Stan astmatyczny

Stan astmatyczny to tradycyjne określenie ciężkiego, utrzymującego się zaostrzenia astmy, które nie ustępuje po standardowym początkowym leczeniu rozszerzającym oskrzela i stwarza ryzyko niewydolności oddechowej. Współczesne zalecenia częściej używają pojęć ciężkiego lub zagrażającego życiu zaostrzenia, ponieważ nie istnieje jedna powszechnie przyjęta granica czasu ani dawki leków definiująca stan astmatyczny. Rozpoznanie ma przede wszystkim znaczenie kliniczne: wskazuje na potrzebę natychmiastowej intensywnej terapii, ciągłej ponownej oceny i wczesnego zaangażowania zespołu mającego możliwość zabezpieczenia dróg oddechowych oraz wentylacji.

Patofizjologia zagrożenia życia

Ciężki skurcz mięśni gładkich, obrzęk ściany i czopy śluzowe powodują znaczny wzrost oporu wydechowego. Powietrze nie zdąża opuścić płuc przed kolejnym wdechem, co prowadzi do dynamicznej hiperinflacji i auto-PEEP. Pacjent musi wytwarzać duże ciśnienie, aby zainicjować przepływ, a mięśnie oddechowe szybko się męczą. Nierównomierność wentylacji względem perfuzji powoduje hipoksemię. Początkowo hiperwentylacja może obniżać PaCO2, ale wraz z wyczerpaniem wentylacja pęcherzykowa spada. Normalizacja lub wzrost PaCO2 w ciężkim obrazie klinicznym jest sygnałem alarmowym, a nie oznaką uspokojenia.

Hiperinflacja zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, utrudnia powrót żylny i może obniżać rzut serca. Tachykardia wynika z wysiłku, niedotlenienia, leków i stresu. Zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza spadek potasu pod wpływem dużych dawek beta2-mimetyku, mogą zwiększać ryzyko arytmii. Odma i odma śródpiersiowa są możliwymi powikłaniami, szczególnie przy bardzo dużych ciśnieniach lub wentylacji mechanicznej. Niebezpieczeństwo wynika z połączenia obturacji, wyczerpania oddechowego i konsekwencji hemodynamicznych, dlatego sama wartość saturacji nie opisuje pełnego stanu.

Obraz kliniczny

Pacjent może być wyraźnie pobudzony, siedzieć pochylony do przodu, mówić pojedynczymi słowami i używać dodatkowych mięśni oddechowych. W miarę pogorszenia pojawiają się niemożność mówienia lub picia, wyczerpanie, splątanie, senność i sinica. Świsty mogą być głośne, ale w skrajnej obturacji klatka staje się cicha z powodu minimalnego przepływu. Osłabienie wysiłku oddechowego u wyczerpanego pacjenta jest objawem pogorszenia. PEF poniżej połowy wartości należnej lub najlepszego osobistego wyniku wspiera rozpoznanie ciężkiego zaostrzenia, lecz niemożność wykonania manewru nie może opóźniać leczenia.

Ocena obejmuje stan świadomości, częstość oddechów i tętna, ciśnienie, saturację, ruch klatki piersiowej, wejście powietrza i odpowiedź na kolejne interwencje. Gazometria jest ważna przy cechach zagrożenia życia, słabej odpowiedzi albo podejrzeniu hiperkapnii. Radiogram wykonuje się przy podejrzeniu odmy, zapalenia płuc, ciała obcego lub innego powikłania, a nie rutynowo kosztem opóźnienia terapii. Trzeba szybko rozważyć anafilaksję, zatorowość płucną, obrzęk płuc i obturację centralnych dróg oddechowych. W anafilaksji pierwszeństwo ma adrenalina.

Leczenie natychmiastowe

Postępowanie rozpoczyna się od wielokrotnych dawek szybko działającego beta2-mimetyku wziewnego. W ciężkim zaostrzeniu dodaje się bromek ipratropium, kontrolowaną tlenoterapię i wcześnie podaje glikokortykosteroid ogólnoustrojowy. Leczenie prowadzi się równolegle z organizacją transportu lub przyjęcia do ośrodka ostrej opieki. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, w warunkach szpitalnych można rozważyć dożylny siarczan magnezu u odpowiednio wybranych pacjentów. Antybiotyk nie jest rutynowym elementem, jeśli nie ma dowodów zakażenia bakteryjnego. Mukolityki i sedacja mogą pogorszyć sytuację i nie stanowią standardowej terapii ostrej obturacji.

