Jak działa Flutter i inne urządzenia OPEP? Kompleksowy przewodnik

Flutter to niewielkie, przenośne urządzenie medyczne stosowane w fizjoterapii oddechowej, które wytwarza oscylacyjne dodatnie ciśnienie wydechowe (ang. oscillatory positive expiratory pressure, OPEP lub O-PEP). Jego głównym zadaniem jest wspomaganie oczyszczania dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny oskrzelowej u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, takimi jak mukowiscydoza, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), rozstrzenie oskrzeli czy pierwotna dyskineza rzęsek [1][2]. Urządzenie łączy w sobie dwie techniki terapeutyczne: dodatnie ciśnienie wydechowe zapobiegające zapadaniu się oskrzeli oraz oscylacje powietrza o wysokiej częstotliwości, które odrywają śluz od ścian dróg oddechowych i zmniejszają jego lepkość [3][4].

Rys historyczny

Od duńskiej maski PEP do oscylacyjnego PEP

Historia urządzeń OPEP sięga lat 70. i 80. XX wieku, kiedy to duńscy fizjoterapeuci opracowali koncepcję terapii dodatnim ciśnieniem wydechowym (PEP). Andersen i wsp. jako pierwsi opisali w 1975 roku zastosowanie samodzielnie stosowanego przez pacjenta dodatniego ciśnienia końcowowydechowego za pomocą maski twarzowej [5]. W 1984 roku Falk i wsp. opublikowali pracę potwierdzającą skuteczność fizjoterapii z użyciem maski PEP w mukowiscydozie [6], a Groth i wsp. (1985) wykazali, że fizjoterapia PEP poprawia wentylację i zmniejsza objętość zalegającego powietrza (redukuje zjawisko pułapki powietrznej) u chorych na mukowiscydozę [7].

Teoretyczną podstawę do dodania komponentu oscylacyjnego dostarczyło kluczowe badanie Kinga i wsp. z 1983 roku, którzy wykazali na modelu zwierzęcym, że oscylacje klatki piersiowej o częstotliwości 13–15 Hz skutkują najwyższą prędkością transportu śluzu w tchawicy [8]. To właśnie połączenie idei PEP z oscylacjami o wysokiej częstotliwości doprowadziło do powstania Fluttera – pierwszego urządzenia, które zintegrowało oba te mechanizmy w jednym, prostym przyrządzie.

Dostępne źródła wskazują, że Flutter VRP1 został opracowany w Szwajcarii pod koniec lat 80. XX wieku. Oryginalnym producentem była firma VarioRaw SA (zapisywana również jako VarioRaw SARL) z siedzibą w Aubonne w Szwajcarii. Międzynarodowa Grupa Fizjoterapeutów ds. Mukowiscydozy (IPG/CF) w swoim podręczniku (tzw. Blue Booklet, 7. wydanie, 2019) potwierdza, że Flutter VRP1 jako forma oscylacyjnego PEP został opracowany w Szwajcarii [9].

Hermann Lindemann, niemiecki pediatra-pulmonolog z Kliniki Dziecięcej Uniwersytetu w Giessen (Justus-Liebig-Universität), jest w jednej recenzowanej publikacji wymieniany jako projektant urządzenia [10]. Jednak własna praca Lindemanna z 1992 roku, opublikowana w niemieckojęzycznym czasopiśmie Pneumologie, opisuje „wstępne badania z innowacyjnym urządzeniem” – co sugeruje raczej ewaluację kliniczną, a nie autorstwo wynalazku [11]. Możliwe, że Lindemann opracował koncepcję kliniczną, natomiast VarioRaw SA zrealizowała projekt inżynieryjny i zajęła się produkcją.

Najwcześniejsze publikacje naukowe

Pierwsze opublikowane wzmianki o Flutterze VRP1 pochodzą z 1989 roku i są autorstwa szwajcarskich badaczy. P. Althaus i wsp. zaprezentowali abstrakty na 16. Dorocznym Spotkaniu Europejskiej Grupy Roboczej ds. Mukowiscydozy w Pradze, opisując higienę drzewa oskrzelowego wspomaganą przez Flutter VRP1 [12]. Leuenberger, Althaus i Roulet opublikowali z kolei porównanie maski PEP z Flutterem VRP1 na łamach Schweizerische Medizinische Wochenschrift [13].

Opublikowanie pełnego, oryginalnego artykułu w recenzowanym czasopiśmie nastąpiło w 1992 roku, kiedy Lindemann opisał urządzenie w Pneumologie [11]. W 1993 roku Cegla i Retzow opublikowali wyniki niemieckiego, wieloośrodkowego badania nad urządzeniem Flutter VRP1-Desitin u pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli [14]. Badanie Konstana, Sterna i Doershuka z 1994 roku wykazało, że w ocenianym protokole krótkoterminowym objętość wydzieliny odkrztuszonej podczas terapii Flutterem była większa niż przy zastosowaniu samego kaszlu lub drenażu ułożeniowego, co wsparło dalszy rozwój tej techniki [15].

Chronologia rozwoju

Rok	Wydarzenie
~1975	Andersen i wsp. opisują zastosowanie maski twarzowej PEP w Danii [5].
1983	King i wsp. udowadniają na modelu zwierzęcym najwyższą prędkość transportu śluzu przy oscylacjach o częstotliwości 13–15 Hz [8].
1984	Falk i wsp. publikują przełomową pracę potwierdzającą skuteczność fizjoterapii z użyciem maski PEP w mukowiscydozie [6].
~1988	Opracowanie urządzenia Flutter VRP1 przez firmę VarioRaw SA w Aubonne (Szwajcaria).
1989	Pierwsze doniesienia naukowe: Althaus i wsp. (Praga) oraz Leuenberger i wsp. [12][13].
1992	Publikacja pierwszego pełnego artykułu w recenzowanym czasopiśmie (H. Lindemann, Pneumologie) [11].
1993	Publikacja wyników niemieckiego badania wieloośrodkowego (Cegla i Retzow) [14].
1994	Badanie amerykańskie wykazujące przewagę Fluttera nad klasycznym drenażem (Konstan i wsp., The Journal of Pediatrics) [15].
1994	Pierwsze dopuszczenie urządzenia FLUTTER(R) przez FDA w procedurze 510(k); w 1995 roku odnotowano kolejne zgłoszenie dotyczące tej linii urządzeń.
1999	Przejęcie firmy Scandipharm Inc. (amerykańskiego dystrybutora Fluttera) przez Axcan Pharma.
2002	Pojawienie się na rynku urządzenia Shaker – brazylijskiej alternatywy dla Fluttera (NCS Indústria, São Paulo).
2011	Fuzja firm Axcan i Eurand, w wyniku której powstaje Aptalis Pharma.
~2013	Wprowadzenie na rynek urządzenia Aerobika (Trudell Medical) z innowacyjnym portem pozwalającym na jednoczesną nebulizację.
Ostatnie lata	Pojawienie się na rynku urządzenia AirFeel (FLAEM), oferującego zaawansowaną terapię OPEP z możliwością dostosowania oporu i częstotliwości, oraz podłączeniem nebulizatora.
	Rozbudowa systemu AirFeel: Wprowadzenie możliwości podłączenia do urządzenia AirFeel nowego modułu FLAEM AirFeel IMT, co pozwala na jednoczesne prowadzenie terapii oczyszczającej drzewo oskrzelowe oraz treningu mięśni wdechowych (ang. Inspiratory Muscle Training).

