Astma wysiłkowa

Astma wysiłkowa jest tradycyjnym określeniem objawów związanych ze skurczem oskrzeli wywoływanym wysiłkiem fizycznym. Precyzyjniejszym terminem jest skurcz oskrzeli indukowany wysiłkiem, oznaczany skrótem EIB. Polega on na przejściowym ograniczeniu przepływu powietrza, które pojawia się w związku ze zwiększoną wentylacją podczas aktywności, często najpełniej ujawniając się po jej zakończeniu. EIB może występować u chorego na astmę, ale także u osoby bez rozpoznanej przewlekłej astmy. Nie należy więc traktować każdej duszności wysiłkowej ani dodatniej próby wysiłkowej jako automatycznego dowodu odrębnej postaci astmy.

Mechanizm skurczu oskrzeli

Duża wentylacja minutowa zwiększa utratę wody i ciepła z powierzchni dróg oddechowych, szczególnie podczas oddychania zimnym, suchym powietrzem. Zmiany osmolarności warstwy płynu pokrywającego nabłonek sprzyjają uwalnianiu mediatorów z komórek zapalnych. Leukotrieny, histamina i inne związki wywołują skurcz mięśni gładkich oraz obrzęk ściany oskrzeli. Istotne są również zmiany termiczne i naczyniowe po wysiłku. Mechanizm nie sprowadza się do niedotlenienia mięśni ani braku kondycji, choć te zjawiska mogą współistnieć i wpływać na odczuwane ograniczenie aktywności.

Ryzyko zależy od intensywności i czasu wysiłku, osiąganej wentylacji, wilgotności oraz temperatury powietrza. Znaczenie mają zanieczyszczenia, alergeny i drażniące produkty uboczne dezynfekcji wody w niektórych środowiskach basenowych. U sportowców długotrwałe obciążenie wentylacyjne może sprzyjać uszkodzeniu nabłonka. Nie oznacza to, że sport sam w sobie jest przeciwwskazany. Dobrze dobrane leczenie i warunki treningu pozwalają większości pacjentów zachować aktywność, również o wysokiej intensywności. Nawracające objawy podczas treningu powinny skłaniać do diagnostyki, a nie do trwałego wycofania z wysiłku.

Obraz kliniczny

Najczęściej występują kaszel, świsty, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej lub nieoczekiwany spadek wydolności. Dolegliwości mogą rozpocząć się podczas dłuższego wysiłku, ale typowo nasilają się w pierwszych minutach po jego zakończeniu, a następnie stopniowo ustępują. Subiektywne objawy słabo przewidują wynik obiektywnej próby: możliwy jest wyraźny skurcz przy skąpych dolegliwościach oraz znaczna duszność bez spadku przepływów. U dziecka problem może ujawniać się unikaniem zabaw ruchowych, zatrzymywaniem się wcześniej niż rówieśnicy albo kaszlem po bieganiu, bez typowego opisu świstów.

Potwierdzenie czynnościowe

Rozpoznanie opiera się na zmianie czynności płuc po standaryzowanym obciążeniu, a nie wyłącznie na wywiadzie. Ocenia się natężoną objętość wydechową pierwszosekundową, czyli FEV1, przed prowokacją i w kolejnych punktach czasowych po niej. Spadek oblicza się względem wartości wyjściowej. W standardach diagnostycznych EIB często przyjmuje się spadek FEV1 o co najmniej 10%, ale interpretacja musi uwzględniać użyty protokół, powtarzalność pomiarów i cel badania. Kryteria wykazywania zmienności przepływu dla rozpoznania samej astmy nie zawsze są identyczne z progami stosowanymi do rozpoznania EIB.

