Nadciśnienie płucne (PH) to nie jedna choroba, lecz szeroka grupa schorzeń, których wspólnym mianownikiem jest podwyższone ciśnienie w krążeniu płucnym, prowadzące do postępującej niewydolności prawej komory. Tekst porządkuje aktualne definicje hemodynamiczne (ESC/ERS 2022), omawia pięciogrupową klasyfikację kliniczną oraz najważniejsze mechanizmy patofizjologiczne, diagnostykę i leczenie – ze szczególnym uwzględnieniem PH grupy 3 (związanej z chorobami płuc i/lub hipoksją).

Spis treści

1. Wprowadzenie – Światowy Dzień Nadciśnienia Płucnego
2. Definicja hemodynamiczna i ewolucja kryteriów rozpoznawczych
3. Patofizjologia nadciśnienia płucnego – mechanizmy wspólne i odrębne
4. Klasyfikacja kliniczna – pięć grup nadciśnienia płucnego
5. Grupa 1: Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH)
6. Grupa 2: Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób lewego serca
7. Grupa 3: Nadciśnienie płucne związane z chorobami płuc i/lub hipoksją
8. Grupa 4: Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH)
9. Grupa 5: Nadciśnienie płucne o niejasnym lub wieloczynnikowym mechanizmie
10. Epidemiologia nadciśnienia płucnego – perspektywa globalna i polska
11. Obraz kliniczny i algorytm diagnostyczny
12. Farmakoterapia celowana i nowe horyzonty leczenia
13. Rehabilitacja oddechowa i rola fizjoterapii w nadciśnieniu płucnym
14. Nadciśnienie płucne w Polsce – program lekowy, dostęp do leczenia i wyzwania systemowe
15. Perspektywa pacjenta – codzienność z nadciśnieniem płucnym
16. Podsumowanie i kierunki badań

 

Każdego roku 5 maja społeczność medyczna na całym świecie obchodzi Światowy Dzień Nadciśnienia Płucnego (ang. World Pulmonary Hypertension Day, WPHD). Jest to globalna inicjatywa koordynowana przez PHA Europe, w której uczestniczy ponad 80 organizacji pacjenckich i towarzystw naukowych z kilkudziesięciu krajów [1, 51, 52]. Celem kampanii jest zwiększenie świadomości społecznej i medycznej na temat nadciśnienia płucnego (ang. pulmonary hypertension, PH) – grupy chorób, które łączy wspólna cecha patologicznego wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym, a które często są rozpoznawane z opóźnieniem lub błędnie klasyfikowane w praktyce klinicznej [2].

Datę 5 maja wybrano nieprzypadkowo. Dzień ten upamiętnia pierwszą udokumentowaną w Hiszpanii śmierć dziecka z powodu nadciśnienia płucnego wywołanego toksycznym olejem rzepakowym, które na początku lat 80. XX wieku spowodowało epidemię tysięcy przypadków PH na Półwyspie Iberyjskim [3]. W 2012 roku w Madrycie odbyło się inauguracyjne wydarzenie WPHD, a dzień oficjalnie poparło 22 organizacje pacjenckie, 10 stowarzyszeń chorób rzadkich i 8 towarzystw naukowych [3]. Od tego czasu kampania rośnie z roku na rok – w 2026 roku hasłem przewodnim jest „Hope in Every Trial” (pol. „Nadzieja w każdym badaniu klinicznym”), co podkreśla rolę badań klinicznych w poprawie rokowania pacjentów z PH [4].

Nadciśnienie płucne dotyka według szacunków około 1% populacji światowej, przy czym częstość występowania wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem [5]. W materiałach edukacyjnych i kampanijnych pojawiają się różne szacunki skali problemu: oficjalna strona World PH Day zwraca uwagę na ponad 25 milionów osób żyjących z PH na świecie, natomiast komunikat kampanii WPHD 2026 przywołuje szerszy szacunek ponad 75 milionów [3, 4]. Dla bezpieczeństwa interpretacyjnego warto traktować te liczby jako szacunki kampanijne i odróżniać szeroką kategorię PH od tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH, grupa 1), które jest chorobą rzadką: według GBD 2021 w 2021 roku oszacowano około 191 800 przypadków chorobowych PAH, 43 300 nowych zachorowań i 22 000 zgonów związanych z PAH [6]. Opóźnienie diagnostyczne sięga średnio 2–3 lat od wystąpienia pierwszych objawów, co w przypadku choroby postępującej oznacza utratę cennego czasu terapeutycznego [2].

Niniejszy artykuł stanowi kompleksowy przegląd kliniczny poświęcony nadciśnieniu płucnemu, przygotowany z okazji WPHD 2026. Został skierowany do lekarzy różnych specjalności, fizjoterapeutów oddechowych i pielęgniarek. Szczególną uwagę poświęcono grupie 3 PH, czyli nadciśnieniu płucnemu związanemu z chorobami płuc i/lub hipoksją, ze względu na profil tematyczny portalu OddechZycia.pl oraz ogromne znaczenie kliniczne tego zagadnienia w codziennej praktyce pulmonologicznej.

Definicja hemodynamiczna i ewolucja kryteriów rozpoznawczych

Przez ponad cztery dekady, od pierwszego Światowego Sympozjum Nadciśnienia Płucnego w 1975 roku, nadciśnienie płucne definiowano hemodynamicznie jako wzrost średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (ang. mean pulmonary artery pressure, mPAP) do wartości ≥25 mmHg w spoczynku, mierzonego w cewnikowaniu prawego serca (ang. right heart catheterization, RHC) [7]. Ta definicja, choć klinicznie użyteczna, budziła wątpliwości, ponieważ u zdrowych osób dorosłych prawidłowe mPAP wynosi 14,0 ± 3,3 mmHg, a wartości przekraczające 20 mmHg znajdują się wyraźnie powyżej dwóch odchyleń standardowych od normy [8].

Przełomową zmianę przyniosły wytyczne ESC/ERS 2022 (European Society of Cardiology / European Respiratory Society), które obniżyły próg rozpoznania nadciśnienia płucnego do mPAP > 20 mmHg w spoczynku [9]. Decyzja ta opierała się zarówno na danych normopresyjnych, jak i na badaniach prognostycznych, które wykazały, że wartości mPAP w zakresie 21–24 mmHg wiążą się z istotnie gorszym rokowaniem w porównaniu z wartościami prawidłowymi [10, 47]. Jednocześnie zaktualizowano definicję nadciśnienia przedwłośniczkowego (pre-capillary PH), dodając obligatoryjne kryterium płucnego oporu naczyniowego (ang. pulmonary vascular resistance, PVR) > 2 jednostki Wooda (WU), obok dotychczasowego wymogu ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (ang. pulmonary arterial wedge pressure, PAWP) ≤15 mmHg [9].

Kluczowe zmiany definicyjne ESC/ERS 2022

Te aktualizacje definicyjne mają daleko idące konsekwencje kliniczne. Obniżenie progów diagnostycznych prowadzi do zwiększenia odsetka pacjentów spełniających kryteria rozpoznania PH. Na przykład w badaniu kohorty pacjentów z idiopatycznym włóknieniem płuc (IPF) zakwalifikowanych do przeszczepu płuc, zastosowanie nowej definicji zwiększyło częstość rozpoznania PH z 47,6% do 73,6%, a w populacji pacjentów z POChP z 52,4% do 82,4% [12]. W przypadku twardziny układowej (SSc) około 13% pacjentów z mPAP w zakresie 21–24 mmHg i PVR ≥2 WU zostało przeklasyfikowanych do kategorii PH przedwłośniczkowego, z których 62% rozwinęło w obserwacji odległej mPAP ≥25 mmHg [13].

Warto podkreślić, że cewnikowanie prawego serca (RHC) pozostaje „złotym standardem” diagnostyki hemodynamicznej PH i jest niezbędne do potwierdzenia rozpoznania, określenia typu hemodynamicznego oraz kwalifikacji do leczenia celowanego [9]. Echokardiografia przezklatkowa (TTE) pełni rolę badania przesiewowego i pozwala na nieinwazyjne oszacowanie prawdopodobieństwa PH, jednak nie może zastąpić RHC w procesie klasyfikacji i kwalifikacji terapeutycznej [14].

Patofizjologia nadciśnienia płucnego – mechanizmy wspólne i odrębne

Nadciśnienie płucne nie stanowi jednorodnej jednostki chorobowej, lecz jest wspólnym mianownikiem hemodynamicznym różnych procesów patologicznych, które prowadzą do wzrostu oporu naczyniowego płucnego i przeciążenia prawej komory serca. Pomimo heterogenności etiologicznej, w patofizjologii PH można wyróżnić kilka kluczowych mechanizmów działających synergistycznie.

Przebudowa naczyń płucnych (ang. vascular remodelling)

Centralnym elementem patofizjologii PH jest przebudowa ścian tętnic płucnych małego kalibru, obejmująca przerost błony środkowej (proliferacja komórek mięśni gładkich), włóknienie błony przydankowej, proliferację neointimy oraz tworzenie zmian pleksiformnych, charakterystycznych zwłaszcza dla grupy 1 [15]. Proces ten prowadzi do progresywnego zwężenia światła naczyń, wzrostu PVR i obciążenia następczego prawej komory. Kluczową rolę odgrywają tu zaburzenia równowagi wazoaktywnej – nadmiar endoteliny-1 (ET-1) i tromboksanu A2 przy niedoborze tlenku azotu (NO) i prostacykliny (PGI2) [16].

