Dziś temat ważny, więc zapraszam do lektury.
Temat oczywiście dotyczący żywienia i dość problematycznej w stosowaniu diety ubogofosforanowej. Wedle definicji taka dieta powinna zawierać od 800-1000 mg/dobę fosforu.
Dobrze to na początku warto określić kogo dany temat może dotyczyć.
Najczęściej kojarzony jest z chorobami nerek – w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek – CKD – ang. chronic kidney disease (najczęściej w trzecim etapie przewlekłej chorobie nerek, kiedy pojawiają się zaburzenia wapniowo-fosforanowe). Inna kwestia to zaburzenia dotyczące czynności przytarczyc (często też jako następstwo przewlekłej choroby nerek, kiedy wraz ze zmniejszeniem ilości czynnego miąższu dochodzi do zmian w gospodarce wapniowo-fosforanowej, gdzie zaczyna rosnąć stężenie fosforanów we krwi.
Prowadzi to do wzrostu w produkcji parathromnu PTH oraz wzrost stężenia czynnika wzrostu fibroblastów FGF 23 – oba te zjawiska doprowadzają do zmniejszenia syntezy aktywnej witaminy D3, co w efekcie prowadzi do hipokalcemii oraz dalej stymulujący wzrost produkcji parathormonu i jeszcze silniejszej stymulacji przytarczyc do jego produkcji). Zamykając te „mocno biochemiczne wywody” może też mieć zastosowanie w niedoczynność oraz rzekomej niedoczynności przytarczyc, wtórnej nadczynności przytarczyc. Inne możliwe przyczyny rozwoju hiperfosfatemii (czyli zwiększonego stężenia fosforu) to kwasica (mleczanowa, cukrzycowa, oddechowa), akromegalia, rabdomioliza, hemoliza wewnątrznaczyniowa, leczenie cytostatykami, białaczka, chłoniak, czy zatrucie witaminą D3.
Jak widać temat jest dość rozbudowany i poważny, jednak czas przejść do kwestii typowo technicznych, czyli zasad diety ubogofosforanowej.
Czy faktycznie taka straszna, trudna i niewykonalna?
Początkowo przebrniemy przez poszczególne cele żywienia oraz składniki odżywcze i mineralne. Celem leczenia dietetycznego jest uzyskanie i utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia, spowolnienie/zahamowanie rozwoju uszkodzenia nerek, jak również zapobieganie zaburzeniom metabolicznym, które mogą w jej przebiegu występować (hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia). W zależności od stopnia zaawansowania oraz dodatkowych współistniejących chorób należy zindywidualizować zalecenia dietetyczne.
Kaloryczność spożywanych posiłków powinna zostać dostosowana do aktualnego stanu chorego (uwzględniając stopień uszkodzenia nerek, masy ciała oraz dodatkowych schorzeń). W przypadku pacjentów z nadwagą oraz otyłością wskazana jest redukacja masy ciała, co ułatwia kontrolę glikemii, profilu lipidowego oraz insulinowrażliwość. W przypadku osób z prawidłową masą ciała zaleca się jej utrzymywanie oraz spożywanie około 35 kcal/kg mc./dobę, zaś dla osób wymagających redukcji masy ciała (lub też jej zwiększenia) należy wyliczyć indywidualne zapotrzebowanie energetyczne (w tym przypadku wykorzystuje się specjalistyczne wzory, takie jak Harrisa-Benedicta, Cunninghama, Katch-McArdle’a – dostępne w fachowej literaturze oraz internecie w formie kalkulatorów).
Dobrze to teraz przejdźmy do składników odżywczych:
BIAŁKO – dieta często ogranicza jego ilości, jednak należy pamiętać, że całkowita eliminacja nie jest wskazana, ze względu na spełniane funkcje odżywcze oraz budulcowe. W przypadku przewlekłej niewydolności nerek dietę niskobiałkową uznaje się za jedną z podstawowych metod hamowania progresji choroby. Dodatkowo zapobiega też nadmiernemu powstawaniu toksyn mocznicowych oraz zmniejszenie spożycia fosforu i sodu. Ilościowo białko powinno stanowić około: 0,6–0,75 g na kg mc na dobę (≥ 50% białek pełnowartościowych). Tu warto wspomnieć o produktach dedykowanych i oznaczanych jako niskobiałkowe tzw. PKU (najczęściej dotyczy to pieczywa, płatków, mąk). Można też wykorzystać nabiał roślinny (jogurty i napoje kokosowe, migdałowe, ryżowe).