Wysiłek powinien zapewniać odpowiednio dużą wentylację, a warunki środowiskowe muszą być kontrolowane. Zbyt małe obciążenie, ciepłe wilgotne powietrze lub działanie przyjętych leków mogą prowadzić do wyniku fałszywie ujemnego. Zasady czasowego odstawiania leków przed próbą określa pracownia; pacjent nie powinien robić tego dowolnie. Alternatywne metody pośredniej prowokacji obejmują między innymi eukapniczną hiperwentylację dowolną lub test z mannitolem w odpowiednich wskazaniach. Ujemna próba nie kończy diagnostyki, jeśli nie odtworzono warunków, w których rzeczywiście pojawiają się dolegliwości.

Diagnostyka różnicowa

Ważną przyczyną podobnych objawów jest indukowalna wysiłkiem obturacja krtani, określana jako EILO. Często powoduje trudność w nabieraniu powietrza i głośny dźwięk wdechowy przy największym obciążeniu, z szybkim ustępowaniem po zatrzymaniu. Obraz czasowy jest pomocny, lecz nie rozstrzyga samodzielnie; EIB i EILO mogą współistnieć. Potwierdzenie zaburzenia krtaniowego wymaga odpowiedniej oceny, zwykle laryngoskopii ciągłej podczas wysiłku. Powtarzane zwiększanie dawek leków przeciwastmatycznych u takiego pacjenta może nie przynieść korzyści, jeśli zasadniczy mechanizm pozostaje nierozpoznany.

Należy także rozważyć dekondycję, otyłość, zaburzenia wzorca oddychania, niedokrwistość i choroby sercowo-naczyniowe. Duszność fizjologiczna przy maksymalnym wysiłku nie jest chorobą oskrzeli. Pokrzywka, obrzęk, objawy krążeniowe lub żołądkowo-jelitowe związane z aktywnością wymagają uwzględnienia anafilaksji indukowanej wysiłkiem, niekiedy zależnej od pokarmu. Ergospirometria może pomóc uporządkować złożone przyczyny ograniczenia wydolności. Interpretacja powinna odpowiadać realnej aktywności pacjenta: prawidłowy wynik prostego marszu nie zawsze wyjaśnia dolegliwości pojawiające się wyłącznie podczas intensywnego biegu.

Leczenie i profilaktyka

U chorego na astmę nawracający EIB może wskazywać na niedostateczną kontrolę zapalenia. Podstawą są wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS) w schemacie odpowiednim do potrzeb. Lek przed wysiłkiem dobiera się do przyjętej strategii, wieku i preparatu. W określonych schematach stosuje się połączenie wGKS z formoterolem, a w innych krótko działający beta2-mimetyk. Nie każdy lek złożony nadaje się do doraźnego użycia. Częsta potrzeba profilaktycznych inhalacji lub objawy mimo nich wymagają ponownej oceny, a regularne nadużywanie beta2-mimetyków może osłabiać ich działanie ochronne.

Pomocna może być odpowiednio zaplanowana rozgrzewka, niekiedy wykorzystująca krótkie odcinki większej intensywności, które u części osób wywołują okres względnej refrakcji. W zimnym środowisku osłona ograniczająca utratę ciepła i wilgoci może zmniejszać bodziec prowokacyjny. Samo oddychanie przez nos nie zabezpiecza podczas intensywnego wysiłku, gdy zapotrzebowanie wentylacyjne przekracza jego możliwości. W wybranych sytuacjach stosuje się antagonistę receptora leukotrienowego. Dobór interwencji powinien uwzględniać skuteczność u danego pacjenta, a nie opierać się na uniwersalnym zakazie określonego sportu.

Znaczenie dla fizjoterapeuty

Program treningowy powinien określać rozgrzewkę, intensywność, warunki środowiskowe i sposób reagowania na objawy. Warto obserwować moment ich początku, charakter wdechowy lub wydechowy oraz tempo ustępowania. Dostępność zaleconego leku doraźnego i znajomość planu postępowania zwiększają bezpieczeństwo. Forsowne ćwiczenia oddechowe nie zastępują farmakologicznej kontroli EIB. Celem jest umożliwienie regularnego wysiłku przy ograniczeniu objawów i ryzyka, a nie utrwalanie przekonania, że osoba z astmą powinna unikać aktywności fizycznej.