Próba prowokacji oskrzeli metacholiną

Próba prowokacji oskrzeli metacholiną jest badaniem oceniającym nadreaktywność dróg oddechowych. Metacholina działa bezpośrednio na receptory muskarynowe mięśni gładkich oskrzeli i powoduje ich zależne od dawki zwężenie. Badanie stosuje się głównie wtedy, gdy objawy sugerują astmę, lecz spoczynkowa spirometria i próba rozkurczowa nie dostarczyły rozstrzygających danych. Test ma dużą czułość w wykluczaniu aktualnej nadreaktywności, ale ograniczoną swoistość dla astmy. Dodatni wynik może wystąpić również w innych chorobach, dlatego zawsze wymaga interpretacji w kontekście wywiadu, leczenia i prawdopodobieństwa klinicznego.

Wskazania

Próbę rozważa się u pacjentów z epizodycznym kaszlem, świstami, dusznością albo uciskiem w klatce piersiowej, gdy nie udokumentowano zmiennej obturacji. Może być pomocna w diagnostyce wariantu kaszlowego astmy, ocenie objawów związanych z pracą i różnicowaniu przyczyn dolegliwości u osób aktywnych. Nie służy do badań przesiewowych bez wskazań ani do samodzielnej oceny ciężkości astmy. Przy wysokim prawdopodobieństwie choroby i już udokumentowanej zmienności test zwykle nie wnosi istotnej informacji. Przy bardzo niskim prawdopodobieństwie dodatni wynik częściej będzie nieswoisty.

Przygotowanie

Przed badaniem ocenia się przeciwwskazania, wyjściową spirometrię, aktualne objawy i leki. Bronchodilatatory, niektóre leki przeciwmuskarynowe, teofilinę oraz część leków wpływających na reaktywność należy wstrzymać na czas określony przez pracownię, o ile jest to bezpieczne. Pacjent otrzymuje indywidualne zalecenia i nie powinien sam odstawiać leczenia. Trzeba uwzględnić infekcję oddechową, niedawne zaostrzenie, palenie, kofeinę, intensywny wysiłek i ekspozycję alergenową. Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS) mogą zmniejszać nadreaktywność, lecz ich odstawianie nie zawsze jest właściwe. Cel testu musi być jasno określony przed zmianą terapii.

Przebieg badania

Po wiarygodnej spirometrii wyjściowej pacjent inhaluje rozcieńczalnik, a następnie rosnące dawki metacholiny według standaryzowanego protokołu. Po każdej dawce mierzy się FEV1. Końcowym punktem jest zwykle spadek FEV1 o 20% względem wartości odniesienia, osiągnięcie dawki maksymalnej lub wystąpienie wskazania do przerwania. Współczesne standardy preferują określanie dawki prowokacyjnej PD20, która uwzględnia ilość dostarczonej substancji. W starszych protokołach raportuje się stężenie prowokacyjne PC20. Wyniki z różnych urządzeń nie są bezpośrednio porównywalne bez znajomości rzeczywistego sposobu dostarczania aerozolu.

Znaczenie techniki inhalacji

Metoda oddychania wpływa na wynik. Głębokie wdechy do całkowitej pojemności płuc mogą działać bronchoprotekcyjnie i zmniejszać czułość badania. Z tego powodu preferuje się protokoły o znanej dawce, wykorzystujące spokojne oddychanie lub odpowiednio zaprogramowany dozymetr, bez serii maksymalnych wdechów. Nebulizator musi mieć określoną charakterystykę, a kolejne pomiary powinny być wykonane w stałych odstępach. Niewystarczająca jakość spirometrii, kaszel albo zmęczenie mogą naśladować spadek FEV1. Personel powinien odróżnić rzeczywistą reakcję oskrzeli od błędu wykonania i w razie potrzeby powtórzyć manewr.

