POLSAR: polscy pacjenci z ciężką astmą trafiają do terapii biologicznej z dużym obciążeniem chorobą

Polskie dane z rejestru POLSAR pokazują, że pacjenci z ciężką astmą trafiający do specjalistycznej opieki i ścieżki leczenia biologicznego stanowią grupę z bardzo dużym obciążeniem chorobą. W analizowanej kohorcie częste były zaostrzenia, znaczne ograniczenie czynności płuc, przewlekłe stosowanie doustnych glikokortykosteroidów, liczne choroby współistniejące oraz wyraźne cechy zapalenia typu 2. Retrospektywne badanie obejmujące 503 dorosłych dostarcza danych z rzeczywistej praktyki klinicznej dotyczących pacjentów leczonych w warunkach polskiego systemu opieki nad ciężką astmą.

W artykule:

• Jak przeprowadzono badanie POLSAR?
• Kim byli pacjenci z ciężką astmą?
• Kontrola choroby, czynność płuc i zaostrzenia
• Dominacja zapalenia typu 2
• Choroby współistniejące u pacjentów z ciężką astmą
• Leczenie biologiczne i obciążenie glikokortykosteroidami

Jak przeprowadzono badanie POLSAR?

Badanie Real-World Patient Characteristics and Treatment Patterns in Severe Asthma: A Retrospective Cohort Study from Poland (POLSAR) przygotowali Ewa Leszczyńska, mgr farm. Szymon Drygała, Tomasz Szostek oraz prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna. Praca została opublikowana w czasopiśmie Journal of Asthma.

Ewa Leszczyńska, mgr farm. Szymon Drygała i Tomasz Szostek zostali afiliowani przy AstraZeneca Pharma Poland sp. z o.o. w Warszawie. Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna reprezentuje Klinikę Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i jest kierownikiem tej jednostki.

Analizę przeprowadzono na podstawie danych z Polish Severe Asthma Registry – POLSAR, funkcjonującego w ramach International Severe Asthma Registry – ISAR. Było to nieinterwencyjne, retrospektywne badanie kohortowe wykorzystujące zanonimizowane dane pochodzące z rzeczywistej praktyki klinicznej.

Do analizy włączono dorosłych pacjentów z ciężką astmą rejestrowanych od sierpnia 2013 do grudnia 2024 roku. W przypadku pacjentów rozpoczynających terapię biologiczną charakterystykę wyjściową odnoszono do okresu 12 miesięcy poprzedzających rozpoczęcie leczenia biologicznego, natomiast w pozostałych przypadkach do okresu poprzedzającego włączenie do rejestru.

Autorzy oceniali dane demograficzne, czas trwania astmy, kontrolę choroby, częstość zaostrzeń, czynność płuc, biomarkery zapalenia, choroby współistniejące oraz stosowane leczenie. Szczególną uwagę poświęcono charakterystyce pacjentów kwalifikowanych do terapii biologicznej.

503 dorosłych z ciężką astmą

Do ostatecznej analizy włączono 503 dorosłych pacjentów. Kobiety stanowiły 63,2% badanej populacji. Średni wiek wynosił 54 lata, a średni czas trwania astmy – 19,4 roku.

Dane te pokazują, że analizowana populacja składała się głównie z osób z wieloletnią chorobą, pozostających pod specjalistyczną opieką z powodu ciężkiej astmy. Nie była to reprezentatywna próba wszystkich osób chorujących na astmę w Polsce.

Ma to istotne znaczenie podczas interpretacji wyników. Wysokiej częstości zaostrzeń, znacznego upośledzenia czynności płuc czy częstego stosowania doustnych glikokortykosteroidów nie można bezpośrednio odnosić do całej populacji osób z astmą ani nawet do wszystkich pacjentów z ciężką astmą w Polsce. POLSAR opisuje wysoko wyselekcjonowaną grupę chorych trafiających do opieki specjalistycznej.

Bardzo słaba kontrola choroby i częste zaostrzenia

Jednym z najważniejszych wyników analizy była skala niewystarczającej kontroli astmy. Spośród 72 pacjentów, dla których dostępna była odpowiednia klasyfikacja, 97,2% miało astmę niekontrolowaną według kryteriów GINA.

