Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku rozwija procedurę perfuzji płuc ex vivo, która pozwala ocenić, ustabilizować i w wielu przypadkach wykorzystać do transplantacji narządy wcześniej uznawane za zbyt ryzykowne do bezpośredniego przeszczepienia. Od 2023 roku w UCK wykonano już 18 perfuzji EVLP, a 10 tak przygotowanych narządów zostało wykorzystanych do transplantacji. Dla pacjentów z krańcową niewydolnością oddechową to nie jest wyłącznie postęp technologiczny, ale realna szansa na skrócenie drogi do przeszczepienia płuc.

Płuca, które zyskują drugą szansę

Przeszczepienie płuc jest jedną z najbardziej złożonych procedur współczesnej medycyny. Dla pacjentów z zaawansowaną niewydolnością oddechową, u których wyczerpano możliwości leczenia zachowawczego i farmakologicznego, może być jedyną szansą na dalsze życie. Problemem pozostaje jednak ograniczona dostępność narządów. Płuca są szczególnie wrażliwe na uszkodzenia, infekcje, obrzęk, niedodmę oraz skutki długotrwałej wentylacji mechanicznej u dawcy.

To właśnie w tym miejscu coraz większego znaczenia nabiera EVLP, czyli ex vivo lung perfusion – perfuzja płuc poza organizmem. Metoda pozwala utrzymywać pobrane płuca w kontrolowanych warunkach, obserwować ich funkcję, usuwać nadmiar płynu, prowadzić wentylację i ponownie ocenić, czy narząd może zostać bezpiecznie przeszczepiony.

Jak podkreśla dr n. med. Wojciech Karolak z Kliniki Kardiochirurgii UCK, procedura ma fundamentalne znaczenie dla poszerzania puli narządów możliwych do wykorzystania w transplantologii płuc. W krótkim komentarzu lekarz określa EVLP bardzo jednoznacznie: „To game changer”.

„Mamy również nadzieję, że z czasem ex vivo wejdzie w zbiór świadczeń refundowanych. To nie jest procedura eksperymentalna, jest ona wykonywana niemalże na całym świecie. Jest dobrze opisana, uznana i bezpieczna. Jest ona game changerem”.

Na czym polega EVLP?

Perfuzja płuc ex vivo nie jest zwykłym przechowywaniem narządu poza ciałem dawcy. To dynamiczna procedura diagnostyczno-terapeutyczna. Płuca zostają podłączone do specjalnej aparatury, w której są wentylowane i perfundowane odpowiednim płynem. Utrzymywane są w warunkach umożliwiających ocenę wymiany gazowej, ciśnień, podatności płuc, obrazu radiologicznego oraz stanu dróg oddechowych.

Według informacji UCK płuca mogą być podłączone do aparatury przez 4 do 6 godzin. Co około 60 minut zespół ocenia parametry narządu, wykonując między innymi badania obrazowe oraz bronchoskopię. Dopiero na podstawie wyników, oceny klinicznej i potwierdzenia prawidłowego działania płuc podejmowana jest decyzja o transplantacji.

To bardzo ważny etap, ponieważ część płuc pobranych od dawców wielonarządowych nie spełnia warunków bezpośredniego przeszczepienia. Przyczyną może być niedostateczne rozprężenie, obecność płynu, obrzęk, podejrzenie infekcji lub niejednoznaczne parametry wymiany gazowej. EVLP pozwala odróżnić narządy, których rzeczywiście nie można wykorzystać, od tych, które wymagają dodatkowego czasu, stabilizacji i ponownej oceny.

Dlaczego tak wiele płuc wymaga dodatkowej oceny?

Płuca dawcy wielonarządowego bardzo często pochodzą od osoby przebywającej wcześniej na oddziale intensywnej terapii. Długotrwałe leżenie, respiratoroterapia, zaburzenia hemodynamiczne, ryzyko aspiracji, infekcja, niedodma i obrzęk mogą wpływać na ich funkcję. Nawet jeżeli narząd ma potencjał transplantacyjny, jego parametry w chwili pobrania mogą budzić wątpliwości.

UCK wskazuje, że jedynie około 15 procent płuc od dawców wielonarządowych nadaje się bezpośrednio do przeszczepienia. Pozostałe narządy obejmują zarówno płuca nieprzydatne do transplantacji, jak i te, które wymagają dodatkowej oceny. To właśnie ta druga grupa jest najważniejszym obszarem zastosowania EVLP.

W praktyce oznacza to, że procedura nie służy przeszczepianiu narządów za wszelką cenę. Jej zadaniem jest poprawa kwalifikacji i bezpieczeństwa. Płuca poddawane perfuzji mogą zostać zaakceptowane do transplantacji tylko wtedy, gdy ich parametry są wystarczające i stabilne.

18 perfuzji i 10 transplantacji w UCK

Od momentu klinicznego wdrożenia EVLP w 2023 roku w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku wykonano 18 perfuzji płuc ex vivo. W 10 przypadkach narządy udało się doprowadzić do stanu optymalnego i wykorzystać do transplantacji.

