TheraPEP w fizjoterapii oddechowej – mechanizm działania, zastosowanie kliniczne i miejsce w nowoczesnym oczyszczaniu dróg oddechowych

TheraPEP jest jednym z klasycznych systemów niskociśnieniowego PEP: wykorzystuje opór typu fixed-orifice, ma wbudowany wskaźnik ciśnienia, sześciostopniową regulację oporu i możliwość integracji z nebulizacją. Niniejszy artykuł świadomie rozdziela więc dwa poziomy dowodów: dane dotyczące PEP jako metody oraz dane dotyczące konkretnego urządzenia TheraPEP, jego budowy, ograniczeń technicznych i praktycznego zastosowania.

Fizjologia terapii PEP – mechanizm działania

Koncepcja terapii PEP sięga przełomowych prac Falka i wsp. z 1984 roku [1] oraz Grotha i wsp. z 1985 roku [2]. Polega ona na oddychaniu z wydechem przeciwko oporowi generującemu ciśnienie zwrotne wynoszące 10–20 cmH₂O w fazie śródwydechowej. Choć mechanizm pozornie wydaje się prosty, działanie terapeutyczne PEP opiera się na czterech sprzężonych ze sobą procesach fizjologicznych, z których każdy adresuje inny aspekt zaburzeń oczyszczania dróg oddechowych.

Szynowanie pneumatyczne dróg oddechowych

Podczas wydechu rosnące ciśnienie wewnątrzopłucnowe wywiera zewnętrzną siłę kompresyjną na wewnątrzklatowe drogi oddechowe. U pacjentów z chorobami obturacyjnymi – szczególnie z utratą podparcia pęcherzykowego, jak w rozedmie – prowadzi to do dynamicznego zapadania się małych oskrzeli przed wydechnięciem wydzieliny. PEP wytwarza przeciwciśnienie w świetle dróg oddechowych, zwiększając ciśnienie wewnątrzluminalne (Pbr) i działając jak pneumatyczna szyna zapobiegająca przedwczesnemu zwężeniu dróg oddechowych. Mechanizm ten jest analogiczny do oddychania przez zaciśnięte wargi, które pacjenci z zaawansowanym POChP stosują instynktownie [3].

Wentylacja kolateralna i mobilizacja wydzieliny

Trzy anatomiczne struktury umożliwiają wentylację kolateralną – przepływ powietrza poza standardowymi kanałami oskrzelowymi: pory Kohna (śródpęcherzykowe połączenia o średnicy 3–13 μm, 13–21 na pęcherzyk), kanały Lamberta (połączenia oskrzelikowo-pęcherzykowe, średnica 30–120 μm) i kanały Martina (połączenia między sąsiednimi oskrzelikami, średnica 30–200 μm) [4]. Zwiększone ciśnienie wewnątrzklatowe i przejściowo podwyższona czynnościowa pojemność zalegająca (FRC) podczas PEP forsują powietrze przez te alternatywne drogi z prawidłowo wentylowanych do zatkanych segmentów płuc. Powietrze akumuluje się dystalnie od czopu śluzowego, budując gradient ciśnień, który podczas następczego forsowanego wydechu (techniki huffing) popycha wydzielinę centralnie w kierunku dużych oskrzeli – skąd może być łatwo odkrztuszona [5]. Kluczowe zastrzeżenie kliniczne: u noworodków i najmłodszych dzieci drogi wentylacji kolateralnej są niedojrzałe, a pory Kohna rozwijają się stopniowo we wczesnym dzieciństwie, co może ograniczać klasyczny mechanizm działania PEP u niemowląt.

Przejściowy wzrost FRC i rekrutacja pęcherzyków

PEP powoduje stopniowy, tymczasowy wzrost FRC w ciągu serii kolejnych oddechów. Garrard i Shah (1978) wykazali, że ciśnienie 15 cmH₂O wywołuje wzrost FRC o około 20% u zdrowych dorosłych [6]. Van der Schans i wsp. (1991) zbadali efekt PEP przy 5 i 15 cmH₂O u pacjentów z mukowiscydozą: FRC wzrosła odpowiednio z wartości wyjściowej 2,6 L do 3,6 L i 4,4 L – zmiany cofały się po zakończeniu sesji [7]. Zwiększona objętość płuc poszerza kanały kolateralne, redukując ich opór i wzmacniając kolateralny przepływ powietrza. Co ważne dla techniki: prawidłowy protokół PEP zakłada utrzymanie stabilnego ciśnienia śródwydechowego, a nie narastającego – błędna instrukcja może wywołać efekt odwrotny, obniżając FRC [8].

Przemieszczenie punktu równego ciśnienia

W chorobach obturacyjnych punkt równego ciśnienia (EPP – equal pressure point), w którym ciśnienie dróg oddechowych równa się ciśnieniu zewnętrznemu, migruje dystalnie do małych, pozbawionych chrząstki oskrzeli podatnych na zapaść. PEP przesuwa EPP proksymalnie do dużych, wzmocnionych chrząstką dróg oddechowych, zapobiegając przedwczesnemu dynamicznemu zamknięciu obwodowych oskrzeli podczas wydechu [9]. Darbee i wsp. (2004) wykazali fizjologicznie, że PEP niskociśnieniowy (10–20 cmH₂O) poprawia mieszanie gazów o około 15%, a wysokociśnieniowy (>20 cmH₂O) o około 23% po 45-minutowej sesji u pacjentów z mukowiscydozą [10].

Kluczowe rozróżnienie dla klinicystów

Urządzenia do terapii dodatniego ciśnienia wydechowego dzielą się na dwie kategorie: standardowy PEP (stałe, nieoscylacyjne ciśnienie zwrotne – TheraPEP, PARI PEP S, pipep KooMedical, Bubble PEP, Threshold PEP) oraz oscylacyjny PEP (OPEP) (Flutter VRP1, Acapella, Aerobika, RC-Cornet) łączący PEP z oscylacjami przepływu o częstotliwości 6–26 Hz, które dodatkowo zmniejszają lepkoelastyczność śluzu. TheraPEP należy do kategorii standardowego PEP – nie wytwarza oscylacji.

---

Opis techniczny urządzenia TheraPEP

Producent i historia rynkowa

TheraPEP jest historycznie opisywany w materiałach produktowych jako wyrób linii Portex / Smiths Medical ASD, wcześniej dystrybuowany również pod marką CareFusion. W styczniu 2022 roku ICU Medical sfinalizowało przejęcie Smiths Medical, dlatego aktualny status właścicielski produktu należy odnosić do tej transakcji, choć w praktyce klinicznej i w materiałach edukacyjnych nadal często funkcjonują starsze nazwy handlowe oraz archiwalne instrukcje producenta [11, 55].

Budowa i komponenty

System TheraPEP składa się z następujących komponentów: portu ciśnieniowego z zintegrowanym jednokierunkowym zaworem wdechowym i mechanizmem oporowym, obrotowego niebieskiego selektora oporu z sześcioma pozycjami otworów stałych (fixed-orifice resistors), złącza prostego 22 mm ID, cienkiego przewodu ciśnieniowego oraz wskaźnika ciśnienia (manometru) ze skalą 10–20 cmH₂O i dwiema liniami referencyjnymi, umożliwiającymi odczyt w każdej pozycji i pod różnym kątem. Interfejs pacjenta w standardzie 22 mm OD umożliwia podłączenie ustnika lub masek twarzowych. Złącza 22 mm pozwalają na podłączenie nebulizatorów małoobjętościowych lub spacerów MDI. Urządzenie jest bezlateksowe, działa prawidłowo w dowolnej pozycji i pod dowolnym kątem [11].

Zasada regulacji ciśnienia – opór przepływowo-zależny

TheraPEP wykorzystuje opór przepływowo-zależny (fixed-orifice, flow-dependent resistor): pacjent wydycha przez wybrany otwór o stałej średnicy, a mniejszy otwór generuje wyższy opór i wyższe ciśnienie zwrotne. Kluczowa różnica kliniczna: wytwarzane ciśnienie zależy zarówno od rozmiaru wybranego otworu, jak i od natężenia przepływu wydechowego pacjenta. Różni to TheraPEP od urządzeń progowych (np. Threshold PEP), w których ciśnienie jest niezależne od przepływu – raz ustawione ciśnienie progowe musi zostać pokonane, by otworzyć zaworek, co gwarantuje stałość ciśnienia niezależnie od wysiłku [3]. Demchuk i Chatburn (2021) w systematycznym pomiarze charakterystyk urządzeń PEP wykazali, że TheraPEP generuje średnie ciśnienie PEP około 13 cmH₂O przy typowych ustawieniach dla dorosłych, ze zmiennością zależną od wyboru opornika i przepływu [12].