Czas na kolejny makro składnik, czyli TŁUSZCZ – powinien stanowić około 25-35% zapotrzebowania energetycznego oraz bazować głównie na tłuszczach pochodzenia roślinnego (szczególnie gdy występują zaburzenia gospodarki lipidowej – podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, triglicerydów oraz obniżone stężenie frakcji HDL).
Źródła: olej rzepakowy, oliwa z oliwek (możliwa obróbka termiczna – gotowanie, duszenie, pieczenie), olej rydzowy (z lnianki siewnej), lniany, siemię lniane – na surowo (do past, zup, sałatki) – dozwolone, ze względu na dodatkową zawartość kwasów omega-3 o działaniu antyzapalnym. Unikamy takich produktów, jak: boczek, smalec, tłuste mleko, masło, sery żółte i topione oraz żółtko jaja (należy zminimalizować jego spożycie).
Ok naszą pulę makroskładników zamykają węglowodany (po części już omówione). Powinny stanowić około 50-60% całkowitego zapotrzebowania. Warto bazować na złożonych, a mniej spożywać węglowodanów prostych. Możliwe źródła to pieczywo orkiszowe, graham, brązowy ryż, makarony, ziemniaki, kasze, płatki oraz warzywa, owoce jak również produkty oznaczone jako PKU (niskobiałkowe). Unikać należy przetworzonych słodyczy, czekolad, kremowych ciast, przy zaburzonej glikemii też suszonych, kandyzowanych, w syropach owoców oraz dżemów wysoko-słodzonych, powideł, miodu.
Dobrze to teraz czas na nasz GŁÓWNY SKŁADNIK WPISU CZYLI FOSFOR:
Główne źródła fosforu organicznego w diecie to produkty roślinne i zwierzęce bogate w białko. U osób stosujących dietę zwyczajową fosfor z produktów pochodzenia zwierzęcego jest wchłaniany w ok. 40 – 60%. Przyswajalność fosforu z pokarmów zwierzęcych jest wyższa niż z roślinnych.
Główne źródła fosforu to: podroby, cielęcina, śledzie, ryby drobne, płatki zbożowe, pieczywo razowe, suche nasiona roślin strączkowych, napoje gazowane typu coca – cola, kakao, czekolada.
Warto wiedzieć, że do przetworów mięsnych i produktów mlecznych są często dodawane fosforany nieorganiczne, które mogą znacznie zwiększyć całkowita zawartość fosforu w tych produktach.
Wiele owoców i warzyw zawiera jedynie niewielkie ilości fosforu organicznego (od 10 do 30 mg/100 g produktu). Znaczne ilości fosforu występują natomiast w nasionach roślin strączkowych, nasionach i orzechach (od 160 do ponad 1000 mg w 100 g produktu). Należy jednak podkreślić, że w przeciwieństwie do fosforu związanego z białkami zwierzęcymi, który jest dość łatwo hydrolizowany i wchłaniany z przewodu pokarmowego, fosfor w produktach roślinnych jest obecny głównie w formie kwasu fitynowego i fitynianów. Fosfor z tych produktów może być przyswojony tylko wtedy, kiedy fityna zostanie rozłożona przez fitazy (to magiczne enzymy obecne w produktach roślinnych). Aktywacja fitaz następuje np. podczas kiełkowania i procesów zachodzących w zakwasie (stąd też lepiej wybierać pieczywa niskobiałkowe, orkiszowe lub graham, ale nie na zakwasie – ewentualnie stosować je sporadycznie), stąd też przyswajalność fosforu z tego rodzaju produktów będzie o wiele większa.
Kluczowy jest fakt, że ze względu na to, że w organizmie człowieka nie zachodzi synteza fitaz, biodostępność fosforu z żywności pochodzenia roślinnego jest stosunkowo niska i waha się w granicach od 10 do 30%.
WIĘC CO TO W PRAKTYCE OZNACZA?
Chociaż w pełnych ziarnach zbóż, nasionach i orzechach występują znaczne ilości tego składnika mineralnego, to mają one znacznie mniejszy wpływ na jego stężenie we krwi.
