Techniki oczyszczania dróg oddechowych w rozstrzeniach oskrzeli według nowych wytycznych CHEST 2026

Techniki oczyszczania dróg oddechowych stanowią ważny element postępowania u dorosłych pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli niezwiązanymi z mukowiscydozą. Nowe wytyczne American College of Chest Physicians wskazują na możliwość stosowania aktywnego cyklu oddychania, ELTGOL, oscylacyjnego dodatniego ciśnienia wydechowego, nebulizacji soli oraz oscylacji ściany klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości. Wszystkie zalecenia mają jednak charakter warunkowy, a pewność większości dowodów oceniono jako niską lub bardzo niską.

Miejsce oczyszczania dróg oddechowych w leczeniu rozstrzeni oskrzeli

Rozstrzenia oskrzeli są przewlekłą chorobą układu oddechowego, definiowaną klinicznie między innymi przez przewlekły kaszel i codzienne odkrztuszanie plwociny, a radiologicznie przez nieodwracalne poszerzenie oskrzeli, często z towarzyszącym pogrubieniem ich ścian. Choroba może mieć bardzo zróżnicowany przebieg – od zmian radiologicznych powodujących niewielkie dolegliwości po ciężki fenotyp z częstymi zaostrzeniami.

W jej patogenezie uczestniczy wzajemnie napędzający się cykl zaburzonego oczyszczania śluzowo-rzęskowego, zakażeń, przewlekłego zapalenia, przebudowy dróg oddechowych i dalszego uszkodzenia ich struktury. Zalegająca wydzielina sprzyja utrzymywaniu się drobnoustrojów, a proces zapalny może dodatkowo pogarszać czynność mechanizmów odpowiedzialnych za usuwanie śluzu.

Techniki oczyszczania dróg oddechowych mają wspomagać przemieszczanie wydzieliny z obwodowych części drzewa oskrzelowego w kierunku większych dróg oddechowych, skąd może zostać usunięta podczas odkrztuszania. Ich znaczenie jest szczególnie istotne u pacjentów z przewlekłym produktywnym kaszlem, dużą ilością plwociny, trudnościami w samoistnym oczyszczaniu oskrzeli i nawracającymi zaostrzeniami.

Warunkowy charakter rekomendacji oznacza, że nie ma jednej metody odpowiedniej dla wszystkich pacjentów. Przy wyborze techniki należy uwzględnić ilość i właściwości wydzieliny, zdolność do odkrztuszania, tolerancję wysiłku, choroby współistniejące, sprawność manualną, preferencje chorego, koszty oraz obciążenie czasowe związane z terapią.

Techniki oddechowe ACB i ELTGOL

CHEST sugeruje stosowanie aktywnego cyklu oddychania, określanego w szczegółowej rekomendacji skrótem ACB, oraz techniki ELTGOL. Rekomendacja ma charakter warunkowy i została oparta na dowodach o niskiej pewności.

Podstawę oceny stanowiły trzy badania o różnym czasie trwania: obejmujące pojedynczą sesję terapeutyczną, 15 dni oraz 12 miesięcy leczenia. W przeglądzie nie zidentyfikowano natomiast badań dotyczących drenażu autogenicznego.

Aktywny cykl oddychania

Aktywny cykl oddychania jest techniką niewymagającą specjalistycznego urządzenia. W praktyce obejmuje sekwencję kontrolowanych manewrów oddechowych, których celem jest rozprężenie płuc, przemieszczanie wydzieliny oraz jej ewakuacja z wykorzystaniem natężonego wydechu i kaszlu.

Dokument CHEST nie przedstawia jednego uniwersalnego protokołu, liczby powtórzeń ani czasu trwania sesji właściwego dla wszystkich chorych. Sposób wykonywania techniki powinien zostać dostosowany do stanu klinicznego pacjenta i nauczony przez odpowiednio przygotowanego specjalistę.

ELTGOL

ELTGOL polega na wykonywaniu powolnego wydechu przy otwartej głośni w ułożeniu na boku. Pozycja ciała i kontrolowany przepływ wydechowy mają wspomagać przemieszczanie wydzieliny z dolnych obszarów płuca znajdującego się bliżej podłoża.

W jedynym długoterminowym badaniu dotyczącym ELTGOL obserwowano zmniejszenie liczby zaostrzeń. Zmiana masy odkrztuszanej plwociny przekroczyła minimalnie istotną różnicę wynoszącą 6,4 g.

