Próba wysiłkowa w diagnostyce astmy

Próba wysiłkowa w diagnostyce astmy służy przede wszystkim do wykrywania skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem. Nie ocenia jedynie tego, czy pacjent odczuwa duszność, lecz sprawdza obiektywną zmianę FEV1 po standaryzowanym obciążeniu wentylacyjnym. Objawy pojawiające się podczas aktywności mogą wynikać z astmy, ale także z indukowanej obturacji krtani, hiperwentylacji, małej wydolności, otyłości, anemii albo choroby serca. Dlatego rozpoznanie wysiłkowego skurczu oskrzeli powinno opierać się na spadku czynności płuc, a nie wyłącznie na kaszlu, świstach lub deklarowanej nietolerancji wysiłku.

Mechanizm reakcji wysiłkowej

Intensywny wysiłek zwiększa wentylację minutową. Oddychanie dużą objętością suchego, często chłodnego powietrza powoduje utratę wody i ciepła z powierzchni dróg oddechowych. Zmiana osmolarności płynu nabłonkowego uruchamia uwalnianie mediatorów, które zwężają oskrzela. Reakcja zwykle rozwija się po zakończeniu wysiłku i osiąga maksimum w ciągu kilku do kilkunastu minut. U części osób występuje okres refrakcji po pierwszym bodźcu. Wysokie stężenie chloramin nad basenem, pyły, alergeny lub zanieczyszczenie mogą zwiększać odpowiedź, dlatego warunki środowiska należy odnotować.

Wskazania

Badanie wykonuje się, gdy objawy są związane z wysiłkiem, a spoczynkowa spirometria nie wyjaśnia dolegliwości. Jest szczególnie przydatne u sportowców, dzieci i osób, u których trzeba odróżnić skurcz oskrzeli od innych ograniczeń. Może także oceniać skuteczność postępowania przed wysiłkiem, jeśli wynika to z konkretnego pytania klinicznego. Próba nie jest potrzebna do rutynowego monitorowania każdej osoby z astmą. Przy niekontrolowanej chorobie, niedawnym zaostrzeniu lub znacznej obturacji pierwszeństwo ma stabilizacja i podstawowa diagnostyka, a nie celowa prowokacja.

Standaryzacja obciążenia

Wysiłek prowadzi się najczęściej na bieżni lub cykloergometrze. Obciążenie powinno szybko zwiększyć wentylację do odpowiedniego poziomu i utrzymać ją przez kilka minut. Sama wartość tętna jest tylko przybliżeniem bodźca oskrzelowego. Bardziej precyzyjna jest kontrola wentylacji i warunków wdychanego powietrza. Suche powietrze zwiększa czułość testu, dlatego temperatura i wilgotność muszą być uwzględnione. Dla sportowców czasami stosuje się próbę terenową lub wysiłek specyficzny dla dyscypliny, lecz trudniej go standaryzować. Protokół powinien zapewniać wystarczający bodziec bez niepotrzebnego ryzyka.

Pomiary spirometryczne

Przed wysiłkiem wykonuje się wiarygodną spirometrię. Po zakończeniu mierzy się FEV1 w ustalonych punktach czasowych, zwykle kilka razy w ciągu około 30 minut. Najniższą wartość porównuje się z najlepszym wynikiem przed wysiłkiem. Spadek FEV1 o co najmniej 10% jest powszechnie stosowanym kryterium dodatniej próby, chociaż laboratorium powinno wskazać standard i populację. Większy spadek oznacza silniejszą odpowiedź, ale klasyfikacja nasilenia nie zastępuje oceny klinicznej. PEF jest mniej czuły i bardziej zależny od wysiłku, dlatego nie powinien być podstawową miarą w standaryzowanym teście.

Przygotowanie i leki

Pacjent otrzymuje instrukcje dotyczące wstrzymania bronchodilatatorów i innych leków wpływających na wynik, o ile jest to bezpieczne. Należy unikać intensywnego wysiłku przed badaniem, palenia, dużego posiłku i ekspozycji mogących zmienić reaktywność. Trzeba odnotować wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS), infekcję, sezon alergenowy i wcześniejszą rozgrzewkę. Odpowiednie ubranie oraz obuwie zmniejszają ryzyko urazu. U pacjentów z cukrzycą, chorobą serca lub innymi obciążeniami przygotowanie wymaga indywidualizacji. Testu nie należy mylić z próbą sercowo-płucną, która odpowiada na szersze pytania o mechanizm ograniczenia wysiłku.

