Palenie tytoniu a leczenie biologiczne ciężkiej astmy: co pokazują dane SHARP?

Czy aktualne palenie papierosów lub znaczna ekspozycja na dym tytoniowy w przeszłości powinny ograniczać dostęp do leczenia biologicznego ciężkiej astmy? Ryan Friedman i Eileen Wang analizują to zagadnienie w komentarzu opublikowanym 12 listopada 2026 roku w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Punktem wyjścia są wyniki retrospektywnego badania SHARP obejmującego 3876 dorosłych z ciężką astmą z 16 państw europejskich. Po roku utrzymanego leczenia biologicznego nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości uzyskiwania odpowiedzi klinicznej między grupami wyodrębnionymi na podstawie historii palenia; wniosek ten wymaga jednak uwzględnienia istotnych ograniczeń metodologicznych.

Dlaczego palenie pozostaje problemem w kwalifikacji do leczenia biologicznego?

Według Friedmana i Wang osoby ze znaczącym wywiadem palenia mogą stanowić nawet 40% dorosłej populacji chorujących na astmę. Jednocześnie właśnie ta grupa była słabo reprezentowana w badaniach stanowiących podstawę oceny skuteczności terapii biologicznych. W kluczowych próbach klinicznych dotyczących siedmiu leków biologicznych zatwierdzonych przez amerykańską Food and Drug Administration wykluczano osoby palące obecnie, palące niedawno lub mające wywiad palenia wynoszący co najmniej 10 paczkolat. Ogranicza to możliwość bezpośredniego przenoszenia wyników tych prób na znaczną część chorych spotykanych w praktyce.

Problem dotyczy nie tylko niedostatecznej reprezentacji w badaniach, lecz także charakterystyki choroby. Autorzy komentarza przywołują analizę rejestru German Asthma Network (GAN), w której osoby palące obecnie lub w przeszłości miały wyjściowo podobną liczbę eozynofilów we krwi i podobną częstość zaostrzeń jak osoby nigdy niepalące, ale niższe stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FeNO), gorszą kontrolę astmy i bardziej nasilone uszkodzenia płuc związane z paleniem. Przy kwalifikacji do terapii szczególnego znaczenia nabiera więc interpretacja biomarkerów zapalenia typu 2 (T2) w kontekście ekspozycji na dym tytoniowy.

W komentarzu wskazano również na dane z International Severe Asthma Registry: wśród chorych rozpoczynających leczenie biologiczne odsetek osób nigdy niepalących był większy niż wśród pacjentów spełniających kryteria terapii, lecz jej nierozpoczynających. Z kolei w odrębnej analizie 1129 uczestników GAN nie zaobserwowano wpływu przebytego palenia na odpowiedź na leki biologiczne w ocenianych obszarach. Ze względu na małą liczbę osób aktywnie palących nie objęto ich jednak tą analizą. Wszystkie te ustalenia autorzy przedstawiają jako kontekst dla nowego badania, a nie jako wyniki własnego eksperymentu.

Autorzy, ośrodki i charakter publikacji

Autorami komentarza Rethinking Smoking as a Barrier to Biologic Therapy in Asthma są Ryan Friedman i Eileen Wang, związani z Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Medicine, National Jewish Health w Denver oraz Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Medicine, University of Colorado School of Medicine w Aurora (Stany Zjednoczone). Publikacja ukazała się 12 listopada 2026 roku w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (DOI: 10.1093/ajrccm/aamag587).

To komentarz naukowy, a nie raport z nowego badania przeprowadzonego przez Friedmana i Wang. Analizowane w nim wyniki pochodzą przede wszystkim z pracy M. Caminatiego i współautorów Biologic outcomes in severe asthma patients by smoking status: evidence from SHARP (DOI: 10.1093/ajrccm/aamag473), wymienionej w piśmiennictwie komentarza. Poniższe informacje o metodach i rezultatach SHARP zostały zaczerpnięte z pełnego tekstu komentarza; nie stanowią osobnej krytycznej analizy pełnego tekstu badania źródłowego.

