Astma neutrofilowa

Astma neutrofilowa jest określeniem fenotypu zapalnego astmy, w którym w materiale z dróg oddechowych, najczęściej plwocinie indukowanej, stwierdza się zwiększony udział neutrofilów, czyli granulocytów obojętnochłonnych. Nie jest rozpoznaniem ustalanym na podstawie samej neutrofilii krwi ani synonimem zakażenia bakteryjnego. Warunkiem jest potwierdzenie astmy i wiarygodna charakterystyka zapalenia oskrzelowego. Fenotyp bywa związany z cięższą obturacją i słabszą odpowiedzią na glikokortykosteroidy, ale zależności te nie są bezwzględne. Neutrofilia może być przejściowa, wtórna do infekcji, ekspozycji lub leczenia, dlatego wymaga ostrożnej interpretacji.

Rola neutrofilów w drogach oddechowych

Neutrofile uczestniczą w odporności wrodzonej, fagocytozie i odpowiedzi na zakażenia. W przewlekle zapalnych drogach oddechowych mogą uwalniać proteazy, reaktywne formy tlenu oraz mediatory wpływające na nabłonek i śluz. Tworzenie zewnątrzkomórkowych sieci neutrofilowych może ułatwiać obronę przeciwdrobnoustrojową, a zarazem nasilać uszkodzenie tkanek i zmieniać właściwości wydzieliny. Do rekrutacji komórek przyczyniają się między innymi chemokiny, w tym CXCL8, oraz sygnały związane z interleukiną 17. Występowanie tych procesów nie oznacza jednak, że u każdego pacjenta działają z jednakową intensywnością.

W porównaniu z dobrze scharakteryzowanymi mechanizmami eozynofilowymi biologiczne podłoże astmy neutrofilowej pozostaje bardziej zróżnicowane. Znaczenie mogą mieć aktywacja nabłonka, zaburzenia odpowiedzi przeciwwirusowej, mikrobiom, przewlekłe ekspozycje i stres oksydacyjny. Nie istnieje jeden powszechnie przyjęty biomarker krwi, który wiarygodnie identyfikowałby ten fenotyp. Sam profil komórkowy plwociny nie jest równoznaczny z jednoznacznie zdefiniowanym endotypem. Utrzymywanie się neutrofilów może odzwierciedlać mechanizm napędzający chorobę, ale może też być następstwem innych procesów, które wymagają oddzielnego rozpoznania i leczenia.

Rozpoznawanie profilu komórkowego

Najczęściej wykorzystuje się cytologiczną ocenę plwociny indukowanej. Próbkę należy pobrać według bezpiecznego protokołu, ocenić jej jakość i ograniczyć zanieczyszczenie śliną. W badaniach stosowano różne progi odsetka neutrofilów, często w zakresie około 60–65%, ale nie ma jednej uniwersalnej wartości obowiązującej we wszystkich laboratoriach i grupach wiekowych. Wynik zależy od sposobu obróbki materiału, populacji odniesienia i wieku. Z tego powodu opis powinien podawać rzeczywisty odsetek komórek oraz kryterium interpretacji, zamiast ograniczać się do etykiety fenotypu.

Równoczesny wzrost eozynofilów wskazuje na profil mieszany granulocytowy. Niskie udziały obu populacji określa się jako profil skąpokomórkowy, choć nie oznacza to braku wszystkich mechanizmów zapalnych. Badanie krwi nie może zastąpić cytologii plwociny. Neutrofilia obwodowa może wynikać ze stresu, zakażenia, palenia lub glikokortykosteroidów, niezależnie od charakterystyki oskrzeli. Materiał z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego pochodzi z innego obszaru układu oddechowego, dlatego jego progów cytologicznych nie należy bezpośrednio przenosić na plwocinę. Bronchoskopia nie jest rutynowym badaniem służącym wyłącznie do fenotypowania astmy.

Czynniki zakłócające ocenę

Infekcja dróg oddechowych może przejściowo zwiększać udział neutrofilów. Podobny wpływ mogą mieć dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza i narażenia zawodowe. Glikokortykosteroidy zmniejszają udział eozynofilów i mogą wpływać na przeżycie oraz rozmieszczenie neutrofilów, co zmienia względne proporcje komórek. Ocenę najlepiej odnosić do stabilnego stanu klinicznego, dokumentując leki i niedawne zakażenia. Powtarzalne wyniki mogą lepiej charakteryzować pacjenta niż jednorazowy pomiar. Nie należy jednak samodzielnie odstawiać potrzebnego leczenia przeciwzapalnego tylko po to, aby uzyskać próbkę bez wpływu leków.