Ta liczba ma wymiar nie tylko statystyczny. Każda udana transplantacja oznacza konkretnego pacjenta, który otrzymał szansę na dalsze życie. W przypadku osób z krańcową niewydolnością oddechową czas oczekiwania na odpowiedni narząd jest jednym z kluczowych czynników wpływających na rokowanie. Postęp choroby podstawowej, infekcje, hospitalizacje, pogorszenie wydolności wysiłkowej, konieczność tlenoterapii lub wentylacji mechanicznej mogą istotnie zmniejszać rezerwy chorego przed operacją.

Dr Karolak zwraca uwagę również na stan pacjentów po takich zabiegach. Według informacji UCK, poza jednym pacjentem, wszyscy są już w domu.

Nie tylko regeneracja, ale także logistyka

EVLP ma znaczenie nie tylko biologiczne i kliniczne, lecz także organizacyjne. Transplantacja płuc wymaga bardzo precyzyjnej koordynacji: pobrania narządu, transportu, przygotowania biorcy, gotowości zespołu operacyjnego, zabezpieczenia anestezjologicznego i opieki pooperacyjnej. W klasycznym modelu czas niedokrwienia i presja logistyczna są ogromnym wyzwaniem.

Perfuzja ex vivo pozwala zyskać dodatkowy czas. Narząd nie jest wyłącznie biernie przechowywany, ale znajduje się w kontrolowanym układzie, w którym można monitorować jego funkcję. To może ułatwiać organizację całego procesu, zwłaszcza gdy biorca jest transportowany do ośrodka lub gdy równolegle odbywają się inne procedury transplantacyjne.

Według informacji przekazanych przez UCK wykorzystanie platformy ex vivo może umożliwić bardziej przewidywalne zaplanowanie transplantacji, a w określonych sytuacjach nawet przesunięcie zabiegu na kolejny dzień. Dla zespołu operacyjnego ma to znaczenie praktyczne – transplantacja płuc jest zabiegiem długim, złożonym i wymagającym maksymalnej koncentracji.

Bezpieczeństwo procedury

Wdrożenie każdej technologii transplantacyjnej wymaga odpowiedzi na podstawowe pytanie: czy zwiększenie liczby dostępnych narządów nie odbywa się kosztem bezpieczeństwa biorcy? W przypadku EVLP dane z doświadczonych ośrodków wskazują, że odpowiednio kwalifikowane płuca po perfuzji ex vivo mogą dawać wyniki porównywalne z narządami przeszczepianymi standardowo.

W badaniu opublikowanym w JAMA Surgery, obejmującym doświadczenia Toronto Lung Transplant Program, porównano wyniki biorców płuc ocenianych i leczonych z użyciem EVLP z wynikami biorców płuc przeszczepianych bez tej procedury. Autorzy wskazali, że płuca poddawane EVLP pochodziły częściej od dawców z mniej korzystnymi parametrami wyjściowymi, ale nie stwierdzono różnic w przeżyciu ani w częstości przewlekłej dysfunkcji przeszczepu płucnego między grupami.

To ważne, ponieważ EVLP nie powinno być rozumiane jako eksperymentalne „ratowanie” każdego narządu. Jest to metoda selekcji, oceny i optymalizacji, która może zwiększyć liczbę przeszczepień bez rezygnacji z rygorystycznych kryteriów bezpieczeństwa.

Wsparcie systemowe i finansowanie

Wdrożenie perfuzji płuc ex vivo w UCK było możliwe dzięki wsparciu dyrekcji szpitala, Ministerstwa Zdrowia oraz środkom z Narodowego Programu Transplantacyjnego. Sam Narodowy Program Transplantacyjny na lata 2023–2032 został przyjęty przez Radę Ministrów 9 maja 2023 roku i ma służyć rozwojowi pobierania oraz przeszczepiania komórek, tkanek i narządów w Polsce.

Poltransplant wskazywał również na konkursy dotyczące finansowania procedur medycznych w ramach Narodowego Programu Transplantacyjnego, w tym pozaustrojowej perfuzji płuc w celu zwiększenia liczby narządów pozyskiwanych do leczenia przeszczepieniem płuc.

Dla ośrodków transplantacyjnych ma to kluczowe znaczenie. EVLP wymaga nie tylko aparatury, ale także wykwalifikowanego zespołu, odpowiedniego zaplecza organizacyjnego, doświadczenia w kwalifikacji narządów i stabilnego finansowania. Bez tego procedura nie może stać się rutynowym elementem systemu.

Głos dyrekcji UCK: trzeba sięgać po rozwiązania, które zwiększają bazę dawców

Rozwój EVLP w Gdańsku jest również elementem szerszej strategii wzmacniania transplantologii. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne należy do najważniejszych ośrodków transplantacyjnych w kraju. W 2024 roku w UCK wykonano 504 transplantacje, w tym 50 przeszczepień płuc. Program przeszczepiania płuc w tym szpitalu rozpoczął się w 2018 roku.