Dysfunkcja śródbłonka i zaburzenia sygnalizacji TGF-β/BMP

Dysfunkcja śródbłonka naczyń płucnych jest wczesnym zjawiskiem w patogenezie PH, prowadzącym do utraty antyproliferacyjnych, przeciwkrzepliwych i naczyniorozszerzających funkcji śródbłonka [15]. Szczególne znaczenie mają zaburzenia szlaku sygnalizacji nadrodziny transformującego czynnika wzrostu beta (TGF-β), a konkretnie brak równowagi między proproliferacyjną sygnalizacją aktywiny a antyproliferacyjną sygnalizacją kostnego białka morfogenetycznego (BMP). Utrata funkcji receptora BMPR2, najczęstsza mutacja w dziedzicznym PAH, prowadzi do dominacji sygnalizacji aktywiny i niekontrolowanej proliferacji naczyniowej [17]. Zrozumienie tego mechanizmu stało się fundamentem dla opracowania sotaterceptu – pierwszego leku biologicznego celującego w szlak aktywiny w PAH.

Hipoksyjna wazokonstrykcja płucna

Hipoksyjna wazokonstrykcja płucna (ang. hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV) jest fizjologicznym mechanizmem przekierowania przepływu krwi z niedostatecznie wentylowanych obszarów płuc do lepiej wentylowanych, optymalizując stosunek wentylacji do perfuzji (V/Q). Jednak w warunkach przewlekłej globalnej hipoksji – jak ma to miejsce w zaawansowanej POChP, włóknieniu płuc, zespole hipowentylacji czy na dużych wysokościach – HPV staje się uogólniona i długotrwała, prowadząc do trwałego wzrostu PVR i przebudowy naczyniowej [18]. Ten mechanizm ma fundamentalne znaczenie dla grupy 3 PH i będzie szczegółowo omawiany w dalszej części artykułu.

Przeciążenie i niewydolność prawej komory

Niezależnie od etiologii, konsekwencją wzrostu PVR jest postępujące obciążenie następcze prawej komory (RV). W początkowej fazie dochodzi do kompensacyjnego przerostu RV (adaptacja), jednak z czasem, wobec dalszego wzrostu obciążenia, rozwija się przerost ekscentryczny, rozstrzeń RV, spadek rzutu serca i wreszcie jawna niewydolność prawokomorowa – będąca bezpośrednią przyczyną zgonu w PH [19]. Ocena funkcji RV (echokardiografia, rezonans magnetyczny serca) ma kluczowe znaczenie prognostyczne i terapeutyczne.

Zapalenie, autoimmunizacja i tromboza in situ

Rosnące dowody wskazują na istotny udział procesów zapalnych i autoimmunologicznych w patogenezie PH, szczególnie w grupie 1. W zmianach pleksiformnych stwierdza się nacieki z komórek zapalnych (limfocyty T i B, makrofagi, komórki dendrytyczne), a we krwi obwodowej pacjentów z IPAH podwyższone są stężenia cytokin prozapalnych (IL-1β, IL-6, TNF-α) i chemokin [15]. Obecność krążących autoprzeciwciał u pacjentów z IPAH sugeruje komponent autoimmunologiczny, co tłumaczy częste współistnienie PAH z chorobami tkanki łącznej. Tromboza in situ w drobnych tętnicach płucnych – niezależna od zatorowości obwodowej – jest częstym zjawiskiem histopatologicznym w PAH i przyczynia się do dalszego wzrostu oporu naczyniowego. Mechanizm obejmuje dysfunkcję endotelialną z utratą właściwości przeciwkrzepliwych, nadmierną aktywację płytek i kaskady krzepnięcia oraz zaburzenia fibrynolizy [15, 16].

Zaburzenia metaboliczne – przesunięcie metabolizmu komórkowego

Komórki naczyniowe płucne w PH wykazują cechy metabolicznej reprogramacji, przypominającej efekt Warburga obserwowany w komórkach nowotworowych – przesunięcie z fosforylacji oksydacyjnej na glikolizę tlenową, nawet w warunkach wystarczającej dostępności tlenu [15]. To przesunięcie metaboliczne zapewnia substratom proliferacyjnym i hamuje apoptozę, przyczyniając się do hiperproliferacyjnego fenotypu naczyniowego. Zaburzenia mitochondrialne (dysfunkcja łańcucha transportu elektronów, zmieniona dynamika fuzji-fisji mitochondriów) są postulowane jako potencjalne cele terapeutyczne nowej generacji [15, 17]. Zrozumienie tych metabolicznych aberracji otwiera drogę do opracowania leków celujących w metabolizm naczyniowy – np. dichloroacetatu (DCA), inhibitorów kinazy pirogronianowej czy modulatorów szlaku mTOR – choć żaden z tych związków nie jest jeszcze zatwierdzony do stosowania klinicznego w PH.

Klasyfikacja kliniczna – pięć grup nadciśnienia płucnego

Klasyfikacja kliniczna nadciśnienia płucnego, opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i wielokrotnie aktualizowana na kolejnych Światowych Sympozjach PH (ostatnio w 2018 roku, z modyfikacjami w wytycznych ESC/ERS 2022), wyróżnia pięć głównych grup PH pogrupowanych według podobieństwa patofizjologicznego, hemodynamicznego i terapeutycznego [9, 20, 49]. Poniższa tabela przedstawia skrót tej klasyfikacji.

Tabela 1. Klasyfikacja kliniczna nadciśnienia płucnego według WHO/ESC/ERS (na podstawie [9, 20]).
Grupa	Nazwa	Główne przyczyny / podtypy
1	Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH)	Idiopatyczne (IPAH), dziedziczne (HPAH, mutacje BMPR2), indukowane lekami/toksynami, związane z: chorobami tkanki łącznej, zakażeniem HIV, nadciśnieniem wrotnym, wadami wrodzonymi serca, schistosomiazą; PVOD/PCH
2	PH w przebiegu chorób lewego serca	Dysfunkcja skurczowa/rozkurczowa lewej komory, wady zastawkowe, kardiomiopatia przerostowa/restrykcyjna, wrodzone kardiomiopatie
3	PH związane z chorobami płuc i/lub hipoksją	POChP, ILD (w tym IPF), mieszany obturacyjno-restrykcyjny wzorzec, zespoły hipowentylacji (w tym OBS), ekspozycja na dużą wysokość, rozwojowe choroby płuc
4	Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe PH (CTEPH) i inne przewlekłe niedrożności tętnic płucnych	CTEPH, CTEPD (bez PH), inne niedrożności tętnic płucnych: guzy wewnątrznaczyniowe, zapalenia tętnic płucnych, wrodzone lub nabyte zwężenia tętnic płucnych, włókniejące zapalenie śródpiersia, pasożyty, ciała obce wewnątrznaczyniowe
5	PH o niejasnym i/lub wieloczynnikowym mechanizmie	Choroby hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, choroby mieloproliferacyjne), choroby ogólnoustrojowe (sarkoidoza, histiocytoza z komórek Langerhansa, LAM), choroby metaboliczne (glikogenozy, choroba Gauchera), przewlekła niewydolność nerek, włóknisto-sprężyste pogrubienie błony środkowej tętnic płucnych

Klasyfikacja ta ma fundamentalne znaczenie kliniczne, ponieważ determinuje zarówno wybór strategii terapeutycznej, jak i rokowanie. Terapia swoista dla PAH jest zatwierdzona głównie dla grupy 1, a w pewnym zakresie dla grupy 4, natomiast nie jest rekomendowana rutynowo w grupach 2, 3 i 5 [9]. Precyzyjne zaklasyfikowanie pacjenta do odpowiedniej grupy wymaga kompleksowej oceny klinicznej, hemodynamicznej i obrazowej, a nierzadko współpracy wielodyscyplinarnej.

Grupa 1: Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH)

Tętnicze nadciśnienie płucne (ang. pulmonary arterial hypertension, PAH) stanowi archetypowy model choroby naczyniowej płuc, charakteryzujący się progresywną przebudową drobnych tętnic płucnych prowadzącą do wzrostu PVR i prawokomorowej niewydolności serca. Hemodynamicznie PAH definiowane jest jako PH przedwłośniczkowe (mPAP > 20 mmHg, PAWP ≤15 mmHg, PVR > 2 WU) przy braku innych przyczyn PH przedwłośniczkowego, takich jak choroby płuc czy CTEPH [9].

Według danych Global Burden of Disease Study 2021, na świecie w 2021 roku odnotowano około 192 000 przypadków chorobowych PAH (95% UI: 155 000–236 000), z czego 62% stanowiły kobiety [6, 46]. Standaryzowana wiekiem chorobowość wynosiła 2,28 na 100 000 ludności [6]. Zapadalność wynosiła szacunkowo 43 251 nowych przypadków rocznie na świecie, przy standaryzowanym wskaźniku 0,52 na 100 000 [6]. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale szczyt chorobowości przypada na osoby w 7. i 8. dekadzie życia [6].

Wśród podtypów PAH wyróżnia się postać idiopatyczną (IPAH), stanowiącą historycznie najczęstszą postać w rejestrach, postać dziedziczną (HPAH) – przede wszystkim z mutacjami genu BMPR2, występującymi u około 70–80% przypadków rodzinnego PAH – oraz postaci związane z chorobami tkanki łącznej (szczególnie SSc), wrodzonymi wadami serca, nadciśnieniem wrotnym, zakażeniem HIV i ekspozycją na leki/toksyny (np. aminorex, fenfluramina, dasatynib) [9, 20]. Osobne miejsce zajmuje choroba zarostowa żył płucnych i/lub włośniczkowa hemangiomatoza płucna (PVOD/PCH), które cechuje szczególnie złe rokowanie [9].

