Odwracalność obturacji oskrzeli

Odwracalność obturacji oskrzeli opisuje poprawę przepływu wydechowego po usunięciu czynnika zwężającego drogi oddechowe lub po zastosowaniu leczenia. W praktyce termin najczęściej odnosi się do odpowiedzi na wziewny lek rozszerzający oskrzela ocenianej w spirometrii. Coraz częściej używa się precyzyjniejszego określenia „odpowiedź bronchodilatacyjna”, ponieważ wynik ma charakter ciągły, a arbitralny próg nie dzieli pacjentów na choroby całkowicie odwracalne i nieodwracalne. Dodatnia odpowiedź jest ważnym dowodem zmienności przepływu, ale jej brak w pojedynczym badaniu nie wyklucza astmy.

Mechanizm poprawy przepływu

Agonista receptora beta2-adrenergicznego rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli, zmniejszając ich napięcie i zwiększając światło dróg oddechowych. Wzrost FEV1 lub FVC może odzwierciedlać mniejszy opór, poprawę opróżniania płuc i ograniczenie pułapki powietrznej. Lek nie usuwa natychmiast obrzęku ściany oskrzeli, czopów śluzowych ani zmian strukturalnych związanych z remodelingiem. Dlatego nawet u chorego na astmę poprawa może być niewielka, zwłaszcza przy prawidłowej funkcji wyjściowej, przewlekłej utrwalonej obturacji, niedawnym zastosowaniu bronchodilatatora albo dobrej kontroli uzyskanej dzięki leczeniu przeciwzapalnemu.

Jak ocenia się odwracalność

Najpierw wykonuje się prawidłową spirometrię wyjściową, następnie podaje standaryzowaną dawkę szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela i po odpowiednim czasie powtarza pomiary. W diagnostyce astmy u dorosłych za istotną odpowiedź często uznaje się wzrost FEV1 albo FVC o co najmniej 12% i 200 ml względem wartości przed lekiem. U dzieci stosuje się zwykle wzrost FEV1 o co najmniej 12% wartości należnej. W standardach interpretacji badań czynnościowych spotyka się także kryterium zmiany FEV1 lub FVC przekraczającej 10% wartości należnej. Raport powinien podawać zastosowaną metodę, a nie tylko etykietę „wynik dodatni”.

Przygotowanie do badania

Odpowiedź może zostać zamaskowana przez lek przyjęty przed wizytą. Jeżeli celem jest diagnostyka, a odstawienie jest bezpieczne, krótko działające beta2-mimetyki zwykle wstrzymuje się na co najmniej cztery godziny, formoterol lub salmeterol na około dobę, a bardzo długo działające bronchodilatatory i długo działające leki przeciwmuskarynowe na dłużej, zgodnie z protokołem pracowni. Nie wolno odstawiać terapii samodzielnie. Należy odnotować dawkę, godzinę ostatniego użycia inhalatora, palenie, infekcję, intensywny wysiłek i przeciwwskazania do leku. Wymagana jest również prawidłowa technika inhalacji przez komorę albo inne urządzenie przewidziane w protokole.

Znaczenie dodatniego wyniku

Duża poprawa parametrów u pacjenta z typowymi, zmiennymi objawami wspiera rozpoznanie astmy i dokumentuje zmienny charakter ograniczenia przepływu. Nie jest jednak patognomoniczna. Odpowiedź bronchodilatacyjna występuje również u części chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, w rozstrzeniach oskrzeli oraz innych schorzeniach z odwracalnym komponentem skurczowym. Nie należy rozpoznawać astmy wyłącznie na podstawie dodatniego testu bez oceny wywiadu, wartości FEV1/FVC, jakości krzywych i diagnostyki różnicowej. Wielkość jednorazowej odpowiedzi nie jest też prostym miernikiem ciężkości zapalenia ani przewidywanej skuteczności wszystkich elementów leczenia.

