Sezonowy alergiczny nieżyt nosa (SANN)

Sezonowy alergiczny nieżyt nosa (SANN), tradycyjnie określany mianem kataru siennego, stanowi jedną z najczęstszych chorób przewlekłych na świecie, dotykając od 10% do 30% populacji ogólnej w krajach uprzemysłowionych. Schorzenie to, mediowane przez immunoglobulinę E (IgE), charakteryzuje się nawracającymi epizodami obstrukcji nosa, wodnistym wyciekiem, kichaniem i świądem, które występują sezonowo w odpowiedzi na ekspozycję na alergeny pyłkowe drzew, traw i chwastów. Pomimo powszechnego postrzegania SANN jako schorzenia banalnego, jego rzeczywisty wpływ na jakość życia, produktywność zawodową, funkcje poznawcze i sen jest znaczący i dobrze udokumentowany w literaturze. Niniejszy artykuł przeglądowy przedstawia aktualny stan wiedzy na temat epidemiologii, patofizjologii, diagnostyki, klasyfikacji, chorób współistniejących oraz strategii terapeutycznych SANN, ze szczególnym uwzględnieniem wytycznych ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), aktualizacji ICAR-Allergic Rhinitis 2023, rekomendacji EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) oraz cyklu dokumentów ARIA-EAACI 2024–2025 dotyczących leczenia donosowego, doustnego i ocznego. Immunoterapię alergenową omówiono jako metodę leczenia przyczynowego o udokumentowanej skuteczności, natomiast terapie biologiczne przedstawiono jako kierunek badań i postępowania zarezerwowanego dla wybranych sytuacji klinicznych, a nie standard leczenia izolowanego SANN.

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) – czym jest?

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest definiowany jako objawowe zapalenie błony śluzowej nosa, indukowane ekspozycją na alergeny i mediowane przez przeciwciała klasy IgE, manifestujące się co najmniej dwoma z następujących objawów: obstrukcją nosa, wyciekiem wodnistym, kichaniem oraz świądem nosa, trwającymi co najmniej godzinę dziennie [1]. W ramach tego szeroko rozumianego rozpoznania wyróżnia się postać sezonową (SANN), w której objawy pojawiają się cyklicznie w ściśle określonych porach roku, korelując z okresem pylenia roślin wiatropylnych, oraz postać całoroczną, związaną z przewlekłą ekspozycją na alergeny wewnątrzdomowe, takie jak roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt czy zarodniki grzybów pleśniowych [1, 19].

Termin „katar sienny” (ang. hay fever), ukuty w 1819 roku przez Johna Bostocka, a następnie spopularyzowany przez Charlesa Blackleya w latach 60. XIX wieku, jest historycznie zakorzeniony w obserwacji, że objawy nasilają się w okresie sianokosów. Choć termin ten jest mylący – schorzenie nie jest wywoływane przez siano ani nie manifestuje się gorączką – pozostaje powszechnie stosowany w mowie potocznej i bywa spotykany nawet w literaturze medycznej [21]. We współczesnej nomenklaturze preferuje się określenie „sezonowy alergiczny nieżyt nosa”, które precyzyjniej oddaje etiopatogenezę i charakter czasowy objawów.

Skala problemu, jakim jest SANN, jest ogromna. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Alergii (WAO), alergiczny nieżyt nosa dotyka ponad 400 milionów ludzi na całym świecie, a jego częstość systematycznie wzrasta, szczególnie w krajach uprzemysłowionych i urbanizujących się regionach świata [5]. Pomimo szerokiej dostępności leków objawowych schorzenie to pozostaje niedodiagnozowane i niedostatecznie leczone u znacznego odsetka chorych, co prowadzi do istotnego pogorszenia jakości życia, obniżenia wydajności w pracy i nauce oraz zwiększonego ryzyka rozwoju chorób współistniejących, w tym astmy oskrzelowej [1, 14]. Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie kompleksowego przeglądu aktualnej wiedzy na temat SANN, uwzględniającego najnowsze wytyczne i doniesienia naukowe, w formie użytecznej dla codziennej praktyki klinicznej.

Epidemiologia alergicznego nieżytu nosa

Alergiczny nieżyt nosa jest uznawany za jedną z najczęstszych chorób przewlekłych na świecie. Dane epidemiologiczne wskazują, że dotyczy on od 10% do 40% populacji globalnej, przy czym częstość występowania różni się istotnie pomiędzy regionami geograficznymi i grupami wiekowymi [5, 21]. Według raportu WAO White Book on Allergy z 2011 roku, szacowana globalna chorobowość ANN wynosi 400–500 milionów osób, a liczba ta systematycznie rośnie [5]. Nowsze przeglądy nadal potwierdzają duże rozpowszechnienie choroby, ale podkreślają, że dokładne porównania między regionami i badaniami zależą od definicji przypadku, doboru populacji i zastosowanej metodologii [18, 34]. Badania epidemiologiczne prowadzone w ramach programu International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) wykazały, że w ciągu ostatnich trzech dekad częstość alergicznego nieżytu nosa u dzieci i młodzieży wzrosła dwu- do trzykrotnie w wielu krajach uprzemysłowionych [21].

W Europie chorobowość alergicznego nieżytu nosa szacuje się na 17–29% populacji ogólnej, z wyraźnymi różnicami regionalnymi – wyższe wskaźniki odnotowuje się w Europie Zachodniej i Północnej w porównaniu z Europą Wschodnią i Południową [15]. Badanie GA²LEN (Global Allergy and Asthma European Network) przeprowadzone w 19 ośrodkach europejskich wykazało, że objawy alergicznego nieżytu nosa zgłaszało średnio 23% badanej populacji [15]. Szczególnie wysoką chorobowość odnotowuje się w krajach skandynawskich i Wielkiej Brytanii, gdzie odsetek dotkniętych osób sięga 25–30% [21].

W Polsce kluczowe dane epidemiologiczne dostarczyło wieloośrodkowe badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), przeprowadzone w latach 2006–2008 pod kierownictwem prof. Bolesława Samolińskiego. Na podstawie tego badania oszacowano, że objawy alergicznego nieżytu nosa występują u około 22–25% populacji polskiej, co oznacza, że problem ten dotyczy blisko 9 milionów Polaków [6]. Badanie ECAP ujawniło ponadto istotną rozbieżność między częstością występowania objawów a rozpoznaniami lekarskimi – jedynie część chorych otrzymała formalne rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa, co świadczy o znacznej skali niedodiagnozowania tego schorzenia w polskiej populacji [6].

SANN najczęściej manifestuje się po raz pierwszy w okresie dzieciństwa lub wczesnej dorosłości, z szczytem zachorowań przypadającym na drugą i trzecią dekadę życia [4, 16]. U dzieci poniżej 2. roku życia uczulenie na alergeny pyłkowe występuje rzadko z uwagi na konieczność wielosezonowej ekspozycji na pyłki w celu rozwoju sensytyzacji. Częstość alergicznego nieżytu nosa rośnie w okresie szkolnym i osiąga plateau w młodym wieku dorosłym, by następnie stopniowo maleć u osób po 50.–60. roku życia, choć schorzenie to może utrzymywać się przez całe życie [4, 21]. W okresie dzieciństwa SANN nieco częściej występuje u chłopców, natomiast po okresie dojrzewania rozkład płciowy się wyrównuje [16].

Do uznanych czynników ryzyka rozwoju alergicznego nieżytu nosa zalicza się: predyspozycję genetyczną (wywiad atopii w rodzinie), ekspozycję na dym tytoniowy w okresie prenatalnym i wczesnodziecięcym, zamieszkiwanie w obszarach zurbanizowanych, wysoki status socjoekonomiczny, a także wczesną ekspozycję na alergeny pokarmowe i wziewne [4, 21]. Tak zwana hipoteza higieniczna, sformułowana przez Strachana w 1989 roku, sugeruje, że zmniejszona ekspozycja na czynniki infekcyjne we wczesnym dzieciństwie promuje odpowiedź immunologiczną typu Th2, predysponując do rozwoju chorób atopowych, w tym alergicznego nieżytu nosa [21]. Wzrastająca urbanizacja, zmiany klimatyczne (wydłużanie sezonów pylenia, wzrost stężeń pyłku) oraz zanieczyszczenie powietrza stanowią dodatkowe czynniki przyczyniające się do obserwowanego trendu wzrostowego chorobowości SANN [5, 34].

Warto podkreślić, że dane epidemiologiczne dotyczące SANN są obciążone istotnymi ograniczeniami metodologicznymi. Większość badań populacyjnych opiera się na kwestionariuszach samooceny objawów, a nie na potwierdzonych diagnostycznie rozpoznaniach, co prowadzi do zarówno przeszacowania (objawy niealergicznego nieżytu nosa klasyfikowane błędnie jako ANN), jak i niedoszacowania (pacjenci z objawami niezgłaszający ich w ankietach) rzeczywistej chorobowości [21, 23]. Badania oparte na potwierdzeniu alergologicznym (SPT lub sIgE) zazwyczaj podają nieco niższe wskaźniki chorobowości niż badania oparte wyłącznie na objawach. Ponadto wiele przypadków SANN o łagodnym nasileniu nie jest w ogóle zgłaszanych lekarzowi – pacjenci leczą się samodzielnie preparatami dostępnymi bez recepty, co pozostaje „niewidoczne” dla systemu opieki zdrowotnej [20, 23].

Związek między urbanizacją a częstością SANN jest dobrze udokumentowany, choć jego mechanizmy nie są w pełni wyjaśnione. Badania porównawcze wykazują konsekwentnie wyższą chorobowość SANN wśród mieszkańców miast niż wsi, pomimo paradoksalnie wyższej ekspozycji na pyłki w środowisku wiejskim [23, 34]. Hipotezy wyjaśniające ten fenomen obejmują: działanie adiuwantowe zanieczyszczeń powietrza (drobne cząstki stałe PM2.5, dwutlenek azotu, ozon) na odpowiedź alergiczną, modyfikację białek pyłkowych przez polutanty (tworzenie tzw. „zmodyfikowanych alergenów” o zwiększonej alergenności), zmniejszoną ekspozycję na czynniki mikrobiologiczne w środowisku miejskim (hipoteza higieniczna/bioróżnorodności) oraz odmienny styl życia i diety w populacjach miejskich [23, 34].

Etiologia – główne aeroalergeny sezonowe

Sezonowy alergiczny nieżyt nosa jest wywoływany przez alergeny pyłkowe roślin wiatropylnych (anemogamicznych), które produkują ogromne ilości drobnych, lekkich ziaren pyłku zdolnych do przenoszenia na znaczne odległości z prądami powietrza. Kluczowe grupy alergenów pyłkowych obejmują pyłki drzew, pyłki traw oraz pyłki chwastów, przy czym dominujące gatunki i okres ich pylenia różnią się w zależności od strefy klimatycznej i regionu geograficznego [1, 18].