Rokowanie w PAH uległo znaczącej poprawie dzięki wprowadzeniu terapii celowanych (antagoniści receptora endoteliny, inhibitory fosfodiesterazy typu 5, analogi prostacykliny, riocyguat). Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych wykazała 43-procentową redukcję śmiertelności i 61-procentową redukcję hospitalizacji u chorych leczonych terapią celowaną w porównaniu z placebo [22]. Pomimo tych postępów 1-roczne przeżycie raportowane w poszczególnych badaniach waha się od 67% do 99% w zależności od populacji [23], a choroba wciąż pozostaje nieuleczalna.

Genetyka i patobiologia molekularna PAH

Zrozumienie genetycznego podłoża PAH stanowi jedno z największych osiągnięć medycyny naczyniowej płucnej ostatnich dwóch dekad. Mutacje w genie BMPR2 (kodującym receptor typu II kostnego białka morfogenetycznego) identyfikuje się u 70–80% przypadków rodzinnego PAH i u 10–40% przypadków pozornie sporadycznych (IPAH) [15]. Mutacje te prowadzą do upośledzenia szlaku sygnalizacji BMP, który w warunkach fizjologicznych hamuje proliferację i promuje apoptozę komórek mięśni gładkich naczyń płucnych, komórek śródbłonka i fibroblastów przydankowych. Utrata tej „hamulcowej” funkcji BMP skutkuje przewagą sygnalizacji proproliferacyjnej – aktywiny, TGF-β1 i czynników różnicowania wzrostu (GDF) – co prowadzi do niekontrolowanej przebudowy naczyniowej [15, 17].

Oprócz BMPR2, w ostatnich latach zidentyfikowano mutacje w kilkunastu kolejnych genach predysponujących do PAH, w tym ALK1 (ACVRL1), ENG (endoglina), SMAD9, CAV1, KCNK3, TBX4 oraz EIF2AK4 (ten ostatni specyficzny dla PVOD/PCH) [15, 20]. Penetracja mutacji BMPR2 jest niepełna – szacuje się, że jedynie 20–30% nosicieli mutacji rozwija klinicznie jawny PAH w ciągu życia – co sugeruje konieczność współistnienia dodatkowych czynników (epigenetycznych, środowiskowych, hormonalnych) dla pełnej ekspresji fenotypowej [15].

Dominacja kobiet w populacji PAH (stosunek K:M ~2–4:1 w młodszych grupach wiekowych, wyrównujący się po 65. roku życia) jest jednym z najbardziej intrygujących zjawisk epidemiologicznych choroby. Sugeruje się rolę hormonów estrogenowych, które mogą modulować metabolizm BMP i aktywiny, wpływać na angiogenezę płucną i promować proliferację w warunkach predyspozycji genetycznej. Paradoksalnie, pomimo wyższej zapadalności u kobiet, mężczyźni z PAH rokują gorzej – prawdopodobnie z powodu gorszej adaptacji prawej komory do zwiększonego obciążenia [6, 23].

PAH związane z chorobami tkanki łącznej

Wśród postaci PAH skojarzonych z innymi stanami chorobowymi szczególnie istotne klinicznie jest PAH towarzyszące twardzinie układowej (SSc-PAH). Nadciśnienie płucne rozwija się u 8–12% pacjentów z SSc i jest jedną z głównych przyczyn zgonów w tej populacji [13]. Rokowanie w SSc-PAH jest gorsze niż w IPAH – w rejestrach historycznych 1-roczne przeżycie wynosiło zaledwie 50–60% wobec 80–85% w IPAH, choć współczesne terapie celowane znacząco poprawiły te wyniki [23]. Europejskie wytyczne rekomendują systematyczny screening echokardiograficzny pacjentów z SSc w celu wczesnego wykrycia PH, co pozwala na wdrożenie leczenia we wcześniejszym stadium choroby [9]. Kluczową rolę odgrywa tu również pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO/TLCO) – jej izolowane obniżenie (<60% wartości należnej) przy braku istotnej choroby śródmiąższowej jest silnym predyktorem rozwoju PH u pacjentów z SSc [13].

Stratyfikacja ryzyka i cele terapeutyczne w PAH

Współczesne podejście do leczenia PAH opiera się na systematycznej oceny ryzyka z wykorzystaniem wieloparametrowej analizy obejmującej: klasę czynnościową WHO, dystans 6MWD, parametry hemodynamiczne (RAP, CI, SvO2), biomarkery (NT-proBNP/BNP), wynik badania spiroergometrycznego (CPET) oraz parametry obrazowania (echokardiografia, rezonans magnetyczny serca) [9]. Pacjentów klasyfikuje się do kategorii niskiego, pośredniego lub wysokiego ryzyka rocznej śmiertelności, a celem terapii jest osiągnięcie i utrzymanie profilu niskiego ryzyka. W badaniach rejestrowych pacjenci w profilu niskiego ryzyka osiągają 1-roczne przeżycie przekraczające 95%, wobec <80% w profilu wysokiego ryzyka [9, 22]. Rekomendowane jest rozpoczynanie leczenia od terapii skojarzonej (dwulekowej od początku) u większości pacjentów z nowo rozpoznanym PAH w klasie II–III WHO, z eskalacją do terapii trójlekowej w przypadku nieosiągnięcia celów [9].

Grupa 2: Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób lewego serca

Grupa 2 jest najczęstszą postacią nadciśnienia płucnego na świecie, odpowiadającą za zdecydowaną większość wszystkich przypadków PH w populacji ogólnej [9]. Nadciśnienie płucne w tej grupie jest następstwem chorób lewego serca – głównie dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej lewej komory (w tym niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, HFpEF), wad zastawkowych lewego serca (zwłaszcza stenozy lub niedomykalności mitralnej i aortalnej) oraz rzadziej wrodzonych kardiomiopatii [9, 24].

Hemodynamicznie grupa 2 charakteryzuje się nadciśnieniem postwłośniczkowym (mPAP > 20 mmHg, PAWP > 15 mmHg). W obrębie grupy wyróżnia się izolowane PH postwłośniczkowe (ang. isolated post-capillary PH, IpcPH; PVR ≤2 WU) oraz mieszane PH pre- i postwłośniczkowe (ang. combined pre- and post-capillary PH, CpcPH; PVR > 2 WU) [9]. To rozróżnienie jest istotne, ponieważ komponent przedwłośniczkowy (CpcPH) wiąże się z gorszym rokowaniem i może teoretycznie stanowić cel terapii rozszerzającej naczynia krążenia płucnego, choć na dziś żadna terapia swoista dla PAH nie jest zatwierdzona dla grupy 2 [9].

Niewydolność serca dotyka ponad 26 milionów osób na świecie [25], a PH jest jej częstym powikłaniem – echokardiograficzne cechy podwyższonego ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej stwierdza się u ponad 50% pacjentów z HFpEF [24]. Podstawą leczenia PH grupy 2 jest optymalna terapia choroby podstawowej (leczenie niewydolności serca, korekcja wad zastawkowych), a nie stosowanie leków swoistych dla PAH, które w kontrolowanych badaniach klinicznych w tej grupie nie wykazały korzyści i mogły powodować pogorszenie stanu klinicznego [9].

Rozróżnienie izolowanego i mieszanego nadciśnienia postwłośniczkowego

Wprowadzenie w wytycznych ESC/ERS 2022 obowiązkowego kryterium PVR > 2 WU dla rozpoznania komponentu przedwłośniczkowego zmodyfikowało sposób klasyfikacji pacjentów z PH grupy 2 [9]. W IpcPH (PVR ≤2 WU) podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej jest wyłącznym następstwem wstecznego przenoszenia ciśnienia z lewego przedsionka – interwencja powinna dotyczyć wyłącznie choroby lewego serca. W CpcPH (PVR > 2 WU) dochodzi dodatkowy komponent przebudowy naczyniowej płucnej, analogiczny mechanistycznie do zmian obserwowanych w PAH, co sugeruje potencjalne pole dla terapii naczyniowej. Jednak dotychczasowe badania randomizowane z sildenafilem, riocyguatem i macitentanem u pacjentów z HFpEF i PH nie wykazały jednoznacznych korzyści klinicznych i w niektórych przypadkach wiązały się z retencją płynów i pogorszeniem stanu klinicznego [9, 24]. Przyczyny tych niepowodzeń są wieloczynnikowe: heterogenność populacji HFpEF, trudności w precyzyjnym rozróżnieniu IpcPH od CpcPH, wpływ obciążenia płynami na pomiary hemodynamiczne i brak dobrze zdefiniowanych fenotypów, które mogłyby odnieść selektywną korzyść z terapii rozszerzającej naczynia krążenia płucnego.

Nakładanie się grup 2 i 3 – szara strefa diagnostyczna

Nakładanie się grup 2 i 3 PH stanowi jedno z największych wyzwań diagnostycznych w codziennej praktyce klinicznej. Pacjent z otyłością, cukrzycą, POChP i HFpEF – typowy profil chorego w starszej grupie wiekowej – może mieć komponent zarówno postwłośniczkowy (z lewokomorowej dysfunkcji rozkurczowej), jak i przedwłośniczkowy (z hipoksyjnej wazokonstrykcji i destrukcji łożyska naczyniowego w przebiegu POChP) [24, 29]. W takiej sytuacji prawidłowe zaklasyfikowanie do jednej grupy klinicznej jest trudne, a terapia powinna celować w oba mechanizmy jednocześnie: optymalizacja leczenia niewydolności serca (diuretyki, inhibitory SGLT2, blokada neurohumoralna) oraz agresywne leczenie choroby płuc (leki rozszerzające oskrzela, tlenoterapia, rehabilitacja). Cewnikowanie prawego serca z próbą obciążenia płynami (ang. fluid challenge) może pomóc zdemaskować ukryty komponent lewokomorowy – wzrost PAWP powyżej 15–18 mmHg po szybkim wlewie fizjologicznego roztworu soli wskazuje na istotny udział choroby lewego serca – choć technika ta nie jest stosowana rutynowo i wymaga doświadczenia [9].