W deklaracjach dotyczących konfliktów interesów Friedman nie zgłosił konfliktów. Wang ujawniła otrzymanie honorariów od AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Amgen i Genentech oraz udział w badaniach sponsorowanych przez AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Genentech i Sanofi, w których finansowanie otrzymywała jej instytucja. Informacje te odnoszą się do autorów komentarza.

Jak zaprojektowano analizę SHARP?

Badacze działający w ramach SHARP Clinical Research Collaboration przeprowadzili retrospektywną analizę rejestrową dorosłych z ciężką astmą pochodzących z 16 krajów europejskich. Uwzględniono pacjentów, dla których dostępne były dane wyjściowe oraz obserwacja kontrolna po co najmniej 11 miesiącach od rozpoczęcia terapii biologicznej, i którzy pozostawali na leczeniu biologicznym przez co najmniej rok. Możliwa była zmiana jednego leku biologicznego na inny, natomiast pacjenci przerywający leczenie biologiczne nie spełniali tego kryterium.

Struktura kohorty według historii palenia

Łącznie warunki analizy spełniło 3876 osób. W komentarzu wyróżniono cztery grupy z uwzględnieniem statusu palenia i skumulowanej ekspozycji wyrażonej w paczkolatach.

Podział ten pozwolił ocenić rezultaty leczenia zarówno u pacjentów bez ekspozycji związanej z własnym paleniem, jak i u osób z różnym obciążeniem tytoniowym w przeszłości oraz aktualnie palących. Należy jednak podkreślić, że ostatnia grupa była zdecydowanie najmniej liczna.

Jakie leki biologiczne stosowano?

W kohorcie opisano stosowanie sześciu leków biologicznych: mepolizumabu (33,1%), benralizumabu (27,4%), dupilumabu (18,8%), omalizumabu (14,7%), tezepelumabu (3,7%) oraz reslizumabu (2,3%). Podane odsetki opisują udział poszczególnych terapii w badanej populacji, a nie skuteczność tych preparatów ani bezpośrednie porównanie między nimi.

Wyniki leczenia w zależności od wywiadu palenia

Różnice w charakterystyce wyjściowej

W chwili rozpoczęcia obserwacji pacjenci aktualnie palący byli młodsi. W grupie osób obecnie palących oraz byłych palaczy z ekspozycją wynoszącą co najmniej 10 paczkolat odnotowano niższe wartości natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁). U osób aktualnie palących stężenia FeNO były niższe niż u nigdy niepalących. Liczby eozynofilów we krwi (BEC, blood eosinophil count) były natomiast podobne we wszystkich czterech grupach.

Odpowiedź kliniczna po roku utrzymanej terapii

Po roku leczenia biologicznego nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy czterema grupami w odsetkach pacjentów wykazujących odpowiedź na leczenie, gdy osobno oceniano: kontrolę astmy, częstość zaostrzeń, ograniczenie stosowania doustnych glikokortykosteroidów, jakość życia oraz czynność płuc określoną na podstawie zmian FEV₁ przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela.

Podobnie między grupami nie wykazano istotnych różnic w stopniu obniżenia biomarkerów zapalenia typu 2: liczby eozynofilów we krwi i FeNO. Friedman i Wang podkreślają, że ogólna poprawa wyników klinicznych i zmian biomarkerów przemawia za tym, aby sama historia palenia nie była traktowana jako automatyczna przesłanka do odmowy terapii pacjentowi spełniającemu inne kryteria kwalifikacji.

Znaczenie biomarkerów T2

Połączenie dwóch obserwacji wymaga szczególnej uwagi. Z jednej strony u aktywnie palących wyjściowo stwierdzano niższe FeNO niż u nigdy niepalących; z drugiej strony nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami w zmianach FeNO i liczby eozynofilów podczas leczenia. Komentarz wskazuje na potrzebę dalszych badań nad tym, czy i jak historia palenia modyfikuje zależność pomiędzy wyjściowymi biomarkerami T2 a odpowiedzią na konkretne klasy leków biologicznych. Nie podaje natomiast progów biomarkerów pozwalających ustalać odrębne zasady kwalifikacji dla osób palących.