Znaczenie kliniczne i różnicowanie

Profil neutrofilowy może towarzyszyć utrwalonemu ograniczeniu przepływu, częstym dolegliwościom i większemu obciążeniu wydzieliną, lecz objawy nie są swoiste. Ropny wygląd plwociny nie dowodzi samodzielnie ostrego zakażenia wymagającego antybiotyku. Przy przewlekłej produktywnej chorobie należy rozważyć rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe zakażenie oraz współistnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ważne są posiewy wykonywane we właściwym kontekście, obrazowanie i wywiad ekspozycyjny. Gorączka, nowy naciek lub wyraźna zmiana charakteru zaostrzenia wymagają odrębnej oceny, zamiast przypisania wszystkiego fenotypowi astmy.

Konsekwencje terapeutyczne

Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS) nie powinny być automatycznie odstawiane z powodu neutrofilii. Pacjent może mieć zmienny lub mieszany profil zapalenia, a dotychczasowa terapia mogła zahamować komponent eozynofilowy. Jednocześnie uporczywe zwiększanie dawek steroidów bez udokumentowanej korzyści naraża na działania niepożądane. Leczenie opiera się na optymalizacji terapii wziewnej, ocenie techniki i adherencji, odpowiednim rozszerzaniu oskrzeli oraz eliminacji ekspozycji. U chorego z podejrzeniem astmy ciężkiej potrzebna jest ocena specjalistyczna i ponowne potwierdzenie, które mechanizmy odpowiadają za brak kontroli.

U wybranych dorosłych z utrzymującymi się zaostrzeniami można rozważać przewlekłe leczenie makrolidem, ale neutrofilia sama w sobie nie stanowi wystarczającego wskazania. Przed taką terapią ocenia się przeciwwskazania, interakcje, odstęp QT, słuch oraz ryzyko zakażenia prątkami niegruźliczymi. Istotna jest także możliwość selekcji oporności drobnoustrojów. Leki biologiczne kierowane przeciw eozynofilom nie są wybierane wyłącznie na podstawie dominacji neutrofilów. Dostępność innych terapii i ich przydatność zależą od całego obrazu astmy, a badania nad mechanizmami neutrofilowymi nie powinny być utożsamiane z rutynowym standardem leczenia.

W przypadku potwierdzonego zakażenia wybór antybiotyku powinien wynikać z lokalizacji procesu, obrazu klinicznego i danych mikrobiologicznych, a nie z samego odsetka neutrofilów. Przewlekłej terapii immunomodulującej makrolidem nie należy utożsamiać z krótkim leczeniem ostrego zakażenia. Rozdzielenie tych wskazań jest szczególnie ważne u pacjentów wielokrotnie otrzymujących antybiotyki, ponieważ pozwala oceniać rzeczywistą korzyść i ograniczać niepotrzebną ekspozycję.

Fizjoterapia i monitorowanie

Jeżeli występuje klinicznie istotne zaleganie wydzieliny, fizjoterapeuta może dobrać techniki ułatwiające jej przemieszczanie i odkrztuszanie. Należy uwzględnić nadreaktywność oskrzeli, skłonność do skurczu podczas forsownych manewrów oraz współistniejące rozstrzenia. Nie ma wskazania do intensywnego drenażu tylko dlatego, że w plwocinie wykryto neutrofile. W ocenie efektów liczą się zaostrzenia, objawy, czynność płuc, tolerancja wysiłku i ilość zatrzymywanej wydzieliny. Zmiana odsetka komórek jest informacją pomocniczą i nie zastępuje poprawy funkcjonalnej ani ograniczenia ryzyka.

W dokumentacji warto rozdzielać potwierdzone wyniki od hipotez mechanistycznych. Sformułowanie opisujące powtarzalną neutrofilię plwociny w stabilnej astmie jest precyzyjniejsze niż kategoryczne przypisanie nieodwracalnego endotypu na podstawie jednej próbki. Taka ostrożność ułatwia ponowną ocenę w razie zmiany obrazu klinicznego i chroni przed pominięciem uleczalnej przyczyny zapalenia.