Grupa 3: Nadciśnienie płucne związane z chorobami płuc i/lub hipoksją

Grupa 3 PH należy do najczęstszych postaci nadciśnienia płucnego i ma szczególne znaczenie z perspektywy praktyki pulmonologicznej [26]. Obejmuje pacjentów, u których wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym jest następstwem przewlekłych chorób płuc i/lub hipoksji. Do najczęstszych chorób podstawowych w tej grupie należą: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), śródmiąższowe choroby płuc (ILD, w tym idiopatyczne włóknienie płuc – IPF), mieszane zaburzenia obturacyjno-restrykcyjne, zespoły hipowentylacji i zaburzenia oddychania podczas snu oraz ekspozycja na dużą wysokość [9, 26]. Izolowany obturacyjny bezdech senny zwykle wiąże się co najwyżej z łagodnym PH; cięższe postaci częściej wynikają ze współistnienia hipoksemii dziennej, zespołu otyłości-hipowentylacji, POChP lub choroby lewego serca.

Epidemiologia PH grupy 3

Częstość występowania PH w populacji pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc jest znaczna, choć dokładne dane różnią się w zależności od zastosowanej definicji hemodynamicznej, metody pomiaru i ciężkości choroby podstawowej. W przypadku POChP, przy zastosowaniu aktualnej definicji (mPAP > 20 mmHg), nawet do 90% pacjentów w stadium GOLD IV wykazuje cechy nadciśnienia płucnego [27]. Ciężkie PH u pacjentów z chorobami płuc według ESC/ERS 2022 wyróżnia się przede wszystkim na podstawie PVR > 5 WU; historycznie stosowano także progi oparte na mPAP, np. mPAP > 35–40 mmHg. Taki fenotyp stwierdza się u 1–5% pacjentów z zaawansowaną POChP [9, 27, 28]. W kohorcie 8 991 pacjentów z IPF zakwalifikowanych do przeszczepu płuc w rejestrze UNOS, zastosowanie definicji z 2022 roku zwiększyło rozpoznawalność PH do 73,6% (wobec 47,6% przy starej definicji), a fenotyp przedwłośniczkowy stwierdzono u 36,8% [12].

W przypadku ILD – grupy heterogennych chorób obejmujących IPF, sarkoidozę płucną, choroby płuc związane z chorobami tkanki łącznej i wiele innych – PH jest częstym i prognostycznie istotnym powikłaniem. W badaniach opartych na wcześniejszej definicji hemodynamicznej (mPAP ≥25 mmHg) PH stwierdzano u 8–15% pacjentów z ILD przy rozpoznaniu, u 30–50% z zaawansowaną chorobą i ponad 60% w stadium schyłkowym; zastosowanie definicji ESC/ERS 2022 może zwiększać rozpoznawalność łagodniejszych fenotypów [9, 27, 28]. Rokowanie pacjentów z PH towarzyszącym ILD jest gorsze niż w IPAH – mediany przeżycia wynoszą odpowiednio 2–3 lata wobec 5–7 lat we współczesnych kohortach PAH [26].

Patofizjologia PH grupy 3 – odrębności mechanizmów

Patofizjologia PH w grupie 3 jest wieloczynnikowa i różni się zasadniczo od mechanizmów obserwowanych w PAH (grupa 1). Główne komponenty obejmują następujące procesy, działające synergistycznie.

Po pierwsze – hipoksyjna wazokonstrykcja płucna (HPV). Przewlekła hipoksemia pęcherzykowa, będąca wspólnym mianownikiem zaawansowanych chorób miąższowych i obturacyjnych płuc, prowadzi do trwałego skurczu tętnic płucnych małego kalibru, a z czasem do nieodwracalnej przebudowy naczyniowej (hipertrofia mięśniówki, muskularyzacja tętnic zwykle pozbawionych warstwy mięśniowej) [18]. W POChP hipoksja lokalna jest niejednorodna i wynika z zaburzeń V/Q, natomiast w ILD hipoksja ma bardziej globalny charakter z uwagi na utratę powierzchni wymiany gazowej.

Po drugie – destrukcja łożyska naczyniowego. W rozedmie płuc dochodzi do niszczenia pęcherzyków płucnych wraz z towarzyszącymi naczyniami włosowatymi, co prowadzi do zmniejszenia łożyska naczyniowego i wzrostu PVR [18]. W IPF i innych ILD włóknienie miąższu mechanicznie uciska i zamyka naczynia, a proces ten postępuje równolegle z progresją choroby podstawowej.

Po trzecie – zapalenie i stres oksydacyjny. Zarówno w POChP, jak i ILD, przewlekły proces zapalny i stres oksydacyjny uszkadzają śródbłonek naczyniowy, prowadząc do dysfunkcji endotelialnej z zaburzeniami produkcji NO, prostacykliny i endoteliny [18, 26]. Ekspozycja na dym tytoniowy – główny czynnik ryzyka POChP – bezpośrednio uszkadza śródbłonek naczyniowy i może induować przebudowę naczyniową niezależnie od hipoksji.

Po czwarte – mechaniczna kompresja naczyniowa. W chorobach restrykcyjnych (włóknienie, deformacje klatki piersiowej, otyłość z zespołem hipowentylacji) zwiększone ciśnienie transpłucne i zmniejszona podatność miąższu prowadzą do mechanicznego ucisku naczyń płucnych [26].

Po piąte – współistnienie patologii grup 2 i 3. Wielu pacjentów z POChP lub ILD ma współistniejące choroby lewego serca (choroba niedokrwienna serca, HFpEF), co tworzy nakładający się komponent postwłośniczkowy PH. Wspólne czynniki ryzyka – wiek, otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu – sprawiają, że nakładanie się grup 2 i 3 jest szczególnie powszechne [24, 29].

Implikacja kliniczna

Podtypy kliniczne PH grupy 3 – koncepcja fenotypowania

Wytyczne ESC/ERS 2022 oraz najnowsze stanowiska ekspertów postulują wyodrębnianie w obrębie grupy 3 fenotypów opartych na dwóch osiach: nasileniu choroby miąższowej płuc i nasileniu upośledzenia hemodynamicznego [12]. Pozwala to na identyfikację pacjentów z tak zwanym ciężkim PH towarzyszącym chorobom płuc (ang. severe PH-lung disease). W aktualnych wytycznych ESC/ERS 2022 za najważniejszy próg ciężkości w tej grupie uznaje się PVR > 5 WU; wcześniejsze definicje wykorzystywały również mPAP > 35 mmHg. Pacjenci z takim fenotypem cechują się najgorszym rokowaniem [9, 12, 26]. Ta podgrupa stanowi 1–5% pacjentów z zaawansowaną POChP i może wykazywać fenotyp „naczyniowy” częściowo niezależny od nasilenia choroby miąższowej.

Rozróżnienie między „proporcjonalnym” PH (umiarkowany wzrost mPAP adekwatny do nasilenia choroby płuc) a „nieproporcjonalnym” (ciężkim) PH ma kluczowe implikacje terapeutyczne. Pacjenci z ciężkim PH grupy 3 mogą potencjalnie odnieść korzyść z terapii celowanej, chociaż dane z randomizowanych badań klinicznych w tej populacji są ograniczone [12, 26].

PH w POChP – klinika i rokowanie

W POChP nadciśnienie płucne jest zwykle umiarkowane, z mPAP w zakresie 25–35 mmHg, i postępuje powoli – średni wzrost mPAP wynosi około 0,5 mmHg rocznie [18]. Jednak nawet niewielki wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej wiąże się z istotnym pogorszeniem rokowania. Ciężkie PH (mPAP > 40 mmHg) w POChP występuje rzadko (częstość 1,1–2,7% w całej populacji POChP), ale wiąże się z bardzo niekorzystnym rokowaniem – 5-letnie przeżycie wynosi jedynie 10–36% [28]. Pacjenci ci prezentują charakterystyczny fenotyp: relatywnie umiarkowana obturacja dróg oddechowych, ciężka hipoksemia, hiperkapnia, niska pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO/TLCO), a hemodynamicznie – wysoki PVR i niski rzut serca [28].

Objawy PH w POChP nakładają się na objawy choroby podstawowej (duszność wysiłkowa, ograniczenie tolerancji wysiłku), co sprawia, że rozpoznanie jest opóźnione. Istotnym wskazaniem diagnostycznym jest duszność i desaturacja wysiłkowa niewspółmierne do stopnia obturacji dróg oddechowych, szybko postępujące obrzęki obwodowe, nieproporcjonalne obniżenie pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO/TLCO) oraz echokardiograficzne cechy dysfunkcji prawej komory [26].

PH w śródmiąższowych chorobach płuc

W ILD nadciśnienie płucne jest niezależnym, silnym predyktorem śmiertelności. W idiopatycznym włóknieniu płuc obecność PH skraca medianę przeżycia z około 4–5 lat do zaledwie 1–2 lat [26]. PH w ILD wiąże się z pogorszeniem tolerancji wysiłku, zwiększoną częstością zaostrzeń i wyższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną [26]. Diagnostyka jest analogiczna do POChP – echokardiografia przesiewowa, potwierdzenie RHC, ocena pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO/TLCO; charakterystycznie bardzo niska, często <40% wartości należnej) i saturacja wysiłkowa.

