Drenaż ułożeniowy (klasyczny i zmodyfikowany) – pozycje, wskazania, przeciwwskazania

Drenaż ułożeniowy – w literaturze anglojęzycznej znany jako postural drainage (PD) – jest jedną z najstarszych technik oczyszczania dróg oddechowych w historii fizjoterapii. Jego istota jest prosta: wykorzystać siłę grawitacji, by wydzielina z obwodowych segmentów płuc przemieściła się ku centralnym drogom oddechowym, skąd może zostać usunięta przez kaszel lub odkrztuszanie. Ta pozornie oczywista idea była przez dziesięciolecia fundamentem klasycznej fizjoterapii klatki piersiowej, ale jej historia jest bardziej złożona, niż się wydaje. Klasyczna forma drenażu – z pozycją Trendelenburga, czyli ułożeniem pacjenta z głową niżej niż tułów – od końca lat dziewięćdziesiątych jest coraz częściej ograniczana lub modyfikowana na podstawie badań pokazujących, że u części pacjentów może nasilać refluks, zwiększać dyskomfort albo nie przynosić przewagi nad pozycjami bez pochylenia głową w dół. Ten artykuł przeprowadza czytelnika przez wszystkie wymiary tej techniki: od historii, przez anatomiczne podstawy pozycji, dowody naukowe stojące za zmianą praktyki, aż po współczesne wskazania, przeciwwskazania i praktyczne aspekty wykonywania.

Spis treści

1. Historia – od Ewarta do Button
2. Anatomia segmentów płuc jako fundament pozycji drenażowych
3. Klasyczne pozycje drenażowe – segment po segmencie
4. Pozycje zmodyfikowane – drenaż bez pochylenia głową w dół
5. Przełomowe badania – dlaczego porzucono pozycję Trendelenburga
6. Drenaż jako element klasycznej fizjoterapii klatki piersiowej
7. Wskazania kliniczne
8. Przeciwwskazania – kiedy drenaż może szkodzić
9. Praktyczny przewodnik po sesji
10. Miejsce drenażu ułożeniowego w fizjoterapii 2026

Historia – od Ewarta do Button

Idea wykorzystania pozycji ciała do oczyszczania dróg oddechowych sięga początków XX wieku. Już w 1901 roku brytyjski lekarz William Ewart opublikował w Lancecie opis leczenia rozstrzeni oskrzeli i przewlekłych chorób oskrzeli za pomocą odpowiedniego ułożenia oraz ćwiczeń oddechowych. Była to wczesna, intuicyjna, ale zarazem ważna klinicznie koncepcja: skoro wydzielina zalega w obwodowych drogach oddechowych, pozycja ciała może wspomagać jej przesuwanie ku większym oskrzelom, skąd łatwiej ją odkrztusić [1].

Jednym z kluczowych etapów rozwoju tej koncepcji była praca H. P. Nelsona, opublikowana w British Medical Journal w 1934 roku. Nelson opisał precyzyjne pozycje ciała powiązane z anatomią oskrzeli segmentowych i krytykował krótkie, rutynowe „głową w dół” jako rozwiązanie zbyt uproszczone dla wielu lokalizacji zmian. W praktyce jego praca pomogła powiązać pozycjonowanie pacjenta z anatomią segmentową płuc i stała się ważnym punktem odniesienia dla późniejszych schematów drenażu [2].

W latach czterdziestych i pięćdziesiątych drenaż ułożeniowy w połączeniu z oklepywaniem klatki piersiowej (perkusją) i wibracją stał się standardowym elementem opieki nad pacjentami z przewlekłymi chorobami płuc – początkowo głównie u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli, a po klasycznym opisie mukowiscydozy przez Dorothy Andersen w 1938 roku i rozwoju opieki nad tą chorobą w połowie XX wieku również u dzieci z mukowiscydozą. W klasycznych podręcznikach opisano około dwunastu standardowych pozycji drenażowych, odpowiadających pojedynczym segmentom albo grupom segmentów płuc, w tym pozycje z pochyleniem Trendelenburga pod kątem od piętnastu do czterdziestu pięciu stopni dla drenażu części segmentów płatów dolnych. Pozycja Trendelenburga – nazwana od niemieckiego chirurga Friedricha Trendelenburga, który zaproponował ją pierwotnie dla operacji miednicy – stała się z czasem synonimem „prawidłowo wykonywanego” drenażu ułożeniowego.

Pierwsze badania potwierdzające skuteczność drenażu ułożeniowego w mukowiscydozie przeprowadzili w latach siedemdziesiątych Lorin i Denning (1971) oraz Tecklin i Holsclaw (1975), którzy wykazali, że sesje drenażu w połączeniu z oklepywaniem zwiększają objętość odkrztuszanej plwociny i poprawiają parametry spirometryczne (FVC, PEF). Dane te przez dwie kolejne dekady były uznawane za wystarczające uzasadnienie rutynowego stosowania klasycznej pozycji Trendelenburga w codziennej opiece nad pacjentami z mukowiscydozą na całym świecie.

Przełomowym momentem w historii drenażu ułożeniowego było jednak badanie zespołu Briony Button i współpracowników z Royal Children’s Hospital w Melbourne, opublikowane w czasopiśmie Archives of Disease in Childhood w 1997 roku. Badanie to – jak szczegółowo omówimy w sekcji piątej – wykazało, że klasyczny drenaż z pochyleniem głową w dół istotnie nasila refluks żołądkowo-przełykowy u niemowląt z mukowiscydozą [3]. Sześć lat później ten sam zespół opublikował pięcioletnią obserwację podłużną, która dostarczyła argumentów, że to nasilenie refluksu może przekładać się na gorsze wyniki kliniczne: więcej objawów ze strony górnych dróg oddechowych, więcej antybiotykoterapii oraz gorsze wyniki radiologiczne i spirometryczne [4]. Te dwie publikacje dały początek zmianie paradygmatu, która doprowadziła do porzucenia klasycznej pozycji Trendelenburga u niemowląt z mukowiscydozą i do ostrożniejszego podejścia w innych populacjach. Przegląd Cochrane Freitas i współpracowników z 2018 roku podsumował te dane i wykazał przewagę bezpieczeństwa wariantów bez pochylenia głową w dół, ale zarazem podkreślił, że baza dowodowa jest niewielka i opiera się tylko na dwóch badaniach [5].

Historia drenażu ułożeniowego jest więc historią ewolucji: od intuicyjnej obserwacji grawitacyjnego spływu wydzieliny, przez systematyczne anatomiczne opisanie pozycji, przez dziesięciolecia rutynowego stosowania bez solidnych dowodów, aż po krytyczną ewaluację w świetle badań pokazujących niepożądane skutki uboczne. To historia przypominająca, że nawet techniki o „oczywistej” logice fizjologicznej wymagają empirycznej weryfikacji – a wyniki tej weryfikacji mogą fundamentalnie zmienić praktykę kliniczną.

Anatomia segmentów płuc jako fundament pozycji drenażowych

Skuteczność drenażu ułożeniowego opiera się na precyzyjnym dopasowaniu pozycji ciała do anatomii drzewa oskrzelowego. Każdy segment oskrzelowo-płucny jest piramidową jednostką miąższu płucnego zaopatrywaną przez własne oskrzele segmentowe (trzeciorzędowe) i własne naczynia krwionośne, oddzieloną od sąsiednich segmentów cienkimi przegrodami łącznotkankowymi. Międzynarodowe uporządkowanie nomenklatury segmentów i oskrzeli segmentowych wypracowano pod koniec lat czterdziestych i opublikowano na początku lat pięćdziesiątych; od tego czasu nazewnictwo to jest stosowane powszechnie w pulmonologii, chirurgii klatki piersiowej i radiologii [6].

Płuco prawe składa się z trzech płatów i dziesięciu segmentów. Płat górny zawiera trzy segmenty: szczytowy (S I), tylny (S II) i przedni (S III). Płat środkowy – specyficzny dla płuca prawego i niemający odpowiednika po stronie lewej – zawiera dwa segmenty: boczny (S IV) i przyśrodkowy (S V). Płat dolny zawiera pięć segmentów: szczytowy (S VI, zwany też segmentem Fowlera ze względu na jego położenie), podstawny przyśrodkowy (S VII), podstawny przedni (S VIII), podstawny boczny (S IX) i podstawny tylny (S X).

Płuco lewe składa się z dwóch płatów i zazwyczaj ośmiu do dziewięciu segmentów. Różnica w liczbie segmentów wynika z obecności serca, które zajmuje znaczną część lewej części klatki piersiowej i wymusza specyficzną anatomię. Płat górny lewy zawiera cztery segmenty: szczytowo-tylny (S I+II, zwykle zrośnięty w jeden segment), przedni (S III), językowy górny (S IV) i językowy dolny (S V). Dwa ostatnie tworzą razem lingulę (języczek) – strukturę, która anatomicznie i funkcjonalnie odpowiada płatu środkowemu prawego. Płat dolny lewy zawiera cztery lub pięć segmentów: szczytowy (S VI), podstawny przednio-przyśrodkowy (S VII+VIII, często zrośnięty), podstawny boczny (S IX) i podstawny tylny (S X).