Nebulizacja ciągła lub częste dawki wymagają monitorowania odpowiedzi i działań niepożądanych. Tlen należy dawkować do celu, a nie podawać bez oceny. Brak poprawy po kolejnych dawkach, narastająca hiperkapnia, zaburzenia świadomości, niestabilność krążenia i wyczerpanie są wskazaniami do natychmiastowej oceny przez intensywistę. Decyzja o intubacji jest kliniczna i nie powinna być odkładana do zatrzymania oddechu. Jednocześnie intubacja pacjenta z ciężką obturacją jest procedurą wysokiego ryzyka, wymagającą doświadczonego zespołu i przygotowania na hipotensję oraz trudną wentylację.

Wentylacja mechaniczna

Po intubacji strategia wentylacji ma ograniczać dynamiczną hiperinflację. Stosuje się odpowiednio małą częstość oddechów, wydłużony czas wydechu i parametry pozwalające uniknąć kumulacji powietrza. Czasem akceptuje się podwyższone PaCO2, jeśli pH i stan pacjenta pozwalają, aby nie wymuszać niebezpiecznej wentylacji minutowej. Monitoruje się ciśnienia, auto-PEEP i hemodynamikę. Nagła hipotensja lub wzrost ciśnień wymaga oceny zatrzymania powietrza, odmy, zatkania rurki i przemieszczenia sprzętu. Ustawienia muszą być indywidualizowane; schemat stosowany w innych przyczynach niewydolności nie może być bezrefleksyjnie przeniesiony.

Rola wentylacji nieinwazyjnej

Nieinwazyjne wspomaganie oddychania bywa rozważane u wybranych, przytomnych i współpracujących pacjentów w doświadczonym ośrodku, ale dowody są mniej pewne niż w zaostrzeniu POChP. Nie może opóźniać intubacji, jeśli narasta niewydolność. Zaburzenia świadomości, niestabilność, wymioty, brak ochrony dróg oddechowych lub szybko postępujące zmęczenie przemawiają przeciw tej metodzie. Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa może poprawić komfort i utlenowanie w pewnych sytuacjach, lecz nie usuwa ciężkiej obturacji i nie zastępuje właściwego leczenia rozszerzającego oskrzela.

Po ustabilizowaniu

Po opanowaniu stanu zagrożenia konieczne jest ustalenie przyczyn zdarzenia: braku leczenia zawierającego wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS), błędnej techniki, nadmiernego stosowania leku doraźnego, ekspozycji lub choroby współistniejącej. Historia intubacji albo pobytu na intensywnej terapii pozostaje ważnym czynnikiem przyszłego ryzyka. Pacjent wymaga specjalistycznej oceny, pisemnego planu działania i szybkiej kontroli. Należy ograniczać kolejne ekspozycje na steroidy ogólnoustrojowe przez optymalizację leczenia przewlekłego i, jeśli są wskazania, fenotypowanie oraz terapię biologiczną.

Znaczenie dla fizjoterapeuty

Wczesne rozpoznanie narastającego zmęczenia jest ważniejsze niż oczekiwanie na zatrzymanie oddechu. Pacjent może stać się pozornie spokojniejszy, ponieważ nie ma już siły utrzymywać hiperwentylacji. Zmniejszająca się częstość oddechów przy pogarszającym się stanie świadomości nie jest poprawą. Każda taka zmiana wymaga natychmiastowej ponownej oceny i przygotowania do zaawansowanego zabezpieczenia oddechu.

W ostrej fazie fizjoterapia nie może opóźniać leczenia ratunkowego. Forsowne techniki wydechowe, trening mięśni wdechowych i intensywny wysiłek są przeciwwskazane u niestabilnego pacjenta. Oczyszczanie dróg oddechowych rozważa się jedynie przy udokumentowanym zaleganiu wydzieliny i z uwzględnieniem ryzyka nasilenia skurczu. Po stabilizacji rehabilitacja pomaga odbudować sprawność, ale musi być połączona z edukacją dotyczącą sygnałów ostrzegawczych. Stan astmatyczny jest medycznym stanem nagłym, a nie określeniem długotrwałej, codziennej duszności.