Specyficznym podtypem jest połączenie włóknienia płucnego z rozedmą (ang. combined pulmonary fibrosis and emphysema, CPFE), w którym PH jest szczególnie częste (40–60% przypadków) i ciężkie, a rokowanie gorsze niż w izolowanym IPF lub izolowanej rozedmie [26].

PH w obturacyjnym bezdechu sennym i zespołach hipowentylacji

Obturacyjny bezdech senny (OBS) może współistnieć z PH grupy 3, ale izolowany OBS rzadko prowadzi do istotnego nadciśnienia płucnego. Jeśli PH występuje u chorego z OBS, jest zwykle łagodne (mPAP 25–30 mmHg) i wiąże się z epizodami nocnej hipoksji, hiperkapnią oraz wahaniami ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej [26]. Cięższe postaci częściej wynikają ze współistnienia zespołu otyłości-hipowentylacji (ang. obesity hypoventilation syndrome, OHS), hipoksemii dziennej, POChP lub choroby lewego serca. Leczenie podstawowe obejmuje wentylację nieinwazyjną (CPAP/BiPAP) i redukcję masy ciała, co może częściowo odwrócić zmiany hemodynamiczne [26].

Leczenie PH grupy 3 – wyzwania i kontrowersje

Terapia PH grupy 3 pozostaje jednym z największych wyzwań w pulmonologii i kardiologii. W odróżnieniu od PAH (grupa 1), stosowanie leków swoistych dla PAH w PH grupy 3 nie jest rutynowo rekomendowane przez wytyczne ESC/ERS, a istniejące dane kliniczne są ograniczone i niejednoznaczne [9, 12].

Podstawą postępowania pozostaje optymalizacja leczenia choroby podstawowej: optymalna farmakoterapia POChP (leki rozszerzające oskrzela, niekiedy kortykosteroidy wziewne), terapia antyfibrotyczna w IPF (nintedanib, pirfenidon), leczenie OBS (CPAP/BiPAP), a w przypadku hipoksemii – długoterminowa tlenoterapia domowa (ang. long-term oxygen therapy, LTOT), która jest jedyną interwencją o udowodnionym wpływie na przeżycie w POChP z hipoksemią [26].

Kontrowersje dotyczą roli leków rozszerzających naczynia krążenia płucnego, w szczególności inhibitorów PDE-5 (sildenafil, tadalafil), riocyguatu i prostanoidów. Głównym ryzykiem jest pogorszenie stosunku V/Q – rozszerzenie naczyń płucnych w słabo wentylowanych obszarach może nasilić hipoksemię [26]. Jednak u pacjentów z ciężkim, „nieproporcjonalnym” PH (fenotyp naczyniowy) potencjalne korzyści hemodynamiczne mogą przewyższać ryzyko. Wytyczne i najnowsze stanowiska eksperckie postulują prowadzenie takich pacjentów wyłącznie w ośrodkach referencyjnych PH, a decyzję terapeutyczną powinien podejmować zespół wielodyscyplinarny [9, 12]. Szczególnym przypadkiem jest PH związane ze śródmiąższową chorobą płuc (PH-ILD): w badaniu INCREASE treprostynil wziewny poprawił dystans 6MWD i zmniejszał ryzyko pogorszenia klinicznego, co stało się podstawą ostrożnych zaleceń dotyczących wybranych pacjentów z PH-ILD [9, 12]. Nie należy jednak przenosić tych danych na całą grupę 3. W badaniu PERFECT u pacjentów z PH-COPD treprostynil wziewny nie wykazał korzystnego profilu korzyści do ryzyka, a badanie przerwano przedwcześnie po ocenie komitetu monitorującego bezpieczeństwo [21].

Kluczowy wniosek kliniczny

Mukowiscydoza, bronchiektazje i inne choroby płuc a nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne jest uznanym powikłaniem mukowiscydozy (CF) i ciężkich bronchiektaz, choć jego częstość jest trudna do precyzyjnego określenia z uwagi na ograniczoną liczbę badań hemodynamicznych w tych populacjach. W mukowiscydozie PH rozwija się w zaawansowanych stadiach choroby, przy znacznym upośledzeniu czynności płuc (FEV1 <30% wartości należnej), i jest wynikiem kombinacji przewlekłej hipoksji, hiperkapni, destrukcji łożyska naczyniowego oraz przewlekłego stanu zapalnego dróg oddechowych [26]. Obecność PH u pacjenta z CF jest silnym negatywnym predyktorem przeżycia i stanowi jedno ze wskazań do rozważenia przeszczepu płuc. W erze modulatorów CFTR (eleksakaftor/tezakaftor/iwakaftor) pojawiła się nadzieja na stabilizację lub nawet poprawę hemodynamiki płucnej u pacjentów z CF, jednak dane kliniczne w tym zakresie są wciąż ograniczone i wymagają dalszych badań prospektywnych.

Zaawansowane bronchiektazje, niezależnie od etiologii, mogą również prowadzić do PH – mechanizmy obejmują przewlekłe zapalenie, hipoksję, destrukcję miąższu i zwiększony przepływ w naczyniach oskrzelowych (kolateralizacja krążenia systemowego). W praktyce klinicznej PH u pacjentów z bronchiektazjami jest rzadko aktywnie poszukiwane, co prowadzi do znacznego niedodiagnozowania. Podobne mechanizmy dotyczą innych przewlekłych chorób miąższowych płuc, takich jak pneumokoniozy (pylice), eozynofilowe zapalenie płuc czy przewlekła eozynofilowa choroba płuc.

Rola hipoksji wysokościowej w nadciśnieniu płucnym

Hipoksja wynikająca z życia na dużych wysokościach (powyżej 2500 m n.p.m.) jest jednym z najstarszych znanych czynników etiologicznych PH. Na świecie około 120–140 milionów osób zamieszkuje tereny powyżej 2500 m, a wśród populacji andyjskich i tybetańskich PH jest endemicznie częste [5, 26]. Mechanizm patogenetyczny obejmuje przewlekłą hipoksyjną wazokonstrykcję płucną, prowadzącą do przebudowy naczyniowej analogicznej do obserwowanej w innych formach PH grupy 3. Populacje wysokogórskie rozwinęły częściowe adaptacje genetyczne – Tybetańczycy wykazują podwyższoną produkcję tlenku azotu, a populacje andyjskie specyficzne regulacje hemoglobiny – jednak adaptacje te są niedoskonałe i nie eliminują ryzyka PH [5]. Klinicznie istotne jest, że pobyt na dużych wysokościach może nasilić PH u pacjentów z istniejącymi chorobami płuc, stanowiąc dodatkowe ryzyko w kontekście podróży lotniczych (ciśnienie w kabinie odpowiada wysokości 1500–2400 m) czy turystyki górskiej u chorych z POChP lub ILD.

Przeszczep płuc w kontekście PH grupy 3

Przeszczep płuc pozostaje opcją terapeutyczną dla starannie wybranych pacjentów ze schyłkową chorobą płuc i ciężkim PH grupy 3, choć jest obwarowany licznymi ograniczeniami – dostępność narządów, kryteria kwalifikacji, powikłania pooperacyjne i konieczność dożywotniej immunosupresji. Obecność ciężkiego PH jest jednym z istotnych czynników przemawiających za wczesnym skierowaniem pacjenta z POChP lub ILD do ośrodka transplantacyjnego – ciężkie PH wiąże się z większym ryzykiem okołooperacyjnym, ale jednocześnie może zwiększać potencjalną korzyść z transplantacji u odpowiednio zakwalifikowanych chorych [9]. Kluczowe jest wczesne skierowanie pacjenta do ośrodka transplantacyjnego – w praktyce wielu chorych jest konsultowanych zbyt późno, w stadium zaawansowanej niewydolności prawokomorowej, kiedy szanse na pomyślny przeszczep są znacznie mniejsze. Wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa Transplantacji Serca i Płuc (ISHLT) rekomendują kierowanie pacjentów z IPF i PH już w momencie rozpoznania PH, niezależnie od wartości FVC, z uwagi na szybko pogarszające się rokowanie w tej populacji.

Diagnostyka różnicowa – rozróżnienie grupy 1 i grupy 3

Jednym z najbardziej wymagających klinicznie wyzwań jest precyzyjne rozgraniczenie między PAH (grupa 1) a ciężkim PH towarzyszącym chorobom płuc (grupa 3). Pacjent z umiarkowaną POChP i ciężkim PH (mPAP >40 mmHg, PVR >8 WU) może w istocie mieć „czysty” PAH ze współistniejącą łagodną POChP lub ciężkie PH grupy 3 o fenotypie naczyniowym – a różnicowanie między tymi scenariuszami ma fundamentalne implikacje terapeutyczne [12, 26]. Wskazówkami diagnostycznymi przemawiającymi za dominującym komponentem naczyniowym (a nie miąższowym) są: ciężka hipoksemia niewspółmierna do stopnia obturacji, bardzo niska pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO/TLCO; <40% wartości należnej) przy stosunkowo zachowanej spirometrii, szybko postępujące pogorszenie hemodynamiczne, przerost prawej komory w echokardiografii i wysoki PVR w RHC. Decyzja o wdrożeniu terapii swoistej dla PAH w tych granicznych przypadkach powinna być podejmowana przez zespół wielodyscyplinarny w ośrodku referencyjnym PH, z udziałem pulmonologa, kardiologa i radiologa [9, 12].