 

Historia producentów i dystrybucji

Podmiot	Rola	Okres
VarioRaw SA / SARL   (Aubonne, Szwajcaria)	Oryginalny producent i twórca urządzenia Flutter VRP1.	Od ~1988 r.
Desitin Arzneimittel GmbH   (Hamburg, Niemcy)	Dystrybutor na rynku niemieckim (urządzenie znane pod nazwą „VRP1 Desitin”).	Od lat 90. XX w.
Scandipharm Inc.   (Birmingham, AL, USA)	Autoryzowany dystrybutor na rynku amerykańskim.	Pocz. lat 90. XX w. – 1999 r.
Axcan Pharma Inc.   (Montreal, Kanada)	Nabywca firmy Scandipharm, kontynuujący dystrybucję w Ameryce Północnej.	1999–2011 r.
Aptalis Pharma	Podmiot powstały z fuzji Axcan i Eurand.	2011–2014 r.
FLAEM Nuova S.p.A.   (Brescia, Włochy)	Producent wyrobów medycznych do fizjoterapii układu oddechowego, twórca rodziny urządzeń AirFeel oraz modułów AirFeel IMT.	Współcześnie

Budowa urządzenia flutter

Flutter VRP1 składa się z czterech elementów: ustnika (wykonanego z twardego plastiku), sztywnego, stożkowatego kanału, stalowej kulki o masie 28 gramów oraz zdejmowanej, perforowanej nasadki ochronnej [10][16]. Całe urządzenie jest wykonane z tworzywa sztucznego, jest bardzo lekkie (waży ok. 50 g razem z kulką) i nie wymaga zewnętrznego źródła zasilania – generowanie oscylacji odbywa się wyłącznie dzięki energii wydychanego przez pacjenta powietrza.

Pod wpływem grawitacji kulka spoczywa w stożkowatym gnieździe, uszczelniając kanał. Perforowana nasadka ogranicza amplitudę ruchu kulki i chroni ją przed wypadnięciem. Konstrukcja jest celowo prosta – niewielka liczba części ułatwia demontaż, codzienne czyszczenie i dezynfekcję [9].

Mechanizm działania fluttera

Fizyka oscylacji kulki w stożku

W spoczynku kulka zamyka kanał urządzenia. Podczas wydechu siła aerodynamiczna wydychanego powietrza pokonuje siłę ciężkości, unosząc kulkę ku górze. Powietrze przepływa wówczas przez szczelinę utworzoną między kulką a ścianą stożka. Wraz z wypływem powietrza ciśnienie pod kulką spada, a grawitacja ściąga ją z powrotem w dół, ponownie zamykając kanał. Ten cykl unoszenia i opadania powtarza się wielokrotnie w ciągu każdej sekundy wydechu, generując oscylacje zarówno ciśnienia wewnątrzoskrzelowego (endobronchialnego), jak i samego przepływu powietrza [10][16][17].

Przy niskich przepływach kulka przemieszcza się zarówno w osi pionowej, jak i poziomej, zderzając się ze ścianami stożka. Przy wyższych przepływach jej ruch staje się czysto pionowy [10]. Gdy częstotliwość oscylacji zrówna się z częstotliwością rezonansową układu klatka piersiowa–brzuch, dochodzi do zjawiska rezonansu, które znacząco nasila mobilizację zalegającej wydzieliny [3].

Częstotliwość oscylacji i ciśnienie

Częstotliwość oscylacji generowanych przez Fluttera mieści się w przedziale ok. 6–26 Hz i zależy od szybkości przepływu wydechowego oraz kąta nachylenia urządzenia [17][18]. W badaniu Alvesa i wsp. (2008) zmierzono częstotliwości od 8 do ponad 20 Hz przy przepływach rzędu 0,2–2,0 l/s i kątach nachylenia od −30° do +30°. Tak zwana „idealna” częstotliwość 12 Hz była osiągana przy niskim przepływie (0,2 l/s) w pozycjach 0°, +15° i +30° [17]. Santos i wsp. (2013) odnotowali zakres 8–17 Hz dla Fluttera VRP1, nie stwierdzając przy tym istotnych statystycznie różnic między urządzeniami Flutter, Shaker i Acapella [10]. Z kolei Poncin i wsp. (2020) wykazali, że urządzenia zależne od grawitacji generują częstotliwość 16–22 Hz oraz ciśnienie PEP rzędu 12–18 cmH₂O przy średnim lub wysokim oporze [18].

Zakres ten jest niezwykle istotny z klinicznego punktu widzenia, ponieważ naturalna częstotliwość ruchu rzęsek w drzewie tchawiczo-oskrzelowym wynosi 11–15 Hz [19], a klasyczne badanie Kinga i wsp. (1983) wykazało, że maksymalny transport śluzu zachodzi właśnie przy częstotliwości 13–15 Hz [8]. Oznacza to, że Flutter działa w optymalnym przedziale terapeutycznym.

Wartości dodatniego ciśnienia wydechowego (PEP) wahają się typowo od 10 do 25 cmH₂O (podręcznik Blue Booklet podaje 18–35 cmH₂O) [9], z amplitudą oscylacji rzędu 0,8–2,5 cmH₂O. Przy bardzo wysokich przepływach (>180 l/min) ciśnienie może przekroczyć 80 cmH₂O [16], stąd wynika kliniczne zalecenie, aby pacjent wykonywał wydech w sposób kontrolowany, z nieforsowną siłą.

Regulacja częstotliwości przez zmianę nachylenia

Flutter nie posiada wbudowanego, mechanicznego regulatora częstotliwości. Pacjent może jednak samodzielnie wpływać na parametry oscylacji poprzez zmianę kąta nachylenia urządzenia [17][18]. Pochylenie go ku górze (+15°, +30°) sprawia, że kulka spoczywa pewniej w stożku i wymaga wyższego ciśnienia do uniesienia, co generuje wyższe średnie ciśnienie PEP oraz wyższe częstotliwości oscylacji. Z kolei pochylenie urządzenia ku dołowi (−15°, −30°) zmniejsza opór ciśnieniowy i obniża częstotliwość, ale optymalizuje efekt tzw. huffingu (techniki natężonego wydechu). Pozycja pozioma (0°) zapewnia parametry pośrednie, które są odpowiednie dla większości pacjentów.

Trzy mechanizmy terapeutyczne

• Zmniejszenie lepkości śluzu (efekt tiksotropowy): Śluz oskrzelowy jest cieczą nienewtonowską, rozrzedzaną ścinaniem. Jej lepkość przy niskich prędkościach ścinania jest 10⁴–10⁶ razy wyższa niż lepkość wody, ale gwałtownie spada pod wpływem oscylacyjnych sił ścinających [20]. App i wsp. (1998) w swoim przełomowym badaniu wykazali, że lepko-sprężystość wydzieliny (wskaźnik jej sztywności) była istotnie statystycznie niższa (p<0,01) po terapii Flutterem w porównaniu z drenażem autogenicznym. Towarzyszący temu eksperyment in vitro potwierdził, że oscylacje o częstotliwościach generowanych przez Fluttera bezpośrednio zmniejszają elastyczność wydzieliny [4].
• Zapobieganie zapadaniu się dróg oddechowych: Komponent PEP działa jak pneumatyczna szyna, utrzymując oskrzela w stanie otwarcia i zapobiegając ich przedwczesnemu zapadaniu się podczas wydechu. Przesuwa to tzw. punkt równego ciśnienia (equal pressure point) bardziej centralnie, w kierunku stabilniejszych dróg oddechowych. Ponadto ciśnienie rośnie obwodowo w stosunku do czopów śluzowych (poprzez drogi krążenia obocznego, takie jak kanały Lamberta i pory Kohna), co ułatwia ewakuację wydzieliny uwięzionej za przeszkodami [1][3].
• Przyspieszenie przepływu wydechowego: Oscylacyjne otwieranie i zamykanie ujścia urządzenia tworzy przerywane impulsy zwiększonego przepływu powietrza. Generują one siły ścinające, które fizycznie przesuwają śluz z obwodowych do centralnych dróg oddechowych, skąd może zostać bezpiecznie odkrztuszony [1][10].