Podobny obraz uzyskano przy zastosowaniu Asthma Control Questionnaire – ACQ. Wśród 139 osób z dostępnym wynikiem ACQ aż 82,7% osiągnęło wartość co najmniej 1,5, wskazującą na niedostateczną kontrolę choroby.

Znaczne było również upośledzenie czynności płuc. Średnia wartość FEV₁ wynosiła 65,8% wartości należnej. Spośród 193 pacjentów z dostępnym wynikiem spirometrii 39,9% miało FEV₁ poniżej 60% wartości należnej.

Nieprawidłowy stosunek FEV₁/FVC poniżej 0,7 stwierdzano również u znacznej części badanych, co wskazuje na częste występowanie utrwalonego ograniczenia przepływu powietrza w tej populacji.

Średnio ponad trzy zaostrzenia rocznie

Średnia liczba zaostrzeń wynosiła 3,1 w ciągu roku. Wśród 238 pacjentów, dla których dostępne były szczegółowe dane dotyczące zaostrzeń, 31,5% przebyło co najmniej cztery zaostrzenia w okresie 12 miesięcy.

Z przedstawionego przez autorów rozkładu wynikało, że bez zaostrzenia pozostawało jedynie 2,1% pacjentów z tej podgrupy. Jedno zaostrzenie odnotowano u 9,7%, dwa u 34,0%, trzy u 22,7%, natomiast co najmniej cztery – u 31,5%.

W osobnej analizie obejmującej 200 osób oceniano zaostrzenia prowadzące do hospitalizacji lub wizyty na oddziale ratunkowym. Połowa pacjentów nie doświadczyła takiego zdarzenia, natomiast u pozostałych występowały od jednego do kilku ciężkich epizodów wymagających pilnej pomocy medycznej.

Uzyskane wyniki pokazują, że ciężka astma w analizowanej populacji wiązała się nie tylko z przewlekłymi objawami, ale także z dużym ryzykiem nawracających zaostrzeń, w tym zdarzeń wymagających pomocy szpitalnej.

Wyraźna dominacja zapalenia typu 2

W badanej populacji bardzo często stwierdzano cechy zapalenia typu 2, które odgrywa kluczową rolę w patofizjologii znacznej części przypadków ciężkiej astmy i stanowi ważny element kwalifikowania pacjentów do określonych terapii biologicznych.

Liczba eozynofilów we krwi wynosząca co najmniej 350 komórek/µl występowała u 64,0% spośród 283 pacjentów, u których dostępne było oznaczenie tego parametru.

W grupie 191 osób z oznaczonym całkowitym stężeniem IgE aż 74,3% miało wartość co najmniej 75 kU/l.

Jednoczesne podwyższenie analizowanych biomarkerów stwierdzono u 61,0% spośród 136 pacjentów, dla których dostępne były odpowiednie dane.

Autorzy obserwowali wysokie wartości biomarkerów zapalenia typu 2 również u części pacjentów stosujących doustne glikokortykosteroidy. Jest to istotne, ponieważ glikokortykosteroidy systemowe mogą wpływać na parametry zapalne, w szczególności zmniejszać liczbę eozynofilów we krwi.

Wyniki POLSAR wskazują więc na dominację fenotypu związanego z zapaleniem typu 2 wśród pacjentów trafiających do specjalistycznego leczenia ciężkiej astmy w analizowanym ośrodku.

Eozynofilia nie oznacza wyłącznie astmy alergicznej

Na przedstawionych przez autorów rycinach podwyższoną liczbę eozynofilów obserwowano zarówno wśród części pacjentów z potwierdzoną sensytyzacją alergiczną, jak i wśród chorych bez takiej sensytyzacji.

Ma to znaczenie kliniczne, ponieważ ciężka astma jest chorobą heterogenną. Fenotyp eozynofilowy oraz fenotyp alergiczny mogą się nakładać, ale nie są pojęciami tożsamymi. Ocena pacjenta nie powinna więc opierać się na pojedynczym biomarkerze, lecz na całym obrazie klinicznym, historii choroby, chorobach współistniejących i dostępnych parametrach zapalenia.