Kluczowe znaczenie anatomiczne dla drenażu ułożeniowego ma fakt, że oskrzele główne prawe odchodzi od tchawicy pod kątem około dwudziestu pięciu stopni od pionu, a lewe pod kątem czterdziestu pięciu stopni. Prawe oskrzele jest więc bardziej pionowe, krótsze i szersze, co czyni je bardziej podatnym na aspirację – ciało obce lub zaaspirowana wydzielina częściej trafiają do prawego płuca niż do lewego. Trzeba jednak pamiętać, że dokładna lokalizacja zmian aspiracyjnych zależy również od pozycji ciała w chwili zachłyśnięcia: u chorego siedzącego lub stojącego częściej zajęte są podstawne segmenty płatów dolnych, a u chorego leżącego – segmenty zależne grawitacyjnie, zwłaszcza tylne segmenty płatów górnych i górne segmenty płatów dolnych. Dlatego plan drenażu powinien wynikać z obrazu klinicznego i badań obrazowych, a nie z automatycznego założenia, że zawsze należy priorytetowo drenować prawy płat dolny.

Zasadnicza koncepcja drenażu grawitacyjnego jest prosta: aby wydzielina z danego segmentu mogła spłynąć ku centralnym drogom oddechowym, segment ten musi znajdować się „powyżej” tchawicy i głównych oskrzeli w pionowej osi ciała. W pozycji stojącej lub siedzącej naturalny drenaż grawitacyjny obejmuje jedynie segmenty szczytowe płatów górnych, ponieważ tylko one znajdują się faktycznie wyżej niż rozwidlenie tchawicy. Wszystkie pozostałe segmenty – w tym kluczowe segmenty podstawne płatów dolnych, które są najczęstszymi miejscami retencji wydzieliny – są w pozycji pionowej „poniżej” dróg centralnych i nie korzystają z drenażu grawitacyjnego. Dlatego konieczne jest odpowiednie pozycjonowanie pacjenta: ułożenie ciała tak, aby segment wymagający drenażu znalazł się w położeniu, w którym grawitacja sprzyja spływowi wydzieliny ku tchawicy.

To jest dokładnie ta koncepcja, którą zastosował Nelson w 1934 roku – i która stała się podstawą pozycji drenażowych opisywanych w podręcznikach fizjoterapii oddechowej od tamtego czasu. Trzeba jednak od razu zaznaczyć jedno istotne zastrzeżenie fizjologiczne, które dopiero w późniejszych dekadach zostało w pełni docenione: transport wydzieliny w drogach oddechowych nie zależy wyłącznie od grawitacji. Klirens śluzowo-rzęskowy – czyli mechanizm, w którym rzęski nabłonka oddechowego fizjologicznie transportują warstwę śluzu ku gardłu – działa z szybkością od trzech do pięciu milimetrów na minutę. To oznacza, że żeby wydzielina przebyła trzydzieści centymetrów od segmentów podstawnych do rozwidlenia tchawicy wyłącznie za pomocą ruchu rzęsek, musiałaby być transportowana przez sześćdziesiąt do stu minut. Grawitacja, nawet sprzyjająca, jest więc jedynie jednym z mechanizmów – i przy krótkich sesjach drenażu ułożeniowego (pięć do dziesięciu minut na pozycję) jej rola jest bardziej ograniczona, niż sugerowała klasyczna teoria [7].

Klasyczne pozycje drenażowe – segment po segmencie

Poniżej prezentujemy klasyczne pozycje drenażowe dla najczęściej opisywanych segmentów i grup segmentów płuc, zgodnie z wytycznymi American Association for Respiratory Care (AARC, 1991) oraz klasycznymi opisami podręcznikowymi fizjoterapii oddechowej [8]. Każda pozycja została opracowana tak, aby oskrzele segmentowe zaopatrujące dany segment znalazło się w położeniu sprzyjającym grawitacyjnemu spływowi wydzieliny w kierunku centralnych dróg oddechowych. Należy pamiętać, że są to pozycje klasyczne – czyli historycznie stosowane – i w wielu populacjach pacjentów zostały zastąpione pozycjami zmodyfikowanymi (opisanymi w następnej sekcji), w których pochylenie głową w dół jest eliminowane ze względu na ryzyko refluksu i inne niepożądane skutki.

Segment szczytowy prawego płata górnego oraz część szczytowa segmentu szczytowo-tylnego lewego (S I prawy / S I+II lewy)

Pozycja: pacjent siedzi wyprostowany lub odchylony lekko do tyłu o około trzydzieści stopni, opierając się o poduszkę. Łóżko płaskie, bez pochylenia.

Oklepywanie: nad obszarem mięśniowym między obojczykiem a górną krawędzią łopatki, po obu stronach.

Uwagi: Jest to pozycja przeznaczona dla segmentu szczytowego po stronie prawej oraz dla części szczytowej połączonego segmentu szczytowo-tylnego po stronie lewej. W praktyce po stronie lewej rozdzielenie segmentu S I+II na część „szczytową” i „tylną” ma charakter funkcjonalnego uproszczenia pozycyjnego. Wersja klasyczna i zmodyfikowana są identyczne, bo pozycja nie wymaga Trendelenburga.

Segment tylny prawego płata górnego oraz tylna część segmentu szczytowo-tylnego lewego

Pozycja: pacjent siedzi pochylony do przodu o około trzydzieści stopni nad złożoną poduszką. Alternatywnie – dla drenażu prawego S II – pacjent leży na lewym boku z tułowiem obróconym o czterdzieści pięć stopni ku pozycji na brzuchu (tzw. półpronacja), z łóżkiem płaskim. Dla tylnej części lewego segmentu szczytowo-tylnego można stosować pozycję lustrzaną, z odpowiednim podparciem barków i tułowia.

Oklepywanie: nad górną częścią pleców, poniżej łopatek, po stronie drenowanego segmentu.

Uwagi: Po stronie lewej klasyczne opisy pozycyjne odnoszą się nie do odrębnego segmentu S II, lecz do tylnej części połączonego segmentu S I+II. W praktyce klinicznej ważniejsze od ścisłej nomenklatury jest bezpieczne ustawienie segmentu w pozycji sprzyjającej odpływowi wydzieliny. Pozycja nie wymaga pochylenia głową w dół.

Segment przedni płatów górnych (S III)

Pozycja: pacjent leży na plecach (supinacja) na płaskiej powierzchni. Poduszka pod kolanami dla komfortu i rozluźnienia mięśni brzucha.

Oklepywanie: nad górną częścią klatki piersiowej, między obojczykiem a brodawką sutkową, po obu stronach.

Uwagi: Pozycja pozioma, bez pochylenia głową w dół. W wersji zmodyfikowanej identyczna jak klasyczna.

Płat środkowy prawy (S IV i S V)

Pozycja klasyczna: pacjent leży na lewym boku z tułowiem obróconym o ćwierć obrotu do tyłu (ku pozycji na plecach), z poduszką podpierającą plecy od barku do biodra. Nogi uniesione o około trzydzieści pięć centymetrów (14 cali), co daje kąt pochylenia piętnastu stopni Trendelenburga.

Oklepywanie: nad okolicą brodawki sutkowej prawej.

Uwagi: To pozycja z pochyleniem Trendelenburga – wymagająca modyfikacji u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym, u niemowląt z mukowiscydozą i w innych sytuacjach opisanych w sekcji ósmej.

Języczek lewego płata górnego (S IV i S V)

Pozycja klasyczna: lustrzane odbicie pozycji dla płata środkowego – pacjent leży na prawym boku z ćwierć obrotem do tyłu, z poduszką podpierającą plecy. Nogi uniesione o trzydzieści pięć centymetrów, kąt piętnastu stopni Trendelenburga.

Oklepywanie: nad okolicą brodawki sutkowej lewej.

Uwagi: Podobnie jak w przypadku płata środkowego, ta pozycja w wersji klasycznej obejmuje łagodne pochylenie Trendelenburga, które wymaga modyfikacji u grup pacjentów szczególnie narażonych na działania niepożądane.

Segment szczytowy płatów dolnych (S VI, segment Fowlera)

Pozycja: pacjent leży na brzuchu (pronacja) na płaskiej powierzchni. Dwie poduszki pod biodrami i brzuchem dla podparcia i komfortu. Łóżko płaskie, bez pochylenia.

Oklepywanie: nad środkową częścią pleców, na poziomie dolnych krawędzi łopatek, po obu stronach kręgosłupa (nigdy bezpośrednio nad kręgosłupem).

Uwagi: Choć segment ten należy do płatów dolnych, pozycja drenażowa nie wymaga pochylenia Trendelenburga – segment szczytowy płata dolnego znajduje się w górnej części płata i wystarczy samo ułożenie na brzuchu, by zapewnić spływ grawitacyjny. W wersji zmodyfikowanej identyczna jak klasyczna.

Segmenty podstawne przednie (S VIII)

Pozycja klasyczna: pacjent leży na plecach z głową w dół. Nogi uniesione o czterdzieści sześć centymetrów (18 cali), co daje kąt pochylenia od dwudziestu do trzydziestu stopni Trendelenburga. Kolana zgięte, pośladki mogą spoczywać na poduszce dla dodatkowego komfortu.

Oklepywanie: nad dolnymi żebrami przednimi, poniżej brodawki sutkowej, po obu stronach.

Uwagi: Ta pozycja – z najbardziej stromym pochyleniem głową w dół – jest głównym przedmiotem modyfikacji we współczesnej praktyce. To pozycja, w której ryzyko refluksu jest największe, a dyskomfort i obciążenie hemodynamiczne najbardziej wyraźne. U niemowląt z mukowiscydozą, u pacjentów z GERD, nadciśnieniem, niewydolnością serca, tętniakiem aorty i wielu innych przeciwwskazaniach ta pozycja w klasycznej formie nie powinna być stosowana.

Segmenty podstawne tylne (S X)

Pozycja klasyczna: pacjent leży na brzuchu z głową w dół. Nogi uniesione o czterdzieści sześć centymetrów, kąt od dwudziestu do trzydziestu stopni Trendelenburga. Poduszka pod biodrami dla podparcia i zmniejszenia napięcia mięśni brzucha.