Tabela 1. Porównanie typów oporów w urządzeniach PEP
Cecha	Opór stałego otworu (TheraPEP)	Opór progowy (Threshold PEP)
Zasada działania	Stały otwór, ciśnienie zależy od przepływu	Zaworek sprężynowy, ciśnienie niezależne od przepływu
Konsekwencja techniczna	Wymaga kontroli natężenia wydechu przez pacjenta	Ciśnienie stabilne niezależnie od wysiłku
Rola manometru	Konieczna – biofeedback ciśnienia w czasie rzeczywistym	Mniej krytyczna – wartość progowa gwarantowana mechanicznie
Przykłady urządzeń	TheraPEP, PARI PEP S-System	Threshold PEP (Philips Respironics)

Technika stosowania TheraPEP

Przygotowanie do sesji

Przed każdą sesją niezbędne jest umycie rąk zgodnie ze standardami higieny szpitalnej lub domowej. Jeśli terapeuta stosuje nebulizator, należy przygotować lek i podłączyć nebulizator do odpowiedniego złącza przed sesją PEP. Pozycja siedząca z dobrym podparciem kręgosłupa, łokciami opartymi na stole i lekkim pochyleniem do przodu sprzyja optymalnej wentylacji. Selektor oporu ustawia się na pozycję przepisaną przez fizjoterapeutę – standardowo pozycja 2,5 lub 3,0 przy rozpoczynaniu terapii u dorosłych. Manometr powinien być widoczny dla pacjenta przez cały czas sesji.

Protokół sesji terapeutycznej

Sesja terapeutyczna składa się z naprzemiennych cykli oddychania przez urządzenie oraz technik aktywnego wydechu (FET / huffing, z kaszlem tylko wtedy, gdy wydzielina została już przesunięta do większych dróg oddechowych). Typowy całkowity czas sesji wynosi 15–20 minut, choć w części instrukcji pacjenckich dopuszcza się wydłużenie do 30 minut przy dobrej tolerancji [8, 11, 13, 14].

1. Przyjęcie pozycji – pozycja siedząca z dobrym podparciem tułowia, rozluźnioną obręczą barkową i możliwością obserwowania manometru.
2. Wdech – spokojny lub nieco głębszy niż objętość oddechowa, lecz bez maksymalnego napełniania płuc. W praktyce niskociśnieniowego PEP wdech ma być kontrolowany, a nie forsowny.
3. Zatrzymanie powietrza na 2–3 sekundy – jeśli jest dobrze tolerowane; ma sprzyjać redystrybucji gazu i wentylacji kolateralnej.
4. Aktywny, lecz nieforsowny wydech przeciwko oporowi, tak aby utrzymać stabilne śródwydechowe ciśnienie 10–20 cmH₂O. W TheraPEP oznacza to utrzymywanie niebieskiego wskaźnika pomiędzy liniami odniesienia. Wydech ma być długi i równomierny, ale nie może przypominać maksymalnego natężonego wydechu ze spirometrii.
5. Seria 12–15 kolejnych oddechów stanowi klasyczny cykl niskociśnieniowego PEP opisany w ECFS Blue Book; w niektórych materiałach edukacyjnych producenta i szpitali spotyka się praktyczny zakres 10–20 oddechów, zależnie od wieku, tolerancji i celu terapii [8, 11, 14].
6. FET / huffing – po odłożeniu urządzenia wykonuje się 2–3 wydechy z otwartą głośnią. Przy wydzielinie obwodowej korzystniejszy bywa huff z niższych objętości płuc, a przy wydzielinie bardziej centralnej – z wyższych objętości.
7. Krótki odpoczynek – w razie potrzeby 30–60 sekund, po czym kolejny cykl.

W mukowiscydozie klasyczny, opisany w europejskich materiałach szkoleniowych protokół niskociśnieniowego PEP opiera się głównie na masce twarzowej. U starszych dzieci, młodzieży i dorosłych ustnik pozostaje jednak praktyczną alternatywą, jeżeli zapewnia szczelność układu, stabilne ciśnienie i dobrą tolerancję. Wybór interfejsu powinien zależeć od wieku, anatomii twarzy, zdolności współpracy, preferencji pacjenta oraz tego, czy celem jest standardowa sesja PEP, czy sesja łączona z nebulizacją [8, 11, 13, 14].

Częsty błąd techniczny

Prawidłowy protokół PEP zakłada utrzymanie stabilnego ciśnienia śródwydechowego 10–20 cmH₂O, nie narastającego. Błędna instrukcja – „wydychaj coraz mocniej” – powoduje spadek FRC zamiast jej wzrostu, całkowicie odwracając fizjologiczny mechanizm działania terapii [8]. Wskaźnik ciśnienia TheraPEP służy tu jako niezbędne narzędzie biofeedbacku w czasie rzeczywistym.

Czyszczenie i dezynfekcja

Po każdej sesji urządzenie należy rozłożyć na elementy przeznaczone do mycia. Wskaźnik ciśnienia oraz cienki przewód ciśnieniowy nie powinny być zanurzane w wodzie ani w roztworach dezynfekcyjnych; należy je czyścić powierzchniowo zgodnie z instrukcją producenta. Pozostałe elementy można umyć w ciepłej wodzie z dodatkiem łagodnego detergentu, dokładnie wypłukać i pozostawić do całkowitego wyschnięcia na powietrzu. W materiałach edukacyjnych producenta i szpitali pediatrycznych powtarza się trzy najczęściej zalecane warianty dezynfekcji części zmywalnych: zanurzenie w 70% alkoholu izopropylowym przez 5 minut, w 3% nadtlenku wodoru przez 30 minut albo w świeżo przygotowanym roztworze wybielacza (1 łyżeczka wybielacza na 1 szklankę jałowej wody) przez 3 minuty; po każdej z tych procedur wymagane jest płukanie jałową wodą i suszenie na powietrzu [11, 14].

Znaczenie poprawnej dekontaminacji jest duże. Manor i wsp. wykazali, że 93% urządzeń do oczyszczania dróg oddechowych używanych przez pacjentów z CF było skolonizowanych bakteryjnie w momencie wizyty ambulatoryjnej, a po czyszczeniu zgodnym z zaleceniami producentów jedynie połowa badanych urządzeń była całkowicie wolna od drobnoustrojów [15]. O’Malley zwraca uwagę, że sprzęt do aerozoloterapii i urządzenia współpracujące z aerozolem – w tym układy PEP podłączane do nebulizacji – należy traktować jak wyroby semikrytyczne, wymagające wysokiej dyscypliny higienicznej, płukania jałową wodą i całkowitego suszenia [51]. W praktyce domowej istotnym ograniczeniem TheraPEP pozostaje to, że manometr i przewód ciśnieniowy nie mogą być poddane zanurzeniowej dezynfekcji.

Skuteczność kliniczna w mukowiscydozie

Mukowiscydoza pozostaje jednostką chorobową z najszerszą bazą dowodów dla terapii PEP. Należy jednak zachować precyzję metodologiczną: zdecydowana większość badań dotyczy PEP jako techniki lub maski PEP, a nie konkretnej marki TheraPEP. Z punktu widzenia rzetelności naukowej oznacza to, że dane kliniczne wspierają stosowanie niskociśnieniowego PEP jako klasy interwencji, podczas gdy o samym TheraPEP można mówić przede wszystkim w kategoriach cech technicznych i ergonomii [16–19].

Przeglądy systematyczne Cochrane

Elkins, Jones i van der Schans (2006) opublikowali pierwszy duży przegląd obejmujący 25 badań z 507 uczestnikami. Autorzy nie wykazali wyraźnej przewagi PEP nad innymi technikami ACT w zakresie FEV1, ale preferencje pacjentów często faworyzowały PEP [16]. Aktualizacja z 2015 roku objęła 26 badań i 733 uczestników oraz zwróciła uwagę na możliwą przewagę długoterminową nad HFCWO w zakresie zaostrzeń [17].

Najważniejszym współczesnym podsumowaniem pozostaje przegląd McIlwaine, Button i Nevitt (2019), obejmujący 28 badań z 788 uczestnikami. Autorzy podkreślili, że dla wielu krótkoterminowych wyników klinicznych PEP nie wykazuje jednoznacznej wyższości nad innymi ACT, ale w porównaniu z HFCWO stosowanie maski PEP przez co najmniej rok wiązało się z mniejszą liczbą zaostrzeń płucnych. To właśnie dla tego długoterminowego porównania pewność dowodów była najwyższa; nie należy jednak przenosić tego poziomu pewności automatycznie na wszystkie wyniki i wszystkie populacje [18].