Znaczenie ujemnego wyniku

Ujemna próba nie oznacza automatycznie braku astmy. Zmienność może nie ujawnić się w dniu badania, szczególnie gdy pacjent nie ma objawów, wyjściowa spirometria jest prawidłowa lub wcześniej zastosowano lek rozszerzający oskrzela. Odpowiedź bywa osłabiona przez wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS), przewlekłe zmiany strukturalne albo niewystarczające podanie leku. Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne pozostaje wysokie, badanie można powtórzyć w okresie objawowym lub uzupełnić o seryjne pomiary PEF, ocenę odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne, FeNO, eozynofile oraz próbę prowokacji oskrzeli. Wybór kolejnego testu zależy od stanu chorego i dostępności metod.

Odwracalność a rozpoznanie POChP

Dawny podział na „odwracalną astmę” i „nieodwracalną POChP” jest nadmiernym uproszczeniem. W POChP może występować istotna odpowiedź po bronchodilatatorze, a w długo trwającej astmie obturacja może utrwalić się wskutek przebudowy dróg oddechowych. Do różnicowania potrzebne są wiek początku objawów, ich zmienność, ekspozycja na dym i pyły, historia zaostrzeń, alergia, biomarkery oraz wyniki badań obrazowych i czynnościowych. U pacjenta ze współistnieniem cech astmy i POChP decyzje terapeutyczne powinny uwzględniać ryzyko związane z rezygnacją z leczenia przeciwzapalnego, niezależnie od rozmiaru jednorazowej odpowiedzi.

Ograniczenia techniczne

Najczęstsze źródła błędu to niepełny wdech przed manewrem, zbyt wolny start wydechu, kaszel w pierwszej sekundzie, przedwczesne zakończenie wydechu i brak powtarzalności prób. Wzrost FVC bez dużej zmiany FEV1 może być klinicznie ważny u chorego z pułapką powietrzną, ale wymaga starannej oceny jakości. Duża różnica przy niskiej wartości wyjściowej może wyglądać imponująco procentowo, mimo niewielkiej zmiany bezwzględnej. Z tego powodu należy analizować jednocześnie zmianę w mililitrach, procentach i w odniesieniu do wartości należnej, a także wykresy przepływ-objętość oraz objawy pacjenta.

Zastosowanie kliniczne

Ocena odwracalności służy przede wszystkim potwierdzaniu zmienności przepływu, a nie wyborowi leku doraźnego ani ustalaniu dawki wGKS na podstawie jednego testu. Wynik powinien być przechowywany wraz z parametrami wyjściowymi, dawką leku, czasem pomiaru i oceną jakości. W monitorowaniu choroby większe znaczenie mają powtarzalne wyniki, kontrola objawów, zaostrzenia i ryzyko przyszłe. Gdy badanie wywołuje znaczącą poprawę, pacjent może jednocześnie odczuć zmniejszenie duszności, ale rozbieżność między samopoczuciem a spirometrią jest częsta. Oba rodzaje informacji są ważne i wymagają wspólnej interpretacji klinicznej.

Odpowiedź na leczenie przeciwzapalne

Odwracalność może być oceniana także w dłuższym przedziale czasu. Istotna poprawa FEV1 lub FVC po około czterech tygodniach leczenia zawierającego wGKS stanowi dowód zmienności przepływu, jeżeli pomiary wykonano porównywalnie i nie wystąpiła infekcja. Taka ocena różni się od natychmiastowej próby rozkurczowej, ponieważ obejmuje zmniejszenie zapalenia i obrzęku, a nie tylko relaksację mięśni. Brak poprawy wymaga sprawdzenia rozpoznania, techniki inhalacji, regularności stosowania leku oraz chorób współistniejących. Nie należy jednak przedłużać empirycznej terapii bez ponownej obiektywizacji, jeśli początkowe rozpoznanie pozostaje niepewne.

Warto także pamiętać, że odpowiedź może dotyczyć FVC przy niewielkiej zmianie FEV1, zwłaszcza gdy lek zmniejsza przedwczesne zamykanie dróg oddechowych i pułapkę powietrzną.