Dowody kliniczne

Przeglądy systematyczne Cochrane: porównywalna skuteczność, brak jednoznacznej przewagi

Morrison i Milroy (2020) opublikowali piątą aktualizację przeglądu bazy Cochrane dotyczącego urządzeń oscylacyjnych w oczyszczaniu dróg oddechowych u osób z mukowiscydozą (CF). Przegląd objął 35 badań z udziałem ponad 1100 pacjentów z CF w wieku od 4 do 63 lat. Nie stwierdzono w nim jednoznacznych dowodów na wyższość urządzeń oscylacyjnych (Flutter, Acapella, RC-Cornet, HFCWO) nad jakąkolwiek inną formą fizjoterapii. Zaobserwowano jedynie niewielkie, istotne statystycznie zmiany w objętości odkrztuszanej wydzieliny, jednak jedno z badań wykazało zwiększoną częstość zaostrzeń przy stosowaniu urządzeń oscylacyjnych. Jakość dowodów w skali GRADE oceniono jako niską do bardzo niskiej [21].

McIlwaine, Button i Nevitt (2019) w innym przeglądzie Cochrane dotyczącym terapii PEP w mukowiscydozie stwierdzili, opierając się na rocznym badaniu McIlwaine z 2001 roku, że w dłuższej perspektywie stosowanie oscylacyjnego PEP u dzieci wiązało się z większym spadkiem funkcji płuc i częstszymi hospitalizacjami w porównaniu z użyciem maski PEP [22][23].

Z kolei Lee, Burge i Holland (2017) w przeglądzie Cochrane dotyczącym rozstrzeni oskrzeli (9 badań, 213 uczestników) wykazali, że terapia PEP daje podobne efekty jak inne techniki oczyszczania w zakresie jakości życia, objawów i ilości odkrztuszanej wydzieliny. Zauważono jednak, że cztery tygodnie codziennego stosowania oscylacyjnego PEP poprawiły ogólny stan zdrowia pacjentów (mierzony kwestionariuszem SF-36) w porównaniu z aktywnym cyklem technik oddechowych (ACBT) (p=0,048) [24]. Osadnik i wsp. (2012) w przeglądzie Cochrane dotyczącym POChP potwierdzili, że techniki oczyszczania dróg oddechowych są bezpieczne i przynoszą pacjentom pewne, choć stosunkowo niewielkie, korzyści kliniczne [25].

Badania w mukowiscydozie

• Konstan, Stern i Doershuk (1994) – przełomowe badanie amerykańskie: U 18 pacjentów z CF z łagodną do umiarkowanej postacią choroby płuc wykazano, że objętość wydzieliny odkrztuszonej przy użyciu Fluttera była ponad trzykrotnie większa niż przy zastosowaniu samego kaszlu lub drenażu ułożeniowego (p<0,001). Nie zaobserwowano działań niepożądanych [15].
• Pryor, Webber, Hodson i Warner (1994) – badanie niepotwierdzające wyższości Fluttera: Oczyszczono istotnie więcej wydzieliny (p<0,001) przy użyciu samej techniki ACBT niż przy użyciu Fluttera. Autorzy nie potwierdzili wyższości urządzenia nad standardowymi metodami [26].
• App i wsp. (1998) – kluczowe badanie mechanistyczne: Nie stwierdzono istotnych różnic w parametrach spirometrycznych (FVC, FEV1) czy objętości odkrztuszanej wydzieliny między Flutterem a drenażem autogenicznym. Wykazano jednak, że lepko-sprężystość wydzieliny była istotnie niższa po zastosowaniu Fluttera (p<0,01) [4].
• McIlwaine, Wong, Peacock i Davidson (2001) – kluczowe badanie wskazujące na potencjalne ryzyko: W trwającym rok badaniu z randomizacją (RCT) z udziałem 40 dzieci z CF, w grupie stosującej Flutter odnotowano większy spadek FVC (−8,62±15,5 vs 0,06±7,9; p=0,05), większą liczbę hospitalizacji (18 vs 5; p=0,03) i częstszą antybiotykoterapię w porównaniu z grupą stosującą maskę PEP [23].
• Inne istotne badania w CF: Homnick i wsp. (1998) wykazali krótkoterminową przewagę Fluttera nad klasyczną fizjoterapią klatki piersiowej podczas hospitalizacji [27]; Gondor i wsp. (1999) odnotowali początkową przewagę, która zanikała po 2 tygodniach [28]; z kolei Padman i wsp. (1999) nie wykazali różnic funkcjonalnych, ale zauważyli, że wszyscy pacjenci preferowali Fluttera ze względu na łatwość i niezależność jego stosowania [30].

Badania w POChP

Wolkove i wsp. (2002) w randomizowanym badaniu naprzemiennym (krzyżowym) u 23 pacjentów z ciężką postacią POChP (średnie FEV1: 34,5% wartości należnej) wykazali, że Flutter zwiększa odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela (ipratropium + salbutamol) [31]. Gastaldi i wsp. (2015) jako pierwsi udowodnili zmniejszenie oporów oddechowych (R5, R20, X5) po użyciu Fluttera u pacjentów z POChP z niewielką ilością wydzieliny, sugerując korzyści wykraczające poza samo oczyszczanie oskrzeli z ewidentnego śluzu [32]. Svenningsen i wsp. (2016) przy użyciu rezonansu magnetycznego z użyciem hiperpolaryzowanego helu-3 (³He) wykazali poprawę dystrybucji wentylacji po zastosowaniu OPEP, co korelowało z łatwiejszym odkrztuszaniem (r=0,65, p=0,0004) i poprawą FEV1 [33].

Badania w rozstrzeniach oskrzeli

Thompson i wsp. (2002) w randomizowanym badaniu krzyżowym u 17 pacjentów ze stabilnymi rozstrzeniami oskrzeli nie stwierdzili istotnych różnic w masie odkrztuszonej wydzieliny (p=0,77) ani w funkcji płuc między zastosowaniem Fluttera a techniką ACBT. Jednakże 11 z 17 pacjentów preferowało terapię Flutterem [34]. Figueiredo i wsp. (2012) wykazali, że Flutter pozwala na ewakuację o 8,4 ml więcej wydzieliny niż urządzenie pozorowane (sham device) (95% CI 3,4–13,4) i zmniejsza opór dróg oddechowych [35]. Tambascio i wsp. (2011) w 4-tygodniowym badaniu z udziałem 18 pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli wykazali poprawę właściwości transportu śluzowego po stosowaniu Fluttera [36]. W późniejszej pracy z 2017 roku ten sam zespół opisał także korzystny wpływ urządzenia na wybrane parametry zapalne i transport wydzieliny [36a].