Kluczowe badania RCT

Wieloośrodkowy RCT McIlwaine i wsp. (2013) stanowi najmocniejszy pojedynczy argument na korzyść maski PEP w długiej obserwacji. W 12 kanadyjskich ośrodkach CF zrandomizowano 107 pacjentów do maski PEP lub HFCWO (inCourage) na 12 miesięcy. Średnia liczba zaostrzeń wyniosła 1,14 w grupie PEP wobec 2,0 w grupie HFCWO (p=0,007), a czas do pierwszego zaostrzenia był dłuższy w grupie PEP (220 vs 115 dni; p=0,02). Nie uzyskano natomiast wyraźnej przewagi w zakresie FEV1, jakości życia ani satysfakcji z leczenia [19].

Wcześniejszy roczny RCT McIlwaine i wsp. (1997), obejmujący 40 dzieci z CF, wykazał poprawę parametrów spirometrycznych w grupie PEP i pogorszenie w grupie konwencjonalnego drenażu ułożeniowego z oklepywaniem [20]. W kolejnym badaniu z 2001 roku PEP porównano z Flutterem VRP1; wyniki długoterminowe były korzystniejsze dla PEP, a część pacjentów zrezygnowała z Fluttera z powodu subiektywnej nieskuteczności [21]. Z kolei pięcioramienne badanie Pryor i wsp. (2010) nie wykazało istotnych statystycznie różnic między ACBT, drenażem autogenicznym, Cornetem, Flutterem i PEP, co dobrze ilustruje dominujący dziś pogląd, że w praktyce klinicznej wiele technik ACT daje zbliżone wyniki pod warunkiem prawidłowej techniki i przestrzegania zaleceń [22].

Metaanaliza Rocamory-Pérez i wsp. (2022), obejmująca pacjentów z CF w wieku powyżej 16 lat, potwierdziła, że PEP może przynosić długoterminowe korzyści funkcjonalne i jakościowe, zwłaszcza przy stosowaniu przez okres co najmniej 3 miesięcy [23]. Trzeba jednak pamiętać, że część włączonych badań była niewielka, heterogeniczna i dotyczyła różnych wariantów PEP/OPEP.

Perspektywa ekonomiczna

Z perspektywy praktycznej systemy niskociśnieniowego PEP należą do prostszych i zwykle mniej kosztownych urządzeń do samodzielnego oczyszczania dróg oddechowych niż systemy HFCWO czy SIMEOX. Nie wymagają zasilania, są bardziej mobilne i mają mniej elementów ruchomych, co ułatwia codzienne używanie w domu oraz podczas podróży. Przewaga praktyczna i organizacyjna nie zastępuje danych klinicznych, ale w realnej praktyce często wpływa na wybór metody, zwłaszcza gdy skuteczność różnych ACT jest zbliżona.

Terapia PEP w rozstrzeniach oskrzeli

W rozstrzeniach oskrzeli bez mukowiscydozy baza dowodów jest mniej rozbudowana, choć systematycznie rośnie. Lee, Burge i Holland (2017) w przeglądzie Cochrane objęli 9 badań z 213 uczestnikami, z których 8 oceniało oscylacyjny PEP. Autorzy stwierdzili, że PEP wykazuje efekty porównywalne do innych technik ACT w zakresie jakości życia, duszności, odkrztuszania i objętości płucnych, jednak jakość dowodów oceniono jako niską ze względu na heterogeniczność badań i małe grupy [24].

Murray, Pentland i Hill (2009) w krzyżowym RCT wykazali poprawę jakości życia mierzonej Leicester Cough Questionnaire i wydolności wysiłkowej przy oscylacyjnym PEP w porównaniu z brakiem fizjoterapii [25]. Santos i wsp. (2020) wykazali, że urządzenie Bubble PEP – prosta i niskokosztowa forma PEP – daje istotnie większą masę mokrą plwociny niż kontrola i technika ACBT we wszystkich mierzonych punktach czasowych po sesji terapeutycznej [26].

Zasadnicze znaczenie dla praktyki klinicznej mają dwa dokumenty towarzystw naukowych. Oświadczenie ERS dotyczące technik oczyszczania dróg oddechowych w rozstrzeniach oskrzeli (Herrero-Cortina i wsp., 2023) na podstawie 30 RCT potwierdza, że ACT zwiększają oczyszczanie z wydzieliny, zmniejszają wpływ kaszlu na jakość życia i ryzyko zaostrzeń, lecz żadna pojedyncza technika nie wykazuje przewagi nad innymi [27]. Zaktualizowane wytyczne ERS (Chalmers i wsp., 2025) zmieniają rekomendację na silne zalecenie: „Zalecamy, aby pacjenci z rozstrzeniami oskrzeli uczeni byli technik oczyszczania dróg oddechowych” – uzasadnione niskim kosztem, samodzielnym stosowaniem, bezpieczeństwem i korzyściami zgłaszanymi przez pacjentów, pomimo bardzo niskiej pewności dowodów [28].

Zastosowanie w POChP

W POChP dowody dla terapii PEP są umiarkowane i dotyczą wyselekcjonowanej populacji pacjentów – przede wszystkim tych z objawową retencją wydzieliny i przewlekłym produktywnym kaszlem. Przegląd Cochrane Osadnika i wsp., pierwotnie opublikowany w 2012 roku i cytowany w Cochrane w aktualizacji z 2022 roku, obejmujący 28 badań z 907 uczestnikami wykazał, że w zaostrzeniach POChP techniki ACT zmniejszają potrzebę wspomagania wentylacji (efekt istotny statystycznie) i nieznacznie skracają czas hospitalizacji. W stabilnej POChP stwierdzono krótkoterminową poprawę jakości życia (SGRQ, jedno badanie) i redukcję hospitalizacji z przyczyn oddechowych w obserwacji długoterminowej. Podgrupy oparte na PEP wykazywały większą wielkość efektu niż techniki nie-PEP, choć różnice między podgrupami nie osiągnęły istotności statystycznej [29].

Istotne ograniczenia skuteczności wykazano natomiast w badaniu Osadnika i wsp. (2014), krzyżowym RCT z 12 pacjentami ze stabilną POChP i przewlekłym odkrztuszaniem plwociny: maska PEP (10–20 cmH₂O) nie poprawiła istotnie niejednorodności wentylacji ani ilości odkrztuszonej wydzieliny (7,06 vs 6,15 g, p=0,51) [30]. Natomiast Svenningsen i wsp. (2016) w badaniu krzyżowym z oscylacyjnym PEP (Aerobika) u 14 pacjentów z POChP i produkcją plwociny wykazali poprawę łatwości odkrztuszania (p=0,005), FVC (p=0,01), dystansu w 6-minutowym teście marszu (6MWT) (p=0,04) i wyniku SGRQ (p=0,01) [31]. Zestawienie tych wyników sugeruje, że efektywność PEP w POChP jest heterogenna i zależy silnie od fenotypu pacjenta – najwyraźniejsze korzyści odnoszą ci z nasiloną retencją wydzieliny i hipersekrecją.

Inne jednostki chorobowe i szczególne sytuacje kliniczne

Astma

W astmie dowody kliniczne dla PEP są bardzo ograniczone i niejednorodne. Navanandan i wsp. (2017) w prospektywnym RCT obejmującym 52 dzieci z ostrymi zaostrzeniami astmy nie wykazali istotnych różnic między PEP a standardowym postępowaniem w zakresie parametrów spirometrycznych i czasu pobytu w szpitalnym oddziale ratunkowym [32]. Bhatawadekar i wsp. (2021) wykazali natomiast, że PEP przy ciśnieniu 10 cmH₂O może łagodzić zwężenie dróg oddechowych u pacjentów z otyłością i późno ujawniającą się astmą niealergiczną, działając prawdopodobnie przez zwiększenie objętości płuc i zmniejszenie ekspozycji na siły prowadzące do zamykania dróg oddechowych [33]. W aktualnych wytycznych nie ma podstaw do rutynowego stosowania PEP jako standardowego elementu leczenia astmy; dokumenty GINA 2025 oraz wspólna wytyczna BTS/NICE/SIGN z 2024 roku nie formułują rekomendacji rutynowego stosowania tej techniki w leczeniu astmy [52, 53].