Dodatkowo podaję poniżej ukryte źródła fosforu – przydatne dla każdego szanującego się „SHERLOCKA ZAKUPOWEGO”
UKRYTE ŹRÓDŁA FOSFORU W DIECIE (PATRZ NA ETYKIECIE POD NAZWĄ: FOSFORAN DWUSODOWY E33b, MONOSODOWY E339a, KWAS ORTOFOSFOROWY E338, POLIFOSFORAN SODU E45i, HEKSAMETAFOSFORAN SODU SHMP, TRIFOSFORAN SODU STPP/E451, POLIFOSFORAN TETRASODU E452, FOSFORAN TRISODOWY E339):
Głównie obecne w: gotowych płatkach śniadaniowych, mieszankach piekarniczych, mąkach, batonach, serach, śmietanach, mlekach zagęszczanych, mleku w proszku, żelatynie, lodach, jogurtach, serwatce, produktach seropodobnych, żywności dla niemowląt, masach sernikowych w proszku bez pieczenia i błyskawicznych, budyniach w proszku, napojach izotonicznych, makaronach, serach topionych, witaminach w kapsułkach, bitej śmietanie oraz napojach typu cola, napojach w proszkach, żółtkach jaj, puddingach w proszku, mięsie, owocach morza, gotowych polewach, syropach, przetworach warzywnych (puszkowanych).
Ok to teraz czas na praktykę i myślę, że dobrze się tu sprawdzi forma obrazowa – mianowicie PIRAMIDA FOSFOROWA.
Poniżej opiszę jej podstawowe założenia, zaś zdjęcie dodam w załączniku (dla zainteresowanych można też wyszukać na własną rękę pod podanym źródłem: D’Alessandro C., Piccoli G.B., Cupisti A. The „phosphorus pyramid”: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients., BMC Nephrol. 2015; 16: 9)
PIRAMIDA FOSFOROWA – ZALECENIA OGÓLNE
Produkty spożywcze zostały rozłożone na sześć pięter na podstawie zawartości fosforu i jego biodostępności oraz stosunku fosforu do białka. Każdy poziom ma odpowiedni kolor krawędzi odpowiadający zalecanej częstości spożycia, która jest najwyższa u podstawy (kolor zielony), a najniższa — na szczycie (kolor czerwony).
Poszczególne piętra piramidy spożycia fosforu są następujące:
1. Podstawa piramidy (zielona krawędź)— zawiera żywność o niskiej zawartości fosforu: cukier, oliwę z oliwek i pozostałe tłuszcze roślinne, masło, żywność specjalną bezbiałkową (u nas oznaczana, jako PKU) lub o bardzo niskiej biodostępności fosforu, w tym warzywa i owoce, białko jaj. Spożycie tych produktów nie jest ograniczone, ale piętro tej piramidy zawiera specjalne ostrzeżenia: tłuszcze powinny być ograniczone u pacjentów z nadwagą i otyłością w celu uniknięcia nadmiernej podaży kalorii; cukru należy unikać u pacjentów z cukrzycą i otyłością; pacjenci dializowani powinni zachować ostrożność, spożywając warzywa i owoce, aby uniknąć nadmiernego obciążenia potasem (ten czynnik opiszę poniżej*).
W tym względzie sugestie podane w zielonym polu (technika gotowania) mogą być przydatne, aby zmniejszyć w diecie ilość potasu z warzyw i owoców (tzw. metoda podwójnego gotowania).
2. Drugi poziom — obejmuje głównie pokarmy roślinne, które są bardziej bogate w fosfor. Występują one przede wszystkim w formie fitynianów, co skutkuje ich mniejszym wchłanianiem jelitowym. Są to zboża (chleb, ryż, płatki kukurydziane, makaron) i rośliny strączkowe (groch, soja, bób). Sugerowane spożycie to 2–3 porcje dziennie.
3. Trzeci poziom — znajdują się tu pokarmy pochodzenia zwierzęcego: mięso z królika, jagnięcina, szynka oraz ryby, takie jak pstrąg, dorsz, tuńczyk, morszczuk oraz sola, które są wskazane ze względu na ich stosunkowo niski stosunek fosforu do białka. Specjalne ostrzeżenie tyczy się ryb hodowlanych. Ryby te otrzymują karmę bogatą w biodostępny fosfor w celu szybkiego wzrostu, w wyniku czego wzrasta gwałtownie zawartość fosforu w częściach jadalnych. Poziom ten obejmuje również produkty nabiałowe, jak mleko i jogurt. Mają one wysoką zawartość fosforu, ale sugerowana jedna porcja dziennie nie wpływa znacząco na całkowitą ilość fosforu w diecie.