Oklepywanie: nad dolnymi żebrami tylnymi, po obu stronach kręgosłupa – nigdy bezpośrednio nad kręgosłupem ani nad nerkami.

Uwagi: Podobnie jak dla segmentów podstawnych przednich, ta pozycja wymaga modyfikacji u grup pacjentów szczególnie narażonych na działania niepożądane.

Segmenty podstawne boczne (S IX)

Pozycja klasyczna: pacjent leży na przeciwnym boku z głową w dół, tułów lekko obrócony ku pronacji. Nogi uniesione o czterdzieści sześć centymetrów, kąt około dwudziestu stopni Trendelenburga. Aby zdrenować prawy segment S IX – pacjent leży na lewym boku; aby zdrenować lewy – na prawym boku.

Oklepywanie: nad dolnymi żebrami bocznymi, po stronie drenowanego segmentu (czyli po stronie „górnej” w danej pozycji).

Uwagi: Pozycja z umiarkowanym pochyleniem Trendelenburga, również wymagająca modyfikacji u grup pacjentów szczególnie narażonych na działania niepożądane.

Segment podstawny przyśrodkowy (S VII)

Pozycja klasyczna: pacjent leży na prawym boku z głową w dół. Nogi uniesione o czterdzieści sześć centymetrów, kąt około dwudziestu stopni Trendelenburga. Segment ten jest często drenowany łącznie z segmentem podstawnym przednim (S VIII) w tej samej sesji.

Oklepywanie: nad dolną częścią klatki piersiowej po prawej stronie.

Uwagi: Ten segment występuje jedynie po stronie prawej – po stronie lewej jest zrośnięty z segmentem S VIII tworząc segment S VII+VIII. Drenaż wymaga pochylenia Trendelenburga w klasycznej wersji.

W praktyce klinicznej nie zawsze stosuje się podczas jednej sesji wszystkie klasyczne pozycje drenażowe ani nie próbuje się jednocześnie drenować wszystkich segmentów lub grup segmentów – byłoby to zbyt czasochłonne i wyczerpujące dla pacjenta. Typowa sesja obejmuje trzy do pięciu pozycji, wybranych na podstawie lokalizacji zmian patologicznych w tomografii komputerowej (u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli czy mukowiscydozą) lub na podstawie osłuchiwania klatki piersiowej (u pacjentów z ostrymi schorzeniami, atelektazą, zapaleniem płuc). Każda pozycja jest utrzymywana zazwyczaj od pięciu do dziesięciu minut, co daje łączny czas sesji od dwudziestu do czterdziestu pięciu minut – a niekiedy dłużej, gdy pacjent wymaga intensywnego drenażu.

Pozycje zmodyfikowane – drenaż bez pochylenia głową w dół

Zmodyfikowany drenaż ułożeniowy – w literaturze anglojęzycznej nazywany modified postural drainage (MPD) lub modified gravity-assisted drainage – wykorzystuje te same orientacje ciała co klasyczny drenaż, ale całkowicie eliminuje pochylenie głową w dół. Pozycje klasycznie wymagające kąta Trendelenburga piętnastu do trzydziestu stopni są w wersji zmodyfikowanej wykonywane albo poziomo (łóżko płaskie, kąt zero stopni), albo – dla niektórych grup pacjentów – z lekkim pochyleniem głową do góry o piętnaście do trzydziestu stopni (tzw. odwrotny Trendelenburg).

Konkretnie: pozycje dla płata środkowego i języczka, które w wersji klasycznej wymagały piętnastostopniowego pochylenia Trendelenburga, w wersji zmodyfikowanej wykonywane są w leżeniu bocznym na płasko – bez unoszenia nóg. Pozycje dla segmentów podstawnych płatów dolnych (S VII, S VIII, S IX, S X), które w klasycznej wersji wymagały stromego pochylenia dwudziestu do trzydziestu stopni, w wersji zmodyfikowanej wykonywane są w pronacji, supinacji lub leżeniu bocznym na płasko – bez żadnego pochylenia. Pozycje dla segmentów górnych (S I, S II, S III) i segmentu szczytowego płata dolnego (S VI) pozostają niezmienione, ponieważ i tak nie wymagały pochylenia Trendelenburga.

Przegląd Cochrane Freitas i współpracowników z 2018 roku objął dwa niewielkie badania, w których porównywano klasyczny drenaż z głową w dół z wariantami bez takiego pochylenia lub z lekkim uniesieniem głowy. Nie oznacza to więc, że istnieją dwa uniwersalne „obowiązujące schematy” zmodyfikowanego drenażu; raczej tyle, że właśnie takie warianty zostały dotąd najlepiej zbadane w tej populacji. W praktyce klinicznej wspólnym mianownikiem współczesnych modyfikacji jest eliminacja położenia głową w dół, a dokładny wariant pozycji dobiera się do wieku pacjenta, tolerancji i celu terapii [5].

Broszura International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (IPG/CF, siódma edycja, 2019) – nazywana potocznie „Blue Booklet” i stanowiąca kluczowy międzynarodowy dokument referencyjny dla fizjoterapii oddechowej w mukowiscydozie – opisuje pięć zmodyfikowanych pozycji dla niemowląt z mukowiscydozą. Są to: siedzenie wyprostowane (dla segmentów szczytowych płatów górnych), siedzenie z pochyleniem do przodu (dla segmentów tylnych płatów górnych), leżenie na plecach na płasko (dla segmentów przednich płatów górnych), leżenie na boku na płasko (dla płata środkowego, języczka i segmentów podstawnych bocznych) oraz leżenie na brzuchu na płasko (dla segmentów szczytowych i tylnych płatów dolnych) [26]. Żadna z tych pozycji nie obejmuje pochylenia głową w dół.

Kluczowa zasada praktyczna

Współczesny standard u niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą, u pacjentów z udokumentowanym refluksem żołądkowo-przełykowym, u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, z niewydolnością prawokomorową, z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym oraz u wielu innych grup pacjentów o zwiększonym ryzyku działań niepożądanych to zmodyfikowany drenaż ułożeniowy bez pochylenia głową w dół. Klasyczna pozycja Trendelenburga powinna być stosowana tylko wtedy, gdy (1) istnieje konkretne uzasadnienie kliniczne dla jej zastosowania, (2) nie ma przeciwwskazań i (3) pacjent toleruje ją bez dyskomfortu i desaturacji.

Przełomowe badania – dlaczego porzucono pozycję Trendelenburga

Zmiana paradygmatu z klasycznego na zmodyfikowany drenaż ułożeniowy jest jednym z najlepiej udokumentowanych przykładów ewolucji praktyki klinicznej w fizjoterapii oddechowej opartej na dowodach naukowych. Kluczowe badania tworzą spójny łańcuch dowodów, który przez prawie trzy dekady stopniowo zmieniał opinie środowiska klinicznego.

Button BM et al. 1997 – pierwszy sygnał ostrzegawczy

Zespół Briony Button, Raniny Heine i Anthony Catto-Smith z Royal Children’s Hospital w Melbourne przeprowadził badanie z projektem krzyżowym u dwudziestu niemowląt z mukowiscydozą o średnim wieku dwóch i jednej dziesiątej miesiąca. Niemowlęta były monitorowane trzydzieści godzin pH-metrycznie w przełyku, z pomiarami wykonywanymi podczas sesji klasycznego drenażu z pozycją Trendelenburga (SPT – standard postural tipping) oraz podczas sesji drenażu zmodyfikowanego bez pochylenia głową w dół (MPT – modified postural tipping). Wyniki opublikowano w Archives of Disease in Childhood w lutym 1997 roku [3].

Odkrycia były jednoznaczne. Liczba epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego na godzinę była istotnie wyższa podczas klasycznego drenażu z Trendelenburgiem (średnio 2,5 epizodu/h; SD 0,4) niż podczas drenażu zmodyfikowanego bez pochylenia (1,6 epizodu/h; SD 0,3). Różnica osiągnęła istotność statystyczną (p = 0,007). Co więcej, procentowy czas, w którym pH przełyku było poniżej 4 (czyli refluks kwaśny), był istotnie wyższy podczas SPT (11,7%; SD 2,6) w porównaniu z tłem 6,9%; SD 1,3; p = 0,03.

Autorzy sformułowali wniosek ostrożnie, ale jednoznacznie: pochylenie głową w dół istotnie nasila refluks żołądkowo-przełykowy u niemowląt z mukowiscydozą. Ponieważ refluks u niemowląt może prowadzić do aspiracji treści żołądkowej i pogorszenia stanu płuc, wyniki sugerowały, że klasyczny drenaż ułożeniowy może być w tej populacji szkodliwy – lub przynajmniej wymagać krytycznego przemyślenia. Było to pierwsze poważne podważenie od dziesięcioleci stosowanego standardu.

Button BM et al. 2003 – pięcioletnia obserwacja

Sześć lat później ten sam zespół opublikował w Pediatric Pulmonology randomizowane badanie kontrolowane z pięcioletnim okresem obserwacji, które miało odpowiedzieć na kluczowe pytanie: czy zwiększona częstość refluksu obserwowana w badaniu z 1997 roku przekłada się na gorsze wyniki kliniczne w długoterminowej perspektywie [4]. Dwadzieścioro nowo zdiagnozowanych niemowląt z mukowiscydozą randomizowano do grupy klasycznego drenażu z Trendelenburgiem (SPT) lub zmodyfikowanego drenażu bez pochylenia (MPT). Obserwacja trwała od pięciu do sześciu lat.