Opieka pooperacyjna – silne, nowe dowody

You i wsp. (2024) opublikowali przegląd systematyczny z metaanalizą, obejmujący 13 RCT z udziałem 1166 pacjentów po operacjach klatki piersiowej lub górnego piętra jamy brzusznej. Zastosowanie OPEP zmniejszyło pooperacyjny spadek FEV1 (MD=0,30, p<0,001) i FVC (MD=0,38, p<0,001), zwiększyło objętość płynu z drenażu pooperacyjnego (MD=91,53 ml, p<0,001) oraz skróciło pobyt pacjentów w szpitalu o średnio 1,85 dnia (p=0,02). Stanowi to silny argument za skutecznością urządzeń OPEP w opiece pooperacyjnej, ale wyników tych nie należy automatycznie uogólniać na wszystkie wskazania pulmonologiczne [37].

Kluczowe przeglądy systematyczne

Myers (2007) dokonał obszernego przeglądu bazy MEDLINE dotyczącego PEP i oscylacyjnego PEP, konkludując, że choć brak jest definitywnych dowodów na wyższość OPEP, to nie ma też dowodów na jego niższą skuteczność w stosunku do innych metod; wybór techniki powinien opierać się na preferencjach pacjenta [1]. Lee i wsp. (2015) w przeglądzie 7 badań (146 pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli bez CF) stwierdzili, że OPEP poprawia odkrztuszanie w porównaniu z brakiem jakiegokolwiek leczenia, ale jego skuteczność jest porównywalna z ACBT [38]. Coppolo i wsp. (2021) w obszernym przeglądzie narracyjnym podsumowali i omówili wszystkie dostępne wówczas na rynku urządzenia OPEP [2].

Wskazania i przeciwwskazania fluttera

Wskazania

Zgodnie z zatwierdzeniem FDA, dokumentacją producentów i wytycznymi klinicznymi, stosowanie Fluttera jest wskazane u pacjentów z:

• niedodmą,
• zapaleniem oskrzeli,
• rozstrzeniami oskrzeli,
• mukowiscydozą,
• POChP,
• astmą przebiegającą z zaleganiem wydzieliny,
• innymi schorzeniami układu oddechowego z retencją śluzu [1][2][9].

Rozszerzone wskazania, wynikające i wspierane przez aktualną praktykę kliniczną, obejmują również: pierwotną dyskinezę rzęsek (PCD), choroby nerwowo-mięśniowe z zaleganiem wydzieliny, zarostowe zapalenie oskrzelików, profilaktykę niedodmy pooperacyjnej, postępowanie fizjoterapeutyczne po ekstubacji pacjenta oraz zakażenia prątkami niegruźliczymi (NTM).

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania bezwzględne:

• nieodbarczona odma opłucnowa,
• aktywne krwioplucie (umiarkowane do masywnego) – podręcznik IPG/CF Blue Booklet wymienia wprost „masywne krwioplucie i nieodbarczoną odmę opłucnową” (frank hemoptysis and undrained pneumothorax) jako ścisłe przeciwwskazania [9].

Przeciwwskazania względne (wymagające dużej ostrożności):

• niestabilność hemodynamiczna lub sercowo-naczyniowa,
• prawokomorowa niewydolność serca,
• podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (>20 mmHg),
• niedawno przebyte operacje w obrębie twarzoczaszki, jamy ustnej lub przełyku,
• ostre zapalenie zatok i skłonność do krwawień z nosa,
• nudności (ze względu na ryzyko aspiracji treści pokarmowej),
• uszkodzenie błony bębenkowej,
• aktywna, nieleczona gruźlica,
• nieodbarczony ropniak opłucnej lub ropień płuca,
• stan bezpośrednio po przeszczepieniu płuc lub lobektomii,
• ciężka duszność połączona z brakiem tolerancji zwiększonego wysiłku oddechowego,
• nadreaktywność oskrzeli (ryzyko wywołania skurczu oskrzeli) [1][2][9].

Trzy najczęściej opisywane w literaturze działania niepożądane terapii OPEP to: krwioplucie (występujące najczęściej), odma opłucnowa oraz skurcz oskrzeli [2]. Zaleca się bezwzględne unikanie stosowania oscylacyjnego PEP przez 24–48 godzin po ustąpieniu umiarkowanego krwioplucia (zdefiniowanego jako utrata 50–250 ml krwi na dobę) [9].

Zalecenia wiekowe dla fluttera

Klasyczna terapia PEP (nieoscylacyjna) może być stosowana już od okresu niemowlęcego przy użyciu zmodyfikowanej maski twarzowej. Z kolei oscylacyjne PEP (w tym Flutter) bezwzględnie wymaga świadomej współpracy pacjenta i z reguły zalecane jest u dzieci powyżej 4. roku życia [9][39]. Dla przykładu, urządzenie PARI O-PEP jest oficjalnie przeznaczone dla pacjentów od 5. roku życia.

Aby terapia była bezpieczna i skuteczna, dziecko musi być w stanie szczelnie objąć wargami ustnik, rozumieć polecenia, utrzymać odpowiednio kontrolowany wydech oraz trzymać urządzenie pod właściwym kątem. Polskie standardy (Walkowiak i wsp., 2009) są w tej kwestii bardziej konserwatywne i określają minimalny wiek pozwalający na wiarygodną współpracę na 10 lat, a dla pacjentów o zmiennej motywacji – na 12 lat (choć lekarz lub fizjoterapeuta może indywidualnie zdecydować o wcześniejszym wdrożeniu takiej terapii) [40].

Technika stosowania fluttera

⚠️ Ważna informacja medyczna: O wdrożeniu terapii z użyciem urządzenia Flutter (oraz innych urządzeń OPEP) decyduje wyłącznie lekarz prowadzący lub wykwalifikowany fizjoterapeuta oddechowy. Poniższy protokół ma charakter ogólny i edukacyjny. Właściwa, bezpieczna i skuteczna technika stosowania – w tym odpowiednie parametry oddechu, czas trwania sesji oraz liczba powtórzeń – muszą zostać dobrane i przećwiczone w sposób całkowicie zindywidualizowany, dostosowany do aktualnego stanu klinicznego pacjenta podczas bezpośredniej konsultacji ze specjalistą.

Protokół krok po kroku

• Faza 1 – Spokojne oddychanie (1–2 minuty): Pacjent siedzi wyprostowany z rozluźnionymi ramionami. Wykonuje powolny wdech przez nos, a następnie spokojny wydech przez usta (jeszcze bez użycia Fluttera). Celem tego etapu jest wypracowanie i ustabilizowanie spokojnego, przeponowego toru oddychania [9][39].
• Faza 2 – Oddychanie przez Flutter (10–15 oddechów na cykl): Należy szczelnie objąć ustnik urządzenia wargami. Pacjent wykonuje powolny wdech przez nos do około 3/4 pojemności życiowej (nieco głębiej niż spokojna objętość oddechowa, ale nie do wartości maksymalnej), po czym zatrzymuje oddech (pauza wdechowa) na 2–5 sekund. Wydech przez Flutter powinien być wykonywany ze stałą, kontrolowaną szybkością, w sposób nieforsowny, tak aby pacjent wyraźnie odczuwał wibracje w klatce piersiowej. Policzki powinny być odpowiednio napięte – nie mogą wibrować (zapobiega to rozpraszaniu ciśnienia). W tej fazie należy powstrzymywać się od kaszlu [9][39].
• Faza 3 – Natężony wydech (huffing) i kaszel: Po każdym cyklu oddechowym z urządzeniem należy wykonać 1–2 natężone wydechy (tzw. chuchnięcia, technika przypominająca chuchanie w celu zaparowania lustra). Jeśli wydzielina została pomyślnie zmobilizowana do centralnych dróg oddechowych, należy ją odkrztusić. Ważne jest, aby ograniczyć liczbę chuchnięć do maksymalnie 1–2 w jednym cyklu [9].

