Astma z utrwaloną obturacją

Astma z utrwaloną obturacją jest postacią astmy, w której ograniczenie przepływu wydechowego pozostaje obecne mimo prawidłowo wykonanej próby po leku rozszerzającym oskrzela i zoptymalizowanego leczenia. Najczęściej rozpoznaje się je, gdy iloraz FEV1/FVC po bronchodilatatorze utrzymuje się poniżej dolnej granicy normy właściwej dla wieku, płci i wzrostu. Określenie nie oznacza całkowitego braku zmienności ani braku odpowiedzi na lek. Pacjent może wykazywać istotny przyrost FEV1, lecz nadal pozostawać w zakresie obturacji. Utrwalona obturacja nie jest również synonimem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Jak definiuje się utrwalenie

Ocena wymaga spirometrii dobrej jakości, z prawidłowym manewrem natężonego wydechu i odniesieniem do odpowiednich wartości należnych. Stały próg FEV1/FVC równy 0,70 może prowadzić do nadrozpoznawania obturacji u osób starszych i niedorozpoznawania u młodszych, dlatego w diagnostyce indywidualnej preferowana jest dolna granica normy lub z-score. Wynik powinien być powtarzalny poza ostrą infekcją i ciężkim zaostrzeniem. Przed określeniem obturacji jako utrwalonej ocenia się stosowane leki, czas od przyjęcia bronchodilatatora, technikę inhalacji oraz możliwość poprawy po odpowiednim okresie terapii przeciwzapalnej.

Odwracalność i utrwalenie opisują różne właściwości. Dodatnia próba rozkurczowa określa wielkość zmiany po leku, natomiast utrwalona obturacja opisuje końcowy poziom ilorazu przepływów. Chory może spełnić oba warunki jednocześnie. Z kolei ujemna próba nie dowodzi automatycznie utrwalenia choroby, jeżeli badanie wykonano w niewłaściwych warunkach lub brakuje wcześniejszych danych. Spirometria nie mierzy bezpośrednio stopnia zapalenia ani przebudowy ściany oskrzeli. Interpretacja wymaga zatem historii choroby, wcześniejszych wyników i oceny aktualnej terapii.

Mechanizmy

Do utrwalania ograniczenia przepływu mogą prowadzić przebudowa dróg oddechowych, zwiększenie masy mięśni gładkich, włóknienie podnabłonkowe, pogrubienie ściany, nadmierne wydzielanie śluzu oraz zmiany w małych oskrzelach. Znaczenie ma także niekorzystny rozwój płuc w dzieciństwie, przez który pacjent osiąga niższą maksymalną czynność w młodej dorosłości. U innych dominuje przyspieszony spadek parametrów w kolejnych latach. Nawracające ciężkie zaostrzenia, palenie tytoniu, długotrwałe niekontrolowane zapalenie i ekspozycje zawodowe mogą zwiększać ryzyko, lecz nie u każdego pacjenta występuje ten sam zestaw czynników.

Obturacja może sprzyjać pułapce powietrznej i hiperinflacji, szczególnie podczas wysiłku. FEV1 nie przedstawia całej mechaniki płuc, dlatego w wybranych przypadkach wykonuje się pletyzmografię, pomiar dyfuzji gazów albo obrazowanie. Prawidłowa dyfuzja nie potwierdza astmy, natomiast obniżona może kierować uwagę na rozedmę lub inną patologię. Tomografia może ujawnić pogrubienie ścian oskrzeli, czopy śluzowe, rozstrzenia lub rozedmę, ale nie jest rutynowym badaniem każdego pacjenta ze stabilną astmą. Powinna odpowiadać konkretnemu pytaniu klinicznemu.

Różnicowanie z POChP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest ważnym rozpoznaniem różnicowym, zwłaszcza u osoby starszej, palącej lub narażonej na biomasę. Za astmą przemawiają zmienne objawy, wcześniejszy początek, udokumentowana zmienność czynności płuc, alergia lub zapalenie typu 2, ale żadna pojedyncza cecha nie rozstrzyga. Astma i POChP mogą współistnieć. Określenie astma z utrwaloną obturacją powinno być stosowane, gdy astma została wiarygodnie potwierdzona i przeanalizowano inne przyczyny. Dawne pojęcie zespołu nakładania nie jest jedną, precyzyjnie zdefiniowaną chorobą i nie powinno zastępować opisu konkretnych cech pacjenta.