Pyłki drzew

W klimacie środkowoeuropejskim, w tym w Polsce, sezon pyłkowy rozpoczyna się wczesną wiosną od pylenia drzew. Do najważniejszych alergenów drzew w naszym regionie należą pyłki brzozy (Betula), olchy (Alnus), leszczyny (Corylus), dębu (Quercus), jesionu (Fraxinus) i topoli (Populus) [18, 35]. Głównym alergenem pyłku brzozy jest Bet v 1, białko z rodziny PR-10, które stanowi dominujący alergen w Europie Środkowej i Północnej i jest odpowiedzialne za uczulenie u nawet 95% pacjentów z alergią na brzozę [31]. Pylenie leszczyny i olchy rozpoczyna się najwcześniej, niekiedy już w lutym, natomiast szczyt pylenia brzozy przypada na kwiecień i początek maja. Dąb i jesion pylą nieco później, przedłużając sezon drzewny do końca maja [35].

W Europie Południowej istotne znaczenie mają pyłki oliwki (Olea europaea), cyprysa (Cupressus) i platana (Platanus), podczas gdy w Ameryce Północnej dominują cedr (Juniperus) i dąb. Stężenie progowe pyłku brzozy, niezbędne do wywołania objawów klinicznych u większości pacjentów uczulonych, określa się na około 20 ziaren/m³ powietrza, choć u osób z wysokim stopniem uczulenia objawy mogą pojawiać się przy stężeniach niższych [35].

Pyłki traw

Trawy (Poaceae) stanowią najważniejszą i najbardziej rozpowszechnioną grupę alergenów pyłkowych na świecie. Uczulenie na pyłki traw dotyczy, w zależności od regionu, 40–90% pacjentów z sezonowym alergicznym nieżytem nosa [18, 21]. Do najistotniejszych gatunków z perspektywy alergologicznej w Europie należą: tymotka łąkowa (Phleum pratense), kupkówka pospolita (Dactylis glomerata), życica trwała (Lolium perenne), wiechlina łąkowa (Poa pratensis) i kostrzewa łąkowa (Festuca pratensis). Główne alergeny traw należą do grupy 1 (np. Phl p 1) i grupy 5 (Phl p 5) i wykazują wysoki stopień reaktywności krzyżowej pomiędzy poszczególnymi gatunkami traw, co oznacza, że uczulenie na jeden gatunek zwykle wiąże się z reaktywnością kliniczną na pyłki wielu gatunków traw [31].

W Polsce sezon pylenia traw rozpoczyna się pod koniec maja i trwa do końca lipca, z kulminacją w czerwcu. Jest to okres, w którym obserwuje się największe nasilenie objawów SANN w populacji polskiej. Stężenie progowe pyłku traw niezbędne do wywołania objawów szacuje się na około 20–50 ziaren/m³ [35].

Pyłki chwastów

Trzecim ważnym sezonem pyłkowym jest okres pylenia chwastów, przypadający na lato i wczesną jesień (lipiec–wrzesień). W Europie Środkowej i Wschodniej kluczowym alergenem chwastów jest bylica (Artemisia vulgaris), której główny alergen Art v 1 jest defensyną roślinną. W ostatnich dekadach coraz większe znaczenie, zwłaszcza na Węgrzech, we Włoszech i w południowej Francji, zyskuje ambrozja (Ambrosia artemisiifolia), gatunek inwazyjny o silnych właściwościach uczulających, rozprzestrzeniający się dynamicznie na terenie Europy, w tym w południowej Polsce [18, 34]. Główny alergen ambrozji, Amb a 1, jest pektynazą liazową i stanowi dominujący alergen w Ameryce Północnej, gdzie uczulenie na ambrozję dotyczy nawet 26% populacji [18]. Inne istotne alergeny chwastów w Europie obejmują babkę lancetowatą (Plantago lanceolata), pokrzywę (Urtica) oraz szczaw (Rumex).

Zarodniki grzybów pleśniowych

Choć zarodniki grzybów pleśniowych częściej wiązane są z alergią całoroczną, niektóre gatunki wykazują wyraźną sezonowość. Alternaria alternata i Cladosporium herbarum uwalniają zarodniki głównie w okresie letnim (lipiec–wrzesień), natomiast Aspergillus i Penicillium dominują w miesiącach zimowych w środowisku wewnętrznym. Uczulenie na Alternaria jest szczególnie istotne klinicznie, gdyż wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiej astmy oskrzelowej, zwłaszcza u dzieci i młodych dorosłych [18, 34].

Uwaga kliniczna – kalendarz pyłkowy w Polsce

Orientacyjne okresy pylenia w Polsce: leszczyna i olcha – luty–kwiecień; brzoza – kwiecień–maj; trawy – koniec maja do lipca; bylica – lipiec–wrzesień; ambrozja – sierpień–wrzesień. Dokładne daty rozpoczęcia i zakończenia pylenia różnią się w zależności od roku i regionu kraju. Aktualne dane pyłkowe dostępne są na stronach Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych (OBAS) oraz sieci monitoringu aerobiologicznego.

Patofizjologia sezonowego alergicznego nieżytu nosa

Patogeneza sezonowego alergicznego nieżytu nosa jest złożonym procesem immunologicznym, którego centralnym elementem jest reakcja nadwrażliwości typu I (natychmiastowej) według klasyfikacji Gella i Coombsa, mediowana przez immunoglobulinę E (IgE). Zrozumienie poszczególnych etapów kaskady alergicznej – od sensytyzacji, przez wczesną fazę reakcji alergicznej, po fazę późną i przewlekłe zapalenie – jest kluczowe dla racjonalnego podejścia terapeutycznego [4, 13].

Faza sensytyzacji

Proces alergiczny rozpoczyna się od pierwszego kontaktu z alergenem (uczulenia, sensytyzacji). Ziarna pyłku osadzające się na błonie śluzowej nosa uwalniają białka alergenowe, które przenikają przez nabłonek. Komórki dendrytyczne, pełniące funkcję głównych komórek prezentujących antygen (APC) w błonie śluzowej dróg oddechowych, wychwytują alergeny, przetwarzają je proteolitycznie i prezentują fragmenty peptydowe w kontekście cząsteczek MHC klasy II naiwnym limfocytom T CD4+ w regionalnych węzłach chłonnych [4, 13].

W środowisku cytokinowym zdominowanym przez interleukinę 4 (IL-4) naiwne komórki T CD4+ różnicują się w kierunku limfocytów Th2, które wydzielają charakterystyczny profil cytokin obejmujący IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13. Cytokiny te odgrywają centralne role w patogenezie alergii: IL-4 i IL-13 indukują przełączenie klas immunoglobulin w limfocytach B na produkcję IgE (tzw. rekombinacja przełączania klas), IL-5 stymuluje różnicowanie, dojrzewanie, aktywację i przeżycie eozynofilów, a IL-9 wspomaga proliferację komórek tucznych [13].

Produkowane przez limfocyty B swoiste IgE wiążą się z receptorami o wysokim powinowactwie FcεRI na powierzchni komórek tucznych (mastocytów) rezydujących w błonie śluzowej nosa oraz bazofilów krwi obwodowej. Proces ten – tzw. opłaszczenie komórek tucznych swoistymi IgE – stanowi istotę sensytyzacji i przygotowuje komórki efektorowe do natychmiastowej reakcji przy ponownym kontakcie z alergenem. Faza sensytyzacji przebiega bezobjawowo i wymaga powtarzanej ekspozycji na alergen w kolejnych sezonach pyłkowych [4, 13].

Wczesna faza reakcji alergicznej

Przy ponownym kontakcie z alergenem dochodzi do sieciowania cząsteczek IgE związanych z receptorami FcεRI na powierzchni komórek tucznych przez wielowalentne cząsteczki alergenowe. To sieciowanie uruchamia natychmiastową aktywację komórek tucznych i ich degranulację – uwalnianie do tkanek preformowanych mediatorów zapalnych zmagazynowanych w ziarnistościach cytoplazmatycznych. Do mediatorów wczesnej fazy należą przede wszystkim histamina, tryptaza, chymaza, heparyna oraz czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α) [4, 13, 16].

Histamina, kluczowy mediator wczesnej fazy, działa poprzez receptory H1 na komórkach nabłonka, gruczołach wydzielniczych, naczyniach krwionośnych i zakończeniach nerwów czuciowych, wywołując klasyczną triadę objawów SANN w ciągu minut od ekspozycji: kichanie (pobudzenie nerwów trójdzielnych), wyciek wodnisty (hipersekrecja gruczołowa), świąd nosa i obturację nosową (obrzęk wynikający z rozszerzenia naczyń i zwiększonej przepuszczalności naczyniowej) [4]. Wczesna faza reakcji alergicznej rozwija się w ciągu 5–30 minut od ekspozycji na alergen i ustępuje zwykle w ciągu 1–3 godzin.

Równocześnie z degranulacją komórki tuczne inicjują syntezę de novo mediatorów lipidowych z kwasu arachidonowego: prostaglandyn (w szczególności PGD2), leukotrienów cysteinylowych (LTC4, LTD4, LTE4) oraz czynnika aktywującego płytki (PAF). Leukotrieny cysteinylowe należą do ważnych mediatorów obturacji nosowej i zwiększonej przepuszczalności naczyń, a ich działanie w późnej fazie reakcji alergicznej uzupełnia i podtrzymuje efekt histaminy [13].

Późna faza reakcji alergicznej

U 30–50% pacjentów z SANN, 4–8 godzin po wczesnej fazie reakcji, dochodzi do rozwoju tzw. późnej fazy odpowiedzi alergicznej, charakteryzującej się napływem komórek zapalnych do błony śluzowej nosa. Cytokiny i chemokiny uwolnione przez komórki tuczne (IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α, eotaksyny) oraz limfocyty Th2 rekrutują do miejsca reakcji eozynofile, bazofile, limfocyty i monocyty [4, 13]. Eozynofile, rekrutowane przede wszystkim pod wpływem IL-5 i eotaksyn, uwalniają toksyczne białka granularne (MBP (główne białko zasadowe), ECP (eozynofilowe białko kationowe), EPO (peroksydaza eozynofilowa)), reaktywne formy tlenu oraz cytokiny, potęgując uszkodzenie nabłonka i stan zapalny błony śluzowej [13].

Klinicznie późna faza manifestuje się głównie nasileniem obturacji nosowej, która staje się dominującym objawem, oraz pogorszeniem objawów ogólnoustrojowych (zmęczenie, rozdrażnienie, zaburzenia koncentracji). W przypadku powtarzanej ekspozycji na alergen dochodzi do efektu priming – narastającego uwrażliwienia błony śluzowej, w wyniku którego coraz niższe stężenia alergenu wywołują coraz silniejszą reakcję kliniczną. Ten mechanizm tłumaczy obserwowane klinicznie nasilanie się objawów w trakcie sezonu pyłkowego [4, 16].