Interpretacja wyniku

Im mniejsza dawka potrzebna do wywołania 20-procentowego spadku FEV1, tym większa nadreaktywność. Wynik powinien być przedstawiony jako PD20 lub PC20 wraz z protokołem, dawką maksymalną i objawami. Ujemny test wykonany prawidłowo, u osoby bez działania leków maskujących, znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo aktywnej astmy. Nie wyklucza jednak skurczu wywołanego wyłącznie określonym bodźcem, na przykład wysiłkiem, ani astmy dobrze kontrolowanej terapią przeciwzapalną. Dodatni wynik potwierdza nadreaktywność, lecz nie jej przyczynę. Może wystąpić w alergicznym nieżycie nosa, po infekcji, w POChP lub u części osób zdrowych.

Bezpieczeństwo i przeciwwskazania

Badanie wykonuje się w przygotowanej pracowni, z dostępem do bronchodilatatora, tlenu i sprzętu ratunkowego. Po zakończeniu podaje się lek rozszerzający oskrzela i kontroluje powrót FEV1 w kierunku wartości wyjściowej. Przeciwwskazaniem jest znaczna obturacja wyjściowa, niestabilna choroba sercowo-naczyniowa, niedawny zawał lub udar, niekontrolowane nadciśnienie oraz inne stany zwiększające ryzyko natężonych wydechów. Próby nie wykonuje się w ciąży. Infekcja lub świeże zaostrzenie są zwykle powodem odroczenia. Konkretne progi FEV1 i przeciwwskazania względne zależą od protokołu i oceny lekarza.

Objawy podczas próby

Pacjent może odczuwać kaszel, ucisk, świsty, duszność, ból głowy lub podrażnienie gardła. Objawy nie zawsze odpowiadają wielkości spadku FEV1. Sam kaszel bez obiektywnej zmiany nie stanowi standardowo dodatniego wyniku, choć może mieć znaczenie kliniczne. Z kolei istotny spadek FEV1 może wystąpić przy niewielkich dolegliwościach. Personel monitoruje stan badanego i przerywa ekspozycję po osiągnięciu punktu końcowego lub wystąpieniu niepokojących objawów. Pacjent powinien zgłosić ból w klatce piersiowej, zawroty głowy albo narastającą duszność natychmiast.

Miejsce w diagnostyce

Próba metacholinowa nie zastępuje spirometrii, oceny zmienności PEF ani analizy alternatywnych rozpoznań. Jej największa użyteczność polega na ocenie pacjenta z niejednoznacznymi wynikami podstawowymi. Wynik dodatni jest przekonujący, gdy prowokacja odtwarza typowe objawy i współgra z innymi danymi, ale nadal wymaga rozważenia nieswoistej nadreaktywności. Wynik ujemny powinien skłaniać do poszukiwania indukowanej obturacji krtani, chorób serca, zaburzeń oddychania, refluksu, nieżytu nosa lub innych przyczyn. Ostateczne rozpoznanie powstaje przez połączenie obrazu klinicznego z obiektywnymi testami, a nie przez pojedynczy próg.

Raport końcowy

Raport powinien zawierać wyjściowe FEV1, zastosowany system podawania, dawki skumulowane, wartość PD20 lub PC20, maksymalny spadek FEV1, objawy, powód zakończenia próby i odpowiedź po leku rozkurczowym. Warto zaznaczyć czynniki mogące zmniejszyć lub zwiększyć reaktywność. Samo stwierdzenie „próba dodatnia” utrudnia późniejsze porównania. Nasilenie nadreaktywności może zmieniać się wraz z leczeniem i ekspozycjami, ale rutynowe powtarzanie testu do monitorowania każdego pacjenta nie jest potrzebne. Jeżeli wynik pozostaje sprzeczny z obrazem klinicznym, należy ponownie ocenić jakość, przygotowanie i prawdopodobieństwo innych rozpoznań.

Wynik próby nie powinien być podstawą do samodzielnego rozpoczęcia, zwiększenia ani odstawienia leczenia. Szczególnie ostrożnie interpretuje się test u osoby z alergicznym nieżytem nosa, niedawną infekcją lub po ekspozycji zawodowej, ponieważ nadreaktywność może być przejściowa albo nieswoista. Właściwie sformułowany wniosek odpowiada na pytanie, czy w danych warunkach wykazano nadmierną reaktywność oskrzeli, a nie czy pacjent „ma astmę” bez uwzględnienia pozostałych kryteriów.