Cały powyższy cykl należy powtarzać przez 20–30 minut lub do momentu zadowalającego ewakuowania wydzieliny. Większość protokołów terapeutycznych zakłada wykonanie 3–4 cykli składających się z 15–20 oddechów i następujących po nich natężonych wydechów, co łącznie zajmuje od 15 do 30 minut [1][9][39]. Częstotliwość sesji to zazwyczaj 1–4 razy dziennie – jest ona ustalana indywidualnie przez lekarza lub fizjoterapeutę w zależności od ilości zalegającej wydzieliny oraz ogólnego stanu klinicznego pacjenta. W okresach zaostrzeń choroby można zwiększyć częstotliwość zabiegów, skracając jednocześnie czas trwania pojedynczych sesji.

Integracja z innymi technikami

• Z drenażem autogenicznym (AD): App i wsp. (1998) wykazali porównywalną objętość odkrztuszanej wydzieliny, ale zaobserwowali lepsze efekty reologiczne (zmniejszenie lepkości śluzu) przy zastosowaniu Fluttera. Obie techniki mogą być z powodzeniem stosowane naprzemiennie lub łączone w ramach jednej sesji [4].
• Z aktywnym cyklem technik oddechowych (ACBT): Liczne badania (Thompson 2002 [34], Eaton 2007) potwierdzają porównywalną skuteczność obu metod. Element natężonego wydechu (huffing) z protokołu ACBT z powodzeniem włącza się jako trzecią fazę do sesji z Flutterem.
• Z nebulizacją: Tradycyjny Flutter VRP1 nie posiada wbudowanego portu i nie może być bezpośrednio połączony z nebulizatorem w jeden układ. W takim przypadku zalecana praktyka to podanie leku rozszerzającego oskrzela (bronchodilatatora) na 10–15 minut przed rozpoczęciem sesji z Flutterem, a następnie wykonanie nebulizacji z antybiotykiem lub mukolitykiem już po pomyślnym oczyszczeniu dróg oddechowych (co znacząco poprawia depozycję leku w płucach). Warto zaznaczyć, że nowsze urządzenia (takie jak Aerobika, Acapella Duet czy RC-Cornet PLUS, FLAEM AirFeel) oferują zintegrowane porty pozwalające na podłączenie nebulizatora i jednoczesną terapię [2][41].

Urządzenia OPEP – porównanie

Urządzenia zależne od grawitacji (mechanizm kulki w stożku)

• Flutter VRP1 (VarioRaw SA / Aptalis): Oryginalne urządzenie w tej klasie. Wyposażone w stalową kulkę o masie 28 g, generuje oscylacje o częstotliwości 6–26 Hz i ciśnienie PEP rzędu 25–35 cmH₂O. Nie posiada portu do podłączenia nebulizatora. Jego działanie jest ściśle zależne od pozycji (kąta nachylenia).
• PARI O-PEP (PARI Respiratory Equipment, Niemcy): Wykorzystuje identyczną zasadę działania (kulka w stożku) i generuje częstotliwości 6–20 Hz. Składa się zaledwie z 4 części, co znacznie ułatwia codzienne czyszczenie. Przeznaczone dla pacjentów od 5. roku życia. Przystosowane do sterylizacji termicznej.
• GeloMuc (Pohl-Boskamp, Niemcy): Bardzo popularna w Europie alternatywa o bliźniaczej konstrukcji i skuteczności zbliżonej do Fluttera i PARI O-PEP. Przystosowane do sterylizacji termicznej.
• Shaker (NCS Indústria, São Paulo, Brazylia): Wprowadzony na rynek we wrześniu 2002 roku jako brazylijska alternatywa. Santos i wsp. (2013) nie stwierdzili istotnych statystycznie różnic w parametrach częstotliwości i ciśnienia w porównaniu z Flutterem [10]. Dostępny w wersjach Classic, Classic Light oraz przystosowanej do sterylizacji w autoklawie Medic Plus. Jest rozwiązaniem znacznie tańszym.
• TurboForte / AirPhysio (urządzenia australijskie): Oparte na tym samym mechanizmie grawitacyjnym. Jest dostępne w wariantach dla różnych pojemności płuc. Posiadają certyfikaty FDA, TGA i CE, jednak charakteryzują się mniejszą liczbą niezależnych, recenzowanych badań klinicznych w porównaniu z klasycznym Flutterem.

Urządzenia niezależne od grawitacji

• Acapella (Smiths Medical / ICU Medical): Zamiast siły grawitacji wykorzystuje mechanizm dźwigni z przeciwwagą magnetyczną. Występuje w kilku modelach: DH (zielona, dla przepływów ≥15 l/min), DM (niebieska, dla przepływów <15 l/min), Choice (rozkładana, z możliwością sterylizacji w autoklawie) oraz Duet (ze zintegrowanym portem do nebulizatora). Opór reguluje się za pomocą pokrętła, a urządzenie działa w dowolnej pozycji. Volsko i wsp. (2003) wykazali, że Acapella zapewnia bardziej stabilną krzywą ciśnienia i przepływu przy niskich wartościach wydechowych niż Flutter [42].
• Aerobika (Trudell Medical / Monaghan Medical): Oparta na autorskim, polimerowym mechanizmie zaworowym z 5 regulowanymi poziomami oporu. Całkowicie niezależna od pozycji i kompatybilna ze standardowymi nebulizatorami. Burudpakdee i wsp. (2020) wykazali, że po 30 dniach stosowania u pacjentów korzystających z Aerobiki występował istotnie niższy odsetek ciężkich zaostrzeń w porównaniu z użytkownikami Acapelli (12,0% vs 17,4%) [43].
• RC-Cornet / RC-Cornet PLUS (CEGLA Medizintechnik, Montabaur, Niemcy): Konstrukcja wykorzystuje elastyczną, gumową rurkę umieszczoną wewnątrz zakrzywionej obudowy. Podczas wydechu rurka odkształca się i wpada w wibracje, uwalniając powietrze. Posiada dwa tryby: I (stabilizujący OPEP) oraz II (mobilizujący OPEP), każdy z 4 poziomami oporu. Model PLUS wyposażono w port nebulizatora. Urządzenie można sterylizować w temperaturze do 134°C.
• Rodzina urządzeń FLAEM AirFeel (FLAEM Nuova, Włochy): Nowoczesny, zaawansowany system terapeutyczny łączący precyzyjną terapię oczyszczającą OPEP z możliwością dostosowania oporu. Niezależny od orientacji przestrzennej. Od 2026 roku system ten rozbudowano o innowacyjny moduł AirFeel IMT, który umożliwia prowadzenie jednoczesnego lub naprzemiennego treningu mięśni wdechowych (Inspiratory Muscle Training). Czyni to z AirFeel kompleksowe, dwukierunkowe urządzenie do fizjoterapii układu oddechowego. Urządzenie można sterylizować w temperaturze do 134°C.
• Lung Flute (Medical Acoustics, Buffalo, NY): Urządzenie oparte na zupełnie innej zasadzie działania – wykorzystuje fale akustyczne o niskiej częstotliwości (16–25 Hz, 110–115 dB), które są generowane przez mylarowy stroik przy ciśnieniu wydechowym wynoszącym zaledwie ok. 2,5 cmH₂O. Fale dźwiękowe rozchodzą się wstecznie w drzewie oskrzelowym, upłynniając wydzielinę. Zatwierdzone przez FDA w 2010 roku. Może być szczególnie korzystne dla pacjentów ze skrajnie niskimi przepływami wydechowymi [2].