Zapalenie minimalne przetrwałe

Koncepcja minimalnego zapalenia przetrwałego (minimal persistent inflammation) zakłada, że nawet poza sezonem pyłkowym u pacjentów z SANN utrzymuje się subkliniczny stan zapalny w błonie śluzowej nosa, charakteryzujący się niewielkim, ale mierzalnym wzrostem liczby komórek zapalnych (eozynofilów, neutrofilów), podwyższoną ekspresją cząsteczek adhezyjnych na komórkach śródbłonka oraz zwiększoną produkcją cytokin. Ta koncepcja, wsparta badaniami cytologicznymi i immunohistochemicznymi, podważa tradycyjne postrzeganie SANN jako schorzenia ściśle ograniczonego do sezonu pyłkowego i uzasadnia rozważanie leczenia profilaktycznego inicjowanego przed spodziewanym początkiem sezonu [1, 19].

Obraz kliniczny sezonowego alergicznego nieżytu nosa

Obraz kliniczny SANN jest złożony i obejmuje objawy nosowe, oczne, gardłowe oraz ogólnoustrojowe, których nasilenie koreluje ze stopniem ekspozycji na alergen, indywidualną wrażliwością pacjenta i nasileniem odpowiedzi immunologicznej [1, 4].

Objawy nosowe

Główne objawy nosowe obejmują: napadowe kichanie (często w seriach), obfity, wodnisty wyciek z nosa (rhinorrhea aquosa), świąd nosa i podniebienia oraz obturację (blokadę) nosa. Obturacja nosowa jest objawem szczególnie uciążliwym, gdyż prowadzi do oddychania przez usta, chrapania, zaburzeń snu oraz pogorszenia węchu (hiposmia). U dzieci charakterystycznym objawem jest tzw. „salut alergiczny” – odruch pocierania nosa dłonią ku górze, prowadzący z czasem do powstania poprzecznej bruzdy na grzbiecie nosa (allergic crease) [4, 21].

Wyciek nosowy w SANN jest typowo przezroczysty i wodnisty, w odróżnieniu od gęstej, śluzowo-ropnej wydzieliny spotykanej w infekcyjnym nieżycie nosa. Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła powoduje uczucie drapania w gardle, kaszel i chrypkę, szczególnie nasilone w godzinach nocnych i porannych [4].

Objawy oczne

Współistnienie objawów ocznych – alergiczne zapalenie spojówek (conjunctivitis allergica) – występuje u 50–70% pacjentów z SANN, stanowiąc istotną składową obrazu klinicznego, co uzasadnia stosowanie terminu „alergiczny nieżyt nosa i zapalenie spojówek” (allergic rhinoconjunctivitis) [1, 14]. Objawy oczne obejmują: świąd oczu (najczęstszy i najbardziej charakterystyczny objaw), łzawienie, zaczerwienienie spojówek, uczucie ciała obcego oraz obrzęk powiek. Objawy te wynikają zarówno z bezpośredniej ekspozycji oczu na alergen, jak i z odruchu nosowo-ocznego [4].

Objawy ogólnoustrojowe i wpływ na jakość życia

SANN wywiera istotny negatywny wpływ na ogólne samopoczucie i funkcjonowanie pacjentów, daleko wykraczający poza objawy lokalne. Do najczęstszych objawów ogólnoustrojowych należą: uczucie zmęczenia i ogólne osłabienie, bóle głowy, zaburzenia koncentracji i uwagi, drażliwość i obniżenie nastroju oraz zaburzenia snu [14, 28]. Badania z zastosowaniem walidowanych kwestionariuszy jakości życia (m.in. RQLQ – Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) konsekwentnie wykazują, że SANN istotnie obniża jakość życia w wymiarach fizycznym, emocjonalnym i społecznym, a stopień tego obniżenia jest porównywalny z wpływem umiarkowanej astmy oskrzelowej [14].

Wpływ SANN na sen jest szczególnie dobrze udokumentowany. Obturacja nosowa prowadzi do obturacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu, fragmentacji snu i obniżonej jego jakości. Badania polisomnograficzne wykazały, że pacjenci z aktywnym SANN mają wydłużoną latencję snu, zmniejszony odsetek snu głębokiego (fazy NREM 3) i częstsze wybudzenia nocne w porównaniu z osobami zdrowymi [28]. Wtórne do zaburzeń snu jest nadmierna senność dzienna, która przekłada się na pogorszenie produktywności zawodowej i wyników szkolnych.

Wyraźny negatywny wpływ SANN na funkcje poznawcze, w tym uwagę, pamięć roboczą i szybkość przetwarzania informacji, został potwierdzony w wielu badaniach. Efekt ten wynika zarówno z bezpośredniego działania mediatorów zapalnych na ośrodkowy układ nerwowy, jak i pośrednio z zaburzeń snu oraz sedatywnego działania starszej generacji antyhistaminików [14, 29]. U dzieci i młodzieży w okresie szczytu sezonu pyłkowego obserwuje się mierzalne pogorszenie wyników egzaminów szkolnych – zjawisko to bywa określane mianem „alergicznej dysfunkcji edukacyjnej” [14].

Klasyfikacja – system ARIA

Klasycznym podziałem alergicznego nieżytu nosa było rozróżnienie na postać sezonową, całoroczną i zawodową. Ten tradycyjny system, choć intuicyjny klinicznie i nadal powszechnie stosowany, ma ograniczenia – nie uwzględnia faktu, że ten sam alergen (np. roztocze kurzu domowego) może powodować objawy sezonowe w jednych regionach i całoroczne w innych, a wielu pacjentów jest uczulonych jednocześnie na alergeny sezonowe i całoroczne [1, 19].

W 2001 roku grupa ekspertów pod kierownictwem Jeana Bousqueta opublikowała wytyczne ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), proponując nową klasyfikację opartą na dwóch niezależnych osiach: częstotliwości i nasilenia objawów [19]. Klasyfikacja ta, wielokrotnie aktualizowana (2008, 2010, 2016, 2020), a następnie rozwijana w kolejnych dokumentach konsensusowych, stała się podstawą współczesnego podejścia do diagnostyki i leczenia alergicznego nieżytu nosa na całym świecie. Cykl dokumentów ARIA-EAACI 2024–2025 rozwija przede wszystkim zalecenia terapeutyczne – zwłaszcza w zakresie leczenia donosowego, doustnego i ocznego – a nie zastępuje klasycznej klasyfikacji ARIA [1, 2, 3, 22, 41].

System ARIA wyróżnia zatem cztery fenotypy kliniczne: przerywany łagodny, przerywany umiarkowany/ciężki, przewlekły łagodny i przewlekły umiarkowany/ciężki. Klasyfikacja ta ma bezpośrednie implikacje terapeutyczne – wytyczne ARIA proponują algorytmy leczenia stopniowanego (intensyfikacja/deeskalacja terapii) dostosowane do stopnia nasilenia i częstotliwości objawów [1, 3]. Warto podkreślić, że wiele przypadków SANN, wbrew intuicji, kwalifikuje się do postaci przewlekłej (persistent) w systemie ARIA, gdyż sezon pyłkowy trwa typowo ponad 4 tygodnie, a objawy występują przez większość dni sezonu [1, 40].

W wytycznych ARIA z 2020 roku, a następnie w nowszych dokumentach ARIA-EAACI poświęconych leczeniu objawowemu, podkreśla się znaczenie kontroli choroby jako parametru uzupełniającego wobec klasyfikacji nasilenia. Pojęcie kontroli, analogicznie do tego stosowanego w astmie, odnosi się do stopnia, w jakim objawy choroby i jej wpływ na funkcjonowanie pacjenta są minimalizowane pod wpływem stosowanego leczenia [3, 22, 41].

Diagnostyka sezonowego alergicznego nieżytu nosa

Diagnostyka sezonowego alergicznego nieżytu nosa opiera się na korelacji obrazu klinicznego z potwierdzeniem uczulenia na swoiste alergeny. Właściwe rozpoznanie wymaga integracji danych z wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego oraz obiektywnych testów alergologicznych [4, 8, 18].

Wywiad kliniczny

Szczegółowy wywiad alergologiczny jest fundamentem diagnostyki i w wielu przypadkach pozwala na wstępne ustalenie rozpoznania z wysokim prawdopodobieństwem. Kluczowe elementy wywiadu obejmują: charakterystykę objawów (typ, nasilenie, czynniki wyzwalające i łagodzące), ich sezonowość i korelację z konkretnymi porami roku lub warunkami atmosferycznymi (deszcz – łagodzenie, wiatr i suchość – zaostrzenie), czas trwania objawów, obecność chorób współistniejących (astma, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, zespół alergii jamy ustnej), wywiad rodzinny w kierunku atopii, wpływ objawów na jakość życia, sen, pracę i naukę, stosowane dotychczas leki i ich skuteczność oraz narażenie środowiskowe i zawodowe [4, 8].

Charakterystyczny wzorzec sezonowości objawów – np. pogorszenie w kwietniu–maju (sezon brzozowy) lub czerwcu–lipcu (sezon traw) – stanowi istotną wskazówkę diagnostyczną, lecz wymaga potwierdzenia badaniami alergologicznymi, gdyż pacjenci często błędnie identyfikują przyczynę swoich objawów [18].

Punktowe testy skórne (SPT)

Punktowe testy skórne (skin prick test, SPT) pozostają podstawową i referencyjną metodą diagnostyki alergologicznej in vivo. SPT są szybkie (odczyt po 15–20 minutach), niedrogie, wysoce swoiste i czułe, a ich wykonanie jest możliwe w warunkach ambulatoryjnych. Technika polega na naniesieniu kropli standaryzowanych ekstraktów alergenowych na skórę przedramienia i lekkim nakłuciu naskórka lancetą, co umożliwia penetrację alergenu do warstwy skóry właściwej i kontakt z komórkami tucznymi opłaszczonymi swoistym IgE. Powstanie bąbla o średnicy ≥3 mm (po odjęciu reakcji na kontrolę negatywną – sól fizjologiczną) jest interpretowane jako wynik dodatni [4, 8, 18].

Ograniczenia SPT obejmują: konieczność odstawienia antyhistaminików na minimum 3–7 dni przed badaniem (fałszywie ujemne wyniki), możliwość fałszywie ujemnych wyników u małych dzieci (niedojrzałość reaktywności skórnej) oraz ograniczoną przydatność u pacjentów z rozległymi zmianami skórnymi lub dermografizmem. Ponadto SPT nie dają informacji o reaktywności narządowej – dodatni wynik świadczy o sensytyzacji, która nie zawsze koreluje z objawami klinicznymi. Diagnozę alergicznego nieżytu nosa stawia się dopiero po wykazaniu korelacji między wynikami SPT a obrazem klinicznym [8, 18].

Swoiste IgE w surowicy (sIgE)

Oznaczanie stężenia swoistych przeciwciał IgE w surowicy krwi (dawniej RAST, obecnie systemy ImmunoCAP, Immulite, ISAC) stanowi alternatywną metodę diagnostyki in vitro. Zaletami sIgE są: niezależność od stosowanych leków, możliwość wykonania u pacjentów ze zmianami skórnymi, brak ryzyka reakcji anafilaktycznej oraz standaryzacja wyników ilościowych (kU/L). Wartości sIgE ≥0,35 kU/L uznawane są za dodatnie, choć wartości progowe dla istotności klinicznej zależą od kontekstu klinicznego i konkretnego alergenu [4, 18].

