a pilot study in patients with cystic fibrosis. Chest. 1994;105(6):1789-1793. doi:10.1378/chest.105.6.1789.
• [66] Pasquina P, Tramèr MR, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. BMJ. 2003;327(7428):1379. doi:10.1136/bmj.327.7428.1379.
• [67] Fagevik Olsén M, Hahn I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg. 1997;84(11):1535-1538. doi:10.1111/j.1365-2168.1997.02828.x.