Duże obciążenie chorobami współistniejącymi

Drugim charakterystycznym elementem populacji POLSAR była wielochorobowość. Co najmniej jedną chorobę współistniejącą stwierdzono u 81,5% pacjentów, co najmniej dwie u 65,8%, natomiast trzy lub więcej u 46,1% badanych.

Szczególnie często występowały schorzenia dotyczące górnych dróg oddechowych. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych stwierdzono u 241 pacjentów, czyli 47,9% całej badanej grupy.

Alergiczny nieżyt nosa występował u 215 osób – 42,7% badanych. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipami nosa dotyczyło 129 osób, czyli 25,6% kohorty.

Taki profil kliniczny jest zgodny z koncepcją wspólnych dróg oddechowych, zgodnie z którą procesy zapalne zachodzące w obrębie nosa, zatok i oskrzeli są ze sobą biologicznie i klinicznie powiązane.

Wśród analizowanych chorób współistniejących znajdowały się również choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca typu 2, zapalenia płuc, atopowe zapalenie skóry lub wyprysk, zaburzenia lękowe i depresyjne, osteoporoza, jaskra, choroba wrzodowa, bezdech senny oraz zaćma.

Należy przy tym pamiętać, że dla poszczególnych zmiennych dane nie zawsze były dostępne dla wszystkich 503 pacjentów. Odsetki dla poszczególnych parametrów klinicznych mają więc różne mianowniki.

Niemal wszyscy pacjenci rozpoczęli leczenie biologiczne

Terapia biologiczna została rozpoczęta u 96,4% analizowanych pacjentów. Tak wysoki odsetek wynika z charakteru badanej populacji – byli to chorzy z ciężką astmą objęci specjalistyczną opieką i w zdecydowanej większości kwalifikowani do zaawansowanego leczenia.

Najczęściej stosowaną klasą leczenia biologicznego były przeciwciała ukierunkowane przeciw IgE. Wśród pacjentów rozpoczynających terapię biologiczną około 34% otrzymywało leczenie anty-IgE, około 30% terapię anty-IL-5, natomiast około 27% – terapię anty-IL-5R. Mniejsze grupy rozpoczynały leczenie ukierunkowane na szlak IL-4/IL-13 lub TSLP.

Rozkład terapii należy interpretować w kontekście okresu objętego badaniem. Dane obejmują lata od 2013 do końca 2024 roku, a dostępność poszczególnych klas leków biologicznych oraz zasady ich refundacji w Polsce zmieniały się w tym czasie. Struktura zastosowanych terapii nie jest więc prostym odzwierciedleniem obecnej praktyki klinicznej.

Duże obciążenie doustnymi glikokortykosteroidami

Szczególnie istotnym wynikiem była częstość przewlekłego stosowania doustnych glikokortykosteroidów – OCS. Długotrwałe leczenie OCS dotyczyło 42,7% pacjentów, dla których dostępne były odpowiednie dane.

Przewlekła ekspozycja na glikokortykosteroidy systemowe jest jednym z najważniejszych problemów związanych z ciężką astmą. Leczenie takie może zwiększać ryzyko licznych działań niepożądanych, w tym osteoporozy, zaburzeń metabolicznych, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, infekcji, zaćmy i jaskry.

Współczesne strategie terapii ciężkiej astmy dążą dlatego nie tylko do zmniejszenia objawów i liczby zaostrzeń, ale również do ograniczenia konieczności przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów systemowych.

Zdecydowana większość pacjentów otrzymywała także wziewne leczenie skojarzone ICS + LABA. Stosowano ponadto antagonistów receptora leukotrienowego – LTRA oraz długo działające leki przeciwcholinergiczne – LAMA.

Co wyniki POLSAR oznaczają w praktyce klinicznej?

Najważniejszym wnioskiem płynącym z POLSAR jest obraz skumulowanego obciążenia chorobą wśród pacjentów trafiających do zaawansowanego leczenia ciężkiej astmy w Polsce.

U wielu chorych jednocześnie występowały: niewystarczająca kontrola astmy, liczne zaostrzenia, upośledzenie czynności płuc, wyraźne cechy zapalenia typu 2, choroby współistniejące oraz potrzeba przewlekłego stosowania doustnych glikokortykosteroidów.