W porównaniu z SPT badanie sIgE jest droższe i wymaga pobrania krwi, ale może być bardziej odpowiednie w określonych sytuacjach klinicznych, takich jak: pacjenci z dermografizmem, rozległymi zmianami skórnymi, nietolerancją SPT lub wymagający jednoczesnego oznaczenia wielu alergenów [8].

Diagnostyka molekularna (CRD)

Diagnostyka molekularna (component-resolved diagnostics, CRD) wykorzystuje rekombinowane lub oczyszczone pojedyncze cząsteczki alergenowe zamiast surowych ekstraktów. Pozwala to na precyzyjne określenie profilu sensytyzacji na poziomie poszczególnych białek alergenowych, co ma istotne implikacje kliniczne, szczególnie w kontekście reaktywności krzyżowej, zespołu alergii jamy ustnej (OAS) i kwalifikacji do immunoterapii alergenowej [31].

Przykładowo, oznaczenie swoistego IgE przeciwko Bet v 1 (główny alergen brzozy) pozwala na odróżnienie rzeczywistego uczulenia na brzozę od reaktywności krzyżowej wynikającej z obecności homologicznych białek PR-10 w pyłkach innych drzew (olchy, leszczyny, dębu). Rozróżnienie uczulenia „prawdziwego” (na marker alergenu gatunkowego) od reaktywności krzyżowej (na panalergeny, np. profiliny – Bet v 2, polcalcyny – Bet v 4) jest kluczowe dla właściwego doboru alergenów do immunoterapii [31]. Wytyczne EAACI (Molecular Allergology User’s Guide) rekomendują CRD jako narzędzie uzupełniające diagnostykę konwencjonalną, szczególnie w przypadku polisensytyzacji i przed kwalifikacją do AIT [31].

Dodatkowe metody diagnostyczne

Donosowy test prowokacyjny (nasal provocation test, NPT) polega na kontrolowanym podaniu alergenu do jamy nosowej i ocenie odpowiedzi klinicznej (objawy, wydzielina) oraz obiektywnych parametrów (rynomanometria, akustyczna rynometria). NPT jest złotym standardem w diagnostyce alergii zawodowej i w badaniach naukowych, ale w rutynowej praktyce klinicznej jest stosowany rzadko ze względu na czasochłonność i ryzyko reakcji ogólnoustrojowych [18].

Cytologia wydzieliny nosowej (badanie rozmazu nosowego) pozwala na ocenę składu komórkowego i może pomóc w różnicowaniu etiologii nieżytu nosa. Przewaga eozynofilów (>5–10% w rozmazie) sugeruje tło alergiczne lub niealergiczną eozynofilową postać nieżytu nosa (NARES), natomiast dominacja neutrofilów wskazuje na etiologię infekcyjną [8, 18].

Diagnostyka różnicowa

Choć obraz kliniczny SANN jest zazwyczaj dość charakterystyczny, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z innymi przyczynami nieżytu nosa, które mogą współistnieć z ANN lub go naśladować [4, 7, 8].

Całoroczny alergiczny nieżyt nosa (perennial allergic rhinitis) – wywoływany przez alergeny wewnątrzdomowe (roztocze, sierść zwierząt, grzyby pleśniowe) – różni się od SANN brakiem wyraźnej sezonowości, choć mogą występować wahania nasilenia związane z sezonowymi zmianami ekspozycji na alergeny. Wielu pacjentów jest uczulonych jednocześnie na alergeny sezonowe i całoroczne, co komplikuje diagnostykę [7].

Niealergiczny nieżyt nosa obejmuje heterogenną grupę schorzeń, w których objawy nosowe występują w nieobecności wykrywalnego mechanizmu IgE-zależnego. Nieżyt naczynioruchowy (vasomotor rhinitis) jest prowokowany przez bodźce nieswoiste: zmiany temperatury, wilgotność, zapachy, dym tytoniowy, alkohol. NARES (non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome) manifestuje się eozynofilią w wydzielinie nosowej przy ujemnych testach alergologicznych. Nieżyt polekowy (rhinitis medicamentosa) jest wywoływany nadużywaniem miejscowych leków obkurczających naczynia (oksymetazolina, ksylometazolina) – stosowanie powyżej 5–7 dni prowadzi do zjawiska rebound, czyli nawrotowej obturacji nosowej po odstawieniu leku. Inne postacie obejmują nieżyt hormonalny (ciąża, niedoczynność tarczycy), gustatoryjny (podczas jedzenia) i atroficzny [7, 8].

Ostry infekcyjny nieżyt nosa – wywołany wirusami (rhinowirusy, koronawirusy, adenowirusy) – różni się od SANN obecnością ogólnych objawów infekcji (gorączka, bóle mięśniowe), śluzowo-ropnym charakterem wydzieliny, brakiem świądu nosa i kichania w seriach oraz samoograniczającym przebiegiem (5–10 dni). U dzieci rozróżnienie to bywa trudne, gdyż infekcje górnych dróg oddechowych są częste i mogą nakładać się na objawy alergii [4].

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić również przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (chronic rhinosinusitis) z polipami lub bez – schorzenie to manifestuje się obturacją nosową, śluzowo-ropnym wyciekiem, bólem lub uciskiem w rzucie zatok oraz upośledzeniem węchu, a diagnostyka opiera się na badaniu endoskopowym jamy nosowej i tomografii komputerowej zatok [7, 30]. Przegrodowe deformacje nosa mogą powodować jednostronną obturację i nawracające krwawienia z nosa, natomiast przerost muszli nosowych (szczególnie dolnych) prowadzi do przewlekłej obturacji, która nie odpowiada na leczenie farmakologiczne i może wymagać interwencji chirurgicznej (turbinoplastyka). U dzieci istotną przyczyną przewlekłej obturacji nosowej i oddychania przez usta jest przerost migdałka gardłowego (adenoid hypertrophy), który powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej, szczególnie u dzieci poniżej 6. roku życia [30].

Ciała obce w jamie nosowej – szczególnie częste u małych dzieci – manifestują się typowo jednostronnym, ropnym, cuchnącym wyciekiem z nosa i wymagają pilnej interwencji otolaryngologicznej. Nowotwory jamy nosowej i nosogardła (odwrócony brodawczak, rak płaskonabłonkowy, chłoniak, rhabdomyosarcoma u dzieci, esthesioneuroblastoma) są rzadkie, ale powinny być brane pod uwagę w przypadku jednostronnych, postępujących objawów nosowych, szczególnie w połączeniu z krwawieniem z nosa, bólem, parestezjami twarzy lub powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego (likwotorea nosowa) mogą naśladować wodnisty wyciek z nosa i wymagają pilnej diagnostyki, gdyż stanowią wrota potencjalnej infekcji wewnątrzczaszkowej [7, 30].

Kluczowym narzędziem diagnostyki różnicowej jest systematyczne zebranie wywiadu klinicznego, zwracające uwagę na jednostronność objawów (sugerującą przyczynę strukturalną lub nowotworową), charakter wydzieliny (wodnista w alergii, śluzowo-ropna w infekcji, krwista w nowotworze), obecność świądu i kichania (typowe dla alergii, rzadkie w innych etiologiach), sezonowość, wywiad atopowy oraz odpowiedź na wcześniejsze leczenie. Badanie endoskopowe jamy nosowej (rynoskopia przednia i fiberoskopia) jest cennym uzupełnieniem badania fizykalnego i pozwala na ocenę obrzęku błony śluzowej, obecności polipów, stanu kompleksu ujściowo-przewodowego oraz identyfikację patologii strukturalnych [8, 18].

Choroby współistniejące

SANN rzadko występuje jako izolowane schorzenie – u większości pacjentów współistnieje z innymi chorobami atopowymi i nieatopowymi, co ma istotne implikacje kliniczne i terapeutyczne. Koncepcja „marszu atopowego” opisuje typową sekwencję rozwoju chorób alergicznych: atopowe zapalenie skóry w niemowlęctwie → alergia pokarmowa → alergiczny nieżyt nosa → astma oskrzelowa [1, 21].

Astma oskrzelowa – koncepcja „united airway disease”

Związek między alergicznym nieżytem nosa a astmą oskrzelową jest jednym z najlepiej udokumentowanych w alergologii. Dane epidemiologiczne wskazują, że 20–50% pacjentów z ANN ma współistniejącą astmę, a ponad 80% chorych na astmę alergiczną zgłasza objawy nieżytu nosa [1, 19]. Alergiczny nieżyt nosa jest uznawany za niezależny czynnik ryzyka rozwoju astmy – badania longitudinalne wykazały, że ANN trzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na astmę w przyszłości [1, 17].

Koncepcja „united airway disease” (choroby jednych dróg oddechowych) traktuje górne i dolne drogi oddechowe jako funkcjonalną i patofizjologiczną całość, w której zapalenie alergiczne w obrębie nosa i oskrzeli stanowi manifestację tego samego procesu chorobowego. Mechanizmy łączące te dwa kompartmenty obejmują: odruch nosowo-oskrzelowy (pobudzenie zakończeń nerwowych w nosie wywołujące bronchoskurcz odruchowy), wdychanie przez usta (z pominięciem ochronnej funkcji filtracyjnej, nawilżającej i ogrzewającej nosa), aspirację wydzieliny nosowej zawierającej mediatory zapalne do dolnych dróg oddechowych oraz ogólnoustrojową aktywację zapalenia – uwolnienie mediatorów zapalnych i komórek (szczególnie eozynofilów) do krążenia ogólnego z następczą rekrutacją do błony śluzowej oskrzeli [1, 19].

Wytyczne ARIA rekomendują, aby u każdego pacjenta z rozpoznaniem alergicznego nieżytu nosa aktywnie poszukiwać współistniejącej astmy (wywiad w kierunku kaszlu, duszności, świstów oddechowych, spirometria z próbą rozkurczową), a u każdego astmatyka – objawów nieżytu nosa [1, 3].

Alergiczne zapalenie spojówek

Jak wspomniano wcześniej, alergiczne zapalenie spojówek towarzyszy SANN u ponad połowy pacjentów. Objawy oczne mogą być równie uciążliwe jak nosowe i wymagają odrębnego podejścia terapeutycznego, obejmującego przeciwhistaminowe krople do oczu, stabilizatory komórek tucznych, krople zawierające leki wielofunkcyjne (np. olopatadyna, ketotifen) oraz w cięższych przypadkach krótkotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów do oczu pod kontrolą okulistyczną [14, 18].