Profilaktyka pooperacyjna i stan po operacjach klatki piersiowej

W profilaktyce pooperacyjnych powikłań płucnych PEP ma najsilniejszą tradycję kliniczną, szczególnie w krajach skandynawskich. Przełomowe badanie Rickstena i wsp. (1986) randomizowało 43 pacjentów po operacjach górnego piętra jamy brzusznej do CPAP, maski PEP lub głębokiego oddechu przez urządzenie Triflo. Niedodma wystąpiła u 0/15 pacjentów w grupie PEP wobec 6/15 w grupie kontrolnej (p<0,001), przy porównywalnych wynikach CPAP i PEP, obu przewyższających głębokie oddechy [34]. Westerdahl i wsp. (2005) w RCT po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) wykazali, że ćwiczenia głębokiego oddychania z maską PEP zmniejszają niedodmę mierzoną tomografią komputerową i poprawiają FVC w czwartej dobie pooperacyjnej [35]. Badanie ankietowe Westerdahl i Fagevik Olsén (2011) wykazało, że 83% szwedzkich fizjoterapeutów stosuje PEP jako metodę pierwszego wyboru w fizjoterapii pooperacyjnej po kardiochirurgii [36]. Jednocześnie trzeba podkreślić, że współczesna baza dowodów okołooperacyjnych jest heterogeniczna: szerokie przeglądy perioperacyjne i wytyczne dotyczą częściej pakietów interwencji oddechowych lub ogólnie ACT niż samego PEP, dlatego nie pozwalają na mocny wniosek o rutynowej wyższości PEP jako pojedynczej interwencji we wszystkich populacjach chirurgicznych [37, 45].

Pierwotna dyskineza rzęsek

W pierwotnej dyskinezie rzęsek (PCD) brakuje badań swoistych dla marki TheraPEP, a także dobrej jakości badań porównujących poszczególne urządzenia PEP między sobą. Schofield, Duff i Brennan podkreślili, że praktyka fizjoterapeutyczna w PCD w dużym stopniu opiera się na ekstrapolacji z mukowiscydozy, ponieważ bezpośrednia baza dowodów jest mała [38]. Podobny wniosek płynie z konsensusu PCD Foundation, który zaleca codzienną ACT, ale nie faworyzuje jednej techniki ani jednego urządzenia [39].

Znaczenie ma również starszy, nadal cytowany europejski konsensus dotyczący dzieci z PCD, w którym fizjoterapia oczyszczająca drogi oddechowe i ćwiczenia zostały wskazane jako filary leczenia, przy jednoznacznym zastrzeżeniu, że poziom dowodów jest niski, a duża część zaleceń ma charakter ekspercki [49]. W praktyce oznacza to, że PEP może być rozsądnym wyborem u chorego z PCD, który toleruje tę technikę i wykonuje ją prawidłowo, ale obecnie nie ma podstaw do twierdzenia, że TheraPEP lub jakiekolwiek inne pojedyncze urządzenie PEP ma w tej chorobie wyższą skuteczność od pozostałych ACT.

Choroby nerwowo-mięśniowe

W chorobach nerwowo-mięśniowych (NMD) PEP klasyfikowany jest jako technika mobilizacji wydzieliny obwodowej. Chatwin i wsp. (2018) w przeglądzie stanu wiedzy ENMC podkreślili, że PEP wymaga dostatecznej siły mięśni wydechowych, by wygenerować ciśnienie 10–20 cmH₂O – czego wielu pacjentów z zaawansowaną NMD nie jest w stanie osiągnąć [40]. Ponadto PEP mobilizuje wydzielinę obwodowo, lecz bez efektywnego kaszlu (PCF >270 L/min) zmobilizowana wydzielina może stanowić zagrożenie asfiksji. Mechaniczna insuflacja-eksuflacja (MI-E, urządzenie typu cough assist) jest zwykle metodą preferowaną u pacjentów ze znaczną słabością mięśniową i nieefektywnym kaszlem, a PEP może być stosowany wyłącznie jako element uzupełniający przy zachowanej wystarczającej sile mięśniowej.

---

Zastosowanie u różnych grup wiekowych i klinicznych

Niemowlęta i dzieci poniżej 3. roku życia

W tej grupie wiekowej standardowa technika PEP z instruowanym, aktywnym wydechem nie jest w pełni wykonalna. ECFS Blue Book wyraźnie zaznacza, że PEP bywa stosowany u niemowląt, małych dzieci i dzieci przedszkolnych, ale jego skuteczność w tej populacji nie została dobrze naukowo oceniona, a osiąganie klasycznych wartości 10–20 cmH₂O nie może być zakładane u dzieci zbyt małych, by świadomie wykonać „lekko aktywny” wydech [8].

Najlepszym współczesnym potwierdzeniem tego problemu jest badanie Kiernan i wsp. z Royal Hospital for Children w Glasgow. U 21 dzieci poniżej 4. roku życia średnie osiągane ciśnienie podczas PEP z maską wynosiło jedynie 3,74 cmH₂O (zakres 0,3–16,18 cmH₂O), a wartości ponad 10 cmH₂O nie były uzyskiwane w rutynowym oddychaniu objętością oddechową w całej badanej kohorcie [41]. Wynik ten nie dowodzi „nieskuteczności” PEP u małych dzieci, ale pokazuje, że fizjologia tej techniki w tej grupie wiekowej różni się od klasycznego modelu dorosłego.

Modyfikowana technika niemowlęca polega zwykle na zastosowaniu dobrze dopasowanej maski twarzowej, ułożeniu dziecka na kolanach rodzica oraz przeplataniu krótkich odcinków PEP ze wspomaganym drenażem autogenicznym. W praktyce pediatrycznej opornik dobiera się często empirycznie, a nie według „dorosłego” celu ciśnieniowego. Dodatkowym ograniczeniem biologicznym jest niedojrzałość dróg wentylacji kolateralnej: pory Kohna, istotne dla klasycznego modelu działania PEP, rozwijają się stopniowo i nie są w pełni funkcjonalne we wczesnym okresie niemowlęcym [4, 8, 41].

Dzieci w wieku szkolnym i młodzież

Zdolność do prawidłowej techniki PEP zazwyczaj pojawia się od 3.–4. roku życia przy stosowaniu maski, natomiast pełna samodzielna technika z ustnikiem jest realistyczna od około 6.–7. roku życia. Badanie PEPtrac (Ward/Raywood i wsp., 2023) z elektronicznym monitorowaniem 145 dzieci i młodzieży z CF (6–16 lat) wykazało, że 60% uczestników wykonywało co najmniej połowę zaleconych sesji dziennie, lecz jedynie 30–31% oddechów mieściło się w zalecanym zakresie ciśnienia i długości wydechu – wskazując na powszechne problemy techniczne niezależnie od zastosowanego urządzenia PEP lub OPEP [42].

Dorośli z mukowiscydozą

W populacji dorosłych z mukowiscydozą wybór ACT jest silnie zależny od lokalnej tradycji ośrodka, refundacji, dostępności sprzętu i wcześniejszego szkolenia pacjenta. W Ameryce Północnej bardzo szeroko stosowana jest HFCWO, natomiast w Kanadzie i w wielu krajach europejskich maska PEP przez lata należała do technik pierwszego wyboru. Różnice te wynikają raczej z organizacji opieki i przyzwyczajeń klinicznych niż z bezdyskusyjnej przewagi jednej metody nad drugą. Dla dorosłych szczególnie ważna jest możliwość samodzielnego wykonania PEP bez udziału opiekuna, co stanowi istotną przewagę nad klasycznym drenażem wymagającym pomocy drugiej osoby.

W epoce modulatorów CFTR interpretacja starszych badań nad ACT wymaga ostrożności. Większość kluczowych RCT i przeglądów systematycznych powstała przed szerokim upowszechnieniem wysoce skutecznej terapii modulatorowej. Oznacza to, że poprawa nawodnienia śluzu, redukcja liczby zaostrzeń i wolniejsza progresja choroby mogą dziś zmieniać zapotrzebowanie części pacjentów na intensywność fizjoterapii. Jednocześnie obecność nieodwracalnych zmian oskrzelowych, przewlekłej kolonizacji bakteryjnej lub utrzymującej się hipersekrecji sprawia, że ACT nadal pozostaje ważnym elementem leczenia u wielu chorych.

Najbardziej rozsądne stanowisko kliniczne jest obecnie następujące: nie należy automatycznie odstawiać PEP tylko dlatego, że pacjent dobrze odpowiada na modulatory. Zamiast tego trzeba okresowo oceniać ilość wydzieliny, objawy, częstość zaostrzeń, obraz radiologiczny i tolerancję leczenia, a następnie indywidualizować częstotliwość sesji. U części chorych możliwe jest ograniczenie intensywności ACT; u innych, zwłaszcza z utrwalonymi rozstrzeniami i przewlekłą infekcją, regularny PEP pozostaje klinicznie uzasadniony [8, 18].

Osoby starsze i pacjenci ze złożoną chorobowością

TheraPEP nie wymaga elektryczności, działa w każdej pozycji i może być stosowany w warunkach domowych bez specjalistycznego nadzoru, co czyni go teoretycznie atrakcyjnym dla pacjentów starszych. Brakuje jednak badań dedykowanych tej populacji. Przy towarzyszących zaburzeniach poznawczych (otępienie, encefalopatia) prawidłowe utrzymanie techniki PEP może być niemożliwe. Chatwin i wsp. (2018) rekomendują w takich przypadkach techniki niewymagające aktywnej współpracy: IPV (intrapulmonary percussive ventilation) lub HFCWO [40].

