Doustna próba prowokacji aspiryną

Doustna próba prowokacji aspiryną jest kontrolowanym podawaniem rosnących dawek kwasu acetylosalicylowego w celu potwierdzenia lub wykluczenia nadwrażliwości. W chorobach układu oddechowego służy głównie diagnostyce choroby dróg oddechowych zaostrzanej przez niesteroidowe leki przeciwzapalne, N-ERD. Typowy pacjent ma astmę i przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa, a po aspirynie lub innym silnym inhibitorze COX-1 rozwija niedrożność nosa, wodnisty wyciek, świsty i spadek FEV1. Próba może wywołać ciężką reakcję, dlatego wykonuje się ją wyłącznie w doświadczonym ośrodku.

Wskazania

Badanie rozważa się, gdy wywiad jest niejednoznaczny, pacjent nie przyjmował NLPZ po rozwinięciu astmy i polipów albo konieczne jest potwierdzenie fenotypu przed określonym leczeniem. Przekonująca historia kilku podobnych reakcji na różne inhibitory COX-1 może wystarczyć do rozpoznania bez prowokacji, jeśli ryzyko testu przewyższa korzyść. Próba nie służy do sprawdzania reakcji w domu ani do ogólnego rozpoznawania każdej „alergii na aspirynę”. Pokrzywka, anafilaksja zależna od swoistych przeciwciał i reakcje opóźnione wymagają innej oceny ryzyka.

Mechanizm N-ERD

Reakcja zwykle nie wynika ze swoistych IgE przeciw aspirynie. Hamowanie cyklooksygenazy 1 zmienia metabolizm kwasu arachidonowego, ogranicza ochronne prostaglandyny i nasila szlak leukotrienów cysteinylowych. Skutkiem jest skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej nosa i nadmierne wydzielanie. Zjawisko jest krzyżowe dla wielu nieselektywnych NLPZ hamujących COX-1. Tolerancja wybiórczych inhibitorów COX-2 i małych dawek niektórych leków jest częstsza, lecz nie powinna być zakładana bez indywidualnej oceny. Wynik testu dotyczy konkretnego protokołu i osiągniętej dawki.

Kwalifikacja i przygotowanie

Astma musi być stabilna, a wyjściowa spirometria wystarczająco dobra do bezpiecznej prowokacji. W wielu protokołach oczekuje się FEV1 co najmniej około 70% wartości należnej i określonej wartości bezwzględnej, ale szczegóły zależą od ośrodka. Należy wykluczyć ostre zakażenie, niedawne zaostrzenie, ciążę, czynny wrzód, istotne krwawienie i inne przeciwwskazania do aspiryny. Leki mogące maskować lub modyfikować reakcję odstawia się tylko według instrukcji lekarza. Antagoniści leukotrienowi mogą zmieniać przebieg próby, a ich stosowanie zależy od celu protokołu.

Przebieg próby

Po ocenie objawów, nosa, parametrów życiowych i spirometrii pacjent otrzymuje małą dawkę aspiryny. Kolejne dawki zwiększa się w ustalonych odstępach, monitorując FEV1 i objawy górnych oraz dolnych dróg oddechowych. Cała procedura może trwać wiele godzin, a obserwacja trwa również po dawce końcowej. Protokół określa dawkę skumulowaną, odstępy, kryteria reakcji i leczenie. Nie wolno dowolnie przyspieszać schematu. Próby donosowe lub wziewne z innymi substancjami są alternatywą w niektórych ośrodkach, ale doustna aspiryna ocenia reakcję ogólnoustrojową i pozostaje metodą referencyjną.

Kryteria dodatniego wyniku

Reakcja może obejmować spadek FEV1, świsty, duszność, niedrożność nosa, wodnisty wyciek, kichanie i objawy oczne. Często za istotny uznaje się spadek FEV1 o około 15–20%, zwłaszcza wraz z typowymi objawami, lecz dokładne kryterium zależy od protokołu. Możliwe są także objawy skórne, żołądkowo-jelitowe lub spadek ciśnienia, które wymagają natychmiastowej oceny. Sam nieswoisty dyskomfort bez obiektywnych zmian nie powinien automatycznie oznaczać dodatniego wyniku. Raport musi zawierać dawkę wywołującą reakcję i zastosowane leczenie.