Wyniki były otrzeźwiające i stały się definitywnym argumentem za porzuceniem klasycznej pozycji Trendelenburga u niemowląt z mukowiscydozą. Grupa SPT miała istotnie więcej dni z objawami ze strony górnych dróg oddechowych (średnio 70 dni; SD 32,8 vs 37 dni; SD 24,9; p = 0,04). Wymagała dłuższych kursów antybiotykoterapii (średnio 23 dni; SD 28,5 vs 14 dni; SD 11,2; p = 0,05). Miała gorsze wyniki radiologiczne ocenione w skali Brasfielda po 2,5 roku obserwacji (p = 0,03). I wreszcie – co najważniejsze klinicznie – miała istotnie niższe wartości FVC i FEV₁ po pięciu do sześciu latach (p < 0,05 dla obu parametrów).

Wniosek badania był mocny, ale należy pamiętać o małej liczebności próby: w tej grupie niemowląt klasyczny drenaż z pozycją Trendelenburga wiązał się z gorszymi długoterminowymi wynikami klinicznymi niż zmodyfikowany drenaż bez pochylenia głową w dół. Publikacja ta stała się jednym z głównych argumentów przeciw automatycznemu stosowaniu klasycznego drenażu u tej populacji pacjentów.

Cecins NM et al. 1999 – pytanie o pochylenie u dorosłych z rozstrzeniami

Równolegle zespół Cecins i współpracowników zbadał kwestię pozycji Trendelenburga u dorosłych pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli. Opublikowane w Respiratory Medicine badanie obejmowało dziewiętnastu dorosłych pacjentów, u których porównano sesje aktywnego cyklu technik oddechowych (ACBT) w pozycji z pochyleniem głową w dół oraz bez niego [10]. Wyniki: nie stwierdzono istotnej różnicy w masie odkrztuszanej plwociny między dwoma wariantami. Natomiast subiektywne odczucie duszności, mierzone w wizualnej skali analogowej, istotnie wzrosło po sesji z pochyleniem (z 2,3 do 3,3 cm; p = 0,02). Innymi słowy: pochylenie głową w dół nie dawało dodatkowej korzyści w porównaniu z pozycją poziomą, a nasilało dyskomfort pacjenta. Badanie to rozszerzyło argumentację przeciw rutynowemu stosowaniu Trendelenburga na populację dorosłych z rozstrzeniami oskrzeli.

Fink JB 2002 – krytyka fizjologiczna

James Fink w artykule przeglądowym opublikowanym w Respiratory Care w 2002 roku zakwestionował samą fizjologiczną zasadność drenażu grawitacyjnego [7]. Jego argument był prosty, ale zmuszający do refleksji. Klirens śluzowo-rzęskowy – fizjologiczny mechanizm transportu wydzieliny przez ruch rzęsek nabłonka oddechowego – działa z szybkością od trzech do pięciu milimetrów na minutę. Żeby wydzielina z segmentów podstawnych płatów dolnych przebyła odległość około trzydziestu centymetrów do rozwidlenia tchawicy wyłącznie dzięki ruchowi rzęsek, musiałaby być transportowana przez sześćdziesiąt do stu minut. Jeśli chcemy, by grawitacja rzeczywiście istotnie wspomagała ten transport, pacjent powinien pozostawać w pozycji drenażowej nie przez pięć do dziesięciu minut (jak w typowej sesji), lecz przez godzinę lub dłużej. Fink wnioskował, że krótkie sesje drenażu ułożeniowego mają ograniczone uzasadnienie fizjologiczne – a jednocześnie niosą ze sobą realne ryzyko związane z pozycją Trendelenburga.

Przegląd Cochrane Freitas DA et al. 2018

Przegląd Cochrane Deisiany Aparecidy Freitas i współpracowników z 2018 roku porównał standardowy (pochylenie głową w dół pod kątem piętnastu do czterdziestu pięciu stopni) i zmodyfikowany (pochylenie głową do góry pod kątem piętnastu do trzydziestu stopni) drenaż ułożeniowy u niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą [5]. Włączono dwa badania obejmujące czterdzieści dzieci. Przy porównaniu pochylenia trzydziestu stopni ku górze z klasycznym Trendelenburgiem stwierdzono, że zmodyfikowany drenaż wiązał się z mniejszą liczbą epizodów refluksu i mniejszą liczbą powikłań oddechowych w długoterminowej obserwacji. Dowody oceniono jako umiarkowanej jakości. Przy porównaniu pochylenia dwudziestu stopni ku górze z klasycznym Trendelenburgiem różnica w liczbie epizodów refluksu nie była istotna statystycznie, ale większość refluksów w grupie z pochyleniem w dół docierała do górnej części przełyku, co stanowi zagrożenie aspiracją do dróg oddechowych.

Autorzy sformułowali wniosek ostrożniej, niż sugeruje to czasem wtórna literatura: dostępne badania wspierają unikanie pochylenia głową w dół u niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą, zwłaszcza gdy problemem jest refluks, ale baza dowodowa pozostaje mała i opiera się na dwóch randomizowanych badaniach [5]. Najsilniejszy praktyczny wniosek brzmi więc nie „każdy zmodyfikowany wariant jest lepszy od każdego klasycznego”, lecz raczej: w tej populacji nie ma dobrej podstawy, by rutynowo stosować Trendelenburga, skoro pozycje bez pochylenia głową w dół są bezpieczniejsze i nie wykazały gorszej skuteczności klinicznej.

Przegląd przeglądów Wilson LM et al. 2019

Uzupełnieniem obrazu jest opublikowany rok później przegląd przeglądów Cochrane autorstwa Lorraine Wilson, Lauren Morrison i Karen Robinson [9]. Autorzy podsumowali osobne przeglądy systematyczne dotyczące różnych technik oczyszczania dróg oddechowych w mukowiscydozie. Ich kluczowy wniosek był bardziej precyzyjny niż potoczne hasło „wszystkie techniki są takie same”: nie wykazano wyraźnej przewagi jednej techniki nad inną, a jakość dowodów była niska lub bardzo niska dla większości porównań. Autorzy rekomendowali, by pacjenci z mukowiscydozą wybierali technikę najlepiej odpowiadającą ich indywidualnym potrzebom, uwzględniając komfort, wygodę, elastyczność, praktyczność i koszty.

Ten wniosek ma istotne implikacje dla drenażu ułożeniowego: skoro nie wykazano wyraźnej przewagi jednej techniki nad inną, drenaż ułożeniowy pozostaje jedną z równoważnych opcji – ale nie ma podstaw, by przedstawiać go jako uniwersalny „złoty standard”. Jego miejsce w arsenale fizjoterapii oddechowej jest uzasadnione przede wszystkim w tych sytuacjach, w których inne techniki nie są wykonalne (np. u niemowląt, u pacjentów na OIT, u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi) lub w których lokalizacja zmian patologicznych pozwala na celowany drenaż konkretnych segmentów.

Połączenie tych wszystkich dowodów – od pierwotnego badania Button z 1997 roku, przez obserwację podłużną z 2003, przez krytykę fizjologiczną Finka, przez przegląd Cochrane Freitas do przeglądu przeglądów Wilson – tworzy spójną narrację. Klasyczna pozycja Trendelenburga, kiedyś uważana za niezbywalny element drenażu ułożeniowego, jest dziś techniką stosowaną wyłącznie w wąsko zdefiniowanych sytuacjach klinicznych. Drenaż zmodyfikowany bez pochylenia głową w dół stał się standardem przede wszystkim u niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą oraz w grupach pacjentów obciążonych ryzykiem refluksu lub innych działań niepożądanych związanych z pochyleniem głową w dół, a u dorosłych jest preferowany w wielu sytuacjach klinicznych. Drenaż ułożeniowy jako taki nie zniknął z arsenału fizjoterapii oddechowej – ale jego pozycja została fundamentalnie przedefiniowana.

Drenaż jako element klasycznej fizjoterapii klatki piersiowej

Drenaż ułożeniowy rzadko jest stosowany samodzielnie. W klasycznym podejściu fizjoterapii klatki piersiowej tworzy on część triady, która przez dziesięciolecia była standardem opieki: drenaż ułożeniowy w połączeniu z oklepywaniem (perkusją) i wibracją. W literaturze anglojęzycznej całość nosi nazwę chest physiotherapy with postural drainage, percussion and vibration lub w skrócie PDPV. Każdy z tych trzech elementów ma odmienny mechanizm działania i odmienne uzasadnienie teoretyczne.

Oklepywanie (perkusja)

Oklepywanie polega na rytmicznym uderzaniu klatki piersiowej dłońmi ułożonymi w kształt „miseczki” (ang. cupped hands) nad segmentem wymagającym drenażu. Celem jest mechaniczne generowanie fal energetycznych, które przenoszą się przez tkankę płucną i mają odrywać wydzielinę od ścian drobnych oskrzeli. Typowy czas oklepywania w każdej pozycji wynosi trzy do pięciu minut. Technika wymaga od wykonawcy pewnego wyczucia – uderzenia powinny być rytmiczne, ale nie bolesne, a dłonie ułożone tak, aby uderzenie generowało „miękki” dźwięk powietrza uwięzionego między dłonią a klatką piersiową, a nie „twardy” dźwięk uderzenia wprost. Alternatywnie oklepywanie może być wykonywane za pomocą mechanicznych perkutorów elektrycznych, które zmniejszają obciążenie opiekuna i standaryzują intensywność uderzeń. Warto jednak pamiętać, że nawet historyczne wytyczne AARC nie wykazywały przekonujących dowodów na wyższość jednej metody perkusji nad inną [8].