Zespół alergii jamy ustnej (OAS / pollen-food syndrome)

Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome, OAS), nazywany również zespołem pyłkowo-pokarmowym (pollen-food syndrome), jest następstwem reaktywności krzyżowej między alergenami pyłkowymi a homologicznymi białkami obecnymi w surowych owocach, warzywach i orzechach. Najczęstszym przykładem jest reaktywność krzyżowa między Bet v 1 (brzoza) a białkami PR-10 obecnymi w jabłkach, gruszkach, czereśniach, brzoskwiniach, kiwi, marchewce, selerze i orzechach laskowych [31, 34]. Objawy OAS – świąd, mrowienie, obrzęk warg, języka i podniebienia po spożyciu surowych owoców i warzyw – dotyczą nawet 50–70% pacjentów uczulonych na pyłek brzozy w Europie Środkowej. Objawy ograniczają się zazwyczaj do jamy ustnej i gardła, gdyż białka PR-10 są termolabilne i ulegają denaturacji pod wpływem gotowania, lecz w rzadkich przypadkach mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe, w tym anafilaksja [31].

Inne choroby współistniejące

Do innych schorzeń współistniejących z SANN należą: zapalenie zatok przynosowych (rhinosinusitis) – obturacja ujść zatok spowodowana obrzękiem błony śluzowej nosa predysponuje do zapalenia zatok; wysiękowe zapalenie ucha środkowego (szczególnie u dzieci) – dysfunkcja trąbki Eustachiusza wtórna do obrzęku nosogardła; atopowe zapalenie skóry – w ramach wspólnego podłoża atopowego; zaburzenia snu i obturacyjny bezdech senny – wtórne do przewlekłej obturacji nosowej; oraz zaburzenia depresyjne i lękowe – wynikające z długotrwałego obniżenia jakości życia [14, 21, 34].

Leczenie farmakologiczne

Strategia terapeutyczna w SANN powinna być indywidualizowana i oparta na nasileniu objawów, ich wpływie na jakość życia, preferencjach pacjenta oraz profilu chorób współistniejących. Zgodnie z wytycznymi ARIA, ICAR-Allergic Rhinitis 2023 oraz dokumentami ARIA-EAACI 2024–2025 dotyczącymi leczenia donosowego, doustnego i ocznego, leczenie powinno być prowadzone w sposób stopniowany, z systematyczną oceną skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej terapii [3, 18, 22, 41].

Doustne leki przeciwhistaminowe II generacji

Antyhistaminiki II generacji (niesedacyjne) stanowią leki pierwszego wyboru w łagodnej postaci SANN oraz ważny element terapii skojarzonej w postaciach umiarkowanych i ciężkich. Działają jako odwrotni agoniści receptora H1, stabilizując receptor w formie nieaktywnej, co blokuje działanie histaminy na komórki docelowe. Leki tej klasy obejmują: cetyryzynę (10 mg/d), lewocetyryzynę (5 mg/d), loratadynę (10 mg/d), desloratadynę (5 mg/d), feksofenadynę (120–180 mg/d), bilastynę (20 mg/d) oraz rupatadynę (10 mg/d) [1, 4, 7, 20].

Antyhistaminiki II generacji skutecznie łagodzą kichanie, wyciek nosowy, świąd nosa i objawy oczne, natomiast mają ograniczoną skuteczność w zakresie redukcji obturacji nosowej. Ich profil bezpieczeństwa jest bardzo korzystny – w odróżnieniu od antyhistaminików I generacji (dimenhidrynat, klemastyna, hydroksyzyna) nie przenikają w istotnym stopniu przez barierę krew-mózg i nie wykazują istotnego działania sedatywnego, antymuskarynowego ani kardiotoksycznego. Z tego powodu antyhistaminiki I generacji nie są rekomendowane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa przez współczesne wytyczne [1, 3, 7]. Należy jednak odnotować, że cetyryzyna i lewocetyryzyna mogą wywoływać senność u niewielkiego odsetka pacjentów, natomiast feksofenadyna i bilastyna są uważane za praktycznie pozbawione działania sedatywnego [7].

Donosowe antyhistaminiki

Donosowe preparaty antyhistaminowe, w szczególności azelastyna, działają szybko (początek działania w ciągu 15 minut), łagodzą objawy nosowe, w tym obturację, i wykazują dodatkowe właściwości przeciwzapalne wykraczające poza blokadę receptora H1. Azelastyna donosowa jest skuteczniejsza od doustnych antyhistaminików w redukcji obturacji nosowej i stanowi opcję terapeutyczną w postaci umiarkowanej SANN jako monoterapia lub w skojarzeniu z donosowymi glikokortykosteroidami [7, 18].

Donosowe glikokortykosteroidy (INCS)

Donosowe glikokortykosteroidy (intranasal corticosteroids, INCS) są uznawane za najskuteczniejszą klasę leków w monoterapii alergicznego nieżytu nosa i stanowią leki pierwszego wyboru w postaci umiarkowanej i ciężkiej SANN zgodnie z wytycznymi ARIA, dokumentami ARIA-EAACI 2024–2025 dotyczącymi leczenia donosowego, BSACI, ICAR oraz amerykańskimi parametrami praktyki [3, 7, 8, 18, 22, 30]. INCS skutecznie redukują wszystkie objawy nosowe – obturację, wyciek, kichanie i świąd – a także łagodzą objawy oczne (prawdopodobnie poprzez mechanizm nosowo-oczny odruchowy i ogólnoustrojowy efekt przeciwzapalny) [4, 7].

Dostępne preparaty INCS obejmują: propionian flutykazonu, furoinian flutykazonu, furoinian mometazonu, budezonid, cyklezonid, triamcinolon i beklometazon. Propionian flutykazonu, furoinian flutykazonu i furoinian mometazonu mają najkorzystniejszy profil farmakologiczny – wysokie powinowactwo do receptora glukokortykoidowego, niską biodostępność ogólnoustrojową (<1% dla flutykazonu propionatu i mometazonu) i minimalny potencjał systemowych działań niepożądanych [4, 7, 30].

Pełny efekt terapeutyczny INCS rozwija się po kilku dniach do dwóch tygodni regularnego stosowania, choć pewna poprawa objawowa może być odczuwalna już po pierwszej dobie. Z tego względu zaleca się inicjowanie terapii INCS 1–2 tygodnie przed spodziewanym początkiem sezonu pyłkowego i kontynuację przez cały sezon. Najczęstsze miejscowe działania niepożądane obejmują: suchość i podrażnienie błony śluzowej nosa, krwawienie z nosa (epistaxis – u 5–10% pacjentów) oraz – bardzo rzadko – perforację przegrody nosowej. Właściwa technika aplikacji (kierowanie strumienia lateralnie, nie na przegrodę) minimalizuje ryzyko tych powikłań [4, 7, 30].

Długoterminowe bezpieczeństwo INCS jest dobrze ustalone w wieloletnich badaniach obserwacyjnych. Przy stosowaniu w zalecanych dawkach ryzyko istotnych działań ogólnoustrojowych jest małe. Dostępne badania nie wskazują na istotny klinicznie wpływ na oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową ani metabolizm kostny, a wpływ na wzrost u dzieci wydaje się minimalny przy prawidłowym stosowaniu. Metaanalizy nie wykazały istotnego wzrostu ryzyka zaćmy, natomiast u pacjentów z jaskrą, nadciśnieniem ocznym lub innymi czynnikami ryzyka okulistycznego wskazana jest indywidualna ostrożność kliniczna [7, 30, 42].

Terapia skojarzona – azelastyna/flutykazon

Przełomem w farmakoterapii SANN było wprowadzenie preparatu złożonego zawierającego azelastynę i propionian flutykazonu w jednym urządzeniu donosowym (MP-AzeFlu, nazwa handlowa Dymista). Badania kliniczne III fazy wykazały, że MP-AzeFlu jest istotnie skuteczniejszy od monoterapii azelastyną lub flutykazonem w zakresie redukcji całkowitego wyniku objawów nosowych (TNSS) i szybkości początku działania [7, 18]. Preparat ten jest rekomendowany w wytycznych ARIA oraz potwierdzony w dokumentach ARIA-EAACI 2024–2025 dotyczących leczenia donosowego jako ważna opcja terapeutyczna u pacjentów z umiarkowanym/ciężkim SANN niedostatecznie kontrolowanym monoterapią INCS [3, 22].

Antagoniści receptora leukotrienowego

Montelukast, antagonista receptora cysteinylowego leukotrienu 1 (CysLT1), jest najlepiej przebadanym i najczęściej uwzględnianym w wytycznych przedstawicielem tej grupy w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Montelukast jest mniej skuteczny od INCS w monoterapii SANN, jednak może stanowić uzupełnienie terapii u wybranych pacjentów, zwłaszcza ze współistniejącą astmą, gdy zależy nam na równoczesnej kontroli objawów ze strony górnych i dolnych dróg oddechowych [3, 7, 18, 41]. Nie powinien być jednak traktowany jako lek pierwszego wyboru w izolowanym SANN. W 2020 roku amerykańska FDA wprowadziła dla montelukastu ostrzeżenie w ramce dotyczące ciężkich działań neuropsychiatrycznych i zaleciła, aby w alergicznym nieżycie nosa rezerwować go dla pacjentów, u których inne metody leczenia są nieskuteczne lub źle tolerowane [43].

Leki obkurczające naczynia (dekongestionanty)

Miejscowe dekongestionanty alfa-adrenomimetyczne (oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina) zapewniają szybką i skuteczną redukcję obturacji nosowej, lecz ich stosowanie powinno być ściśle ograniczone do maksymalnie 3–5 (ewentualnie 7) dni z uwagi na ryzyko rozwoju tachyfilaksji i rhinitis medicamentosa (nawrotowej obturacji po odstawieniu leku, prowadzącej do błędnego koła coraz częstszego stosowania). Doustne dekongestionanty (pseudoefedryna) mają słabsze działanie obkurczające, ale nie powodują uzależnienia. Przeciwwskazania obejmują niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ciężką chorobę wieńcową, jaskrę z wąskim kątem i przerost gruczołu krokowego [4, 7, 20].

Kromony

Kromoglikanian sodu (DSCG) – stabilizator komórek tucznych podawany donosowo – ma korzystny profil bezpieczeństwa, lecz umiarkowaną skuteczność i wymaga wielokrotnego stosowania w ciągu dnia (4–6 razy), co ogranicza przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. We współczesnych wytycznych kromony są pozycjonowane jako opcja u pacjentów preferujących leczenie niesteroidowe, a także jako leczenie uzupełniające u dzieci i u części kobiet w ciąży, gdy chcemy ograniczyć ekspozycję na leki o działaniu ogólnoustrojowym [4, 7].

Terapia anty-IgE (omalizumab)

Omalizumab, humanizowane przeciwciało monoklonalne anty-IgE, wiąże wolne IgE w surowicy, obniżając jego stężenie i zmniejszając ekspresję receptorów FcεRI na komórkach tucznych i bazofilach. Lek ten jest zarejestrowany do leczenia ciężkiej astmy alergicznej, ale wykazał również skuteczność w ciężkim, opornym na konwencjonalne leczenie alergicznym nieżycie nosa, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z immunoterapią alergenową (premedykacja omalizumabem przed AIT w celu poprawy bezpieczeństwa). W praktyce klinicznej stosowanie omalizumabu w izolowanym SANN jest ograniczone do wyjątkowych przypadków z uwagi na wysoki koszt i ograniczone dane rejestracyjne w tym wskazaniu [7, 18, 34].