U pacjentów starszych z rozstrzeniami oskrzeli o etiologii niemukowiscydozowej lub z POChP z hipersekrecją PEP może stanowić wartościowe uzupełnienie rehabilitacji oddechowej, zwłaszcza gdy pacjent nie toleruje wysiłkowych form ACT lub gdy ACBT wymagający asysty fizjoterapeuty jest niedostępny. Warto tu pamiętać o ryzyku swoistej pułapki zmęczenia mięśni oddechowych – zbyt wysokie ustawienie oporu i wymuszanie silnego wydechu może prowadzić do szybkiego zmęczenia mięśni oddechowych, co jest szczególnie istotne u osób z osłabieniem siły mięśniowej i sarkopenią. Zalecane jest wówczas rozpoczynanie od niższych pozycji selektora oporu i dostosowanie czasu trwania sesji do indywidualnej tolerancji wysiłku, monitorowanej za pomocą skali Borga lub pulsoksymetrii podczas pierwszych sesji. Wbudowany manometr TheraPEP dostarcza jednocześnie informacji zwrotnej o wysiłku wydechowym, umożliwiając fizjoterapeucie ocenę, czy pacjent operuje w bezpiecznym zakresie ciśnienia [3, 11].

Integracja z nebulizacją

Możliwość jednoczesnego prowadzenia terapii PEP i nebulizacji – określana jako „dwie terapie w czasie jednej sesji” – jest jedną z kluczowych zalet TheraPEP. Złącza 22 mm kompatybilne z popularnymi nebulizatorami małoobjętościowymi (SVN) i komorami MDI umożliwiają bezpośrednie podłączenie.

Laube i wsp. (2005) zbadali wpływ PEP na dystrybucję aerozolu u 8 pacjentów z CF stosując nebulizator PARI LC Plus z i bez urządzenia PARI PEP. Całkowita depozycja płucna była niższa z PEP (6,10 ± 3,05% vs 10,76 ± 4,52%; p=0,0078), jednak PEP powodował korzystną proporcjonalną redystrybucję aerozolu do obwodowych dróg oddechowych – potencjalnie istotną w przypadku leków wymagających dotarcia do dystalnej tkanki płucnej [43]. Berlinski (2014) wykazał w badaniu in vitro, że podłączenie nebulizatora ciągłego przepływu (Up-Draft II) do urządzeń PEP/OPEP zmniejszało dawkę albuterolu o 65–69% i redukował MMAD z 4,13 μm do 1,22 μm. Natomiast nebulizator wzmocniony oddechem (PARI LC Plus) nie wykazywał istotnych zmian charakterystyk aerozolu. Wniosek kliniczny: typ nebulizatora i konfiguracja podłączenia – proksymalnie lub dystalnie od opornika PEP – krytycznie wpływają na efektywną depozycję; do stosowania z urządzeniami PEP zaleca się nebulizatory aktywowane oddechem, nie ciągłego przepływu [44].

Do leków standardowo podawanych w trakcie terapii PEP należą: bronchodylatatory (salbutamol, bromek ipratropium), mukolityki (dornaza alfa, hipertoniczny roztwór NaCl 3% lub 7%), antybiotyki wziewne (tobramycyna, kolistyna, aztreonam) oraz N-acetylocysteina. W przypadku dornazy alfa Berlinski (2014) ostrzega, że utrata dawki rzędu 65–69% może być klinicznie nieakceptowalna – „co może nie mieć znaczenia dla albuterolu, jest krytyczne dla dornazy alfa” przy jej wysokim koszcie i ściśle dawkozależnym działaniu [44].

---

Wskazania, przeciwwskazania i bezpieczeństwo

Wskazania kliniczne

Zgodnie z wytycznymi AARC (1993) i późniejszymi dokumentami towarzystw naukowych, uznane wskazania do terapii PEP obejmują: mobilizację zalegającej wydzieliny w mukowiscydozie, rozstrzeniach oskrzeli i przewlekłym zapaleniu oskrzeli; profilaktykę i leczenie niedodmy pooperacyjnej; optymalizację dystrybucji bronchodylatatorów wziewnych w trakcie oczyszczania dróg oddechowych; redukcję pułapkowania powietrza w chorobach obturacyjnych; oraz – w oparciu o ekstrapolację z CF – PCD i inne choroby przebiegające z zaburzonym klirensem śluzowo-rzęskowym [45].

Przeciwwskazania i stany wymagające ostrożności

AARC (1993) podkreśliło, że dla terapii dodatniego ciśnienia wydechowego nie opisano klasycznych bezwzględnych przeciwwskazań w sensie formalnym, lecz wyszczególniono kilka stanów, które wymagają starannej oceny przed włączeniem PEP [45]. Z kolei współczesne materiały fizjoterapeutyczne dotyczące ACT w mukowiscydozie traktują nieodbarczoną odmę opłucnową i masywne krwioplucie jako praktyczne przeciwwskazania do odroczenia terapii do czasu opanowania problemu [8].

Tabela 2. Stany wymagające szczególnej ostrożności lub czasowego odroczenia terapii PEP
Stan kliniczny	Mechanizm ryzyka	Zalecenie praktyczne
Nieodbarczona odma opłucnowa	Wzrost ciśnienia wewnątrzklatowego może nasilić problem	Nie rozpoczynać terapii do czasu opanowania odmy
Masywne lub aktywne krwioplucie	Ryzyko nasilenia krwawienia i mobilizacji skrzepu	Odroczyć do stabilizacji klinicznej i decyzji lekarza
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe >20 mmHg	Utrudnienie odpływu żylnego z czaszki	Wymaga indywidualnej oceny; zwykle unikać w fazie ostrej
Niestabilność hemodynamiczna	Zmniejszenie powrotu żylnego przy wzroście ciśnienia w klatce piersiowej	Odroczyć do stabilizacji
Niedawny zabieg lub uraz twarzy, jamy ustnej, czaszki albo przełyku	Wzrost ciśnienia w obrębie pola operacyjnego	Stosować tylko po zgodzie operatora / zespołu prowadzącego
Ostre zapalenie zatok lub choroba ucha środkowego	Transmisja ciśnienia do zatok i ucha przez trąbkę Eustachiusza	Rozważyć odroczenie albo modyfikację techniki
Ciężkie ostre zaostrzenie astmy lub POChP	Ryzyko wzrostu pracy oddechowej i hiperinflacji	Stosować tylko przy ścisłej obserwacji tolerancji
Nudności, wymioty, duża skłonność do aerofagii	Ryzyko aspiracji	Odroczyć do ustąpienia objawów

Do potencjalnych działań niepożądanych terapii PEP zalicza się zwiększoną pracę oddechową z możliwością retencji CO₂ przy nieadekwatnej technice, przejściowe pogorszenie hemodynamiczne, aerofagię z ryzykiem wymiotów i aspiracji, klaustrofobię przy stosowaniu maski, uszkodzenia skóry twarzy oraz dyskomfort związany z wysiłkiem wydechowym. Barotrauma jest w typowym niskociśnieniowym PEP rzadka, ale teoretycznie możliwa przy niewłaściwie dobranym oporze lub błędnym użyciu [45].

---

TheraPEP na tle innych urządzeń do oczyszczania dróg oddechowych

Aktualne dowody nie pozwalają wskazać jednego „najlepszego” urządzenia dla wszystkich pacjentów. Przewaga TheraPEP nie polega na udowodnionej wyższości marki nad wszystkimi konkurentami, lecz na połączeniu kilku praktycznych cech: prostoty konstrukcji, możliwości monitorowania ciśnienia w czasie rzeczywistym, małego kosztu jednostkowego, pracy w dowolnej pozycji oraz łatwej integracji z częścią układów nebulizacyjnych. To sprawia, że jest on szczególnie użyteczny tam, gdzie ważna jest samodzielność pacjenta i powtarzalność techniki [11, 12, 18].

