Zmienność obturacji oskrzeli

Zmienność obturacji oskrzeli oznacza, że stopień ograniczenia przepływu powietrza podczas wydechu nie jest stały, lecz zmienia się w czasie lub pod wpływem określonego bodźca. Jest to jedna z podstawowych cech astmy. Zwężenie dróg oddechowych może nasilać się podczas infekcji, ekspozycji na alergen, wysiłku, kontaktu z zimnym powietrzem albo w godzinach nocnych, a następnie częściowo lub całkowicie ustępować samoistnie bądź po leczeniu. Zmienność dotyczy przede wszystkim przepływu wydechowego, dlatego ocenia się ją za pomocą spirometrii, pomiarów szczytowego przepływu wydechowego (PEF), próby rozkurczowej lub prób prowokacyjnych.

Znaczenie patofizjologiczne

W astmie światło oskrzeli zmienia się wskutek skurczu mięśni gładkich, obrzęku błony śluzowej, nadmiernego wydzielania śluzu i dynamicznych zmian napięcia ściany dróg oddechowych. Przewlekłe zapalenie zwiększa nadreaktywność oskrzeli, przez co bodźce nieszkodliwe dla większości osób wywołują istotne zwężenie. Po ustąpieniu bodźca albo zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela przepływ może się poprawić. W zaawansowanej chorobie przebudowa ściany oskrzeli może jednak utrwalić część ograniczenia przepływu. Brak dużej zmienności w pojedynczym badaniu nie wyklucza zatem astmy, szczególnie u chorego skutecznie leczonego lub badanego w okresie bezobjawowym.

Sposoby wykazania zmienności

Najczęściej porównuje się wartości FEV1 lub FVC przed podaniem i po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. U dorosłych wzrost FEV1 albo FVC o co najmniej 12% i co najmniej 200 ml względem wartości wyjściowej stanowi jedno z kryteriów nadmiernej zmienności przepływu. U dzieci ocenia się zwykle wzrost FEV1 o co najmniej 12% wartości należnej. Inną metodą jest porównywanie wyników spirometrii między wizytami, ocena poprawy po kilku tygodniach leczenia przeciwzapalnego lub wykonanie standaryzowanej próby prowokacyjnej. Kryteria zależą od wieku, protokołu oraz wytycznych użytych do interpretacji.

Domowe pomiary PEF

Jeżeli spirometria jest niedostępna lub jej wynik pozostaje prawidłowy mimo typowych objawów, można prowadzić dzienniczek PEF. Pacjent mierzy przepływ rano i wieczorem przez jeden do dwóch tygodni, za każdym razem wykonuje trzy prawidłowe próby i zapisuje najwyższą wartość. Dobową zmienność oblicza się jako różnicę między wyższym i niższym wynikiem podzieloną przez ich średnią, a następnie wyznacza średnią z kolejnych dni. Wartości przekraczające średnio 10% u dorosłych i 13% u dzieci wspierają rozpoznanie astmy. Należy używać tego samego miernika, ponieważ urządzenia nie są w pełni wymienne.

Zmienność a odwracalność

Pojęcia te są powiązane, ale nie są synonimami. Odwracalność opisuje zmianę przepływu po konkretnej interwencji, najczęściej po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela. Zmienność jest pojęciem szerszym i obejmuje wahania samoistne, dobowe, międzywizytowe, wysiłkowe oraz wywołane leczeniem lub prowokacją. Chory może nie spełnić kryterium dodatniej próby rozkurczowej w danym dniu, a jednocześnie mieć wyraźną zmienność PEF albo dodatnią próbę metacholinową. Rozpoznanie powinno opierać się na całym zestawie danych, a nie na pojedynczej liczbie uzyskanej podczas jednej wizyty.

Warunki prawidłowej oceny

Wiarygodność wyniku zależy od jakości manewru oddechowego, kalibracji urządzenia, pozycji badanego i przestrzegania zaleceń dotyczących leków przed badaniem. Leki rozszerzające oskrzela oraz wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS) mogą zmniejszać wykrywalną zmienność. Z kolei infekcja, intensywny wysiłek, dym tytoniowy lub nasilona ekspozycja alergenowa mogą ją przejściowo zwiększać. Przed porównaniem wyników trzeba sprawdzić, czy badania wykonano podobną techniką i o zbliżonej porze. W dzienniczku domowym należy odnotowywać objawy, przyjęte leki, infekcje i ekspozycje, aby wynik można było osadzić w kontekście klinicznym.

Interpretacja kliniczna

Nadmierna zmienność u osoby z napadową dusznością, świstami, kaszlem lub uciskiem w klatce piersiowej silnie przemawia za astmą. Nie jest jednak całkowicie swoista. Wahania przepływu mogą występować między innymi w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, po infekcjach, w rozstrzeniach oskrzeli lub przy niestabilnej niewydolności serca. Trzeba też wykluczyć błąd techniczny, zmienny wysiłek badanego i niesprawny miernik. Z kolei prawidłowe wyniki nie wykluczają astmy, jeżeli pomiar wykonano w okresie remisji, po leku rozszerzającym oskrzela albo podczas skutecznego leczenia przeciwzapalnego.

Znaczenie w monitorowaniu

U wybranych pacjentów zmienność PEF pomaga oceniać niestabilność choroby, związek objawów z pracą lub ekspozycją oraz wczesną odpowiedź na leczenie. Sam spadek PEF nie powinien jednak automatycznie prowadzić do zmiany terapii bez oceny objawów, techniki pomiaru, adherencji i planu postępowania. W rehabilitacji oddechowej dzienniczek może ułatwiać bezpieczne planowanie wysiłku, lecz nie zastępuje oceny klinicznej. Rosnąca zmienność, narastające objawy nocne, częste używanie leku doraźnego lub systematyczny spadek wartości względem najlepszego wyniku osobistego mogą zapowiadać utratę kontroli i wymagają ponownej oceny lekarskiej.

Najważniejsze ograniczenia

Wartość diagnostyczna zmienności zależy od prawdopodobieństwa astmy przed badaniem. Wynik graniczny nie rozstrzyga samodzielnie, a duża zmienność bez typowego obrazu klinicznego wymaga poszukiwania innych przyczyn. Nie należy utożsamiać chwilowej poprawy parametrów z wyleczeniem ani utrwalonej obturacji z wykluczeniem astmy. Najbardziej przekonujące jest udokumentowanie powtarzalnych objawów oraz co najmniej jednego obiektywnego przejawu zmiennego przepływu wydechowego. Jeżeli pierwsze badanie jest ujemne, spirometrię można powtórzyć w okresie objawowym, po bezpiecznym odstawieniu odpowiednich bronchodilatatorów albo uzupełnić diagnostykę o PEF, biomarkery i próbę prowokacyjną.

Dokumentowanie wyniku

W dokumentacji należy podać rodzaj pomiaru, daty, porę dnia, zastosowane leczenie i sposób obliczenia zmienności. Sam zapis „duże wahania” jest niewystarczający. W przypadku PEF warto zestawić najwyższe i najniższe wartości, średnią dobową, odsetek zmienności oraz najlepszy wynik osobisty osiągnięty w stabilnym okresie. Przy spirometrii trzeba zachować surowe wartości FEV1, FVC i FEV1/FVC oraz informacje o jakości. Takie dane pozwalają odróżnić rzeczywistą fizjologiczną zmienność od przypadkowej różnicy pomiarowej. Ułatwiają również ocenę, czy zmiana koreluje z objawami, ekspozycją, pracą, wysiłkiem lub modyfikacją leczenia.