Wibracja

Wibracja jest wykonywana przez przyłożenie spłaszczonych dłoni do klatki piersiowej pacjenta i wytwarzanie szybkich drgań podczas fazy wydechowej oddechu. Ruch drgający ma częstotliwość zazwyczaj od pięciu do dziesięciu herców i ma na celu ułatwienie przemieszczania rozluźnionej wydzieliny w kierunku centralnych dróg oddechowych. W przeciwieństwie do oklepywania, które wykonuje się podczas normalnego oddychania pacjenta, wibracja jest synchronizowana z fazą wydechu – gdy klatka piersiowa się opada, wibracja dodaje impuls mechaniczny, który ułatwia spływ wydzieliny. Wibracja może być wykonywana manualnie lub za pomocą elektrycznych urządzeń wibracyjnych.

Kombinacja komponentów i ich hierarchia dowodów

Ważne jest, by zaznaczyć, że poszczególne komponenty klasycznej triady PDPV nie mają równej bazy dowodowej. Drenaż ułożeniowy jest najlepiej rozpoznanym historycznie elementem, ale również on nie ma równie mocnych dowodów we wszystkich populacjach. Oklepywanie i wibracja mają jeszcze słabszą bazę dowodową jako techniki samodzielne – co zresztą odzwierciedla AARC, stwierdzając brak przekonujących dowodów na wyższość jednej metody perkusji lub wibracji nad inną [8]. W praktyce klinicznej obserwuje się więc odchodzenie od rutynowego stosowania klasycznej triady na rzecz połączenia pozycji drenażowych z aktywnym cyklem technik oddechowych (ACBT), urządzeniami PEP/OPEP albo innymi metodami dobranymi do pacjenta. Takie podejście ma zwykle lepszą akceptowalność i większą szansę na długoterminową adherencję.

Sekwencja terapeutyczna – jak ułożyć sesję

Często zalecana kolejność postępowania w sesji obejmującej inhalacje, drenaż ułożeniowy i techniki ewakuacji wydzieliny wygląda następująco. Najpierw bronchodilatator krótko działający, jeśli jest zalecony i potrzebny klinicznie; następnie hipertoniczna sól lub inny lek mukoaktywny; potem właściwe techniki oczyszczania dróg oddechowych; a inhalowane antybiotyki zwykle na końcu, po oczyszczeniu dróg oddechowych. W przypadku dornazy alfa praktyka bywa różna, ale Cystic Fibrosis Foundation podaje, że jeśli pacjent używa bronchodilatatora, powinien zastosować go przed hipertoniczną solą, a dornazę alfa – przed ACT [29][31]. Z tego powodu bezpieczniej mówić o często rekomendowanej kolejności niż o jednym niezmiennym schemacie dla wszystkich pacjentów. Ostateczny plan powinien być ustalony z zespołem prowadzącym.

Drenaż ułożeniowy może być łączony z urządzeniami PEP (dodatnie ciśnienie wydechowe) i OPEP (oscylacyjne PEP – Flutter, Acapella, Aerobika), które utrzymują drożność dróg oddechowych podczas wydechu i mogą zastępować oklepywanie u pacjentów, u których perkusja jest przeciwwskazana. W takim podejściu pacjent przyjmuje pozycję drenażową, a następnie wykonuje kilka cykli oddechowych przez urządzenie PEP lub OPEP – łącząc korzyści z grawitacyjnego wspomagania drenażu z aktywnym mechanizmem mobilizacji wydzieliny. Drenaż w połączeniu z kamizelką HFCWO stanowi kolejną alternatywę dla manualnego oklepywania, szczególnie u pacjentów, u których obciążenie opiekuna byłoby zbyt duże.

Wskazania kliniczne

Drenaż ułożeniowy nie jest techniką stosowaną uniwersalnie we wszystkich chorobach dróg oddechowych. Jego wskazania są dziś ściśle zdefiniowane i opierają się na specyficznych sytuacjach klinicznych, w których pozycjonowanie grawitacyjne ma udokumentowaną rolę. Poniżej omawiamy główne wskazania w kolejności ich znaczenia klinicznego.

Mukowiscydoza u niemowląt i małych dzieci

To jedno z najważniejszych klasycznych wskazań do drenażu ułożeniowego. U niemowląt i młodszych dzieci, które nie są jeszcze w stanie skutecznie wykonywać technik oczyszczania dróg oddechowych wymagających aktywnej, świadomej współpracy pacjenta – takich jak drenaż autogeniczny, ACBT czy PEP – metody zależne od opiekuna często pozostają łatwiejsze do zastosowania lub nauczenia. W tej grupie wiekowej zmodyfikowany drenaż ułożeniowy, wykonywany przez rodzica lub fizjoterapeutę, pozostaje ważną i często wybieraną opcją. Broszura IPG/CF (siódma edycja, 2019) opisuje zmodyfikowany drenaż – bez pochylenia głową w dół – w pięciu podstawowych pozycjach, wykonywany raz lub dwa razy dziennie, z oklepywaniem lub łagodną kompresją klatki piersiowej przez trzy do pięciu minut w każdej pozycji [26]. Stanowisko ECFS 2023–2024 potwierdza, że fizjoterapia oddechowa – w tym airway clearance u najmłodszych pacjentów – powinna być elementem opieki nad każdym pacjentem z mukowiscydozą od momentu diagnozy [11].

W erze modulatorów CFTR pytanie o dalszą rolę fizjoterapii oddechowej u niemowląt i dzieci otrzymujących terapię opartą na elexakaftorze, tezakaftorze i iwakaftorze pozostaje przedmiotem dyskusji. W wielu krajach, w tym w USA i w Unii Europejskiej, część terapii z tej grupy – zwłaszcza schematy ETI w odpowiednich wskazaniach rejestracyjnych – jest dziś dostępna już od drugiego roku życia, ale dokładny zakres wskazań zależy od konkretnego leku, wariantu CFTR i lokalnej rejestracji [11]. Badania i obserwacje kliniczne sugerują, że modulatory zmniejszają intensywność choroby płuc i mogą prowadzić do redukcji obciążenia codzienną fizjoterapią, ale nie oznacza to automatycznie, że u wszystkich dzieci można ją bezpiecznie odstawić. Rozstrzenie oskrzeli, które już powstały przed rozpoczęciem leczenia, są zmianami strukturalnymi i nie cofają się po prostu dlatego, że poprawiono funkcję CFTR. W praktyce oznacza to, że u najmłodszych pacjentów decyzja o ograniczeniu lub utrzymaniu drenażu musi być indywidualna i oparta na obrazie klinicznym, obrazowaniu, ilości wydzieliny oraz ocenie zespołu CF.

Rozstrzenie oskrzeli

Wytyczne European Respiratory Society z 2025 roku dotyczące rozstrzeni oskrzeli zawierają silną rekomendację stosowania technik oczyszczania dróg oddechowych u większości dorosłych pacjentów z klinicznie istotnymi rozstrzeniami oskrzeli [12]. Drenaż ułożeniowy jest jedną z uznanych opcji, szczególnie przydatną wtedy, gdy lokalizacja zmian jest dobrze znana i można dobrać pozycje do zajętych segmentów. W odróżnieniu od technik samodzielnych, które działają bardziej „globalnie” na cały układ oskrzelowy, drenaż ułożeniowy może być ukierunkowany na konkretne obszary. Wytyczne British Thoracic Society z 2019 roku zalecają analizę obrazowania TK przy planowaniu fizjoterapii i doborze technik oczyszczania dróg oddechowych [13].

Atelektaza segmentalna lub płatowa

Drenaż ułożeniowy jest jedną z podstawowych nieinwazyjnych interwencji rozważanych w leczeniu atelektazy powstałej z powodu zatkania oskrzela przez czop śluzowy – tzw. atelektazy resorpcyjnej. Pozycjonowanie pacjenta tak, aby segment z atelektazą znajdował się w pozycji sprzyjającej odpływowi wydzieliny, może ułatwić przemieszczenie czopa śluzowego i ponowne napowietrzenie segmentu. Największą szansę powodzenia obserwuje się w atelektazie ostrej, odwracalnej i związanej z retencją wydzieliny; atelektaza przewlekła lub związana z inną przeszkodą niż śluz reaguje znacznie słabiej.

Ropień płuca

Drenaż ułożeniowy może być stosowany jako element postępowania zachowawczego w leczeniu ropnia płuca, obok antybiotykoterapii i monitorowania klinicznego. Kluczowe jest ułożenie pacjenta w taki sposób, aby segment zawierający ropień znajdował się w pozycji umożliwiającej odpływ przez oskrzele łączące jamę ropnia z drzewem oskrzelowym. W praktyce bywa wykonywany częściej niż w innych wskazaniach, ale dokładny schemat zależy od tolerancji chorego, lokalizacji zmiany i ryzyka aspiracji. Najważniejszym zagrożeniem jest aspiracja treści ropnej do innych części płuc, dlatego pozycjonowanie musi być ostrożne, a aktywne krwioplucie pozostaje przeciwwskazaniem do zabiegu.

Pacjenci na oddziale intensywnej terapii i po operacjach

U pacjentów niezdolnych do aktywnej współpracy – nieprzytomnych, zaintubowanych, wentylowanych mechanicznie – drenaż ułożeniowy jest jedną z nielicznych dostępnych opcji mobilizacji wydzieliny. W takich sytuacjach pozycjonowanie jest często wykonywane co kilka godzin, zarówno w celu drenażu, jak i zapobiegania odleżynom oraz optymalizacji wentylacji. Istotne jest jednak, że u pacjentów na OIT klasyczna pozycja Trendelenburga może być niebezpieczna ze względu na ryzyko zaburzeń hemodynamicznych, zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego i aspiracji treści żołądkowej przez rurkę intubacyjną – dlatego stosuje się głównie pozycje zmodyfikowane.