8.3. Porównanie zbiorcze

Urządzenie	Mechanizm generowania oscylacji	Zależność od grawitacji (pozycji)	Port nebulizatora	Regulacja oporu
Flutter VRP1	Kulka w stożku	Tak	Nie	Poprzez zmianę nachylenia
PARI O-PEP	Kulka w stożku	Tak	Nie	Poprzez zmianę nachylenia
GeloMuc	Kulka w stożku	Tak	Nie	Poprzez zmianę nachylenia
Shaker	Kulka w stożku	Tak	Nie	Poprzez zmianę nachylenia
AirPhysio	Kulka w stożku	Tak	Nie	Wymienne kulki / nachylenie
Acapella	Przeciwwaga magnetyczna	Nie	Tak (wersja Duet)	Wbudowane pokrętło
Aerobika	Mechanizm zaworowy	Nie	Tak	Przełącznik (5 poziomów)
RC-Cornet PLUS	Wibracje gumowej rurki	Nie	Tak	2 tryby × 4 poziomy
FLAEM AirFeel	Zintegrowany system modułowy	Nie	Tak (opcja integracji)	Precyzyjna regulacja
Lung Flute	Akustyczny (mylarowy stroik)	Nie	Nie	Brak (stały opór)

 

Rekomendacje międzynarodowych towarzystw naukowych

Cystic Fibrosis Foundation (CFF, 2009)

Flume i wsp. opublikowali wytyczne amerykańskiej fundacji CFF dotyczące technik oczyszczania dróg oddechowych w mukowiscydozie. CFF zaleca stosowanie fizjoterapii układu oddechowego u wszystkich pacjentów z CF. Żadna pojedyncza technika nie wykazała znaczącej przewagi nad pozostałymi, a oscylacyjne dodatnie ciśnienie wydechowe (OPEP) jest uznawane za pełnoprawną i skuteczną opcję terapeutyczną. Wybór konkretnej metody powinien być zindywidualizowany i opierać się na wieku pacjenta, jego osobistych preferencjach oraz ewentualnych działaniach niepożądanych [46].

European Respiratory Society (ERS, 2023)

Herrero-Cortina i wsp. opublikowali stanowisko ERS dotyczące technik oczyszczania dróg oddechowych u dorosłych chorych z rozstrzeniami oskrzeli. W tej grupie pacjentów OPEP był najczęściej badaną techniką. Eksperci ERS podkreślają, że w perspektywie krótkoterminowej większość technik (w tym OPEP) skutecznie poprawia ewakuację zalegającej wydzieliny, jednak żadna z nich nie okazała się jednoznacznie skuteczniejsza od innych [47].

British Thoracic Society (BTS, 2019)

Hill i wsp. w wytycznych BTS dotyczących rozstrzeni oskrzeli u dorosłych zalecają, aby każdemu pacjentowi z tym schorzeniem zaproponować technikę aktywnego cyklu oddechowego (ACBT) lub terapię z wykorzystaniem oscylacyjnego dodatniego ciśnienia wydechowego (zalecenie stopnia D) [48].

Podręcznik ECFS/IPG (tzw. Blue Booklet, 7. wydanie, 2019)

Podręcznik Międzynarodowej Grupy Fizjoterapeutów ds. Mukowiscydozy (IPG/CF) zawiera szczegółowe protokoły dla urządzeń takich jak Flutter, Acapella i RC-Cornet. Wskazuje, że Flutter generuje ciśnienie PEP rzędu 18–35 cmH₂O przy częstotliwości oscylacji 6–26 Hz. Jako bezwzględne przeciwwskazania wymienia masywne krwioplucie oraz nieodbarczoną odmę opłucnową. Zaznacza również, że w dłuższej perspektywie (1 rok) stosowanie ACBT, klasycznego PEP oraz oscylacyjnego PEP charakteryzuje się porównywalną skutecznością kliniczną [9].

Wytyczne GOLD dla POChP (2025)

Aktualne wytyczne inicjatywy GOLD nie rekomendują wprost i w sposób rutynowy stosowania urządzeń OPEP w głównych algorytmach leczenia POChP. Główny nacisk kładzie się na farmakoterapię, kompleksową rehabilitację oddechową oraz zaprzestanie palenia tytoniu. W praktyce klinicznej urządzenia OPEP bywają jednak z powodzeniem stosowane u pacjentów z POChP z nadmiernym wydzielaniem i zaleganiem śluzu, chociaż brakuje dla nich silnych rekomendacji na poziomie dokumentu GOLD [2].

Polskie wytyczne

Walkowiak, Pogorzelski, Sands i wsp. (2009) opublikowali „Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy” – podstawowy polski standard opieki nad pacjentami z CF, wydany przez Polskie Towarzystwo Mukowiscydozy (PTM). Flutter jest w nim wymieniony jako zalecana technika oscylacyjnego PEP. Dokument określa minimalny wiek pozwalający na wiarygodną współpracę przy tej terapii na 10 lat (lub 12 lat w przypadku pacjentów o zmiennej motywacji). Współczesna polska praktyka fizjoterapeutyczna opiera się w dużej mierze na wytycznych europejskich (ECFS) oraz australijsko-nowozelandzkich wytycznych klinicznych (Button i wsp., 2016) [40][49].

Koszty i refundacja w Polsce

Zasady refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ)

Od 1 stycznia 2024 roku Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje urządzenia do terapii OPEP w ramach kategorii wyrobów medycznych oznaczonych kodem U.05.01 (wcześniej P.105). Grupa ta obejmuje „Urządzenie do drenażu wytwarzające podwyższone lub zmienne ciśnienie wydechowe, trenażer oddechowy” i zalicza się do niej sprzęt taki jak Acapella, Aerobika, Flutter, RC Cornet, Flaem AirFeel czy systemy skośnego PEP.

Wskazania medyczne do refundacji: Uprawnieni do zniżki są wyłącznie pacjenci z dwiema diagnozami: mukowiscydozą oraz pierwotną dyskinezą rzęsek (PCD). Pacjenci ze zdiagnozowaną POChP, rozstrzeniami oskrzeli (niezwiązanymi z CF) czy astmą nie są objęci refundacją NFZ na ten sprzęt i muszą pokrywać jego koszt w całości.

Limity dopłat i częstotliwość wymiany (stan na 2024 rok): Zgodnie z aktualnym rozporządzeniem, urządzenia OPEP rozdzielono na dwie kategorie limitów finansowych (przy czym w obu przypadkach standardowy okres użytkowania i wymiany wynosi 6 miesięcy):

1. Urządzenia bez manometru (np. klasyczny Flutter, Acapella, Aerobika) – limit dopłaty wynosi 250 zł.
2. Urządzenia z manometrem – limit dopłaty wynosi 470 zł.

Wyjątki i udogodnienia dla pacjentów:

• Brak limitu wieku: Od 1 stycznia 2023 roku zniesiono ograniczenia wiekowe dla tego kodu – urządzenia mogą być wypisywane na zlecenie dla pacjentów w każdym wieku (również poniżej 4. roku życia, jeśli istnieją wskazania i techniczna możliwość ich użycia).
• Uprawnienia dodatkowe (Ustawa „Za Życiem” i stopień znaczny): U pacjentów posiadających uprawnienia z tytułu Ustawy „Za Życiem” (dzieci do 18. roku życia) oraz u pacjentów ze znacznym stopniem niepełnosprawności nie obowiązują standardowe limity czasowe (wymóg odczekania 6 miesięcy). Jeśli istnieje medyczne uzasadnienie, lekarz wystawiający zlecenie może skrócić okres użytkowania lub wypisać jednorazowo większą liczbę sztuk sprzętu.