Jak lekarze oceniają dostępność terapii biologicznych dla palaczy?

Autorzy badania SHARP zebrali także opinie specjalistów zajmujących się ciężką astmą. Na ankietę odpowiedziało 48 ekspertów z 24 krajów europejskich. Wyniki opracowano z zastosowaniem ważenia na poziomie państwa, przyznając każdemu krajowi jeden głos.

W takiej analizie 29% krajów reprezentowało stanowisko, że nie przepisywano by leków biologicznych pacjentom z ciężką astmą aktualnie palącym papierosy, a 59% krajów zgłaszało niezadowolenie z aktualnych wytycznych terapeutycznych. Są to odsetki wyliczone dla odpowiedzi ważonych według krajów, nie zaś procent wszystkich pacjentów czy prosty procent 48 ankietowanych osób.

Według Friedmana i Wang wyniki ankiety ujawniają rozbieżność między możliwościami leczenia a praktyką podejmowania decyzji przy ograniczonej bazie dowodowej. Interpretację stanowiska poszczególnych państw ogranicza jednak fakt, że w większości krajów odpowiedzi udzielił tylko jeden ekspert.

Ograniczenia badania i znaczenie kliniczne

Autorzy komentarza podkreślają, że dane SHARP zwiększają wiedzę o odpowiedzi na leczenie biologiczne u osób z wywiadem palenia, lecz nie uzasadniają traktowania wyników jako dowodu równoważności terapii we wszystkich grupach ekspozycji tytoniowej. Kluczowe jest to, kogo faktycznie uwzględniono w analizie: pacjentów pozostających na leczeniu biologicznym przez co najmniej rok. Osoby, które zakończyły terapię wcześniej, nie zostały objęte porównaniem, co może faworyzować chorych odnoszących z leczenia korzyść.

Czego nie można wywnioskować z tych danych?

Brak statystycznie istotnej różnicy między grupami nie jest równoznaczny z udowodnieniem identycznej skuteczności lub nie mniejszej skuteczności leczenia u wszystkich palących. Komentarz nie dostarcza osobnych, skorygowanych porównań skuteczności sześciu leków biologicznych w każdej kategorii ekspozycji ani danych pozwalających ocenić bezpieczeństwo w poszczególnych grupach. Nie pozwala też określić, jak wyglądałaby odpowiedź wśród wszystkich osób rozpoczynających terapię, włącznie z pacjentami, którzy wcześnie ją przerwali.

Jakie wnioski proponują Friedman i Wang?

Główny postulat autorów brzmi: historia palenia tytoniu sama w sobie nie powinna automatycznie wykluczać pacjenta z ciężką astmą z rozważenia leczenia biologicznego, jeśli spełnia on pozostałe kryteria kwalifikacji. Nie jest to jednak nowe formalne zalecenie kliniczne ani dowód, że palenie nie ma znaczenia dla przebiegu astmy. Autorzy postulują prospektywne badania obejmujące wszystkich pacjentów rozpoczynających leczenie biologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem osób aktualnie palących, oraz analizy uwzględniające biomarkery T2 i różne klasy leków.

W konsekwencji przedstawione wyniki wspierają indywidualną ocenę chorego zamiast stosowania samego wywiadu tytoniowego jako kryterium automatycznej odmowy terapii. Ocena wskazań i rokowania nadal wymaga uwzględnienia pełnego obrazu klinicznego oraz ograniczeń dostępnych danych obserwacyjnych.

Źródła i zakres opracowania

Podstawą redakcyjnego opracowania był pełny tekst komentarza Friedmana i Wang w postaci udostępnionego manuskryptu. Dane dotyczące projektu SHARP, wyników oraz ankiety specjalistów pochodzą z tego komentarza. Oryginalna praca M. Caminatiego i współautorów jest w nim cytowana; jej pełny tekst nie został odrębnie przeanalizowany na potrzeby niniejszego materiału.