Bezpieczeństwo

Ośrodek musi mieć dostęp do bronchodilatatorów, tlenu, adrenaliny, płynów, leków przeciwhistaminowych, glikokortykosteroidów i sprzętu resuscytacyjnego. Personel regularnie ocenia stan pacjenta i jest przygotowany na gwałtowny skurcz oskrzeli lub reakcję ogólnoustrojową. Test przerywa się po spełnieniu kryterium dodatniego albo przy objawach zagrażających bezpieczeństwu. Po reakcji pacjent pozostaje obserwowany do pełnej stabilizacji. Ujemny wynik jest wiarygodny tylko wtedy, gdy osiągnięto odpowiednią dawkę i nie działały leki maskujące. Ryzyka nie można odtworzyć bezpiecznie poza placówką medyczną.

Próba a desensytyzacja

Diagnostyczna prowokacja i desensytyzacja nie są tym samym. Prowokacja kończy się ustaleniem tolerancji lub potwierdzeniem reakcji. Desensytyzacja polega na kontynuowaniu stopniowego dawkowania po reakcji do uzyskania czasowej tolerancji, a następnie wymaga codziennego przyjmowania aspiryny. Przerwa może prowadzić do utraty tolerancji i konieczności ponownej procedury. Leczenie aspiryną po desensytyzacji rozważa się u wybranych pacjentów z nawrotowymi polipami lub wskazaniem kardiologicznym, po analizie korzyści, krwawień, choroby przewodu pokarmowego i preferencji.

Interpretacja wyniku ujemnego

Ujemna próba przeprowadzona do odpowiedniej dawki zmniejsza prawdopodobieństwo N-ERD i może pozwolić usunąć nieprawidłową etykietę nadwrażliwości. Trzeba jednak sprawdzić, czy pacjent przyjmował leki osłabiające reakcję, czy astma była właściwie oceniona i czy obserwacja trwała wystarczająco długo. Wynik nie wyklucza wybiórczej alergii na inny NLPZ ani reakcji opóźnionej. Zalecenia po badaniu powinny jasno wymieniać leki dozwolone, przeciwwskazane i wymagające osobnej prowokacji. Ogólne stwierdzenie „może przyjmować NLPZ” jest zbyt szerokie bez określenia substancji i dawki.

Znaczenie kliniczne

Potwierdzenie N-ERD porządkuje profil choroby, pozwala unikać silnych inhibitorów COX-1 i planować bezpieczne leki przeciwbólowe. Ma też znaczenie przy leczeniu polipów nosa, terapii biologicznej i rozważaniu desensytyzacji. Rozpoznanie nie zastępuje optymalnego leczenia astmy oraz przewlekłego zapalenia zatok. Pacjent powinien otrzymać pisemną informację z nazwami grup leków, zasadami postępowania po przypadkowej ekspozycji i wskazaniem do pilnej pomocy. Ostatecznym celem próby jest bezpieczna, konkretna decyzja terapeutyczna, a nie samo wywołanie reakcji.

Leki przeciwbólowe po badaniu

Zalecenia muszą wynikać z fenotypu reakcji, dawki tolerowanej podczas próby i chorób współistniejących. Paracetamol w większych dawkach może wywołać reakcję u części osób z N-ERD, a selektywny inhibitor COX-2 jest zwykle lepiej tolerowany, lecz indywidualne ryzyko nadal wymaga oceny. Pacjent nie powinien sam testować zamienników. Jeśli lek jest niezbędny z przyczyn kardiologicznych lub przeciwbólowych, specjalista może zaplanować osobną prowokację albo desensytyzację. Dokument powinien używać nazw substancji i dawek, a nie nieprecyzyjnego określenia „leki przeciwzapalne”.

Pułapki diagnostyczne

Reakcję po aspirynie łatwo pomylić z przypadkowym zaostrzeniem astmy, infekcją lub napadem paniki, zwłaszcza gdy zdarzenie było odległe. Z drugiej strony łagodne objawy nosa mogą poprzedzać znaczący skurcz i nie powinny być lekceważone. Brak polipów w danym momencie nie wyklucza wczesnego N-ERD, a przebyta operacja zatok może zmieniać obraz. Staranny wywiad obejmuje czas reakcji, dawkę, inne NLPZ, objawy narządowe i zastosowane leczenie.