Dr n. o zdr. Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego, zwraca uwagę, że w Polsce problem dostępności narządów do transplantacji jest powszechnie widoczny. W jego ocenie, jeśli istnieje rozwiązanie mogące poszerzyć bazę dawców i skuteczniej pomagać chorym, należy z niego korzystać.

Znaczenie dla pacjentów z chorobami płuc

Dla pacjentów z ciężkimi chorobami układu oddechowego EVLP jest procedurą o bardzo konkretnym znaczeniu. Dotyczy to między innymi chorych z zaawansowaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, mukowiscydozą, śródmiąższowymi chorobami płuc, idiopatycznym włóknieniem płuc, ciężkim nadciśnieniem płucnym, nieodwracalnym uszkodzeniem płuc po ciężkich infekcjach oraz innymi chorobami prowadzącymi do krańcowej niewydolności oddechowej.

W takich sytuacjach transplantacja płuc nie jest jedną z wielu równorzędnych opcji leczenia. Często jest ostatnią możliwością terapeutyczną. Każda technologia, która pozwala bezpiecznie zwiększyć liczbę narządów możliwych do wykorzystania, może mieć bezpośredni wpływ na życie osób oczekujących na przeszczepienie.

EVLP nie rozwiązuje oczywiście wszystkich problemów transplantologii. Nie zastępuje dawstwa narządów, nie eliminuje potrzeby kwalifikacji biorców i nie sprawia, że każde pobrane płuca można przeszczepić. Pozwala jednak uratować część narządów, które wcześniej mogłyby zostać odrzucone z powodu niejednoznacznej oceny w chwili pobrania.

Platforma do leczenia narządu poza organizmem

W literaturze naukowej EVLP coraz częściej opisywana jest nie tylko jako metoda oceny płuc, ale także jako potencjalna platforma do leczenia narządu poza organizmem. Oznacza to możliwość rozwoju strategii ukierunkowanych na redukcję zapalenia, kontrolę zakażeń, poprawę funkcji śródbłonka, ograniczenie obrzęku i lepsze przygotowanie narządu do transplantacji. Przeglądy naukowe wskazują, że kolejnym etapem rozwoju tej technologii może być przejście od samej oceny narządu do bardziej aktywnej terapii płuc przed przeszczepieniem.

Również UCK wskazuje, że poza zastosowaniami klinicznymi platforma będzie służyć do prowadzenia badań i ulepszania procedury. To szczególnie istotne, ponieważ transplantologia płuc pozostaje dziedziną, w której każdy postęp technologiczny musi być ściśle powiązany z oceną wyników klinicznych, bezpieczeństwa i długoterminowej funkcji przeszczepu.

Dlaczego to ważne dla systemu transplantacyjnego?

Rozwój EVLP w UCK pokazuje, że nowoczesna transplantologia nie kończy się na samym pobraniu narządu i wykonaniu operacji. Obejmuje cały łańcuch działań: identyfikację dawcy, kwalifikację narządu, transport, ocenę pozaustrojową, przygotowanie biorcy, zabieg, intensywną terapię, rehabilitację oddechową i wieloletnią opiekę po transplantacji.

W tym łańcuchu perfuzja ex vivo może stać się jednym z najważniejszych narzędzi zwiększających efektywność systemu. Jeżeli płuca, które wcześniej budziły wątpliwości, mogą zostać bezpiecznie ocenione, ustabilizowane i wykorzystane, oznacza to realne zwiększenie dostępności leczenia dla pacjentów z krańcową niewydolnością oddechową.

Szczególnie ważne jest to, że procedura nie polega na obniżeniu standardów kwalifikacji, lecz na ich rozszerzeniu o bardziej precyzyjną diagnostykę funkcjonalną. Płuca nie są akceptowane dlatego, że brakuje narządów. Są akceptowane wtedy, gdy po perfuzji i ponownej ocenie spełniają kryteria bezpieczeństwa.

Nadzieja, która wymaga organizacji

Dla pacjentów i ich rodzin informacja o 10 transplantacjach po EVLP w UCK jest czymś więcej niż doniesieniem technologicznym. To przykład, że rozwój procedur medycznych może przekładać się na konkretne decyzje kliniczne, konkretne operacje i konkretne powroty do domu.

Jednocześnie rozwój tej metody wymaga dalszego wsparcia systemowego. Potrzebne są stabilne mechanizmy finansowania, rozwój doświadczenia zespołów transplantacyjnych, koordynacja między ośrodkami oraz edukacja społeczna dotycząca dawstwa narządów. Bez dawców nie ma transplantacji, ale bez nowoczesnych metod oceny i przygotowania narządów część daru dawstwa może zostać niewykorzystana.

Perfuzja płuc ex vivo pokazuje, że między pobraniem narządu a jego przeszczepieniem istnieje przestrzeń, w której współczesna medycyna może zrobić jeszcze więcej. W przypadku pacjentów oczekujących na płuca to „więcej” może oznaczać najważniejszą szansę – szansę na oddech.

Źródło: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, fot. materiały UCK.