Autorzy wytycznych zwracają jednak uwagę na istotne zróżnicowanie wyjściowej produkcji plwociny. Tylko jedno badanie wymagało, aby przed rozpoczęciem terapii pacjenci odkrztuszali co najmniej 20 ml plwociny dziennie przez trzy kolejne dni. W pozostałych analizach nie dzielono uczestników według początkowej ilości wydzieliny, co mogło wpływać na obserwowaną wielkość efektu.

W analizowanych badaniach odnotowano krótkoterminową poprawę objawów oddechowych po 2 i 24 tygodniach. Nie wykazano natomiast poprawy duszności. Zmiany jakości życia były statystycznie istotne, ale nie osiągały progu uznawanego za klinicznie znaczący.

Brak badań dotyczących drenażu autogenicznego nie oznacza, że metoda ta jest nieskuteczna. Oznacza jedynie, że panel nie dysponował odpowiednimi danymi umożliwiającymi ocenę jej wpływu według przyjętej metodologii GRADE.

Oscylacyjne dodatnie ciśnienie wydechowe

CHEST sugeruje stosowanie oscylacyjnego dodatniego ciśnienia wydechowego w celu wspomagania oczyszczania dróg oddechowych. Pewność dowodów oceniono jako bardzo niską.

Urządzenia wykorzystujące oscylacyjny PEP podczas wydechu wytwarzają dodatnie ciśnienie oraz drgania przenoszone do dróg oddechowych. Dodatnie ciśnienie może przeciwdziałać przedwczesnemu zapadaniu się części oskrzeli podczas wydechu, natomiast oscylacje mają wspomagać mobilizację wydzieliny i jej transport w kierunku większych dróg oddechowych.

W przeglądzie uwzględniono trzy randomizowane badania kontrolowane, obejmujące pojedynczą sesję, miesiąc oraz trzy miesiące terapii. W badaniu trzymiesięcznym w grupie stosującej oscylacyjny PEP występowało mniej zaostrzeń niż w grupie kontrolnej, jednak różnica nie była statystycznie istotna. Współczynnik ryzyka wynosił 0,71, a 95-procentowy przedział ufności od 0,27 do 1,88.

Stosowanie oscylacyjnego PEP wiązało się z poprawą objawów kaszlu i wydolności wysiłkowej. Poprawa dystansu marszu przekroczyła próg 30 metrów uznawany za minimalnie istotny klinicznie. Wpływ na jakość życia pozostawał natomiast niejasny.

W krótkim okresie obserwowano niewielkie zmiany ilości odkrztuszanej plwociny. Nie wykazano jednak zmniejszenia obciążenia bakteryjnego plwociny ani liczby obecnych w niej komórek zapalnych. Wyniki te nie dostarczają dowodów, że obserwowane efekty kliniczne oscylacyjnego PEP wynikają ze zmniejszenia liczby bakterii lub komórek zapalnych w wydzielinie.

Koszt leczenia zależy od rodzaju urządzenia. Sam zakup sprzętu nie zastępuje jednak właściwego instruktażu. Konieczna jest ocena prawidłowości wykonywania wydechu, oporu urządzenia, tolerancji terapii oraz zdolności chorego do skutecznego odkrztuszania przemieszczonej wydzieliny.

Oscylacja ściany klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości

HFCWO jest techniką wykorzystującą szybkie, powtarzalne oscylacje ściany klatki piersiowej, zwykle generowane przez specjalną kamizelkę połączoną z urządzeniem pneumatycznym. CHEST sugeruje stosowanie tej metody, ale rekomendację oparto na dowodach o bardzo niskiej pewności.

HFCWO oceniono w dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych. W jednym z nich porównywano dwa rodzaje terapii oscylacyjnej. W obserwacji trwającej 52 tygodnie odnotowano mniej zaostrzeń niż w przypadku standardowej terapii, jednak autorzy badania nie przedstawili formalnego porównania statystycznego pozwalającego wiarygodnie ocenić ten efekt.

Wpływ HFCWO na objawy po 15 dniach lub 52 tygodniach terapii był niewielki albo niejasny. Po 15 dniach obserwowano natomiast klinicznie istotną poprawę jakości życia oraz klinicznie znaczące zmniejszenie objętości plwociny. W dłuższym okresie wpływ na jakość życia pozostawał niepewny.

HFCWO jest metodą bardziej pasywną niż ćwiczenia oddechowe lub PEP i wymaga od pacjenta mniejszego aktywnego wysiłku. Może to mieć znaczenie u osób, które z powodu osłabienia, ograniczeń ruchowych, zaburzeń koordynacji albo innych chorób współistniejących nie są w stanie prawidłowo wykonywać bardziej złożonych technik.