Inne przyczyny obejmują rozstrzenia oskrzeli, zarostowe zapalenie oskrzelików, zwężenie centralnych dróg oddechowych i następstwa wcześniejszych zakażeń. Niedobór alfa-1-antytrypsyny należy rozważyć w odpowiednim obrazie klinicznym. Dysproporcja między objawami i spirometrią może wskazywać na chorobę serca, otyłość, dekondycję albo indukowalną obturację krtani współistniejącą z astmą. Przewlekła duszność nie powinna być automatycznie przypisywana nieodwracalnej obturacji bez sprawdzenia pozostałych mechanizmów.

Znaczenie terapeutyczne

Leczenie powinno nadal zawierać wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS), ponieważ utrwalenie przepływu nie oznacza zaniku zapalenia ani przejścia astmy w POChP. Nie należy stosować samych długo działających beta2-mimetyków u chorego z astmą. W zależności od kontroli i zaostrzeń wykorzystuje się terapię skojarzoną, czasem z dodatkowym długo działającym antagonistą receptora muskarynowego. Odpowiedź ocenia się szerzej niż przez normalizację FEV1: liczą się zaostrzenia, objawy, hiperinflacja, tolerancja wysiłku i redukcja zapotrzebowania na steroidy ogólnoustrojowe.

Przed uznaniem choroby za oporną sprawdza się technikę inhalacji, adherencję, palenie i ekspozycje. W ciężkiej astmie z zapaleniem typu 2 leczenie biologiczne może ograniczyć zaostrzenia mimo utrzymania części zmian czynnościowych. Nie należy obiecywać pełnego odwrócenia wieloletnich zmian strukturalnych. Zaprzestanie palenia, szczepienia zgodne z zaleceniami i leczenie chorób współistniejących pozostają ważne. Rehabilitacja pulmonologiczna lub indywidualny trening mogą zmniejszać duszność i poprawiać sprawność, nawet gdy spirometria zmienia się niewiele.

Monitorowanie

W praktyce klinicznej należy zachować rozróżnienie między nieodwracalnością pojedynczego badania a utrwaleniem obserwowanym w czasie. Brak odpowiedzi po jednej dawce leku może wynikać z małej wartości wyjściowej, maksymalnego wcześniejszego rozszerzenia pod wpływem leczenia lub zmienności pomiaru. Z kolei istotna odpowiedź rozkurczowa nie oznacza, że iloraz FEV1/FVC wrócił do normy. Raport powinien podawać wartości przed i po leku, zmianę FEV1 i odniesienie ilorazu do dolnej granicy normy.

U pacjentów z utrwaloną obturacją trzeba dbać o bezpieczeństwo stopniowego zwiększania aktywności. Duszność może nasilać się wskutek dynamicznej hiperinflacji, dlatego pomocne są trening interwałowy, właściwe tempo i planowane przerwy. Oddychanie przez zasznurowane usta może subiektywnie pomagać części chorych, ale nie powinno być narzucane każdemu ani prowadzić do forsownego, przedłużonego wydechu. Obecność obturacji nie jest wskazaniem do biernego trybu życia.

Do obserwacji wykorzystuje się seryjne pomiary FEV1 i FEV1/FVC, najlepiej wykonywane w podobnych warunkach. Pojedynczy niewielki spadek nie przesądza o progresji ze względu na zmienność biologiczną i techniczną. Ważny jest trend, częstość zaostrzeń, obciążenie objawami i zapotrzebowanie na leczenie. Nagłe pogorszenie u pacjenta z przewlekłą obturacją nadal może być odwracalnym zaostrzeniem i wymaga pilnej oceny. Utrwalona obturacja opisuje aktualny stan czynnościowy, nie odbiera możliwości uzyskania dobrej kontroli klinicznej ani poprawy jakości życia.