Grupa 4: Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH)

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (ang. chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) jest jedyną formą PH, która może być potencjalnie wyleczona za pomocą interwencji chirurgicznej. CTEPH rozwija się wskutek niepełnej resorpcji materiału zakrzepowo-zatorowego w tętnicach płucnych po ostrej zatorowości płucnej (PE), prowadząc do ich przewlekłej obturacji i organizacji zakrzepów. Szacuje się, że CTEPH rozwija się u 0,5–3,2% pacjentów po przebyciu PE [30].

Patofizjologia CTEPH obejmuje dwa komponenty: mechaniczną obturację naczyń przez zorganizowane zakrzepy (komponent proksymalny) oraz wtórną arteriopatię drobnych naczyń płucnych (komponent dystalny), przypominającą zmiany w PAH [30, 31]. Ten dualny mechanizm tłumaczy, dlaczego część pacjentów po chirurgicznym usunięciu materiału zakrzepowego (PEA) nadal prezentuje resztkowe PH.

Strategie terapeutyczne w CTEPH

Endarterektomia płucna (ang. pulmonary endarterectomy, PEA) jest złotym standardem leczenia CTEPH i jedynym potencjalnie kuratywnym postępowaniem. Zabieg wykonywany w warunkach głębokiej hipotermii i okresowego zatrzymania krążenia polega na chirurgicznym usunięciu zorganizowanego materiału zakrzepowego z tętnic płucnych. W doświadczonych ośrodkach śmiertelność okołooperacyjna wynosi 2–5%, a 3-letnie przeżycie po PEA sięga 94% [32, 33]. Około 63% pacjentów z CTEPH w międzynarodowych rejestrach uznano za operacyjnych [34].

Angioplastyka balonowa tętnic płucnych (ang. balloon pulmonary angioplasty, BPA) jest techniką przezskórną, stanowiącą alternatywę dla pacjentów z CTEPH niebędących kandydatami do PEA oraz dla części chorych z przetrwałym lub nawrotowym PH po PEA. W drugim międzynarodowym rejestrze CTEPH 3-letnie przeżycie wynosiło 92% po BPA, 94% po PEA i 71% u pacjentów bez interwencji mechanicznej [32]. Technika ta, rozwinięta zwłaszcza w Japonii, znajduje coraz szersze zastosowanie na świecie, również jako element leczenia multimodalnego lub, w wybranych przypadkach, terapii sekwencyjnej z PEA [33, 35].

Farmakoterapia w CTEPH obejmuje przede wszystkim riocyguat – stymulator rozpuszczalnej cyklazy guanylowej (sGC), który pozostaje podstawowym i najlepiej udokumentowanym lekiem w nieoperacyjnym CTEPH lub przetrwałym/nawrotowym PH po PEA. Dostępność innych opcji farmakologicznych zależy od regionu, wskazań rejestracyjnych i decyzji zespołu CTEPH; farmakoterapia nie powinna zastępować oceny operacyjności ani kwalifikacji do BPA, jeśli pacjent może odnieść korzyść z interwencji mechanicznej. Leczenie przeciwkrzepliwe stanowi obligatoryjny element terapii u wszystkich pacjentów z CTEPH jako profilaktyka nawrotów zakrzepicy [9, 31, 48].

Diagnostyka CTEPH – rola scyntygrafii V/Q

Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna (V/Q) pozostaje badaniem przesiewowym z wyboru w diagnostyce CTEPH, przewyższając pod względem czułości angio-CT tętnic płucnych w wykrywaniu przewlekłych zmian zakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza w zakresie naczyń dystalnych [9, 31]. Prawidłowy wynik scyntygrafii V/Q praktycznie wyklucza CTEPH (wartość predykcyjna ujemna zbliżona do 100%). W przypadku stwierdzenia ubytków perfuzji niepasujących do zmian miąższowych (ang. mismatched perfusion defects) konieczna jest dalsza diagnostyka – angio-CT tętnic płucnych, RHC i selektywna angiografia płucna – w ośrodku dysponującym doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu CTEPH [9, 31]. Istotne jest, aby scyntygrafia V/Q była wykonywana u każdego pacjenta z niewyjaśnionym PH, w tym u pacjentów z POChP i ILD, u których CTEPH może współistnieć z chorobą miąższową – a to współistnienie może zostać pominięte, jeśli PH zostanie „automatycznie” przypisane do grupy 3 bez przeprowadzenia diagnostyki w kierunku grupy 4.

BPA w Polsce – stan obecny

Angioplastyka balonowa tętnic płucnych (BPA) jest dostępna w kilku polskich ośrodkach, choć program wykonywania tej procedury jest nadal w fazie rozwoju. Technika wymaga doświadczenia operatora i odpowiedniego zaplecza hemodynamicznego; w krajach o największym doświadczeniu (Japonia, Francja, Niemcy) procedurę wykonują zespoły z wieloletnim doświadczeniem w ramach wielodyscyplinarnych programów CTEPH. Polskie ośrodki stopniowo budują kompetencje w zakresie BPA, a zwiększenie dostępności tej procedury jest jednym z priorytetów rozwoju opieki nad chorymi z CTEPH w Polsce. Warto podkreślić, że optymalne wyniki leczenia CTEPH wymagają dostępności wszystkich trzech modalności terapeutycznych (PEA, BPA, farmakoterapia) w jednym ośrodku lub w ramach sformalizowanej współpracy między ośrodkami [32, 33].

Światowy rejestr CTEPH (2015–2019, 1009 pacjentów, 34 ośrodki w 20 krajach) wykazał 3-letnie przeżycie 94% po PEA, 92% po BPA i 71% w grupie bez interwencji mechanicznej [32]. Dane te potwierdzają fundamentalne znaczenie wczesnego kierowania pacjentów z podejrzeniem CTEPH do ośrodków referencyjnych, gdzie dostępna jest zarówno ocena operacyjności, jak i kompletny arsenał terapeutyczny.

Grupa 5: Nadciśnienie płucne o niejasnym i/lub wieloczynnikowym mechanizmie

Grupa 5 stanowi heterogenną kategorię obejmującą stany, w których PH rozwija się w mechanizmie wieloczynnikowym, trudnym do jednoznacznego przypisania do pozostałych grup. Wśród najistotniejszych klinicznie przyczyn wymienić należy sarkoidozę (z zajęciem naczyń płucnych, miąższu i śródpiersia), histiocytozę z komórek Langerhansa (PLCH), limfangioleiomiomatozę (LAM), przewlekłą niedokrwistość hemolityczną (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemie), choroby mieloproliferacyjne, glikogenozy, chorobę Gauchera, włóknisto-sprężyste pogrubienie błony środkowej tętnic płucnych oraz przewlekłą chorobę nerek, zwłaszcza u pacjentów dializowanych [9, 20].

W sarkoidozie PH może wynikać z kombinacji włóknienia i kompresji naczyń przez ziarniniaki, wewnątrznaczyniowej patologii zapalnej, dysfunkcji lewego serca (w przypadku sarkoidozy sercowej) i hipoksemii. Częstość PH w sarkoidozie sięga 5–28% w zależności od populacji i stadium choroby [9]. W histiocytozie z komórek Langerhansa PH jest częste (50–100% przypadków zaawansowanych) i ma patofizjologię obejmującą zarówno przebudowę naczyniową, jak i destrukcję miąższu [9].

Leczenie PH grupy 5 jest indywidualizowane i oparte na terapii choroby podstawowej. Nie istnieją specyficzne, zarejestrowane terapie celowane dla tej grupy, choć w indywidualnych przypadkach stosuje się leki swoiste dla PAH (np. w ciężkim PH towarzyszącym sarkoidozie, po wykluczeniu innych mechanizmów) [9].

Sarkoidoza płucna i nadciśnienie płucne – szczególne wyzwanie diagnostyczne

Sarkoidoza zasługuje na szczególną uwagę z perspektywy pneumologa, ponieważ PH w jej przebiegu jest wieloczynnikowe i wymaga starannej diagnostyki różnicowej. Potencjalne mechanizmy PH w sarkoidozie obejmują: kompresję naczyń płucnych przez powiększone węzły chłonne śródpiersiowe, granulomatozyjne zapalenie naczyń płucnych (angiitis sarkoidalna), włóknienie miąższu z destrukcją łożyska kapilarnego, hipoksyjną wazokonstrykcję w zaawansowanej chorobie miąższowej, współistniejącą dysfunkcję lewej komory (kardiomiopatia sarkoidalna), a nawet zmiany włóknisto-sprężyste błony środkowej tętnic płucnych [9]. Każdy z tych mechanizmów wymaga odmiennego podejścia terapeutycznego – immunosupresja (kortykosteroidy, metotreksat, azatiopryna) w aktywnym zapaleniu, leki rozszerzające naczynia krążenia płucnego w izolowanym komponencie naczyniowym, leczenie niewydolności serca w kardiomiopatii sarkoidalnej. Konsultacja w ośrodku referencyjnym PH jest niezbędna.

Choroby hematologiczne a PH

Nadciśnienie płucne jest niedocenianym powikłaniem przewlekłych chorób hematologicznych. W niedokrwistości sierpowatokrwinkowej PH dotyczy 6–11% dorosłych pacjentów i jest niezależnym predyktorem śmiertelności – roczna śmiertelność pacjentów z SCD i PH sięga 16–40% [9]. Mechanizm obejmuje przewlekłą hemolizę z uwalnianiem wolnej hemoglobiny (wiążącej tlenek azotu i indukującej dysfunkcję śródbłonka), hiperwiskozję, przewlekłą hipoksemię i tromboembolizm in situ. Podobne mechanizmy dotyczą talasemii, sferocytozy i nocnej napadowej hemoglobinurii. W chorobach mieloproliferacyjnych (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, mielofibroza) PH może wynikać z mikrozakrzepicy płucnej, splenomegalii z nadciśnieniem wrotnym lub bezpośredniego nacieku naczyń. Leczenie PH w chorobach hematologicznych koncentruje się na terapii choroby podstawowej (hydroksykarbamid, transfuzje wymienne, chelacja żelaza), a leki rozszerzające naczynia stosowane w PAH rozważa się w wybranych przypadkach, zazwyczaj poza wskazaniami rejestracyjnymi [9].