Algorytm terapeutyczny – podejście stopniowane

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ARIA 2020, leczenie farmakologiczne SANN powinno być prowadzone w sposób stopniowany, dostosowany do nasilenia objawów i stopnia kontroli choroby [3]. W postaci przerywanej łagodnej zaleca się doustne antyhistaminiki II generacji stosowane doraźnie (na żądanie) lub donosowe antyhistaminiki. W postaci przerywanej umiarkowanej/ciężkiej oraz przewlekłej łagodnej rekomenduje się włączenie INCS lub donosowego antyhistaminiku. Postać przewlekła umiarkowana/ciężka stanowi wskazanie do regularnego stosowania INCS, z możliwością zastosowania terapii skojarzonej (INCS + donosowy antyhistaminik w jednym urządzeniu lub oddzielnie), a w wybranych przypadkach także dodania doustnego antyhistaminiku. Krótkotrwały kurs doustnych glikokortykosteroidów można rozważyć jedynie wyjątkowo w ciężkich zaostrzeniach, po ocenie lekarskiej i przy wyraźnym uzasadnieniu klinicznym; nie powinien on stanowić rutynowego elementu leczenia sezonowego nieżytu nosa. Doustne glikokortykosteroidy (np. prednizon 20–40 mg/d przez 3–5, maksymalnie 7 dni) powinny być stosowane możliwie rzadko, z uwagi na profil działań niepożądanych [3, 7, 22, 41].

Kluczowym elementem algorytmu terapeutycznego jest zasada systematycznej oceny kontroli choroby (co 2–4 tygodnie po inicjacji terapii) i odpowiedniego intensyfikowania (step-up) lub deeskalowania (step-down) leczenia. Pacjenci z uporczywie nieadekwatną kontrolą pomimo optymalnej farmakoterapii powinni być kierowani do specjalisty alergologa w celu weryfikacji rozpoznania, oceny przestrzegania zaleceń terapeutycznych i techniki stosowania leków donosowych, identyfikacji czynników zaostrzających oraz kwalifikacji do immunoterapii alergenowej [3, 18].

Istotnym aspektem farmakoterapii, często pomijanym w praktyce klinicznej, jest prawidłowa technika stosowania preparatów donosowych. Badania wykazały, że znaczna część pacjentów stosuje aerozole donosowe nieprawidłowo, co istotnie obniża skuteczność leczenia. Prawidłowa technika obejmuje: delikatne wydmuchanie nosa przed aplikacją, lekkie pochylenie głowy do przodu, wprowadzenie końcówki aplikatora do nozdrza i skierowanie strumienia ku bocznej ścianie nosa (nie ku przegrodzie), wykonanie delikatnego wdechu podczas aplikacji oraz unikanie energicznego wciągania leku [4, 7].

Immunoterapia alergenowa (AIT)

Immunoterapia alergenowa (allergen immunotherapy, AIT) – wcześniej określana jako odczulanie lub desensybilizacja – jest jedyną metodą leczenia przyczynowego chorób IgE-zależnych, zdolną do modyfikacji naturalnego przebiegu choroby. AIT polega na powtarzanym podawaniu wzrastających dawek swoistego alergenu w celu indukcji tolerancji immunologicznej. Jest to metoda o ponad stuletniej tradycji, stosowana od pionierskiej pracy Noona i Freemana z 1911 roku, i do dziś pozostaje jedyną interwencją terapeutyczną w alergicznym nieżycie nosa o udowodnionym działaniu modyfikującym przebieg choroby [9, 10, 17].

Mechanizmy działania AIT

Mechanizmy immunologiczne leżące u podstaw skuteczności AIT są złożone i obejmują wiele współdziałających procesów. W fazie wczesnej AIT indukuje generację regulatorowych limfocytów T (Treg), produkujących cytokiny immunosupresyjne – IL-10 i TGF-β – które hamują proliferację i aktywność limfocytów Th2. Równolegle dochodzi do przesunięcia profilu odpowiedzi immunologicznej z Th2 w kierunku Th1 (wzrost produkcji IFN-γ) [38].

W fazie późnej AIT obserwuje się: wzrost stężenia swoistych IgG4 (tzw. blokujących przeciwciał, które kompetycyjnie wiążą alergen, zapobiegając jego interakcji z IgE na komórkach efektorowych), stopniowy spadek stężenia swoistych IgE w surowicy (choć początkowo stężenie IgE może przejściowo wzrastać), zmniejszenie reaktywności komórek tucznych i bazofilów, obniżenie rekrutacji eozynofilów do tkanek oraz remodeling immunologiczny błony śluzowej nosa z redukcją nacieku zapalnego [10, 38].

Drogi podawania – SCIT vs SLIT

Immunoterapia alergenowa może być prowadzona drogą podskórną (subcutaneous immunotherapy, SCIT) lub podjęzykową (sublingual immunotherapy, SLIT). SCIT jest klasyczną formą AIT, stosowaną od ponad 100 lat. Polega na podskórnych iniekcjach ekstraktu alergenowego w fazie inicjującej (dawki narastające, typowo co 1–2 tygodnie przez 3–6 miesięcy) i fazie podtrzymującej (stała dawka co 4–8 tygodni). SCIT jest dobrze udokumentowana pod względem skuteczności – przełomowe badanie Durhama i wsp. opublikowane w New England Journal of Medicine w 1999 roku wykazało, że 3-letni kurs SCIT pyłkami traw zapewnia utrzymujący się efekt kliniczny przez co najmniej 3 lata po zakończeniu leczenia [9].

SLIT, polegająca na codziennym podawaniu alergenu w postaci tabletek lub kropli pod język, stanowi alternatywę dla SCIT o korzystniejszym profilu bezpieczeństwa i wygodzie stosowania (możliwość samodzielnego przyjmowania przez pacjenta w domu). Skuteczność SLIT w leczeniu SANN wywołanego alergenami traw została potwierdzona w licznych badaniach randomizowanych kontrolowanych placebo i metaanalizach. Zaktualizowany przegląd Cochrane opublikowany przez Radulovic i wsp. wykazał istotną redukcję objawów i zużycia leków objawowych u pacjentów otrzymujących SLIT w porównaniu z placebo [12].

Obecnie na rynku dostępne są standaryzowane preparaty SLIT w postaci tabletek do stosowania podjęzykowego zawierające ekstrakty pyłku traw (np. Grazax/Grastek – ekstrakt Phleum pratense), pyłku drzew (np. Itulazax – preparat oparty na alergenie pyłku brzozy, stosowany u chorych uczulonych na alergeny z grupy homologicznej brzozy) oraz pyłku ambrozji (Ragwitek – ekstrakt Ambrosia artemisiifolia). Rekomendowany czas trwania AIT wynosi 3–5 lat, co zapewnia utrwalenie efektu tolerogennego i długoterminowe korzyści kliniczne po zakończeniu terapii [10].

Wskazania, skuteczność i bezpieczeństwo

Zgodnie z wytycznymi EAACI z 2018 roku, wskazania do AIT w alergicznym nieżycie nosa obejmują: udokumentowaną sensytyzację IgE-zależną na klinicznie istotny alergen (SPT i/lub sIgE), umiarkowane/ciężkie objawy niedostatecznie kontrolowane farmakoterapią, znaczący wpływ choroby na jakość życia oraz motywację pacjenta do wieloletniej terapii [10]. AIT jest przeciwwskazana lub wymaga bardzo ostrożnej kwalifikacji przede wszystkim u chorych z ciężką, niekontrolowaną astmą (np. przy istotnie obniżonym FEV1), a także w innych sytuacjach zwiększających ryzyko ciężkich działań niepożądanych. Współistnienie aktywnej choroby autoimmunologicznej, nowotworu lub stosowanie beta-adrenolityków wymaga indywidualnej oceny korzyści i ryzyka oraz decyzji specjalistycznej.

Metaanaliza Cochrane obejmująca 51 badań randomizowanych (Calderon i wsp., 2007) potwierdziła, że SCIT istotnie redukuje objawy i zużycie leków w sezonowym alergicznym nieżycie nosa w porównaniu z placebo [11]. Profil bezpieczeństwa SCIT obejmuje: reakcje miejscowe (obrzęk, zaczerwienienie w miejscu wkłucia) u 26–82% pacjentów, reakcje ogólnoustrojowe o nasileniu łagodnym do umiarkowanego (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, astma) u 0,1–0,2% iniekcji oraz ciężkie reakcje anafilaktyczne (rzadko, szacowane na 1 przypadek na milion iniekcji w doświadczonych ośrodkach). Z tego powodu SCIT powinna być wykonywana wyłącznie w placówkach medycznych z dostępnym wyposażeniem resuscytacyjnym i wyszkolonym personelem, a pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez minimum 30 minut po iniekcji [10, 11].

Profil bezpieczeństwa SLIT jest korzystniejszy niż SCIT. Najczęstsze działania niepożądane to łagodne reakcje miejscowe (świąd, obrzęk, mrowienie w jamie ustnej i gardle), występujące u 40–75% pacjentów, ale zazwyczaj ustępujące samoistnie w ciągu 1–2 tygodni od rozpoczęcia terapii. Ciężkie reakcje ogólnoustrojowe, w tym anafilaksja, są wyjątkowo rzadkie – dotychczas nie odnotowano przypadku śmiertelnej reakcji anafilaktycznej związanej z SLIT [10, 12].

Działanie modyfikujące przebieg choroby

Unikalnymi zaletami AIT, odróżniającymi ją od terapii farmakologicznej, są: działanie utrzymujące się po zakończeniu leczenia oraz możliwość zmniejszenia ryzyka progresji alergicznego nieżytu nosa do astmy oskrzelowej. Kwestia ograniczania ryzyka pojawiania się nowych uczuleń pozostaje przedmiotem badań i nie powinna być przedstawiana z równą pewnością jak trwałość efektu klinicznego czy potencjał prewencji astmy. Przełomowe badanie PAT (Preventive Allergy Treatment), przeprowadzone przez Möllera i wsp., wykazało, że 3-letnia immunoterapia podskórna u dzieci z alergicznym nieżytem nosa istotnie zmniejszyła ryzyko rozwoju astmy w 10-letniej obserwacji [25, 26]. Wyniki te mają fundamentalne znaczenie kliniczne, gdyż pozycjonują AIT nie tylko jako leczenie objawowe, ale jako interwencję prewencyjną, mogącą wpływać na naturalny przebieg marszu atopowego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Niefarmakologiczne strategie postępowania stanowią ważny element kompleksowego leczenia SANN, choć ich skuteczność jest zazwyczaj umiarkowana i powinny być stosowane jako uzupełnienie, a nie zamiennik farmakoterapii [1, 8].