Urządzenie	Typ	Dowody vs PEP	Główna zaleta vs TheraPEP	Główna wada vs TheraPEP
Flutter VRP1	OPEP	W badaniach długoterminowych PEP wypadał co najmniej równie dobrze, a miejscami lepiej [19, 21]	Oscylacje mogą ułatwiać odrywanie gęstego śluzu	Zależność od pozycji i techniki; brak stałego biofeedbacku ciśnienia
Acapella	OPEP	Brak jednoznacznej przewagi nad PEP w krótkoterminowych porównaniach [18]	Niezależność od pozycji, połączenie PEP i oscylacji	Standardowo brak manometru w zestawie; wyższa złożoność czyszczenia
Aerobika	OPEP	W POChP z plwociną wyniki bywają korzystne, ale nie ma silnych danych specyficznych dla konkretnej marki w bezpośrednim porównaniu z TheraPEP [31]	Oscylacje przepływu, dobra tolerancja, dostępne akcesoria do monitorowania	Standardowy zestaw nie ma wbudowanego manometru; różne konfiguracje z nebulizatorem
AirFeel Flaem	PEP / OPEP przełączane	To urządzenie łączy dwa tryby terapii, więc porównanie z TheraPEP dotyczy raczej funkcji niż „czystego” klasycznego PEP.	Jeden aparat oferuje zarówno PEP, jak i OPEP; jest lekki, przenośny i może współpracować z nebulizatorami Flaem.	Manometr nie jest elementem podstawowego zestawu – pełna kontrola ciśnienia wymaga osobnego Pro Kit.
Threshold PEP	PEP progowy	Brak dobrych bezpośrednich RCT przeciwko TheraPEP	Ciśnienie progowe jest mniej zależne od przepływu pacjenta	Inna charakterystyka oddechowa; mniejsza przydatność manometru do bieżącego treningu techniki
pipep KooMedical	PEP / PIP (opór podczas wydechu i wdechu)	Porównanie z TheraPEP ma przede wszystkim charakter techniczny: pipep jest systemem do ćwiczeń wdechu i wydechu z 8 opornikami PEP/PIP oraz złączem do manometru.	Oferuje pracę zarówno na fazie wydechowej, jak i wdechowej; ma 8 oporników i może być myty, dezynfekowany, gotowany oraz sterylizowany.	W standardowym opisie producenta manometr jest dodatkiem podłączanym przez złącze
AirFeel IMT Flaem	IMT (trening mięśni wdechowych)	Nie jest bezpośrednim odpowiednikiem PEP/OPEP do oczyszczania dróg oddechowych; to urządzenie do treningu mięśni wdechowych, więc jego dowody należy interpretować osobno.	Regulowany opór wdechowy 6–60 cm H₂O, łatwy odczyt ustawienia i konstrukcja nastawiona na trening mięśni oddechowych.	Nie zastępuje klasycznego PEP w mobilizacji wydzieliny, ponieważ działa przede wszystkim jako trener mięśni wdechowych.
HFCWO (kamizelka)	HFCWO	W rocznym RCT maska PEP wiązała się z mniejszą liczbą zaostrzeń [19]	Mniejsze wymagania techniczne po stronie pacjenta	Bardzo wysoki koszt, mniejsza mobilność, zależność od zasilania
SIMEOX	ACT z wysokoczęstotliwościowymi wibracjami i przerywanym ujemnym ciśnieniem podczas wydechu	To technologia odrębna od klasycznego PEP: urządzenie działa przez pneumatyczne wibracje i ujemne impulsy ciśnienia w fazie wydechu, dlatego nie należy go traktować jako prostego odpowiednika TheraPEP.	Bardziej zautomatyzowana terapia wydzieliny;	Większa złożoność sprzętowa niż w prostym PEP, wymaga generatora i zestawu wydechowego oraz jest przeznaczone dla chorych zdolnych do współpracy
ACBT / drenaż autogeniczny	Manualna ACT	Porównywalne wyniki przy dobrej technice i przestrzeganiu zaleceń [22]	Brak kosztu urządzenia	Wymaga większego szkolenia, koncentracji i niekiedy pomocy terapeuty

---

Stanowisko towarzystw naukowych i wytyczne kliniczne

Mukowiscydoza – CFF, ECFS/IPG, CF Trust UK

Wytyczne CFF dla pulmonologów (Flume i wsp., 2009) rekomendują, by techniki oczyszczania dróg oddechowych były wykonywane regularnie przez wszystkich pacjentów z CF – bez wskazania konkretnego urządzenia, lecz z podkreśleniem indywidualizacji wyboru. Pacjenci konsekwentnie preferowali PEP nad konwencjonalnym drenażem ułożeniowym w czterech na sześć porównywanych badań [46]. ECFS/IPG w siódmej edycji podręcznika „Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: From Infant to Adult” (2019) opisuje maskę PEP jako klasyczny interfejs w technice niskociśnieniowego PEP i zwraca uwagę, że maska może sprzyjać większemu wzrostowi FRC niż ustnik w klasycznym modelu tej techniki [8]. Wytyczne CF Trust UK (ACPCF 2020) zalecają co najmniej jedną sesję ACT dziennie, wymieniając PEP, OPEP i drenaż autogeniczny jako efektywne i samodzielne techniki (klasa B dowodów), wprost przeciwwskazując rutynowy drenaż ułożeniowy Trendelenburga u niemowląt i przy refluksie żołądkowo-przełykowym [13].

Rozstrzenie oskrzeli – BTS i ERS

Wytyczne BTS (Hill i wsp., 2019) zalecają naukę aktywnego cyklu oddechowego (ACBT) lub oscylacyjnego PEP przez fizjoterapeutę oddechowego, z sesją trwającą 10–30 minut, o częstotliwości indywidualizowanej i zwiększanej w zaostrzeniach (klasa D). PEP nie jest osobno wyróżniony, choć mieści się w kategorii ACT [47]. Wytyczne ERS (Polverino i wsp., 2017) warunkowo zalecają ACT u pacjentów z produktywnym kaszlem lub trudnością odkrztuszania (słabe zalecenie, niska jakość dowodów) [48]. Zaktualizowane wytyczne ERS (Chalmers i wsp., 2025) zmieniają rekomendację na silne zalecenie stosowania ACT w rozstrzeniach oskrzeli, uzasadniając to niskim kosztem, bezpieczeństwem, możliwością samodzielnego stosowania i preferencjami pacjentów – pomimo nadal bardzo niskiej pewności dowodów jakościowych [28].

POChP – GOLD 2026

Raport GOLD 2026 nie formułuje odrębnej, silnej rekomendacji dla konkretnego urządzenia PEP jako rutynowego elementu leczenia POChP. W praktyce klinicznej zastosowanie ACT i technik PEP dotyczy przede wszystkim chorych z przewlekłą produkcją plwociny, nawracającą retencją wydzieliny albo utrudnionym odkrztuszaniem, a nie całej populacji pacjentów z POChP. Oznacza to, że decyzję o włączeniu PEP należy opierać bardziej na fenotypie chorego i jego tolerancji techniki niż na samym rozpoznaniu POChP [29, 54].

PCD – konsensus PCD Foundation i ERS

Shapiro i wsp. (2016) w konsensusie PCD Foundation zalecają codzienną ACT bez faworyzowania konkretnej techniki, podkreślając konieczność indywidualnego doboru przez fizjoterapeutę mającego doświadczenie w PCD [39]. Europejski konsensus ERS dotyczący dzieci z PCD również wskazuje fizjoterapię oczyszczającą drogi oddechowe oraz aktywność fizyczną jako podstawowe elementy leczenia, ale jednocześnie otwarcie przyznaje, że baza dowodów jest słaba i wiele zaleceń opiera się na ekstrapolacji z mukowiscydozy [49].

W praktyce oznacza to, że PEP może być wartościowym narzędziem w PCD, ale nie istnieją wiarygodne dane pozwalające uznać TheraPEP za urządzenie preferowane nad innymi ACT. U chorego z PCD najważniejsze pozostają regularność fizjoterapii, personalizacja schematu, leczenie infekcji i długoletnia opieka specjalistyczna, a nie wybór jednej marki urządzenia [38, 39, 49].

---

Przestrzeganie zaleceń, ograniczenia i wyzwania praktyczne

Rzeczywiste wskaźniki przestrzegania zaleceń

Niedostateczne stosowanie się do zaleceń stanowi jedno z największych wyzwań w długoterminowej terapii PEP. Lester i Flume (2009) szacują, że przestrzeganie zaleceń dotyczących ACT u pacjentów z mukowiscydozą w codziennej praktyce wynosi 40–47% zaleconych sesji – wyraźnie mniej niż przestrzeganie zaleceń dotyczących leków wziewnych (61,8%) czy enzymów trzustkowych (88,2%) [50]. Jednocześnie w warunkach badania klinicznego McIlwaine i wsp. (1997) osiągali 96% stosowania się do zaleceń terapii PEP, a McIlwaine i wsp. (2013) – 94% w obu ramionach badania – co wskazuje na istotną przepaść między kontrolowanymi warunkami badawczymi a rzeczywistą praktyką.

Kluczowe czynniki wpływające na przestrzeganie terapii PEP to: postrzegane znaczenie terapii i postrzegana skuteczność; obciążenie czasowe (leczenie CF zajmuje średnio 108 minut dziennie łącznie); złożoność codziennego reżimu terapeutycznego; zdolność do samodzielnego wykonania bez asystenta; wiek (przestrzeganie zaleceń pogarsza się w okresie dorastania). PEP konsekwentnie wykazuje wyższe preferencje pacjentów niż PDPV we wszystkich badaniach trwających co najmniej miesiąc, co sugeruje lepszą długoterminową akceptację jako wskaźnik pośredni przestrzegania zaleceń [18].