Epidemiologia nadciśnienia płucnego – perspektywa globalna i polska

Dane globalne

Szacuje się, że nadciśnienie płucne (wszystkie grupy łącznie) dotyka 1% populacji ogólnej, z wyraźnym wzrostem częstości u osób starszych – nawet do 10% po 65. roku życia, głównie na skutek dominacji grupy 2 [5]. W badaniu australijskim Armadale (populacyjna kohorta echokardiograficzna) echokardiograficzne cechy podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej stwierdzono u 9,1% populacji ogólnej [36].

W odniesieniu do PAH (grupa 1), dane GBD 2021 wskazują na 191 808 przypadków chorobowych globalnie, 43 251 nowych zachorowań i 22 021 zgonów rocznie [6]. Współczynnik DALY standaryzowany względem wieku wynosił 8,24/100 000 ludności [6]. Częstość występowania PAH jest wyższa u kobiet (stosunek K:M ~1,6:1), a chorobowość rośnie z wiekiem, osiągając maksimum w grupie 75–79 lat [6]. Zachodnia Europa wykazywała najwyższą standaryzowaną chorobowość (3,56 na 100 000), natomiast Afryka Północna i Bliski Wschód – najwyższą śmiertelność (0,44 na 100 000) [37]. Na przestrzeni lat 1990–2021 odnotowano wzrost bezwzględnej liczby zgonów z powodu PAH na świecie, choć standaryzowane wiekowo współczynniki śmiertelności i DALY wykazywały trend spadkowy [6, 37].

Sytuacja w Polsce

Polska dysponuje jednym z większych rejestrów PAH i CTEPH w Europie Środkowo-Wschodniej – Ogólnopolską Bazą Nadciśnienia Płucnego (BNP‑PL) [57]. Według publicznie przywoływanych danych Ministerstwa Zdrowia z 2024–2025 roku, w programie lekowym „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)” leczonych było około 1300 pacjentów, a roczne wydatki NFZ na terapię w programie w 2024 roku przekraczały 180 mln złotych (wobec 28 mln w 2012 roku) [56]. Wzrost wydatków (ponad 6-krotny w ciągu dekady) odzwierciedla zarówno poszerzanie armamentarium terapeutycznego, jak i systematyczny wzrost liczby rozpoznanych i leczonych pacjentów (z ok. 500 w 2012 roku do ok. 1300 w 2024 roku) [56].

Głównym ośrodkiem referencyjnym dla PH w Polsce jest Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego przy Klinice Chorób Serca i Naczyń Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, kierowany przez prof. Grzegorza Kopcia [39]. Ośrodek ten uczestniczy w międzynarodowych badaniach klinicznych, w tym rejestracyjnym badaniu sotaterceptu (ZENITH), i pełni wiodącą rolę w kształtowaniu standardów diagnostyczno-terapeutycznych PH w Polsce [39, 40].

Brakuje natomiast precyzyjnych danych epidemiologicznych dotyczących PH grupy 3 w Polsce. Biorąc pod uwagę, że w Polsce na POChP choruje szacunkowo ponad 2 miliony osób (BOLD Study), a IPF rozpoznaje się u kilku tysięcy pacjentów, łączna populacja pacjentów z PH grupy 3 może być rzędu kilkudziesięciu tysięcy osób – wielokrotnie przewyższając liczbę pacjentów z PAH. Problem ten pozostaje w dużej mierze niedoszacowany i niedoleczony.

Znaczenie wczesnej diagnostyki – skala opóźnienia rozpoznania

Opóźnienie diagnostyczne w nadciśnieniu płucnym jest jednym z najbardziej dramatycznych problemów klinicznych w tej dziedzinie. Dane z europejskich rejestrów i badań ankietowych wskazują, że od wystąpienia pierwszych objawów (najczęściej duszności wysiłkowej) do ustalenia rozpoznania PH upływa średnio 2–3 lata, a u części pacjentów opóźnienie sięga nawet 5–7 lat [2, 50]. W tym czasie choroba postępuje – PVR rośnie, funkcja prawej komory ulega pogorszeniu, a pacjent przechodzi z klasy czynnościowej II do III lub IV. Ponad 70% pacjentów w momencie rozpoznania PAH prezentuje zaawansowaną klasę czynnościową (WHO III–IV), co drastycznie ogranicza opcje terapeutyczne i pogarsza rokowanie [9, 22].

Przyczyny opóźnienia diagnostycznego są wielorakie i obejmują zarówno czynniki zależne od pacjenta, jak i od systemu opieki zdrowotnej. Po stronie pacjenta – stopniowy charakter narastania duszności prowadzi do adaptacji i samoograniczenia aktywności (pacjent instynktownie unika wysiłków wywołujących duszność, nieświadomie maskując postęp choroby). Po stronie lekarzy – nieswoistość objawów PH sprawia, że duszność wysiłkowa jest początkowo przypisywana powszechniejszym schorzeniom: astmie, spadkowi wydolności fizycznej, otyłości, lękowi, depresji lub chorobie wieńcowej [2, 50]. W przypadku PH grupy 3 problem jest jeszcze większy – duszność u pacjenta z POChP czy ILD jest „oczekiwana” i rzadko skłania do poszukiwania dodatkowego komponentu naczyniowego, o ile nie jest wyraźnie nieproporcjonalna do nasilenia choroby podstawowej [12, 26].

Śmiertelność i obciążenie chorobą – porównanie między grupami

Rokowanie w nadciśnieniu płucnym różni się istotnie między poszczególnymi grupami klinicznymi i zależy od wielu czynników, w tym od dostępności i skuteczności leczenia przyczynowego. W grupie 1 (PAH) współczesne terapie celowane poprawiły 5-letnie przeżycie z historycznych 34% (przed wprowadzeniem terapii celowanej, dane z rejestru NIH z lat 80.) do około 60–70% w rejestrach współczesnych [22, 23]. W grupie 2 rokowanie jest determinowane głównie przez zaawansowanie choroby lewego serca – PH jest tu markerem ciężkości, a nie niezależnym celem terapeutycznym. W grupie 3 rokowanie jest szczególnie złe – mediany przeżycia u pacjentów z ciężkim PH towarzyszącym IPF wynoszą zaledwie 1–2 lata, a u pacjentów z ciężkim PH w POChP 3-letnie przeżycie nie przekracza 30–40% [26, 28]. W grupie 4 (CTEPH) rokowanie jest najkorzystniejsze spośród ciężkich form PH – pod warunkiem dostępu do interwencji (PEA lub BPA), gdzie 3-letnie przeżycie sięga ponad 90% [32].

Standaryzowane wiekowo współczynniki obciążenia chorobą (DALY) wykazują na poziomie globalnym tendencję spadkową od 1990 roku, co może odzwierciedlać postęp terapeutyczny i poprawę diagnostyki [6, 37]. Jednocześnie bezwzględna liczba przypadków i zgonów rośnie – przede wszystkim z powodu starzenia się populacji i wzrostu częstości chorób będących podłożem PH (niewydolność serca, POChP, otyłość). Dlatego należy oczekiwać rosnącego zapotrzebowania na zasoby opieki zdrowotnej dedykowane PH, zwłaszcza w starzejących się populacjach [6, 37].

Obraz kliniczny i algorytm diagnostyczny

Objawy kliniczne

Objawy nadciśnienia płucnego są nieswoiste, co stanowi główną przyczynę opóźnienia diagnostycznego. Do najczęstszych objawów należą: duszność wysiłkowa (obecna u >90% pacjentów), zmęczenie, pogorszenie tolerancji wysiłku, omdlenia lub stany przedomdleniowe, bóle w klatce piersiowej (związane z niedokrwieniem prawej komory), obrzęki obwodowe, kołatania serca i sinica [9]. Zaawansowane stadium kliniczne (klasa czynnościowa WHO III–IV) cechuje się dusznością spoczynkową, postępującymi obrzękami, wodobrzuszem i objawami niskiego rzutu serca.

Klasa czynnościowa WHO (I–IV), analogiczna do klasyfikacji NYHA w niewydolności serca, pozostaje podstawowym narzędziem oceny ciężkości klinicznej PH. Ponad 70% pacjentów z PAH w momencie rozpoznania prezentuje klasę III lub IV [9], co podkreśla problem późnej diagnostyki.

Algorytm diagnostyczny – trzy kroki

Wytyczne ESC/ERS 2022 wprowadzają uproszczony, trzystopniowy algorytm diagnostyczny PH [9]:

Krok 1 – Podejrzenie kliniczne. Lekarz pierwszego kontaktu lub specjalista napotykający na niewyjaśnioną duszność, zmniejszoną tolerancję wysiłku lub cechy niewydolności prawokomorowej powinien włączyć PH do diagnostyki różnicowej. Wskazówkami są: duszność nieproporcjonalna do stopnia obturacji/restrykcji, desaturacja wysiłkowa, powiększenie prawej komory w RTG klatki piersiowej, prawidłowy echokardiogram lewej komory przy jednoczesnej dysfunkcji prawej komory.