Unikanie alergenów

Całkowite unikanie alergenów pyłkowych jest praktycznie niemożliwe z uwagi na ich powszechne występowanie w powietrzu atmosferycznym. Zalecenia mające na celu zmniejszenie ekspozycji obejmują: śledzenie aktualnych prognoz pyłkowych i ograniczanie aktywności na zewnątrz w dniach wysokich stężeń pyłku (szczególnie w godzinach porannych i wczesnopopołudniowych, gdy stężenia pyłku są najwyższe), zamykanie okien w sezonie pyłkowym (zarówno w domu, jak i w samochodzie), stosowanie filtrów HEPA w klimatyzacji i oczyszczaczach powietrza, prysznic i zmiana odzieży po powrocie z zewnątrz, noszenie okularów przeciwsłonecznych w celu ochrony oczu oraz unikanie suszenia prania na zewnątrz w sezonie pylenia [1, 4, 8].

Skuteczność powyższych interwencji w izolacji jest ograniczona, jednak ich konsekwentne stosowanie może przyczynić się do zmniejszenia całkowitej ekspozycji na alergen i uzupełnić efekt farmakoterapii [1].

Płukanie nosa roztworem soli fizjologicznej

Irygacja nosa (płukanie, nawadnianie) roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl) lub roztworem hipertonicznym jest prostą, tanią i bezpieczną metodą łagodzenia objawów SANN. Mechanizm działania obejmuje: mechaniczne usuwanie alergenów, mediatorów zapalnych i wydzieliny z błony śluzowej, nawilżanie nabłonka oraz poprawę klirensu śluzówkowo-rzęskowego. Przeglądy systematyczne wskazują na umiarkowaną, lecz istotną statystycznie poprawę objawów i jakości życia przy stosowaniu irygacji nosowej jako terapii uzupełniającej, z minimalnym ryzykiem działań niepożądanych [7, 30].

Populacje szczególne z sezonowym alergicznym nieżytem nosa

Dzieci

Rozpoznanie i leczenie SANN w populacji pediatrycznej wiąże się z szeregiem odrębności. Objawy alergicznego nieżytu nosa u dzieci mogą być trudne do odróżnienia od nawracających infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych, które w tej grupie wiekowej są bardzo częste – przeciętne dziecko w wieku przedszkolnym przechodzi 6–8 epizodów infekcji wirusowych rocznie, z których każdy może manifestować się objawami nieżytowymi trwającymi 7–14 dni. Uczulenie na alergeny pyłkowe rzadko rozwija się przed 2.–3. rokiem życia, gdyż wymaga wielosezonowej ekspozycji na pyłki. U dzieci szczególną uwagę należy poświęcić wpływowi nieleczonego SANN na rozwój orofacjalny (oddychanie przez usta prowadzące do malokluzji, podłużnej twarzy – tzw. „facies adenoidea”), funkcje poznawcze, wyniki szkolne oraz jakość snu [4, 14, 21].

Diagnostyka alergologiczna u dzieci opiera się na tych samych zasadach co u dorosłych, choć interpretacja wyników wymaga uwzględnienia specyfiki wieku rozwojowego. SPT mogą być wykonywane w każdym wieku, ale u niemowląt reaktywność skórna jest fizjologicznie zmniejszona, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników. Oznaczenie sIgE w surowicy jest szczególnie przydatne u małych dzieci z atopowym zapaleniem skóry, u których wykonanie SPT może być utrudnione ze względu na rozległy charakter zmian skórnych [8, 18].

W farmakoterapii u dzieci preferowane są antyhistaminiki II generacji (cetyryzyna od 2. r.ż., desloratadyna od 1. r.ż., loratadyna od 2. r.ż.) oraz donosowe glikokortykosteroidy (mometazon od 2. r.ż., furoinian flutykazonu od 2. r.ż., propionian flutykazonu od 4. r.ż.). Montelukast jest zarejestrowany od 6. miesiąca życia w astmie i od 2. r.ż. w ANN i stanowi wygodną opcję u najmłodszych dzieci niechętnych stosowaniu preparatów donosowych [7, 30]. AIT w populacji pediatrycznej najczęściej rozważa się od około 5. roku życia, zależnie od preparatu, dojrzałości dziecka do współpracy i decyzji specjalisty; stanowi ona szczególnie wartościową interwencję ze względu na potencjał długofalowej modyfikacji przebiegu choroby [10, 25].

Kwestia adherencji (stosowania się do zaleceń terapeutycznych) jest szczególnie istotna w populacji pediatrycznej. Badania wykazują, że adherencja do przewlekłego leczenia SANN u dzieci i młodzieży jest niska – szacowana na 30–70% w zależności od zastosowanej metody oceny. Czynniki wpływające na adherencję obejmują: złożoność schematu leczniczego, percepcję braku natychmiastowego efektu (szczególnie w przypadku INCS wymagających regularnego stosowania), obawy rodziców dotyczące bezpieczeństwa glikokortykosteroidów u dzieci, niechęć dziecka do stosowania preparatów donosowych oraz niekonsekwentne stosowanie leków tylko w przypadku zaostrzeń zamiast przewlekle. Edukacja rodziców i opiekunów, uproszczenie schematu leczniczego oraz regularna kontrola lekarska z oceną techniki aplikacji leków donosowych mogą istotnie poprawić adherencję i skuteczność terapii [14, 20].

Kobiety w ciąży

Alergiczny nieżyt nosa dotyka istotnej części kobiet w wieku rozrodczym, a ciąża może modyfikować nasilenie objawów – u części kobiet objawy ulegają pogorszeniu, u części poprawie, a u części pozostają niezmienione [4, 7]. Leczenie SANN w ciąży wymaga szczególnej rozwagi i preferowania terapii o najlepszym profilu bezpieczeństwa. W praktyce pierwszym krokiem pozostają metody niefarmakologiczne, zwłaszcza irygacja nosa solą fizjologiczną. Wśród leków najwięcej danych bezpieczeństwa dotyczy budezonidu donosowego, a spośród doustnych antyhistaminików – cetyryzyny i loratadyny; warto przy tym pamiętać, że dawna amerykańska klasyfikacja leków w ciąży według kategorii literowych FDA została wycofana i nie stanowi już zalecanego sposobu oceny bezpieczeństwa [7, 30]. Immunoterapii alergenowej zasadniczo nie rozpoczyna się w ciąży, lecz jej kontynuacja u pacjentek, które osiągnęły fazę podtrzymującą przed ciążą i dobrze ją tolerowały, jest akceptowalna [10].

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku diagnostyka i leczenie SANN wymagają uwzględnienia kilku dodatkowych aspektów. Reaktywność skórna w SPT zmniejsza się z wiekiem, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników. Polifarmakoterapia, częsta w tej populacji, zwiększa ryzyko interakcji lekowych – należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne interakcje antyhistaminików z lekami metabolizowanymi przez cytochrom P450. Bezwzględnie należy unikać antyhistaminików I generacji, które u osób starszych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem upadków, zaburzeń poznawczych, retencji moczu i zaburzeń widzenia. Dekongestionanty ogólnoustrojowe powinny być stosowane z ostrożnością z uwagi na ryzyko podwyższenia ciśnienia tętniczego, tachykardii i retencji moczu [4, 7].

Obciążenie ekonomiczne i wpływ na zdrowie publiczne

Pomimo powszechnego postrzegania SANN jako schorzenia niegroźnego, jego obciążenie ekonomiczne jest znaczące i obejmuje zarówno koszty bezpośrednie (wizyt lekarskie, diagnostyka, leki, immunoterapia), jak i pośrednie (absencja w pracy i szkole, prezenteizm – obecność w pracy z obniżoną wydajnością, utracona produktywność). Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych oszacowały łączne roczne koszty alergicznego nieżytu nosa na 2–5 miliardów dolarów w kosztach bezpośrednich i 2–4 miliardy dolarów w kosztach pośrednich [27, 29].

W Europie badanie GALEN wykazało, że alergiczny nieżyt nosa odpowiada za utratę średnio 3,5 dnia roboczego na rok na pracownika z aktywną chorobą, a dodatkowe 10–15 dni cechuje obniżona wydajność pracy (prezenteizm) [15]. Całkowite obciążenie ekonomiczne w Europie szacuje się na kilkanaście miliardów euro rocznie, uwzględniając koszty opieki zdrowotnej, leków dostępnych bez recepty (OTC) i utraconej produktywności [15, 27]. Należy jednak pamiętać, że dokładne oszacowania kosztów są silnie zależne od systemu ochrony zdrowia, roku analizy i sposobu wyceny absencji oraz prezenteizmu, dlatego liczby te należy interpretować jako przybliżenia, a nie uniwersalne stałe [27, 29].

Obserwowany trend wzrostowy chorobowości SANN, związany z urbanizacją, zanieczyszczeniem powietrza i zmianami klimatycznymi (wydłużanie sezonów pylenia, wzrost stężeń pyłku, ekspansja gatunków inwazyjnych takich jak ambrozja), wskazuje, że obciążenie ekonomiczne i zdrowotne tego schorzenia będzie w najbliższych dekadach rosnąć [5, 34]. Zmiany klimatyczne prowadzą do wcześniejszego rozpoczynania sezonu pyłkowego, wydłużenia jego trwania oraz wzrostu ilości produkowanego pyłku – efekty te zostały udokumentowane w badaniach obserwacyjnych prowadzonych w Europie i Ameryce Północnej [34].

Niedostateczne leczenie SANN generuje dodatkowe koszty pośrednie poprzez zwiększone ryzyko rozwoju astmy (koszty leczenia astmy wielokrotnie przewyższają koszty leczenia nieżytu nosa), zapalenia zatok przynosowych wymagającego antybiotykoterapii lub chirurgii, wysiękowego zapalenia ucha środkowego (dreny wentylacyjne) oraz zaburzeń psychicznych wymagających odrębnego leczenia [14, 27].

Nowe kierunki terapeutyczne i perspektywy

Badania nad nowymi metodami leczenia SANN rozwijają się dynamicznie w kilku kierunkach. Terapia biologiczna, czyli stosowanie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko kluczowym mediatorom zapalenia alergicznego, budzi największe nadzieje. Oprócz omalizumabu (anty-IgE), badane są: dupilumab (anty-IL-4Rα, blokujący jednocześnie IL-4 i IL-13, zarejestrowany w atopowym zapaleniu skóry, astmie i przewlekłym zapaleniu zatok z polipami), benralizumab, mepolizumab i reslizumab (anty-IL-5/anty-IL-5Rα, ukierunkowane na eozynofile) oraz tezepelumab (anty-TSLP, blokujący alarminę nabłonkową) [34]. Choć większość tych leków jest aktualnie zarejestrowana w pokrewnych wskazaniach (astma, atopowe zapalenie skóry, przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa), ich miejsce w leczeniu izolowanego alergicznego nieżytu nosa pozostaje ograniczone, a zastosowanie dotyczy głównie wybranych sytuacji klinicznych i badań [34].