Problemy z jakością techniki

Samo posiadanie urządzenia nie gwarantuje prawidłowej techniki. Badanie PEPtrac (Ward/Raywood i wsp., 2023) z elektronicznym monitorowaniem 145 dzieci z CF w warunkach domowych wykazało, że jedynie 30–31% oddechów podczas PEP mieściło się w zalecanym zakresie zarówno ciśnienia, jak i czasu trwania wydechu. Dla urządzeń OPEP wynik był jeszcze gorszy – 1–3% prawidłowych oddechów. Wbudowany wskaźnik ciśnienia TheraPEP stanowi wyraźną przewagę technologiczną – zapewnia biofeedback wizualny w czasie rzeczywistym – ale nie eliminuje błędów w technice wydechu [42]. Wyniki te podkreślają konieczność regularnych wizyt kontrolnych z weryfikacją techniki przez fizjoterapeutę oddechowego, szczególnie u dzieci i pacjentów nowo wprowadzanych do PEP.

Kontaminacja mikrobiologiczna urządzeń

Dane Manor i wsp. powinny skłonić do rewizji protokołów higienicznych w każdym ośrodku opiekującym się pacjentami z CF i przewlekłą retencją wydzieliny: 93% przebadanych urządzeń było skolonizowanych bakteryjnie przed dezynfekcją, a po procedurach zgodnych z zaleceniami producenta jedynie 50% pozostawało całkowicie wolnych od drobnoustrojów [15]. Nie jest to argument przeciwko PEP jako metodzie, lecz silne przypomnienie, że skuteczność kliniczna urządzenia zależy również od rygoru higienicznego.

O’Malley, analizując kontrolę zakażeń w aerozoloterapii, wskazała, że nebulizatory, komory pośredniczące i współpracujące z nimi urządzenia PEP należy traktować z podobną ostrożnością jak wyroby semikrytyczne, wymagające mycia, dezynfekcji, płukania jałową wodą i pełnego wysuszenia [51]. Dla TheraPEP dodatkowym problemem pozostaje niemożność dezynfekcji i sterylizacji manometru i przewodu ciśnieniowego. W praktyce oznacza to konieczność regularnej kontroli stanu technicznego, edukacji pacjenta oraz rozważenia wymiany układu wtedy, gdy utrzymanie higieny jest niepewne albo sprzęt

---

Wnioski kliniczne

Najuczciwszy wniosek z dostępnego piśmiennictwa jest następujący: PEP jako klasa technik jest dobrze udokumentowanym narzędziem fizjoterapii oddechowej, szczególnie w mukowiscydozie, natomiast TheraPEP jako konkretne urządzenie należy postrzegać jako jeden z klasycznych systemów realizujących tę metodę. Jego przewaga wynika przede wszystkim z prostoty, niewielkiego kosztu, możliwości bieżącego monitorowania ciśnienia i łatwości użycia, a nie z istnienia licznych badań specyficznych dla tej marki, wykazujących przewagę nad innymi urządzeniami.

W mukowiscydozie najsilniejsze dane dotyczą długoterminowych porównań z HFCWO, w których maska PEP może zmniejszać liczbę zaostrzeń płucnych. W rozstrzeniach oskrzeli aktualne wytyczne ERS formułują silne zalecenie nauczania ACT jako klasy postępowania, ale bez wskazania jednego dominującego urządzenia. W POChP największe znaczenie kliniczne PEP ma u chorych z przewlekłą produkcją plwociny i trudnością odkrztuszania. W PCD oraz w wielu innych rzadkich jednostkach chorobowych baza dowodów pozostaje ograniczona i w dużej mierze pośrednia.

Do codziennej praktyki klinicznej płyną trzy najważniejsze wnioski. Po pierwsze, skuteczność PEP zależy w dużym stopniu od jakości techniki, a nie tylko od posiadania urządzenia. Po drugie, przestrzeganie zaleceń pozostaje krytycznym ograniczeniem – nawet najlepsze ACT nie działa, jeśli jest wykonywane rzadko lub nieprawidłowo. Po trzecie, nie wolno lekceważyć kontroli zakażeń: czyszczenie i dezynfekcja urządzenia są integralną częścią terapii, a nie dodatkiem technicznym. Przyszłe badania powinny skupiać się nie tyle na prostym porównywaniu marek urządzeń, ile na personalizacji doboru ACT, monitorowaniu jakości wykonywanych oddechów, optymalizacji protokołów u małych dzieci oraz na strategiach bezpiecznego zmniejszania obciążenia terapią w erze modulatorów CFTR.

Bibliografia

Źródła cytowane w tekście głównym

[1]Falk M, Kelstrup M, Andersen JB, Kinoshita T, Falk P, Støvring S, Gothgen I. Improving the ketchup bottle method with positive expiratory pressure, PEP, in cystic fibrosis. European Journal of Respiratory Diseases. 1984;65(6):423–432. PMID: 6381080.

[2]Groth S, Stafanger G, Dirksen H, Andersen JB, Falk M, Kelstrup M. Positive expiratory pressure (PEP-mask) physiotherapy improves ventilation and reduces volume of trapped gas in cystic fibrosis. Bulletin Européen de Physiopathologie Respiratoire. 1985;21(4):339–343. PMID: 4063070.

[3]Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure – common clinical applications and physiological effects. Respiratory Medicine. 2015;109(3):297–307. doi: 10.1016/j.rmed.2014.11.003.

[4]Macklem PT. Airway obstruction and collateral ventilation. Physiological Reviews. 1971;51(2):368–436. doi: 10.1152/physrev.1971.51.2.368.

[5]Andersen JB, Qvist J, Kann T. Recruiting collapsed lung through collateral channels with positive end-expiratory pressure. Scandinavian Journal of Respiratory Diseases. 1979;60(5):260–266. PMID: 524082.

[6]Garrard CS, Shah M. The effects of expiratory positive airway pressure on functional residual capacity in normal subjects. Critical Care Medicine. 1978;6(5):320–322. doi: 10.1097/00003246-197809000-00004.

[7]Van der Schans CP, van der Mark TW, de Vries G, Piers DA, Beekhuis H, Dankert-Roelse JE, Postma DS, Koëter GH. Effect of positive expiratory pressure breathing in patients with cystic fibrosis. Thorax. 1991;46(4):252–256. doi: 10.1136/thx.46.4.252. PMC463090.

[8]International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis (IPG/CF). Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: from Infant to Adult. 7th ed. European Cystic Fibrosis Society; 2019. Dostępne: ecfs.eu.

[9]West JB. Respiratory Physiology: The Essentials. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2016. [Rozdziały dot. mechaniki układu oddechowego i dynamicznego zamykania dróg oddechowych].

[10]Darbee JC, Ohtake PJ, Grant BJ, Cerny FJ. Physiologic evidence for the efficacy of positive expiratory pressure as an airway clearance technique in patients with cystic fibrosis. Physical Therapy. 2004;84(6):524–537. doi: 10.1093/ptj/84.6.524.

[11]CareFusion. TheraPEP® Positive Expiratory Pressure Therapy System. Product brochure RE194272EN. San Diego, CA: CareFusion; 2011. Archiwalna broszura produktowa zawierająca opis budowy, kompatybilności, zakresu zastosowań i informacje zamówieniowe.

[12]Demchuk AM, Chatburn RL. Performance characteristics of positive expiratory pressure devices. Respiratory Care. 2021;66(3):482–493. doi: 10.4187/respcare.08150. PMID: 32934102.

[13]Association of Chartered Physiotherapists in Cystic Fibrosis (ACPCF) / CF Trust UK. Standards of Care and Good Clinical Practice for the Physiotherapy Management of Cystic Fibrosis. 4th ed. Cystic Fibrosis Trust; 2020.

[14]Children’s Wisconsin. TheraPEP [teaching sheet]. Milwaukee, WI: Children’s Wisconsin. Dostęp: kwiecień 2026.

[15]Manor E, Katz BZ, Sasson Nahar R, Amit O, Etzioni A, Rivlin J, Bentur L. Cleaning and infection control of airway clearance devices used by CF patients. Chronic Respiratory Disease. 2017;14(4):370–376. doi: 10.1177/1479972317695386. PMC5729733.

[16]Elkins M, Jones A, van der Schans C. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(2):CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub3.

[17]McIlwaine M, Button B, Dwan K. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(6):CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub4.

[18]McIlwaine M, Button B, Nevitt SJ. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;(11):CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub5. PMC6953327.