Podsumowanie

Flutter VRP1, opracowany w Szwajcarii pod koniec lat 80. XX wieku i po raz pierwszy opisany w piśmiennictwie naukowym w 1989 roku, zapoczątkował koncepcję terapii oscylacyjnym dodatnim ciśnieniem wydechowym (OPEP). Ponad trzy dekady badań klinicznych doprowadziły badaczy do niezwykle spójnej konkluzji: urządzenia OPEP są równoważne pod względem skuteczności z innymi technikami oczyszczania dróg oddechowych, jednak nie wykazują nad nimi jednoznacznej przewagi [1][2][21][22].

Jedne z najnowszych, mocnych danych ilościowych dotyczą zastosowania OPEP w opiece pooperacyjnej, gdzie metaanaliza You i wsp. z 2024 roku wykazała korzystny wpływ na wybrane parametry czynnościowe oraz długość hospitalizacji [37]. Z kolei podstawa patofizjologiczna działania tych urządzeń opiera się w dużej mierze na udowodnionym przez Appa i wsp. (1998) zjawisku istotnego zmniejszenia lepko-sprężystości zalegającej wydzieliny [4]. Nowoczesne urządzenia niezależne od grawitacji, takie jak Acapella, Aerobika, RC-Cornet czy AirFeel, rozwiązują część praktycznych ograniczeń klasycznego Fluttera, zwłaszcza problem zależności od kąta nachylenia; ich parametry techniczne i zakres funkcji należy jednak oceniać osobno dla każdego modelu na podstawie badań technicznych i instrukcji producenta [10][18][42]..

W realiach polskiego systemu ochrony zdrowia zaktualizowane w 2024 roku zasady refundacji NFZ (limity dopłat wynoszące 250 zł dla urządzeń bez manometru oraz 470 zł dla modeli wyposażonych w manometr, przysługujące pacjentom z mukowiscydozą i pierwotną dyskinezą rzęsek) pozwalają na adekwatne pokrycie kosztów zakupu większości nowoczesnych aparatów OPEP. Ostateczny wybór konkretnego modelu powinien być podyktowany indywidualnymi predyspozycjami: preferencjami samego pacjenta, jego wiekiem, zdolnością do utrzymania właściwego kąta nachylenia podczas ćwiczeń, ewentualną potrzebą jednoczesnego podawania leków w nebulizacji oraz możliwościami finansowymi. Takie zindywidualizowane podejście jest konsekwentnie popierane we wszystkich aktualnych, międzynarodowych i polskich wytycznych klinicznych [1][9][40][46][47][48].

Bibliografia naukowa

[1] Myers TR. Positive expiratory pressure and oscillatory positive expiratory pressure therapies. Respir Care. 2007;52(10):1308–1326. PMID: 17894901.

[2] Coppolo DP, Schloss J, Suggett JA, Mitchell JP. Non-Pharmaceutical Techniques for Obstructive Airway Clearance Focusing on the Role of Oscillating Positive Expiratory Pressure (OPEP): A Narrative Review. Pulmonary Therapy. 2022;8(1):1–41. DOI: 10.1007/s41030-021-00178-1. PMID: 34860355.

[3] Hristara-Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O. Current devices of respiratory physiotherapy. Hippokratia. 2008;12(4):211–220. PMID: 19158964.

[4] App EM, Kieselmann R, Reinhardt D, Lindemann H, Dasgupta B, King M, Brand P. Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following two different types of physiotherapy: flutter vs autogenic drainage. Chest. 1998;114(1):171–177. DOI: 10.1378/chest.114.1.171. PMID: 9674466.

[5] Andersen JB, Qvist J, Kann T. Recruiting collapsed lung through collateral channels with positive end-expiratory pressure. Scand J Respir Dis. 1979;60(5):260–266. PMID: 392747.

[6] Falk M, Kelstrup M, Andersen JB, Kinoshita T, Falk P, Støvring S, Gothgen I. Improving the ketchup bottle method with positive expiratory pressure, PEP, in cystic fibrosis. Eur J Respir Dis. 1984;65(6):423–432. PMID: 6381081.

[7] Groth S, Stafanger G, Dirksen H, Andersen JB, Falk M, Kelstrup M. Positive expiratory pressure (PEP-mask) physiotherapy improves ventilation and reduces volume of trapped gas in cystic fibrosis. Bull Eur Physiopathol Respir. 1985;21(4):339–343. PMID: 3899222.

[8] King M, Phillips DM, Gross D, Vartian V, Chang HK, Zidulka A. Enhanced tracheal mucus clearance with high frequency chest wall compression. Am Rev Respir Dis. 1983;128(3):511–515. DOI: 10.1164/arrd.1983.128.3.511. PMID: 6614647.

[10] Santos AP, Guimarães FC, Carvalho AF, Gastaldi AC. Mechanical behaviors of Flutter VRP1, Shaker, and Acapella devices. Respir Care. 2013;58(2):298–304. DOI: 10.4187/respcare.01685. PMID: 22906833.

[11] Lindemann H. Der Stellenwert der Physiotherapie mit dem VRP 1-Desitin („Flutter”). Pneumologie. 1992;46(12):626–630. PMID: 1494580.

[14] Cegla UH, Retzow A. Flutter-VRP1 Desitin – ein neues physiotherapeutisches Gerät zur Behandlung der chronisch-obstruktiven Bronchitis. Pneumologie. 1993;47(11):636–639. PMID: 8309924.

[15] Konstan MW, Stern RC, Doershuk CF. Efficacy of the Flutter device for airway mucus clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr. 1994;124(5 Pt 1):689–693. DOI: 10.1016/S0022-3476(05)81356-3. PMID: 8176554.

[16] Lépore Neto FP, Campos TF, Almeida VP, Almeida LA, Andrade AD, Macedo T. Mechanical evaluation of a respiratory device (Flutter-VRP1). Med Eng Phys. 2005;27(2):181–187. DOI: 10.1016/j.medengphy.2004.09.017.

[17] Alves LA, Pitta F, Brunetto AF. Performance analysis of the Flutter VRP1 under different flows and angles. Respir Care. 2008;53(3):316–323. PMID: 18291047.

[18] Poncin W, Reychler G, Liistro M, Liistro G. Comparison of 6 Oscillatory Positive Expiratory Pressure Devices During Active Expiratory Flow. Respir Care. 2020;65(4):492–499. DOI: 10.4187/respcare.07271. PMID: 31744866.

[19] Chilvers MA, O’Callaghan C. Local mucociliary defence mechanisms. Paediatr Respir Rev. 2000;1(1):27–34. DOI: 10.1053/prrv.2000.0009. PMID: 16210892.

[20] Button B, Boucher RC. Structure and Function of the Mucus Clearance System of the Lung. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012;2(6):a009753. DOI: 10.1101/cshperspect.a009753. PMID: 22908200. PMCID: PMC3721269.

[21] Morrison L, Milroy S. Oscillating devices for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4(4):CD006842. DOI: 10.1002/14651858.CD006842.pub5. PMID: 32352564.

[22] McIlwaine M, Button B, Nevitt SJ. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD003147. DOI: 10.1002/14651858.CD003147.pub5.

[23] McIlwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AGF. Long-term comparative trial of positive expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (flutter) physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. J Pediatr. 2001;138(6):845–850. DOI: 10.1067/mpd.2001.114017. PMID: 11391332.