W dziedzinie immunoterapii alergenowej prowadzone są intensywne prace nad nowymi drogami podawania (np. śródlimfatyczną, naskórną i donosową) oraz modyfikowanymi formami alergenów (alergeny rekombinowane, hipoalergeny, peptydy immunodominujące, alergoidy), które mają na celu zwiększenie skuteczności, skrócenie czasu leczenia i poprawę profilu bezpieczeństwa AIT. Szczególnie obiecująca jest koncepcja rekombinowanych hipoalergenów – zmodyfikowanych genetycznie białek alergenowych o obniżonej reaktywności z IgE, ale zachowanej immunogenności T-komórkowej, co pozwala na stosowanie wyższych dawek przy niższym ryzyku reakcji anafilaktycznych [32, 38].

Medycyna precyzyjna (precision medicine) w alergologii stawia sobie za cel indywidualizację leczenia w oparciu o biomarkery. Potencjalne biomarkery obejmują: profil sensytyzacji na poziomie molekularnym (CRD), fenotyp zapalny (eozynofilowy vs neutrofilowy vs mieszany), stężenie wybranych cytokin w wydzielinie nosowej, poziom IgE całkowitego i swoistego oraz dane z monitoringu ekspozycji alergenowej. Integracja tych danych z algorytmami uczenia maszynowego może w przyszłości umożliwić precyzyjne dopasowanie typu i intensywności terapii do indywidualnego profilu immunologicznego pacjenta [34].

Technologie cyfrowe wkraczają także do zarządzania SANN. Aplikacje mobilne z monitoringiem pyłkowym w czasie rzeczywistym, dzienniki objawów i systemy wspomagania decyzji klinicznych mogą wspierać pacjentów w samokontroli choroby i ułatwiać komunikację z lekarzem. Platforma MASK-air (Mobile Airways Sentinel Network), rozwijana pod auspicjami ARIA, integruje dane o stężeniach pyłku, zanieczyszczeniu powietrza i objawach pacjenta, umożliwiając personalizację zaleceń terapeutycznych [3, 34]. Wykorzystanie sztucznej inteligencji i algorytmów uczenia maszynowego w analizie danych z monitoringu aerobiologicznego i elektronicznych dzienników objawów otwiera perspektywę predykcyjnego modelowania zaostrzeń – pacjent mógłby otrzymywać indywidualne ostrzeżenia o zbliżającym się wzroście stężenia pyłku i rekomendacje dotyczące prewencyjnego intensyfikowania farmakoterapii, zanim wystąpią objawy kliniczne [34]. Podejście takie wpisuje się w szerszą filozofię medycyny 4P (predykcyjnej, prewencyjnej, personalizowanej i partycypacyjnej), która stanowi przyszłość alergologii klinicznej.

Podsumowanie

Sezonowy alergiczny nieżyt nosa jest schorzeniem o olbrzymiej skali epidemiologicznej, złożonej patofizjologii i istotnym wpływie na zdrowie publiczne, jakość życia i produktywność. Pomimo powszechnego banalizowania tej choroby zarówno przez pacjentów, jak i niekiedy przez personel medyczny, SANN stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne, które wymaga systematycznego, opartego na dowodach podejścia diagnostycznego i leczniczego. Niedocenienie klinicznego znaczenia SANN prowadzi do kaskady niekorzystnych konsekwencji: pogorszenia jakości życia, zaburzeń snu i funkcji poznawczych, obniżonej produktywności, a w dłuższej perspektywie – zwiększonego ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej i innych chorób współistniejących.

Współczesne wytyczne ARIA i EAACI oferują dobrze ustrukturyzowane algorytmy postępowania, oparte na klasyfikacji nasilenia i częstotliwości objawów, które umożliwiają racjonalne stopniowanie terapii. Donosowe glikokortykosteroidy pozostają kamieniem węgielnym farmakoterapii umiarkowanego i ciężkiego SANN, a antyhistaminiki II generacji są lekami pierwszego wyboru w postaciach łagodnych. Terapia skojarzona, łącząca INCS z donosowymi antyhistaminikami, stanowi skuteczną opcję w przypadku nieoptymalnej odpowiedzi na monoterapię. Immunoterapia alergenowa, jako jedyna metoda leczenia przyczynowego, odgrywa unikatową rolę dzięki zdolności modyfikacji naturalnego przebiegu choroby, utrzymującemu się efektowi po zakończeniu terapii oraz potencjałowi ograniczania ryzyka rozwoju astmy. Jej zastosowanie powinno być rozważane u każdego pacjenta z umiarkowanym/ciężkim SANN, szczególnie w populacji pediatrycznej.

Z perspektywy klinicznej fundamentalne znaczenie ma holistyczna ocena pacjenta z SANN, uwzględniająca nie tylko objawy nosowe, ale również choroby współistniejące (astma, zapalenie spojówek, zespół alergii jamy ustnej, zapalenie zatok), wpływ na jakość życia, sen, funkcjonowanie zawodowe i szkolne, a także czynniki psychospołeczne i preferencje pacjenta dotyczące formy terapii. Koncepcja „united airway disease” obliguje klinicystę do jednoczesnej oceny i leczenia górnych i dolnych dróg oddechowych, traktowanych jako patofizjologiczna całość.

Wyzwania na przyszłość obejmują: optymalizację wczesnego wykrywania i leczenia SANN (redukcja skali niedodiagnozowania), edukację pacjentów i personelu medycznego w zakresie prawidłowego stosowania leków donosowych i istoty regularnego leczenia, wdrożenie podejścia opartego na medycynie precyzyjnej z wykorzystaniem diagnostyki molekularnej i biomarkerów, rozwój nowych terapii biologicznych i innowacyjnych form immunoterapii, a także adaptację systemów zdrowotnych do rosnącego obciążenia chorobami alergicznymi w warunkach zmian klimatycznych i środowiskowych. Rola edukacji terapeutycznej pacjenta – obejmującej zrozumienie mechanizmów choroby, celowości leczenia przewlekłego, prawidłowej techniki aplikacji leków i znaczenia adherencji – jest nie do przecenienia w osiągnięciu optymalnych wyników terapeutycznych.

Bibliografia

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.
2. Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):466-476.
3. Bousquet J, Schünemann HJ, Togias A, et al. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(1):70-80.e3.
4. Wheatley LM, Togias A. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med. 2015;372(5):456-463.
5. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF. WAO White Book on Allergy 2011-2012. Milwaukee: World Allergy Organization; 2011.
6. Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F, et al. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Diseases in Poland) study. Otolaryngol Pol. 2009;63(4):324-330.
7. Dykewicz MS, Wallace DV, Amrol DJ, et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(4):721-767.
8. Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017). Clin Exp Allergy. 2017;47(7):856-889.
9. Durham SR, Walker SM, Varga EM, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999;341(7):468-475.
10. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018;73(4):765-798.
11. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD001936.
12. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD002893.
13. Galli SJ, Tsai M, Piliponsky AM. The development of allergic inflammation. Nature. 2008;454(7203):445-454.
14. Meltzer EO. Allergic rhinitis: burden of illness, quality of life, comorbidities, and control. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36(2):235-248.
15. Canonica GW, Bousquet J, Mullol J, Scadding GK, Virchow JC. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy. 2007;62 Suppl 85:17-25.
16. Skoner DP. Allergic rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiology, detection, and diagnosis. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(1 Suppl):S72-76.
17. Passalacqua G, Durham SR; Global Allergy and Asthma European Network. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(4):881-891.
18. Wise SK, Damask C, Roland LT, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(4):293-859. doi:10.1002/alr.23090.
19. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5 Suppl):S147-334.
20. Carr WW, Yawn BP. Management of allergic rhinitis in the era of effective over-the-counter treatments. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(4):904-909.
21. Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G, Scadding GK. Allergic rhinitis. Lancet. 2011;378(9809):2112-2122.
22. Sousa-Pinto B, Bousquet J, Vieira RJ, et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines–2024–2025 Revision: Part I–Guidelines on Intranasal Treatments. Allergy. 2025 Dec. doi:10.1111/all.70131.
23. Mösges R, Klimek L. Today’s allergic rhinitis patients are different: new factors that may play a role. Allergy. 2007;62(9):969-975.
24. Varney VA, Gaga M, Frew AJ, Aber VR, Kay AB, Durham SR. Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. BMJ. 1991;302(6771):265-269.
25. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 2002;109(2):251-256.
26. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007;62(8):943-948.
27. Meltzer EO, Bukstein DA. The economic impact of allergic rhinitis and current guidelines for treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 Suppl):S12-16.
28. Stuck BA, Czajkowski J, Hagner AE, et al. Changes in daytime sleepiness, quality of life, and objective sleep patterns in seasonal allergic rhinitis: a controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(4):663-668.
29. Blaiss MS. Allergic rhinitis: direct and indirect costs. Allergy Asthma Proc. 2010;31(5):375-380.
30. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 Suppl):S1-43.
31. Dramburg S, Hilger C, Santos AF, et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide 2.0. Pediatr Allergy Immunol. 2023;34(Suppl 28):e13854. doi:10.1111/pai.13854.
32. Klimek L, Pfaar O, Bousquet J, Senti G, Kündig T. Allergen immunotherapy in allergic rhinitis: current use and an outlook on the future. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(9):897-906.
33. Bousquet J, Sousa-Pinto B, Vieira RJ, et al. Methodology for the Development of the Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI 2024–2025 Guidelines: From Evidence-to-Decision Frameworks to Digitalised Shared Decision-Making Algorithms. Allergy. 2026;81:427-453. doi:10.1111/all.70100.
34. Bousquet J, Anto JM, Bachert C, et al. Allergic rhinitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):95.
35. Rapiejko P, Stankiewicz W, Szczygielski K, Jurkiewicz D. Progowe stężenie pyłku roślin niezbędne do wywołania objawów alergicznych. Otolaryngol Pol. 2007;61(4):591-594.
36. Emeryk A. Alergiczny nieżyt nosa. Lekarz POZ. 2019;5(2):165-169.
37. Carr S, Chan ES, Watson W. Allergen immunotherapy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14(Suppl 2):53.
38. Akdis CA, Akdis M. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy and immune tolerance to allergens. World Allergy Organ J. 2015;8(1):17.
39. Lau S, Matricardi PM, Wahn U, Lee YA, Keil T. Allergy and atopy from infancy to adulthood: messages from the German birth cohort study MAS. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019;122(1):25-32.
40. Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A, Tosca MA, Passalacqua G. Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life? A population-based study. Allergy. 2005;60(7):882-887.
41. Vieira RJ, Sousa-Pinto B, Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines–2024–2025 Revision: Part II–Guidelines on Oral and Ocular Treatments. Allergy. 2026. doi:10.1111/all.70305.
42. Valenzuela CV, Liu JC, Vila PM, Simon L, Doering M, Lieu JEC. Intranasal Corticosteroids Do Not Lead to Ocular Changes: A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2019;129(1):6-12. doi:10.1002/lary.27209.
43. U.S. Food and Drug Administration. Singulair (montelukast) and all montelukast generics: strengthened boxed warning – due to restricting use for allergic rhinitis. FDA Drug Safety Communication. Published March 4, 2020. Accessed 2026.