Nebulizacja soli hipertonicznej i izotonicznej

CHEST sugeruje stosowanie nebulizowanej soli hipertonicznej w celu wspomagania oczyszczania dróg oddechowych. Rekomendacja jest warunkowa, a pewność wspierających ją dowodów oceniono jako bardzo niską.

W przeglądzie uwzględniono cztery randomizowane badania porównujące sól hipertoniczną o stężeniu 6% lub 7% z solą izotoniczną. Jedno z tych badań przeprowadzono w populacji pacjentów z pierwotną dyskinezą rzęsek, dlatego część dowodów ma charakter pośredni względem całej populacji dorosłych z rozstrzeniami oskrzeli objętej wytycznymi.

W najdłuższym, trwającym 12 miesięcy badaniu zarówno sól hipertoniczna, jak i izotoniczna prowadziły do podobnej poprawy jakości życia związanej z kaszlem i chorobą, wyników badań mikrobiologicznych plwociny oraz czynności płuc.

W jednym z badań naprzemiennych nie wykazano różnicy w całkowitym wyniku St. George Respiratory Questionnaire. Po zastosowaniu soli hipertonicznej poprawił się natomiast obszar dotyczący postrzegania zdrowia w kwestionariuszu jakości życia swoistym dla rozstrzeni oskrzeli.

W innym badaniu odnotowano poprawę wyniku St. George Respiratory Questionnaire, czynności płuc i rocznej częstości zaostrzeń podczas stosowania soli hipertonicznej w porównaniu z izotoniczną.

W krótkoterminowej próbie, w której uczestnicy otrzymywali po cztery dni leczenia każdym z roztworów, sól hipertoniczna prowadziła do odkrztuszenia większej objętości plwociny. Nie wykazano jednak jej przewagi w zakresie czynności płuc ani jakości życia związanej z kaszlem.

Działania niepożądane występowały częściej podczas stosowania soli hipertonicznej niż izotonicznej, ale na ogół były łagodne i nie prowadziły do przerwania leczenia.

Dlaczego CHEST sugeruje niestosowanie rhDNase

W przypadku rekombinowanej ludzkiej deoksyrybonukleazy CHEST formułuje rekomendację przeciwną do stosowania tego leku w celu oczyszczania dróg oddechowych u dorosłych z rozstrzeniami oskrzeli niezwiązanymi z mukowiscydozą. Rekomendacja ma charakter warunkowy i została oparta na dowodach o niskiej pewności.

Podstawą stanowiska było wieloośrodkowe randomizowane badanie obejmujące 349 pacjentów z idiopatycznymi rozstrzeniami oskrzeli. Pierwotnym punktem końcowym była częstość zaostrzeń.

W grupie otrzymującej rhDNase stwierdzono istotnie większą częstość zaostrzeń niż w grupie placebo. Dotyczyło to zarówno zaostrzeń spełniających definicję protokołu, jak i dodatkowych epizodów niespełniających wszystkich kryteriów przyjętych w protokole.

Nie odnotowano poprawy żadnego z drugorzędowych punktów końcowych. Nie wykazano korzyści w zakresie jakości życia, liczby hospitalizacji ani stosowania antybiotyków. Spadek FEV₁ był większy u pacjentów leczonych rhDNase.

Inne techniki stosowane w praktyce klinicznej

Autorzy wytycznych zaznaczają, że w praktyce klinicznej mogą być stosowane również inne sposoby oczyszczania dróg oddechowych. Należą do nich między innymi drenaż wspomagany grawitacyjnie z oklepywaniem i wibracjami, tradycyjna fizjoterapia klatki piersiowej oraz wewnątrzpłucna wentylacja perkusyjna.

Wymienienie tych metod nie jest jednak równoznaczne z formalną rekomendacją CHEST. Baza dowodowa była w dużej mierze ograniczona do porównań pomiędzy poszczególnymi technikami, a niewiele badań obejmowało grupę kontrolną, w której nie stosowano aktywnego oczyszczania dróg oddechowych.

Środki mukoaktywne bez jednoznacznej rekomendacji

Mannitol

Panel nie sformułował rekomendacji dotyczącej wziewnego mannitolu, ponieważ preparat nie jest powszechnie dostępny. Brak rekomendacji nie oznacza wykazania jego nieskuteczności ani szkodliwości.