W okresie pooperacyjnym – po operacjach klatki piersiowej i jamy brzusznej – drenaż ułożeniowy może być stosowany u pacjentów z retencją wydzieliny, atelektazą lub osłabionym kaszlem. Ważne jest jednak, że rutynowa fizjoterapia klatki piersiowej „dla wszystkich” po operacjach nie jest już rekomendowana – dowody naukowe wskazują, że największą korzyść odnoszą pacjenci wysokiego ryzyka (np. z przewlekłą chorobą płuc, palący tytoń, z otyłością lub w starszym wieku). U pacjentów niskiego ryzyka kluczową interwencją pooperacyjną jest wczesna mobilizacja (wstawanie z łóżka jak najszybciej), a nie drenaż ułożeniowy. Współczesne protokoły Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) stawiają na stratyfikację ryzyka i celowaną fizjoterapię u pacjentów, którzy jej rzeczywiście potrzebują.

Choroby nerwowo-mięśniowe

U pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi – dystrofią mięśniową Duchenne’a, rdzeniowym zanikiem mięśni, stwardnieniem zanikowym bocznym, pacjentami po urazach rdzenia kręgowego – drenaż ułożeniowy pełni rolę techniki mobilizującej wydzielinę z obwodowych dróg oddechowych. Musi jednak być zawsze łączony z technikami wspomagania kaszlu, takimi jak mechaniczna insuflacja-eksuflacja (MI-E), ręczne wspomaganie kaszlu (MAC) lub rekrutacja objętości płuc (LVR). Pacjenci z chorobami nerwowo-mięśniowymi nie są bowiem w stanie wygenerować wystarczająco silnego kaszlu do samodzielnego ewakuowania wydzieliny z centralnych dróg oddechowych – sam drenaż, nawet skuteczny w mobilizacji, nie rozwiąże problemu bez aktywnego wspomagania kaszlu.

Kluczowe modyfikacje w tej populacji obejmują: unikanie stromego pochylenia Trendelenburga ze względu na osłabienie przepony (obciążenie trzewne utrudnia oddychanie u pacjentów z osłabionymi mięśniami oddechowymi), skracanie czasu pojedynczej pozycji w celu zapobiegania zmęczeniu, dostosowanie ułożenia do obecności skoliozy lub stabilizacji kręgosłupa (co często towarzyszy chorobom nerwowo-mięśniowym) i starannie monitorowanie saturacji SpO₂ podczas sesji.

POChP z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli

Dowody na rutynowe stosowanie klasycznego drenażu ułożeniowego w stabilnej POChP są ograniczone. Przeglądy systematyczne sugerują, że techniki oczyszczania dróg oddechowych jako grupa są bezpieczne i mogą dawać niewielkie korzyści u części chorych z POChP, ale nie uzasadnia to automatycznego stosowania klasycznego drenażu z pochyleniem głową w dół u wszystkich pacjentów [27][34]. Drenaż ułożeniowy można rozważać selektywnie u chorych z wyraźną retencją wydzieliny lub fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli, najlepiej w połączeniu z techniką wymuszonego wydechu, ACBT albo urządzeniami PEP/OPEP oraz z preferencją pozycji zmodyfikowanych.

Przeciwwskazania – kiedy drenaż może szkodzić

Wytyczne American Association for Respiratory Care z 1991 roku – dziś formalnie historyczne i oznaczone przez AARC jako retired – pozostają użytecznym dokumentem referencyjnym dla porządkowania przeciwwskazań do drenażu ułożeniowego [8]. Trzeba jednak pamiętać, że nie są to współczesne wytyczne oparte na aktualnym przeglądzie wszystkich nowych badań. Dokument wyróżnia dwa przeciwwskazania bezwzględne: uraz głowy i szyi do czasu stabilizacji oraz aktywne krwawienie z niestabilnością hemodynamiczną. Pozostałe przeciwwskazania mają charakter względny i wymagają oceny klinicznej stosunku korzyści do ryzyka w konkretnej sytuacji pacjenta.

Przeciwwskazania do pozycjonowania (wszystkie pozycje)

Następujące sytuacje wymagają bardzo dużej ostrożności przy stosowaniu jakiegokolwiek drenażu ułożeniowego, a część z nich w praktyce klinicznej bywa traktowana jako przeciwwskazanie do pozycjonowania. Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe przekraczające dwadzieścia milimetrów słupa rtęci – pozycjonowanie może dodatkowo zwiększać ciśnienie w obrębie sztywnej czaszki. Aktywne krwioplucie – pozycjonowanie może rozprzestrzenić krwotok do niezajętych wcześniej segmentów płuc. Obrzęk płuc związany z niewydolnością serca – pozycje drenażowe, szczególnie z pochyleniem, zwiększają powrót żylny i nasilają zastój płucny. Zator tętnicy płucnej w ostrej fazie. Duży wysięk opłucnowy, który może przemieszczać się podczas zmian pozycji. Przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Ropniak opłucnej. Niedawna operacja kręgosłupa lub ostry uraz kręgosłupa. Złamanie żeber z niestabilną ścianą klatki piersiowej. We wszystkich tych sytuacjach zmiany pozycji ciała mogą bezpośrednio pogorszyć stan pacjenta [8].

Przeciwwskazania specyficzne dla pozycji Trendelenburga

Oprócz powyższych, pozycja z pochyleniem głową w dół jest dodatkowo przeciwwskazana w kilku specyficznych sytuacjach. Po pierwsze, w niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym – pochylenie głową w dół zwiększa obciążenie sercowo-naczyniowe i może wywołać niebezpieczny skok ciśnienia. Po drugie, u pacjentów ze wzdętym brzuchem (szczególnie w ciąży, po obfitym posiłku, w niedrożności jelit) – ucisk trzewi na przeponę w pozycji Trendelenburga istotnie utrudnia oddychanie. Po trzecie, po operacji przełyku – pozycja głową w dół stwarza ryzyko przerwania zespolenia chirurgicznego. Po czwarte, po niedawnym masywnym krwiopluciu. Po piąte, u pacjentów z niezabezpieczonymi drogami oddechowymi i ryzykiem aspiracji – na przykład u pacjentów otrzymujących karmienie dojelitowe lub bezpośrednio po posiłku. Po szóste, u pacjentów z tętniakiem aorty – zmiany ciśnienia hemodynamicznego mogą stwarzać ryzyko pęknięcia lub rozwarstwienia. Po siódme, w sytuacjach, w których wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego musi być za wszelką cenę unikany – po neurochirurgii, przy tętniaku wewnątrzczaszkowym, po operacji oka.

I wreszcie – co szczególnie istotne w kontekście tego artykułu – u niemowląt i dzieci z mukowiscydozą oraz u pacjentów z udokumentowanym refluksem żołądkowo-przełykowym. Jak wykazały badania Button i współpracowników opisane w sekcji piątej, pochylenie głową w dół istotnie nasila refluks, co u niemowląt z mukowiscydozą przekłada się na gorsze długoterminowe wyniki kliniczne. W tych grupach klasyczna pozycja Trendelenburga nie powinna być stosowana – pozycje zmodyfikowane bez pochylenia dają porównywalną skuteczność drenażu przy eliminacji ryzyka.

Przeciwwskazania do oklepywania i wibracji

Oprócz wszystkich przeciwwskazań do pozycjonowania, manipulacja zewnętrzna klatki piersiowej w postaci oklepywania i wibracji ma dodatkowe przeciwwskazania. Osteoporoza – ryzyko złamań żeber podczas oklepywania, szczególnie u pacjentów po długotrwałej sterydoterapii lub u osób starszych. Koagulopatia lub terapia antykoagulacyjna – ryzyko krwawień podskórnych i międzymięśniowych. Niedawne przeszczepy skóry lub płaty skórne na klatce piersiowej. Oparzenia, otwarte rany i zakażenia skóry klatki piersiowej. Odma podskórna – ryzyko rozprzestrzenienia powietrza w kierunku twarzy i szyi. Świeżo założony rozrusznik serca lub defibrylator – ryzyko przemieszczenia elektrody. Podejrzenie czynnej gruźlicy płucnej – ryzyko rozsiewu i generowania aerozolu zakaźnego. Stłuczenie płuca. Skurcz oskrzeli – oklepywanie może wyzwolić odruchowy bronchospazm. Zapalenie szpiku żeber. Ból ściany klatki piersiowej o nieznanej przyczynie.

Co robić, gdy klasyczny drenaż jest przeciwwskazany

W sytuacjach, w których klasyczna pozycja Trendelenburga jest przeciwwskazana, pierwszym krokiem jest przejście na pozycje zmodyfikowane – bez pochylenia głową w dół. Dostępne badania (w tym Cochrane Freitas 2018) sugerują, że u niemowląt i małych dzieci z mukowiscydozą warianty bez pochylenia głową w dół są bezpieczniejsze, a dotychczasowe małe badania nie wykazały ich gorszej skuteczności klinicznej; baza dowodowa pozostaje jednak ograniczona. Gdy oklepywanie i wibracja są przeciwwskazane, można stosować: samą pozycję drenażową (bez manipulacji zewnętrznej) w połączeniu z aktywnym oddychaniem i huffingiem; urządzenia PEP lub OPEP (Flutter, Acapella, Aerobika) w pozycji drenażowej; kamizelki HFCWO, które generują wibracje ściany klatki piersiowej bez konieczności manualnego oklepywania; technikę ACBT w zmodyfikowanych pozycjach. U pacjentów, u których nawet te alternatywy są niemożliwe (np. bardzo ciężka osteoporoza z krwawieniem, koagulopatia), techniki oczyszczania dróg oddechowych oparte wyłącznie na kontrolowanym oddychaniu – drenaż autogeniczny lub ACBT – stanowią bezpieczną alternatywę, nie wymagającą żadnej manipulacji zewnętrznej.