[24] Lee AL, Burge AT, Holland AE. Positive expiratory pressure therapy versus other airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9(9):CD011699. DOI: 10.1002/14651858.CD011699.pub2. PMID: 28952156.

[25] Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD008328. DOI: 10.1002/14651858.CD008328.pub2.

[26] Pryor JA, Webber BA, Hodson ME, Warner JO. The Flutter VRP1 as an adjunct to chest physiotherapy in cystic fibrosis. Respir Med. 1994;88(9):677–681. PMID: 7809441.

[27] Homnick DN, Anderson K, Marks JH. Comparison of the Flutter device to standard chest physiotherapy in hospitalized patients with cystic fibrosis: a pilot study. Chest. 1998;114(4):993–997. DOI: 10.1378/chest.114.4.993. PMID: 9792567.

[28] Gondor M, Nixon PA, Mutich R, DeMatt E, Jaffe R. Comparison of Flutter device and chest physical therapy in the treatment of cystic fibrosis pulmonary exacerbation. Pediatr Pulmonol. 1999;28(4):255–260. PMID: 10497374.

[29] van Winden CM, Visser A, Hop W, Sterk PJ, Beckers S, de Jongste JC. Effects of flutter and PEP mask physiotherapy on symptoms and lung function in children with cystic fibrosis. Eur Respir J. 1998;12(1):143–147. DOI: 10.1183/09031936.98.12010143. PMID: 9701428.

[30] Padman R, Geouque DM, Engelhardt MT. Effects of the Flutter device on pulmonary function studies among pediatric cystic fibrosis patients. Del Med J. 1999;71(1):13–18. PMID: 10024754.

[31] Wolkove N, Kamel H, Rotaple M, Baltzan MA Jr. Use of a mucus clearance device enhances the bronchodilator response in patients with stable COPD. Chest. 2002;121(3):702–707. DOI: 10.1378/chest.121.3.702. PMID: 11888949.

[32] Gastaldi AC, Paredi P, Talber A, Pitta F, Romer LM, Barnes PJ. Oscillating positive expiratory pressure on respiratory resistance in chronic obstructive pulmonary disease with a small amount of secretion: a randomized clinical trial. Medicine (Baltimore). 2015;94(42):e1845. DOI: 10.1097/MD.0000000000001845. PMID: 26496315. PMCID: PMC4620777.

[33] Svenningsen S, Paulin GA, Sheikh K, Guo F, Hasany A, Kirby M, Etemad-Rezai R, McCormack DG, Parraga G. Oscillatory positive expiratory pressure in chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2016;13(1):66–74. DOI: 10.3109/15412555.2015.1043523.

[34] Thompson CS, Harrison S, Ashley J, Day K, Smith DL. Randomised crossover study of the Flutter device and the active cycle of breathing technique in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Thorax. 2002;57(5):446–448. DOI: 10.1136/thorax.57.5.446. PMID: 11978924.

[35] Figueiredo PHS, Zin WA, Guimarães FS. Flutter valve improves respiratory mechanics and sputum production in patients with bronchiectasis. Physiother Res Int. 2012;17(1):12–20. DOI: 10.1002/pri.507. PMID: 21182171.

[36] Tambascio J, de Souza LT, Lisboa RM, Passarelli R de CV, de Souza HCD, Gastaldi AC. The influence of Flutter®VRP1 components on mucus transport of patients with bronchiectasis. Respir Med. 2011;105(9):1316–1321. doi:10.1016/j.rmed.2011.04.017.

[36a] Tambascio J, de Souza HCD, Martinez R, Baddini-Martinez JA, Barnes PJ, Gastaldi AC. Effects of an Airway Clearance Device on Inflammation, Bacteriology, and Mucus Transport in Bronchiectasis. Respir Care. 2017;62(8):1067–1074. doi:10.4187/respcare.05214.

[37] You J, Wang X, Wu J, et al. Effects of oscillatory positive expiratory pressure therapy in patients undergoing thoracic or upper abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024;10(18):e37798. DOI: 10.1016/j.heliyon.2024.e37798. PMID: 39315191.

[38] Lee AL, Williamson HC, Lorensini S, Spencer LM. The effects of oscillating positive expiratory pressure therapy in adults with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review. Chron Respir Dis. 2015;12(1):36–46. DOI: 10.1177/1479972314562407. PMID: 25518845.

[40] Walkowiak J, Pogorzelski A, Sands D, et al. Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Standardy Medyczne/Pediatria. 2009;6:352–378.

[42] Volsko TA, DiFiore J, Chatburn RL. Performance comparison of two oscillating positive expiratory pressure devices: Acapella versus Flutter. Respir Care. 2003;48(2):124–130. PMID: 12556253.

[43] Burudpakdee C, Seetasith A, Dunne P, Kauffman GR, Carlin B, Coppolo DP, Suggett JA. A real-world study of 30-day exacerbation outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients managed with Aerobika OPEP. Pulmonary Therapy. 2020;6(2):381–392. DOI: 10.1007/s41030-020-00131-y. PMCID: PMC7585550.

[45] Linnane B, O’Connell NH, Obande E, Dunne SS, Clancy C, Kiernan MG, McGrath D, O’Sullivan KJ, O’Sullivan L, Dunne CP. Assessment of the microbial load of airway clearance devices used by a cohort of children with cystic fibrosis. Infection Prevention in Practice. 2021;3(3):100153. DOI: 10.1016/j.infpip.2021.100153.

[46] Flume PA, Robinson KA, O’Sullivan BP, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: airway clearance therapies. Respir Care. 2009;54(4):522–537. PMID: 19327189.

[47] Herrero-Cortina B, Lee AL, Oliveira A, et al. ERS statement on airway clearance techniques in adults with bronchiectasis. Eur Respir J. 2023;62(1):2202053. DOI: 10.1183/13993003.02053-2022.

[48] Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. British Thoracic Society guideline for bronchiectasis in adults. Thorax. 2019;74(Suppl 1):1–69. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463. PMID: 30545985.

[49] Button BM, Wilson C, Dentice R, et al. Physiotherapy for cystic fibrosis in Australia and New Zealand: a clinical practice guideline. Respirology. 2016;21(4):656–667. DOI: 10.1111/resp.12764. PMID: 27097784.

[50] Pryor JA, Prasad AS, eds. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems: Adults and Paediatrics. 4th ed. Edinburgh: Elsevier; 2008. ISBN: 978-0-08-044969-3.

[51] Frownfelter D, Dean E, eds. Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy: Evidence to Practice. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2012. ISBN: 978-0-323-05913-2.

[52] Orlik T. Fizjoterapia chorych na mukowiscydozę. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe FREL; 2014. ISBN: 978-83-64691-15-3.

Pozostałe źródła

[9] McIlwaine M, Van Ginderdeuren F, eds. Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: from Infant to Adult (IPG/CF Blue Booklet). 7th ed. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis / ECFS; 2019.

[12] Althaus P, et al. The Bronchial Hygiene Assisted by the Flutter VRP1 [abstract]. Eur Respir J. 1989;2(Suppl 8):693. Materiał konferencyjny.

[13] Leuenberger PH, Althaus P, Roulet M. Vergleich der PEP-Maske mit dem Flutter VRP1. Schweiz Med Wochenschr. 1989;119:39. Pozycja do ręcznej weryfikacji pełnego opisu bibliograficznego.

[39] Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust. Airway Clearance (Flutter) – Patient Information.

[41] Trudell Medical International. Aerobika OPEP Device – Study Summary. January 2024.

[44] CEGLA Medizintechnik GmbH. RC-Cornet PLUS – PEP/OPEP therapy device.