Bezpieczeństwo

Przed rozpoczęciem ocenia się przeciwwskazania do wysiłku i spirometrii. Monitoruje się objawy, tętno, a w zależności od wskazań także saturację, ciśnienie i zapis elektrokardiograficzny. Pracownia musi dysponować lekiem rozszerzającym oskrzela oraz sprzętem ratunkowym. Test przerywa się w razie bólu w klatce piersiowej, objawów niedokrwienia, omdlenia, znacznego spadku saturacji, ciężkiej duszności lub innych niepokojących zdarzeń. Po stwierdzeniu skurczu podaje się bronchodilatator i potwierdza poprawę FEV1. Pacjent pozostaje pod obserwacją do stabilizacji.

Różnicowanie objawów

W skurczu oskrzeli objawy i spadek FEV1 często nasilają się po zakończeniu wysiłku. Indukowana obturacja krtani zwykle występuje przy szczytowym obciążeniu, powoduje trudność we wdechu, stridor i szybko ustępuje po przerwaniu aktywności. Prawidłowa próba oskrzelowa przy typowych objawach może wskazywać na potrzebę ciągłej laryngoskopii podczas wysiłku lub próby sercowo-płucnej. Możliwe jest współistnienie obu zaburzeń. Brak kondycji fizycznej daje nieproporcjonalną wentylację i zmęczenie bez charakterystycznego spadku FEV1. Dokładny zapis czasu wystąpienia objawów ma zatem dużą wartość.

Znaczenie dla fizjoterapii

Dodatni wynik nie oznacza zakazu aktywności. Po uzyskaniu kontroli astmy większość pacjentów może trenować bez istotnych ograniczeń. Rozgrzewka interwałowa, stopniowanie intensywności, ochrona przed zimnym suchym powietrzem oraz zalecone leczenie przed wysiłkiem zmniejszają ryzyko. Fizjoterapeuta powinien znać plan doraźny, obserwować nietypowe dźwięki oddechowe i nie przypisywać każdej duszności skurczowi oskrzeli. Powtarzające się objawy mimo prawidłowego leczenia wymagają ponownej oceny lekarskiej, techniki inhalacji, adherencji i rozpoznania różnicowego. Celem jest bezpieczny udział w ruchu, nie unikanie wysiłku.

Wynik fałszywie ujemny

Próba może być ujemna, jeśli obciążenie nie wywołało wystarczającej wentylacji, powietrze było ciepłe i wilgotne, pacjent wykonał intensywną rozgrzewkę albo wcześniej przyjął lek ochronny. Reakcja może też zależeć od sezonu, zanieczyszczeń i dyscypliny sportu. Dlatego raport powinien opisywać osiągniętą intensywność, czas, wentylację lub jej wskaźnik zastępczy oraz warunki środowiska. Gdy test laboratoryjny nie odtwarza powtarzalnych objawów, można rozważyć wysiłek specyficzny dla dyscypliny albo eukapniczną dobrowolną hiperwentylację w ośrodku z odpowiednim doświadczeniem.

Wynik fałszywie dodatni

Pozorny spadek FEV1 może wynikać ze zmęczenia, kaszlu, niepełnego wdechu lub gorszej jakości kolejnych manewrów. Każdy punkt czasowy wymaga akceptowalnych krzywych, a znacząca zmiana powinna być fizjologicznie wiarygodna. Objawy bez spadku FEV1 nie spełniają kryterium skurczu oskrzeli, choć wymagają dalszej diagnostyki. Podobnie niewielki spadek graniczny bez odtworzenia typowych dolegliwości powinien być interpretowany ostrożnie. Ostateczny opis łączy procentową zmianę, przebieg w czasie, jakość spirometrii i odpowiedź na bronchodilatator.