Praktyczny przewodnik po sesji drenażu ułożeniowego

Poniższa sekcja zawiera praktyczne wskazówki dotyczące przeprowadzenia sesji drenażu ułożeniowego – zarówno w warunkach ambulatoryjnych i domowych, jak i w warunkach szpitalnych. Ma ona charakter ogólny i nie zastępuje indywidualnego instruktażu z doświadczonym fizjoterapeutą, ale może pomóc pacjentom, opiekunom i członkom rodziny zrozumieć, jak taka sesja przebiega i co jest istotne.

Czas trwania i częstość sesji

Zgodnie z wytycznymi AARC każda pozycja drenażowa powinna być utrzymywana przez trzy do piętnastu minut, z typowym czasem pięciu do dziesięciu minut na pozycję [8]. Przy trzech do pięciu pozycjach w jednej sesji łączny czas wynosi zatem od dwudziestu do czterdziestu pięciu minut. Częstość sesji zależy od stanu klinicznego pacjenta: u pacjentów na oddziale intensywnej terapii drenaż może być wykonywany co cztery do sześciu godzin, z reewaluacją potrzeby terapii co czterdzieści osiem godzin; u pacjentów hospitalizowanych poza OIT – z ponowną oceną co siedemdziesiąt dwie godziny lub przy każdej zmianie stanu klinicznego; u pacjentów ambulatoryjnych z chorobami przewlekłymi – raz lub dwa razy dziennie w stanie stabilnym, z możliwym zwiększeniem częstości podczas zaostrzeń [8]. U niemowląt z mukowiscydozą broszura IPG/CF opisuje zwykle jedną do dwóch sesji dziennie [26].

Optymalny czas sesji w ciągu dnia

Drenaż ułożeniowy najlepiej wykonywać rano po przebudzeniu – w nocy wydzielina akumuluje się w drogach oddechowych, a poranna sesja skutecznie ją usuwa przed rozpoczęciem dnia. Druga sesja, jeśli jest wykonywana, optymalnie powinna być przeprowadzona wieczorem przed snem, aby zmniejszyć nocny kaszel i poprawić jakość snu. Kluczowe jest zachowanie odstępu od posiłków: sesję najlepiej przeprowadzać przed posiłkiem lub po odpowiedniej przerwie po jedzeniu, aby zmniejszyć ryzyko nudności, wymiotów i aspiracji treści żołądkowej. U pacjentów stosujących nebulizowane bronchodilatatory należy je zwykle podać dziesięć do piętnastu minut przed rozpoczęciem drenażu, jeśli taki schemat został zalecony. U pacjentów pooperacyjnych korzystne jest zaplanowanie sesji po podaniu leku przeciwbólowego, aby zapewnić komfort i skuteczność kaszlu podczas fazy ewakuacji.

Sprzęt i organizacja

Sesja drenażu ułożeniowego wymaga: łóżka lub stołu z możliwością regulacji nachylenia (najlepiej od pozycji Trendelenburga do odwrotnego Trendelenburga); poduszek do podpierania ciała i zapewnienia komfortu; lekkiego ręcznika na klatkę piersiową podczas oklepywania (chroni skórę pacjenta); pojemnika na plwocinę z pokrywą; sprzętu do odsysania u pacjentów niezdolnych do samodzielnego odkrztuszania; stetoskopu do osłuchiwania klatki piersiowej przed i po sesji (ocena zmian szmerów oddechowych). W warunkach domowych można stosować prostsze rozwiązania: kliny z pianki, zwykłe poduszki, deski drenażowe, a nawet drewniane bloki o wysokości około dwunastu centymetrów podkładane pod nogi łóżka od strony stóp, aby uzyskać lekkie pochylenie. Mechaniczne lub elektryczne perkutory mogą zastąpić manualne oklepywanie – zmniejszając zmęczenie opiekuna i standaryzując intensywność uderzeń.

Monitorowanie i bezpieczeństwo

Przed, w trakcie i po sesji należy monitorować kilka parametrów: subiektywną odpowiedź pacjenta (ból, dyskomfort, duszność, nudności); częstość tętna i obecność ewentualnych zaburzeń rytmu; wzorzec oddechowy (częstość, głębokość, użycie mięśni dodatkowych); produkcję wydzieliny (ilość, kolor, konsystencja, zapach); stan świadomości; zabarwienie skóry (sinica?); szmery oddechowe (osłuchiwanie); ciśnienie tętnicze u pacjentów z nadciśnieniem lub niewydolnością serca; saturację SpO₂ mierzoną pulsoksymetrem u pacjentów z zaawansowaną chorobą płuc, z niewydolnością oddechową, z chorobami nerwowo-mięśniowymi lub u pacjentów na OIT.

W przypadku desaturacji podczas sesji – na przykład spadku SpO₂ poniżej dziewięćdziesięciu procent – należy natychmiast przerwać terapię, przywrócić pacjenta do pozycji wyjściowej, podać tlen jeśli jest dostępny i skonsultować się z lekarzem. U pacjentów z jednostronną chorobą płuc ogólna zasada wentylacyjno-perfuzyjna brzmi zwykle „zdrowe płuco w dół”, ponieważ płuco położone niżej otrzymuje większą perfuzję i może skuteczniej wymieniać gazy. Istnieje jednak ważny wyjątek: przy jednostronnym krwiopluciu lub krwotoku do dróg oddechowych pacjenta układa się zazwyczaj stroną krwawiącą w dół, aby chronić przeciwległe płuco przed zalaniem krwią. Dlatego dobór pozycji powinien zawsze zależeć od konkretnego problemu klinicznego, a nie od jednej uniwersalnej reguły.

Rola opiekuna a samodzielność pacjenta

Wytyczne AARC definiują trzy poziomy wykonywania drenażu ułożeniowego. Poziom pierwszy to rutynowa opieka nad stabilnym pacjentem – może być wykonywana przez przeszkolonego opiekuna, członka rodziny lub samego pacjenta po odpowiednim instruktażu. Poziom drugi to opieka nad pacjentami niestabilnymi, wymagająca pełnego monitorowania przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę lub pielęgniarkę. Poziom trzeci to samodzielne wykonywanie przez pacjenta po odpowiednim przeszkoleniu, stosowane zazwyczaj u pacjentów z chorobami przewlekłymi, którzy potrafią samodzielnie przyjmować pozycje drenażowe i wykonywać huffing.

W przypadku niemowląt i małych dzieci drenaż zawsze wykonuje opiekun – rodzic lub fizjoterapeuta. Niemowlęta często pozycjonuje się na kolanach opiekunów (tzw. pozycja „na kolanie”), co zapewnia zarówno właściwe ułożenie, jak i bezpośredni kontakt emocjonalny zmniejszający stres. Starsze dzieci i dorośli mogą samodzielnie przyjmować pozycje drenażowe i wykonywać huffing, choć tradycyjne oklepywanie wymaga drugiej osoby lub mechanicznego perkutora. Dla samodzielnych pacjentów dorosłych często lepszym wyborem są techniki niezależne od asystenta – drenaż autogeniczny, PEP, OPEP, ACBT – które omawialiśmy w osobnych artykułach na portalu.

Miejsce drenażu ułożeniowego w fizjoterapii oddechowej 2026

Po prawie stu latach od pierwszych opisów drenażu ułożeniowego przez Ewarta i Nelsona, i po prawie trzydziestu latach od przełomowych badań Button, warto zadać pytanie: jakie jest miejsce tej techniki w arsenale współczesnej fizjoterapii oddechowej? Odpowiedź jest wielowarstwowa i odzwierciedla głębokie zmiany, jakie zaszły w tej dziedzinie.

Po pierwsze, drenaż ułożeniowy nie zniknął z arsenału fizjoterapii oddechowej – ale jego pozycja uległa fundamentalnej redefinicji. Nie jest już domyślną, uniwersalną techniką oczyszczania dróg oddechowych, jak bywał przez dekady. Jest jedną z wielu opcji w ramach zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego. Przegląd przeglądów Cochrane Wilson i współpracowników z 2019 roku, który omawialiśmy w sekcji piątej, wskazuje, że nie wykazano przewagi jednej techniki ACT nad inną, a jakość dowodów bywa niska [9]. Oznacza to, że drenaż ułożeniowy jest równoważną opcją wśród innych metod – takich jak drenaż autogeniczny, PEP, OPEP, ACBT czy HFCWO – ale nie ma podstaw, by ogłaszać go techniką „najlepszą” dla każdego pacjenta.

Po drugie, drenaż ułożeniowy zachowuje ważną rolę w specyficznych sytuacjach klinicznych. Jest często wybieraną techniką u niemowląt i małych dzieci, które nie potrafią jeszcze wykonywać aktywnych technik oddechowych. Pozostaje istotny u pacjentów nieprzytomnych lub zaintubowanych na oddziale intensywnej terapii, u których pasywne techniki pozycjonowania są jednymi z niewielu dostępnych opcji. W chorobach nerwowo-mięśniowych może być użytecznym elementem obwodowej mobilizacji wydzieliny, komplementarnym wobec technik wspomagania kaszlu. Stanowi także celowaną interwencję w atelektazie segmentalnej, gdy znana jest lokalizacja zatykającego czopa śluzowego. I wreszcie – jest integralnym elementem grawitacyjnego wspomagania innych technik: wytyczne BTS zalecają rozważenie pozycji grawitacyjnych w celu zwiększenia skuteczności technik oczyszczania dróg oddechowych [13].