[19]McIlwaine MP, Alarie N, Davidson GF, Lands LC, Ratjen F, Milner R, Owen B, Agnew JL. Long-term multicentre randomised controlled study of high frequency chest wall oscillation versus positive expiratory pressure mask in cystic fibrosis. Thorax. 2013;68(8):746–751. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202915. PMID: 23407019.

[20]McIlwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AG. Long-term comparative trial of conventional postural drainage and percussion versus positive expiratory pressure physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. Journal of Pediatrics. 1997;131(4):570–574. doi: 10.1016/S0022-3476(97)70065-8. PMID: 9386661.

[21]McIlwaine MP, Wong LT, Peacock D, Davidson AG. Long-term comparative trial of positive expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (flutter) physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. Journal of Pediatrics. 2001;138(6):845–850. doi: 10.1067/mpd.2001.114017. PMID: 11391327.

[22]Pryor JA, Tannenbaum E, Scott SF, Burgess J, Cramer D, Gyi K, Hodson ME. Beyond postural drainage and percussion: Airway clearance in people with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 2010;9(3):187–192. doi: 10.1016/j.jcf.2010.01.004.

[23]Rocamora-Pérez P, Benzo-Iglesias MJ, Valverde-Martínez MA, García-Luengo AV, Aguilar-Parra JM, Trigueros R, López-Liria R. Effectiveness of positive expiratory pressure on patients over 16 years of age with cystic fibrosis: systematic review and meta-analysis. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2022;16:17534666221089467. doi: 10.1177/17534666221089467. PMC9058457.

[24]Lee AL, Burge AT, Holland AE. Positive expiratory pressure therapy versus other airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(9):CD011699. doi: 10.1002/14651858.CD011699.pub2. PMC6483817.

[25]Murray MP, Pentland JL, Hill AT. A randomised crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis. European Respiratory Journal. 2009;34(5):1086–1092. doi: 10.1183/09031936.00055509.

[26]Santos C, Palazon G, Casas M, González-Torres B, Coll-Artés R, Pascual Mas C. Bubble-positive expiratory pressure device and sputum clearance in bronchiectasis: A randomised cross-over study. Physiotherapy Research International. 2020;25(3):e1836. doi: 10.1002/pri.1836. PMID: 32113192.

[27]Herrero-Cortina B, Alcaraz V, Vilaró J, Torres A, Roman-Rodriguez M, Polverino E, et al. European Respiratory Society statement on airway clearance techniques in adults with bronchiectasis. European Respiratory Journal. 2023;62(1):2202053. doi: 10.1183/13993003.02053-2022.

[28]Chalmers JD, Haworth CS, Flume P, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. European Respiratory Journal. 2025;66:2501126. doi: 10.1183/13993003.01126-2025.

[29]Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;(3):CD008328. doi: 10.1002/14651858.CD008328.pub2.

[30]Osadnik CR, Stuart-Andrews C, Ellis S, Thompson B, McDonald CF, Holland AE. Positive expiratory pressure via mask does not improve ventilation inhomogeneity more than huffing and coughing in individuals with stable chronic obstructive pulmonary disease and chronic sputum expectoration. Respiration. 2014;87(1):38–44. doi: 10.1159/000348546. PMID: 23752553.

[31]Svenningsen S, Hill C, Guo F, Bhatt SP, Etemad-Rezai R, Nair P, Parraga G, Osadnik CR. Oscillatory positive expiratory pressure in chronic obstructive pulmonary disease. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016;13(1):66–74. doi: 10.3109/15412555.2015.1043523.

[32]Navanandan N, Mignone L, Figueroa L, Mourani PM, Kapur N, Beierle JW, Thomas A. Positive Expiratory Pressure for the Treatment of Acute Asthma Exacerbations: A Randomized Controlled Trial. Journal of Pediatrics. 2017;186:75–81. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.02.049. PMID: 28284473.

[33]Bhatawadekar SA, Jiang X, Graham BL, Kaminsky DA, Irvin CG, Peters U, Staber JM, Shore SA, Fredberg JJ, Que LG, Bhatt SP, Jetmalani K. Positive expiratory pressure: a potential therapy to mitigate acute bronchoconstriction in the asthma of obesity. Journal of Applied Physiology. 2021;131(6):1663–1670. doi: 10.1152/japplphysiol.00399.2021. PMC8714981.

[34]Ricksten SE, Bengtsson A, Soderqvist C, Thorden M, Kvist H. Effects of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest. 1986;89(6):774–781. doi: 10.1378/chest.89.6.774. PMID: 3519107.

[35]Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg Ö, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest. 2005;128(5):3482–3488. doi: 10.1378/chest.128.5.3482.

[36]Westerdahl E, Fagevik Olsén M. Chest physiotherapy and breathing exercises for cardiac surgery patients in Sweden – a national survey of practice. Monaldi Archives for Chest Disease. 2011;75(2):112–116. doi: 10.4081/monaldi.2011.223.

[37]Odor PM, Bampoe S, Gilhooly D, Creagh-Brown B, Moonesinghe SR. Perioperative interventions for prevention of postoperative pulmonary complications: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;368:m540. doi: 10.1136/bmj.m540. PMID: 32161042. PMCID: PMC7190038.

[38]Schofield LM, Duff A, Brennan C. Airway clearance techniques (ACTs) in primary ciliary dyskinesia (PCD). Paediatric Respiratory Reviews. 2018;25:73–77. doi: 10.1016/j.prrv.2017.05.002.

[39]Shapiro AJ, Zariwala MA, Ferkol T, Davis SD, Sagel SD, Dell SD, et al. Diagnosis, monitoring, and treatment of primary ciliary dyskinesia: PCD Foundation consensus recommendations based on state of the art review. Pediatric Pulmonology. 2016;51(2):115–132. doi: 10.1002/ppul.23304.

[40]Chatwin M, Toussaint M, Gonçalves MR, Sheers N, Mellies U, Gonzalez-Bermejo J, et al. Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: A state of the art review. Respiratory Medicine. 2018;136:98–110. doi: 10.1016/j.rmed.2018.01.012.

[41]Kiernan N, Johnstone B, Anderson P, Stewart R. Positive expiratory pressure (PEP) therapy. What pressures do we achieve in young children with cystic fibrosis? A single-centre study. BMJ Paediatrics Open. 2020;4:e000792. doi: 10.1136/bmjpo-2020-000792. PMCID: PMC7768958.

[42]Raywood E, Shannon H, Filipow N, Tanriver G, Stanojevic S, Kapoor K, Douglas H, O’Connor R, Murray N, Black B, Main E. Quantity and quality of airway clearance in children and young people with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 2023;22(2):344–351. doi: 10.1016/j.jcf.2022.09.008.

[43]Laube BL, Sharpless G, Shermer C, Sullivan V, Powell K. Targeting aerosolized drugs to the airways of cystic fibrosis patients using positive expiratory pressure. Respiratory Care. 2005;50(11):1438–1444. PMID: 16253147.

[44]Berlinski A. In vitro evaluation of positive expiratory pressure devices attached to nebulizers. Respiratory Care. 2014;59(2):216–222. doi: 10.4187/respcare.02693.

[45]American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: Use of positive airway pressure adjuncts to bronchial hygiene therapy. Respiratory Care. 1993;38(5):516–521.

[46]Flume PA, Robinson KA, O’Sullivan BP, Finder JD, Vender RL, Davidow LB, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: airway clearance therapies. Respiratory Care. 2009;54(4):522–537. doi: 10.4187/002013209790493630. PMID: 19327189.

[47]Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, De Soyza A, Elborn JS, Loebinger MR, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax. 2019;74(Suppl 1):1–69. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463.

[48]Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. European Respiratory Journal. 2017;50(3):1700629. doi: 10.1183/13993003.00629-2017.

[49]Barbato A, Frischer T, Kuehni CE, et al. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children. European Respiratory Journal. 2009;34(6):1264–1276. doi: 10.1183/09031936.00176608.

[50]Lester MK, Flume PA. Airway clearance therapy guidelines and implementation. Respiratory Care. 2009;54(6):733–750. doi: 10.4187/002013209790983200.

[51]O’Malley CA. Device cleaning and infection control in aerosol therapy. Respiratory Care. 2015;60(6):917–927; discussion 928–930. doi: 10.4187/respcare.03513. [Z korektą czasów zanurzenia opublikowaną przez Respiratory Care].

[52]Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention – 2025 Update. Fontana, WI: GINA; 2025.

[53]National Institute for Health and Care Excellence (NICE), British Thoracic Society (BTS), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. NICE guideline NG245; 2024.

[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD – 2026 Report. GOLD; 2026.

[55]ICU Medical, Inc. ICU Medical Completes the Acquisition of Smiths Medical from Smiths Group plc. San Clemente, CA: ICU Medical; 6 January 2022.