4. Czwarty poziom — zawiera produkty żywnościowe z wyższym stosunkiem fosforu do białka. Należą do nich: podroby (wątroba, mózg), krewetki, łosoś, kalmary oraz miękkie sery. Sugerowane spożycie to tylko jedna porcja tygodniowo.
5. Piąty poziom — obejmuje żywność, która zawiera bardzo wysoką podaż fosforu: żółtka jaj, orzechy, twarde sery. Zalecane spożycie to nie więcej niż 2–3 porcje miesięcznie.
6. Szósty poziom — to żywność zawierająca dodatki fosforanowe (przetworzone mięso, napoje typu cola, serki topione). Tych produktów pacjent powinien unikać w największym stopniu.
7. Technika gotowania — wskazuje gotowanie jako najlepszy sposób termicznej obróbki żywności w celu zmniejszenia zawartości fosforu. Zawiera też sugestię, że może być to gotowanie z dodatkiem oliwy z oliwek oraz przyprawianie czosnkiem i natką pietruszki (zależnie od możliwości oraz innych schorzeń). Potrawy mogą być przyrządzane z dodatkiem świeżych pomidorów, aby poprawić smak i wygląd (pod warunkiem, że nie ma zaleceń w ograniczaniu ilości potasu w diecie). Akceptowalnym sposobem gotowania jest metoda stir fry — szybkie smażenie na dużym ogniu i z małą ilością tłuszczu. Można też przyrumienić potrawę w piekarniku, dodając uprzednio zioła i oliwę z oliwek.
Największy wpływ na stężenie fosforu w surowicy ma spożycie fosforanów nieorganicznych (produkty wzbogacone o dodatki fosforanowe), a następnie — produktów pochodzenia zwierzęcego.
Najmniejszy wpływ na jego stężenie we krwi mają produkty pochodzenia roślinnego.
Białko jaja jest bogatym źródłem białka o wysokiej wartości biologicznej i ma jeden z najniższych wskaźników stosunku fosforu do białka.
Najważniejszym zaleceniem przy realizacji założeń diety nisko-fosforanowej jest unikanie spożywania produktów zawierających dodatki fosforanowe.
No dobrze to teraz dla wytrwałych śmiałków WIĘKSZA PORCJA PRAKTYKI:
Przykłady śniadań: kanapki z twarożkiem i rzodkiewką, kanapka z szynką (wybierając należy szukać bez dodatku fosforanów oraz glutaminianu sodu – np.: wybrane produkty firmy Krakus oraz czytać etykiety lub skorzystać ze stron analizujących skład produktów, takich jak czytamyetykiety.pl lub czytajsklad.com)
i ogórkiem (okazyjnie), kanapka z twarożkiem i dżemem, omlet, jajecznica (na białkach) z warzywami (ogórek, rzodkiewka)
i ogórkiem (okazyjnie), kanapka z twarożkiem i dżemem, omlet, jajecznica (na białkach) z warzywami (ogórek, rzodkiewka)
II śniadania, podwieczorki: koktajl borówkowy (jeżeli jest zalecone większe ograniczenie płynów, stosować do 2 razy w tygodniu), jogurt kokosowy z borówkami, galaretka z malinami lub borówkami, kisiel z jabłkiem, maliną, siemię lniane (mus jabłko, borówki), sałatka, warzywna z sałatą, jogurtem, budyń z borówkami lub innymi owocami, placki warzywne (cukiniowe, marchewkowe na białku jaja kurzego i siemieniu lnianym – pieczone lub podsmażone) – można korzystać z nabiału roślinnego
Obiady: Indyk z warzywami i ryżem, leczo z kurczakiem i cukinią, ryba z warzywami, risotto z warzywami (mieszanka warzywna), gulasz z tofu i warzywami, makaron z kurczakiem i warzywami, pieczone warzywa z sosem jogurtowym (naturalny lub roślinny)
Kolacje: Serek ziarnisty z warzywami, kanapki z serkiem (może być roślinny lub pasta warzywna) i rzodkiewką, ogórkiem, sałatka z kuskusem i tuńczykiem (okazjonalnie), surówka z marchewką i jabłkiem, jogurt z rodzynkami i owocem (tolerowanym), zapiekanki warzywne zagęszczone białkiem oraz siemieniem lnianym.