Karbocysteina

W momencie opracowywania dokumentu dostępne dowody nie pozwalały na sformułowanie rekomendacji dotyczącej karbocysteiny. Autorzy zaznaczyli, że pojawiające się nowe wyniki badań mogą w przyszłości zmienić ocenę jej roli w ograniczaniu zaostrzeń i łagodzeniu objawów.

N-acetylocysteina

Panel nie osiągnął wymaganego konsensusu w sprawie stosowania N-acetylocysteiny. W pojedynczym randomizowanym badaniu 160 pacjentów przydzielono do doustnej N-acetylocysteiny albo placebo na 12 miesięcy.

W grupie interwencyjnej obserwowano mniej zaostrzeń, poprawę jakości życia, zwiększenie dziennej objętości odkrztuszanej plwociny o około 24,7 ml oraz zmniejszenie częstości wykrywania Pseudomonas aeruginosa. Działania niepożądane związane z leczeniem i ciężkie zdarzenia niepożądane występowały rzadko.

Pewność dowodów oceniono jednak jako bardzo niską. W kolejnych rundach głosowania poparcie dla rekomendacji warunkowej zmniejszyło się z 60% do 31%, natomiast odsetek ekspertów uznających dowody za niewystarczające wzrósł z 33% do 69%.

Indywidualizacja i kontrola terapii

Autorzy wytycznych podkreślają, że techniki oczyszczania dróg oddechowych powinny być przepisywane i dobierane indywidualnie. Należy uwzględnić wiek pacjenta, choroby współistniejące, stopień sprawności, zdolność do wykonywania określonych manewrów, ilość wydzieliny i jej właściwości, tolerancję wysiłku oraz preferencje chorego.

Początkowe dobranie techniki powinno odbywać się we współpracy z fizjoterapeutą specjalizującym się w fizjoterapii oddechowej, terapeutą oddechowym albo innym specjalistą posiadającym odpowiednie przygotowanie.

Po początkowym dobraniu i zaleceniu techniki należy rozważyć kontrolną ocenę programu w ciągu 12 miesięcy. Ocena powinna obejmować między innymi poprawność wykonywania ćwiczeń, tolerancję terapii, skuteczność odkrztuszania, wpływ na objawy oraz możliwość regularnego stosowania zaleconego schematu.

Program może wymagać modyfikacji podczas ostrego zaostrzenia lub po jego zakończeniu, zwłaszcza jeżeli zmieniają się objawy, ilość plwociny, wydolność pacjenta albo jego zdolność do wykonywania dotychczasowej techniki.

Bezpieczeństwo i monitorowanie

Działania niepożądane związane ze stosowaniem ćwiczeń oddechowych, PEP i HFCWO zgłaszano rzadko. W badaniach żadna z tych metod nie powodowała zwiększenia nasilenia duszności. Wpływ terapii na zmęczenie pozostaje nieznany.

Na podstawie dostępnych danych panel uznał, że specjalistyczne monitorowanie bezpieczeństwa podczas stosowania ćwiczeń oddechowych, PEP i HFCWO nie jest wymagane. Nie oznacza to jednak rezygnacji z okresowej oceny poprawności wykonywania techniki, jej tolerancji i skuteczności klinicznej.

Najważniejsze ograniczenia dostępnych dowodów

Najważniejszym ograniczeniem jest niewielka liczba badań i uczestników. Próby różniły się czasem trwania, charakterystyką populacji, wyjściową ilością plwociny, sposobem wykonywania technik oraz przyjętymi punktami końcowymi.

Wiele badań porównywało jedną aktywną metodę z inną, zamiast z brakiem terapii. Utrudnia to określenie bezwzględnej wielkości korzyści wynikającej z samego oczyszczania dróg oddechowych.

Wszystkie badania dotyczące ćwiczeń oddechowych, PEP i HFCWO przeprowadzono u pacjentów znajdujących się w stabilnym stanie klinicznym. Nie oceniono wpływu tych metod w porównaniu z brakiem terapii u chorych podczas ostrego zaostrzenia rozstrzeni oskrzeli.

Autorzy wskazują, że przyszłe badania powinny obejmować długoterminową ocenę ćwiczeń oddechowych, w tym drenażu autogenicznego, terapii PEP i HFCWO. Potrzebne są dane dotyczące wpływu na częstość zaostrzeń, objawy, jakość życia, doświadczenia pacjentów oraz rzeczywiste obciążenie związane z codziennym leczeniem.

Źródło: CHEST, Management of Adult Bronchiectasis: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2026.06.057