Po trzecie, drenaż ułożeniowy schodzi na drugi plan u samodzielnych dorosłych pacjentów z mukowiscydozą czy rozstrzeniami oskrzeli, którzy preferują niezależność oferowaną przez drenaż autogeniczny, PEP, OPEP czy ACBT. Główne powody są praktyczne. Klasyczny drenaż wymaga zależności od opiekuna przy oklepywaniu, jest czasochłonny (pełna sesja z wieloma pozycjami trwa trzydzieści do czterdziestu pięciu minut), niekomfortowy w pozycjach z pochyleniem, słabo tolerowany przez pacjentów w długoterminowej perspektywie – co przekłada się na niską adherencję. Nowoczesne techniki samodzielne – PEP, OPEP, AD – pozwalają pacjentowi wykonywać terapię w dowolnym miejscu, w dowolnej pozycji, bez udziału innej osoby, co dramatycznie zwiększa szanse na regularne stosowanie terapii przez lata.

Po czwarte, debata profesjonalna o przyszłej roli drenażu ułożeniowego – i fizjoterapii oddechowej jako takiej – pozostaje otwarta. W erze modulatorów CFTR, gdy u wielu pacjentów z mukowiscydozą produkcja wydzieliny wyraźnie maleje, pojawia się pytanie, czy rutynowy drenaż jest nadal konieczny u wszystkich. W 2024 roku podczas konferencji NACFC odbyła się formalna debata poświęcona temu, czy ćwiczenia fizyczne mogą częściowo zastąpić tradycyjne ACT, a badania pilotażowe – takie jak ExACT-CF – pokazują, że temat jest aktywnie badany, ale nie rozstrzygnięty [32][33]. Na dziś najuczciwszy wniosek brzmi: u części chorych obciążenie fizjoterapią może się zmieniać, jednak decyzja o redukcji lub zastąpieniu klasycznych technik powinna być podejmowana indywidualnie, a nie na podstawie ogólnego założenia, że modulatory rozwiązały problem retencji wydzieliny u wszystkich.

Kluczowe przesłanie

Drenaż ułożeniowy to technika z niemal stuletnią historią, która przeszła głęboką ewolucję – od uniwersalnego, obligatoryjnego elementu fizjoterapii oddechowej do precyzyjnie stosowanego narzędzia w ramach wielomodalnego podejścia do oczyszczania dróg oddechowych. Trzy najważniejsze wnioski dla czytelnika: (1) klasyczna pozycja Trendelenburga została w wielu populacjach zastąpiona pozycjami zmodyfikowanymi bez pochylenia głową w dół – zmiana ta jest najlepiej udokumentowana u niemowląt z mukowiscydozą; (2) dla większości technik ACT nie wykazano jednoznacznej przewagi jednej nad drugą, dlatego wybór techniki powinien być zindywidualizowany; (3) drenaż zachowuje ważne miejsce w specyficznych sytuacjach klinicznych – u najmłodszych pacjentów, na OIT, w chorobach nerwowo-mięśniowych czy w celowanym drenażu wybranych segmentów. Jeśli ten artykuł pomógł zrozumieć, dlaczego i jak zmienia się praktyka fizjoterapii oddechowej – jego misja została spełniona.

Bibliografia

Sekcja A – Źródła recenzowane (peer-reviewed)

[1] Ewart W. The treatment of bronchiectasis and of chronic bronchial affections by posture and by respiratory exercises. Lancet. 1901;2:70-72.

[2] Nelson HP. Postural drainage of the lungs. British Medical Journal. 1934;2(3840):251-255. doi:10.1136/bmj.2.3840.251.

[3] Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, Phelan PD, Olinsky A. Postural drainage and gastro-oesophageal reflux in infants with cystic fibrosis. Arch Dis Child. 1997;76(2):148-150. doi:10.1136/adc.76.2.148.

[4] Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, Olinsky A, Phelan PD, Ditchfield MR, Story I. Chest physiotherapy in infants with cystic fibrosis: to tip or not? A five-year study. Pediatr Pulmonol. 2003;35(3):208-213. doi:10.1002/ppul.10227.

[5] Freitas DA, Chaves GS, Santino TA, Ribeiro CT, Dias FA, Guerra RO, Mendonça KM. Standard (head-down tilt) versus modified (without head-down tilt) postural drainage in infants and young children with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD010297. doi:10.1002/14651858.CD010297.pub3.

[6] The Nomenclature of Broncho-pulmonary Anatomy. An international nomenclature accepted by the Thoracic Society. Thorax. 1950;5(3):222-228. doi:10.1136/thx.5.3.222.

[7] Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care. 2002;47(7):769-777.

[8] American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: Postural Drainage Therapy. Respir Care. 1991;36(12):1418-1426.

[9] Wilson LM, Morrison L, Robinson KA. Airway clearance techniques for cystic fibrosis: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD011231. doi:10.1002/14651858.CD011231.pub2.

[10] Cecins NM, Jenkins SC, Pengelley J, Ryan G. The active cycle of breathing techniques – to tip or not to tip? Respir Med. 1999;93(9):660-665. doi:10.1016/S0954-6111(99)90107-5.

[11] Southern KW, Addy C, Bell SC, et al. Standards for the care of people with cystic fibrosis: establishing and maintaining health. J Cyst Fibros. 2024;23(1):12-28. doi:10.1016/j.jcf.2023.12.002.

[12] Chalmers JD, Haworth CS, Flume PA, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2025;66(6):2501126. doi:10.1183/13993003.01126-2025.

[13] Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax. 2019;74(Suppl 1):1-69. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212463.

[14] Warnock L, Gates A. Airway clearance techniques compared to no airway clearance techniques for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4:CD001401. doi:10.1002/14651858.CD001401.pub4.

[15] Lorin MI, Denning CR. Evaluation of postural drainage by measurement of sputum volume and consistency. Am J Phys Med. 1971;50(5):215-219.

[16] Tecklin JS, Holsclaw DS. Evaluation of bronchial drainage in patients with cystic fibrosis. Phys Ther. 1975;55(10):1081-1084.

[17] Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, Phelan PD, Olinsky A. Chest physiotherapy, gastro-oesophageal reflux, and arousal in infants with cystic fibrosis. Arch Dis Child. 2004;89(5):435-439. doi:10.1136/adc.2003.033100.

[18] Herrero-Cortina B, Lee AL, O’Neill B, et al. European Respiratory Society statement on airway clearance techniques in adults with bronchiectasis. Eur Respir J. 2023;62(1):2202053. doi:10.1183/13993003.02053-2022.

[19] Chatwin M, Toussaint M, Gonçalves MR, et al. Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: A state of the art review. Respir Med. 2018;136:98-110. doi:10.1016/j.rmed.2018.01.012.

[20] Pasquina P, Tramèr MR, Granier JM, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review. Chest. 2006;130(6):1887-1899. doi:10.1378/chest.130.6.1887.

[21] Boden I, Skinner EH, Browning L, et al. Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2018;360:j5916. doi:10.1136/bmj.j5916.

[22] McIlwaine M, Button B, Nevitt SJ. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;11:CD003147. doi:10.1002/14651858.CD003147.pub5.

[23] Mackenzie CF, Shin B, McAslan TC. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Analg. 1978;57(1):28-30.

[24] Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2002;28(7):850-856. doi:10.1007/s00134-002-1342-2.

[25] Pryor JA, Prasad SA. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems: Adults and Paediatrics. 4th ed. Churchill Livingstone/Elsevier; 2008.

Sekcja B – Wytyczne, dokumenty konsensusowe i źródła referencyjne

[26] International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (IPG/CF). Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: from Infant to Adult. 7th ed. European Cystic Fibrosis Society; 2019.

[27] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2025 Report. GOLD; 2025. Dostęp: 15.04.2026.

[28] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Cystic fibrosis: diagnosis and management. NICE guideline NG78. 2017.

[29] Flume PA, Robinson KA, O’Sullivan BP, Finder JD, Vender RL, Willey-Courand DB, White TB, Marshall BC. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: airway clearance therapies. Respir Care. 2009;54(4):522-537. Dostępne także na stronie Cystic Fibrosis Foundation jako CF Airway Clearance Therapies Clinical Care Guidelines.

[30] Button BM, Wilson C, Dentice R, Cox NS, Middleton A, Tannenbaum E-L, Bishop J, Cobb R, Burton K, Wood M, Holland AE. Physiotherapy for cystic fibrosis in Australia and New Zealand: a clinical practice guideline. Respirology. 2016;21(4):656-667. doi:10.1111/resp.12764.

[31] Cystic Fibrosis Foundation. Mucus Thinners. Oficjalna strona edukacyjna dla pacjentów i rodzin. Dostęp: 15.04.2026.

[32] Stanford G, Button BM, Walzel J, et al. Be it resolved airway clearance cannot and should not be replaced by exercise in the era of CFTR modulators – Summary of a Pro/Con debate. J Cyst Fibros. 2025. doi:10.1016/j.jcf.2025.05.001.

[33] Urquhart DS, Taylor E, Cunningham S, Lewis S, Neilson AR, Soilemezi D, Ensor H, Vogiatzis I, Allen LJ, Saynor ZL, ExACT-CF Study Group. Safety, feasibility and efficacy of exercise as an airway clearance technique in cystic fibrosis: a randomised pilot feasibility trial. Thorax. 2026;81(2):140-149. doi:10.1136/thorax-2025-223080.

[34] Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD008328. doi:10.1002/14651858.CD008328.pub2.