W przypadku niewyrównanej glikemii oraz cukrzycy posiłki można osładzać zamiennikami cukru, takimi jak ksylitol, erytrytol, stewia, tagatoza.
Dodatkowo można też skorzystać z tabeli z zawartością FOSFORU w wybranych produktach spożywczych.
Podsumowując jeszcze wspomniany temat potasu, który należy uwzględniać w wybranych schorzeniach.
*Temat dotyczący potasu może być istotny w wybranych przypadkach oraz innych schorzeniach i tu warto znać główne źródła potasu w diecie: pomidory (szczególnie ketchup i koncentrat pomidorowy), suszone śliwki, figi, morele, banany, owoce cytrusowe, awokado, grzyby, ziemniaki, marchew, warzywa liściaste.
Dodatkowo można ograniczyć zawartość potasu i sodu w diecie stosując tzw. podwójne gotowanie bez dodatku soli. Warzywa obrane i drobno pokrojone należy zalać dużą ilością wrzątku i moczyć przez pół godziny, następnie kilkakrotnie przepłukać i gotować do miękkości. Trzeba też dodać i mieć świadomość, że dieta nisko-potasowa zawiera małe ilości witamin z grupy B, B1, B2, B6, kwasu foliowego oraz witaminy C, dlatego należy je suplementować, jednak po wcześniejszej konsultacji z lekarzem prowadzącym.
Podsumowując temat danej diety – trzeba przyznać, że wymaga ona wkładu pracy, jednak jej zbilansowanie jest możliwe. W każdym przypadku należy indywidualizować zalecenia uwzględniając inne schorzenia oraz dodatkowe jednostki chorobowe. W tym celu zawsze warto skonsultować się ze specjalistą, który weźmie pod uwagę wszystkie te czynniki, wykona za nas/dla nas odpowiednie przeliczenia oraz uwzględni możliwości pacjenta, tak aby był w stanie zrealizować zalecenia planu diety i wdrożyć je na tyle, aby wpłynąć korzystnie na wyniki oraz końcowy efekt zdrowotny.
Tym samym życzę Wam dużo zdrowia i mam nadzieję, że wytrwaliście do końca wpisu, a zawarte w nim informacje będą Wam przydatne.
Jeżeli jeszcze jakieś tematy Was nurtują to śmiało piszcie w komentarzach .. postaram się je uwzględnić w kolejnych postach 
Tymczasem dobrego dnia życzy Wasz DIETETYK
Izabela Dudzik
Źródło:
1. Piotr Dąbrowski1, Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Jerzy Chudek, Żywienie w przewlekłej chorobie nerek, Endocrinology, Obesity and Metabolic Disorders 2011, vol. 7, No 4, 229–237
2. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L. i wsp. Dietoterapia. PZWL, Warszawa 2014: 88, 393–402.
3. Eto N., Miyata Y., Ohno H., Yamashita T.: Nicotinamide prevents the development of hyperphosphataemia by suppressing intestinal sodium-dependent phosphate transporter in rats with adenine-induced renal failure, Nephrol. Dial. Transplant., 2005; 20: 1378-1384.
4. Müller D., Mehling H., Otto B., Bergmann-Lips R.,Luft F., Jordan J., Kettritz R.: Niacin lowers serum phosphate and increases HDL cholesterol in dialysis patients, Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2007; 2(6): 1249-54.
5. Pecoits-Filho R.: Dietary protein intake and kidney disease in Western diet, Contrib. Nephrol., 2007; 155: 102-12.-
6. Sherman R.A., Mehta O.: Phosphorus and potassium content of enhanced meat and poultry products: implications for patients who receive dialysis, Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2009; 4(8): 1370-3.
7. Rutkowski A., Gwiazda S., Dąbrowski K.: Dodatki funkcjonalne do żywności. Agro &. Ford Technology, 1993
8. Lucyna Kozłowska, ŹRÓDŁA FOSFORU W DIECIE A RYZYKO POWIKŁAŃ MINERALNYCH I KOSTNYCH U OSÓB Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ NEREK, BROMAT. CHEM. TOKSYKOL. – XLV, 2012, 3, str. 822–826
