Przewlekłe zakażenia płuc pałeczkami ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa są jedną z najważniejszych przyczyn zaostrzeń w mukowiscydozie, prowadząc do uszkodzeń w układzie oddechowych, obniżenia wydolności oddechowej, a w skrajnych przypadkach do śmierci pacjenta. Pseudomonas aeruginosa jest bardzo rozpowszechnionym patogenem w mukowiscydozie, który można nabyć ze środowiska naturalnego lub od innych osób z mukowiscydozą (zakażenia krzyżowe w mukowiscydozie).
Zespół kierowany przez naukowców z University of Nottingham i University Hospitals Bristol and Weston NHS Foundation Trust (UHBW) w Wielkiej Brytanii przedstawił wyniki badania TORPEDO-CF (ISRCTN02734162). Celem badania było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa dożylnego podawania ceftazydymu i tobramycyny z doustną cyprofloksacyną w eradykacji pałeczek ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa.
Tobramycyna (łac. tobramycinum) to organiczny związek chemiczny, antybiotyk aminoglikozydowy o działaniu bakteriobójczym szczególnie wobec pałeczek Pseudomonas aeruginosa.
Cyprofloksacyna (łac. ciprofloxacin) to organiczny związek chemiczny, chemioterapeutyk z grupy chinolonów II generacji (fluorochinolonów), o działaniu bakteriobójczym.
Naukowcy przeprowadzili wieloośrodkowe, równoległe, otwarte, randomizowane badania z grupą kontrolną w 72 ośrodkach mukowiscydozy (70 w Wielkiej Brytanii i dwa we Włoszech). Kwalifikujący się uczestnicy byli w wieku powyżej 28 dni z izolatem P. aeruginosa (pierwszym izolatem w historii lub nowym izolatem po co najmniej 1 roku wolnym od infekcji). Uczestnicy byli wykluczani, jeśli P. aeruginosa był oporny lub mieli przeciwwskazania do jednego lub więcej badanych antybiotyków.
Celem badanej antybiotykoterapii było wyeliminowanie pałeczek P. aeruginosa po 3 miesiącach i brak kolejnych infekcji tym patogenem do 15 miesięcy od rozpoczęcia antybiotykoterapii.
Kwalifikujący się i wyrażający zgodę uczestnicy zostali losowo przydzieleni do otrzymywania albo 14-dniowego dożylnego podawania ceftazydymu w dawce 50 mg / kg masy ciała trzy razy dziennie (maksymalnie 3 g na dawkę) i dożylnego podawania tobramycyny w dawce 10 mg / kg masy ciała raz dziennie (maksymalnie 660 mg / dobę) lub 12 tygodniowe leczenie cyprofloksacyną w postaci doustnej w dawce 20 mg / kg masy ciała (maksymalnie 750 mg) dwa razy na dobę. W przypadku dzieci w wieku poniżej 5 lat zastosowano cyprofloksacynę w dawce 15 mg / kg masy ciała dwa razy na dobę. Pacjenci w obu leczonych grupach byli leczeni jednocześnie przez 12 tygodni nebulizowanym kolistymetatem sodowym. Czas trwania terapii dożylnej, doustnej i wziewnej był zgodny z wytycznymi UK Cystic Fibrosis Trust Guidelines.
Wyniki badań
Od 5 października 2010 do 27 stycznia 2017 roku 286 pacjentów zostało losowo przydzielonych do leczenia:
- 137 do antybiotyków dożylnych
- 149 do antybiotyków doustnych.
Główny cel antybiotykoterapii osiągnęło 55 pacjentów (44%) ze 125 uczestników w grupie “dożylnej” i 68 pacjentów (52%) ze 130 uczestników w grupie “doustnej”. Uczestnicy losowo przydzieleni do grupy otrzymującej dożylnie antybiotyki mieli mniejsze prawdopodobieństwo osiągnięcia głównego celu antybiotykoterapii, chociaż różnica między grupami nie była istotna statystycznie.
Zgłoszono 126 łagodnych zdarzeń niepożądanych u 60 (48%) uczestników w grupie “dożylnej” i 136 łagodnych zdarzeń niepożądanych u 72 (49%) uczestników w grupie “doustnej”. Trzy najczęstsze zdarzenia niepożądane (> 5% uczestników w obu grupach) to kaszel, infekcja górnych dróg oddechowych i kaszel produktywny. Jedno zdarzenie niepożądane (czerniak złośliwy), które zostało sklasyfikowane jako ciężkie, uznano za niezwiązane z badanym lekiem. Żaden z uczestników nie zmarł ani nie miał żadnych niespodziewanych poważnych działań niepożądanych.
We wszystkich przebadanych scenariuszach i analizach, leczenie doustne doprowadziło do obniżenia kosztów leczenia w porównaniu z leczeniem dożylnym, a także było bardziej skuteczne. Dla progu opłacalności wynoszącego 20 000 GBP QALY (miary jakości życia) w Wielkiej Brytanii, leczenie doustne przyniosło 6771 funtów (około 32 tysięcy zł) oszczędności w przeliczeniu na jednego pacjenta w porównaniu z leczeniem dożylnym.
Naukowcy podkreślają, że mocną stroną badań była duża liczebność próby i długość obserwacji.
Jak podkreślają naukowcy, leczenie dożylne często (w Polsce zawsze) wiąże się z przyjęciem do szpitala, wymaga wkłucia dożylnego (co może być traumatyczne zwłaszcza dla dzieci) i niesie ryzyko skutków ubocznych, w tym nefrotoksyczności i ototoksyczności spowodowanej przez aminoglikozydy, takie jak tobramycyna. Ponieważ w przeprowadzonych badaniach nie było istotnych korzyści klinicznych ze stosowania terapii dożylnej w porównaniu z terapią doustną, duża różnica w kosztach sugeruje, że powinno się zalecać terapię doustną w celu wyeliminowania wczesnego zakażenia P. aeruginosa w mukowiscydozie. Jeśli wyniki tego badania zostaną wdrożone do rutynowej praktyki klinicznej, większość pacjentów otrzyma doustne leczenie eradykacyjne w trybie ambulatoryjnym i uniknie się wielu hospitalizacji, co z kolei zmniejszy zarówno obciążenie leczeniem, jak i koszty opieki zdrowotnej.
Źródło: Lancet DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30331-3