W praktyce klinicznej wyniki wspierają potrzebę możliwie wczesnej identyfikacji pacjentów z astmą, która pozostaje niekontrolowana pomimo intensywnego leczenia wziewnego. Szczególnego znaczenia nabierają regularna ocena liczby zaostrzeń, stosowania OCS, czynności płuc, eozynofilii i innych biomarkerów oraz dokładne rozpoznawanie chorób współistniejących.

Pacjent z nawracającymi zaostrzeniami, wymagający częstych kursów lub przewlekłego stosowania doustnych glikokortykosteroidów, powinien być oceniany pod kątem ciężkiej astmy i potencjalnych wskazań do konsultacji w ośrodku specjalistycznym.

Badanie POLSAR nie pozwala natomiast wykazać, że określone kryteria refundacyjne były bezpośrednią przyczyną obserwowanej ciężkości choroby. Jest to retrospektywna analiza opisowa, a nie badanie porównujące różne modele organizacji dostępu do terapii biologicznej. Zależności przyczynowo-skutkowych nie można więc wyprowadzać z samej charakterystyki tej kohorty.

Ograniczenia badania

Interpretując wyniki POLSAR, należy uwzględnić kilka istotnych ograniczeń. Przede wszystkim badanie miało charakter retrospektywny i opierało się na danych zbieranych w rzeczywistej praktyce klinicznej.

Nie wszystkie parametry były dostępne dla każdego spośród 503 pacjentów. Dotyczyło to między innymi wyników ACQ, klasyfikacji kontroli według GINA, spirometrii, biomarkerów oraz szczegółowych informacji dotyczących zaostrzeń. Z tego powodu poszczególne wartości procentowe odnoszą się do różnych podgrup.

Badanie obejmowało także wysoko wyselekcjonowaną populację chorych objętych specjalistyczną opieką nad ciężką astmą. Wyników nie należy więc automatycznie ekstrapolować na wszystkich pacjentów z astmą w Polsce.

Dodatkowo dostępna publikacja była wersją zaakceptowaną przez czasopismo przed przygotowaniem ostatecznej wersji wydawniczej. Na etapie produkcyjnym możliwe są jeszcze zmiany redakcyjne, które nie powinny jednak zmieniać podstawowych wyników badania.

Finansowanie i konflikty interesów

Badanie zostało sfinansowane przez AstraZeneca Pharma Poland sp. z o.o.

Ewa Leszczyńska, mgr farm. Szymon Drygała oraz Tomasz Szostek są pracownikami AstraZeneca Pharma Poland sp. z o.o. i zgodnie z deklaracją autorów mogą posiadać akcje lub opcje na akcje spółki.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna zadeklarował otrzymywanie honorariów za wykłady od firm AstraZeneca, Adamed, Berlin-Chemie Menarini, Celon Pharma, Chiesi, Glenmark, GSK, Polpharma, Sanofi i Teva, a także wsparcie udziału w spotkaniach naukowych ze strony AstraZeneca i Berlin-Chemie Menarini.

Deklaracje dotyczące finansowania i potencjalnych konfliktów interesów są standardowym elementem transparentności publikacji naukowej. Nie stanowią same w sobie dowodu na nierzetelność wyników, ale powinny być uwzględniane podczas ich krytycznej interpretacji.

POLSAR pokazuje skalę obciążenia ciężką astmą

Analiza rejestru POLSAR przedstawia obraz pacjentów z ciężką astmą trafiających do specjalistycznego leczenia w Polsce jako populacji o dużym i wielowymiarowym obciążeniu chorobą.

U wielu chorych współistniały niewystarczająca kontrola astmy, wielokrotne zaostrzenia, ograniczenie czynności płuc, eozynofilia i podwyższone stężenie IgE, choroby nosa i zatok oraz konieczność stosowania doustnych glikokortykosteroidów.

Wyniki podkreślają znaczenie odpowiednio wczesnego rozpoznawania ciężkiej astmy, systematycznego fenotypowania pacjentów, oceny biomarkerów zapalenia typu 2, kontroli chorób współistniejących oraz kierowania odpowiednich chorych do ośrodków mających doświadczenie w terapii biologicznej.