Krok 2 – Detekcja echokardiograficzna. Echokardiografia przezklatkowa (TTE) jest podstawowym badaniem przesiewowym. Na podstawie prędkości fali zwrotnej trójdzielnej (TRV), rozmiaru i funkcji prawej komory, wielkości prawego przedsionka, konfiguracji przegrody międzykomorowej i innych parametrów określa się echokardiograficzne prawdopodobieństwo PH jako niskie, pośrednie lub wysokie [9].

Krok 3 – Potwierdzenie hemodynamiczne. Cewnikowanie prawego serca w ośrodku referencyjnym PH jest niezbędne do potwierdzenia rozpoznania, określenia profilu hemodynamicznego (pre- vs. postwłośniczkowe PH), oceny wazoreaktywności (w PAH) i zaklasyfikowania do odpowiedniej grupy [9].

Równolegle prowadzona jest diagnostyka przyczynowa obejmująca: próby czynnościowe układu oddechowego (spirometria, pletyzmografia, DLCO/TLCO), badania obrazowe (HRCT klatki piersiowej – ocena miąższu płucnego, scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna – wykluczenie CTEPH, angio-CT tętnic płucnych), badania laboratoryjne (NT-proBNP, BNP, badania autoimmunologiczne, HIV, badania czynności wątroby) oraz badania genetyczne (panel genów PAH) [9].

Rola biomarkerów w diagnostyce i monitorowaniu PH

NT-proBNP (N-terminalna końcówka propeptydu natriuretycznego typu B) jest najszerzej stosowanym biomarkerem w ocenie ciężkości i rokowania w PH. Peptyd ten jest uwalniany z kardiomiocytów w odpowiedzi na rozciąganie ściany komorowej i koreluje ze stopniem dysfunkcji prawej komory. Podwyższone wartości NT-proBNP wiążą się z wyższą śmiertelnością, a jego dynamika w czasie stanowi element oceny odpowiedzi na leczenie i stratyfikacji ryzyka [9]. W praktyce klinicznej wartości NT-proBNP <300 pg/mL sugerują profil niskiego ryzyka, podczas gdy wartości >1400 pg/mL wskazują na profil wysokiego ryzyka rocznej śmiertelności [9]. Należy jednak pamiętać, że NT-proBNP może być fałszywie podwyższone u pacjentów z niewydolnością nerek, migotaniem przedsionków czy otyłością (fałszywie obniżone).

Poszukiwane są nowe biomarkery o lepszej swoistości dla patologii naczyniowej płucnej. Do obiecujących kandydatów należą: endotelina-1 w surowicy, kwas moczowy (marker stresu oksydacyjnego), troponiny wysokiej czułości (marker uszkodzenia miokardium prawej komory), GDF-15 (czynnik różnicowania wzrostu 15), angiopoetyny, krążące komórki śródbłonkowe, mikroRNA oraz markery szlaku TGF-β/BMP [15, 17]. Żaden z tych biomarkerów nie jest dotychczas walidowany do rutynowego stosowania klinicznego.

Echokardiografia – co powinien wiedzieć klinicysta

Echokardiografia przezklatkowa jest podstawowym narzędziem przesiewowym w diagnostyce PH, a jej właściwa interpretacja wymaga uwzględnienia kilku kluczowych parametrów wykraczających poza izolowany pomiar prędkości fali zwrotnej trójdzielnej (TRV). Wytyczne ESC/ERS 2022 określają prawdopodobieństwo echokardiograficzne PH na podstawie TRV w połączeniu z dodatkowymi wskaźnikami obejmującymi: stosunek wymiarów RV/LV, TAPSE (amplituda ruchu pierścienia trójdzielnego – parametr funkcji skurczowej RV), indeks ekscentryczności lewej komory (spłaszczenie przegrody międzykomorowej w kierunku lewej komory), wymiar i kolapsowność żyły głównej dolnej (estymacja ciśnienia w prawym przedsionku), obecność i wielkość wysięku osierdziowego oraz wymiar prawego przedsionka [9, 14]. TAPSE <17 mm i FAC (frakcyjne skrócenie pola) <35% wskazują na istotne upośledzenie funkcji skurczowej RV i mają wartość prognostyczną niezależnie od wartości ciśnienia płucnego.

Warto podkreślić, że echokardiograficzna estymacja ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej (sPAP) na podstawie TRV i szacunkowego ciśnienia w prawym przedsionku obarczona jest istotnym błędem pomiaru – badania porównawcze z jednoczesnym cewnikowaniem wykazują odchylenia rzędu ±10–15 mmHg u poszczególnych pacjentów [14]. Dlatego echokardiografia nie może zastąpić RHC w potwierdzeniu rozpoznania PH i klasyfikacji hemodynamicznej, lecz służy jako narzędzie selekcji pacjentów wymagających inwazyjnej oceny hemodynamicznej.

Diagnostyka PH w gabinecie pulmonologa – praktyczne wskazówki

Z perspektywy pulmonologa, najistotniejsze wskazówki sugerujące współistnienie PH u pacjenta z chorobą płuc obejmują następujące elementy kliniczne i diagnostyczne. Po pierwsze – duszność wysiłkowa nieproporcjonalna do stopnia upośledzenia wentylacji: pacjent z FEV1 na poziomie 50% wartości należnej, który nie jest w stanie przejść 100 metrów bez odpoczynku, powinien budzić podejrzenie dodatkowego komponentu naczyniowego. Po drugie – izolowane obniżenie pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO/TLCO; <40% wartości należnej), zwłaszcza w dysproporcji do nasilenia restrykcji lub obturacji. Po trzecie – desaturacja wysiłkowa >4% w teście 6MWT przy stosunkowo zachowanej saturacji spoczynkowej. Po czwarte – szybko postępujące obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby, poszerzenie żył szyjnych – cechy niewydolności prawokomorowej. Po piąte – echokardiograficzne cechy obciążenia prawej komory: powiększenie RV, przerost ściany wolnej RV, paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej. Każda z tych sytuacji powinna skłonić do skierowania pacjenta na echokardiografię celowaną, a w przypadku podwyższonego prawdopodobieństwa PH – do konsultacji w ośrodku referencyjnym PH [9, 12, 26].

Farmakoterapia celowana i nowe horyzonty leczenia

Trzy klasyczne szlaki terapeutyczne PAH

Farmakoterapia swoista dla PAH opiera się na modulacji trzech szlaków molekularnych odgrywających centralną rolę w patobiologii choroby [9, 22]:

Szlak endoteliny. Antagoniści receptora endoteliny (ERA) – bosentan, ambrisentan, macitentan – hamują wazokonstrykcję i proliferację indukowaną przez endotelinę-1, najsilniejszy endogenny wazokonstryktor. Macitentan w badaniu SERAPHIN wykazał 45-procentową redukcję złożonego punktu końcowego (choroba/zgon) [9].

Szlak tlenku azotu. Inhibitory PDE-5 (sildenafil, tadalafil) i stymulatory sGC (riocyguat) wzmacniają sygnalizację NO-cGMP, prowadząc do rozszerzenia naczyń i hamowania proliferacji. Sildenafil w badaniu SUPER wykazał poprawę dystansu w teście 6-minutowego marszu (6MWD) o 45 metrów [9].

Szlak prostacykliny. Analogi prostacykliny (epoprostenol, treprostynil, iloprost) i selektywni agoniści receptora prostacykliny IP (seleksypag) hamują agregację płytek, wazokonstrykcję i proliferację. Epoprostenol dożylny – pierwszy lek swoisty dla PAH, zarejestrowany w latach 90. – pozostaje jedynym lekiem o udowodnionym wpływie na przeżycie w randomizowanym badaniu klinicznym [9].

Współczesna strategia leczenia PAH opiera się na wczesnym wdrożeniu terapii skojarzonej (dwu- lub trójlekowej) oraz systematycznej oceny ryzyka (profil niskiego, pośredniego lub wysokiego ryzyka) z eskalacją leczenia w przypadku nieosiągnięcia celów terapeutycznych [9].

Sotatercept – przełom w leczeniu PAH

Rok 2024 przyniósł przełom w farmakoterapii PAH – rejestrację sotaterceptu (Winrevair™, Merck) przez FDA (marzec 2024) i EMA (sierpień 2024) jako pierwszego biologicznego leku celowanego w PAH [41, 42, 54]. Sotatercept jest rekombinowanym białkiem fuzyjnym receptora aktywiny typu IIA z fragmentem Fc immunoglobuliny (ActRIIA-Fc), które selektywnie wiąże krążące aktywiny i czynniki różnicowania wzrostu (GDF), przywracając zaburzoną równowagę między proproliferacyjną sygnalizacją aktywiny a antyproliferacyjną sygnalizacją BMP [17, 41].

W badaniu III fazy STELLAR (n=323) dodanie sotaterceptu do terapii podstawowej poprawiło 6MWD o 41 metrów po 24 tygodniach i zmniejszyło ryzyko zgonu lub pogorszenia klinicznego o 84% w porównaniu z placebo [41]. Wyniki badania ZENITH (n=172, pacjenci z PAH o gorszym rokowaniu) potwierdziły 76-procentową redukcję ryzyka poważnych zdarzeń chorobowych i śmiertelności – badanie przerwano przedwcześnie z powodu udokumentowanej skuteczności [43]. Na podstawie tych wyników FDA w październiku 2025 roku zaktualizowała wskazanie leku, doprecyzowując redukcję ryzyka pogorszenia klinicznego, w tym hospitalizacji z powodu PAH, przeszczepu płuc i zgonu [43, 55].

Sotatercept podawany jest podskórnie co 3 tygodnie w dawce docelowej 0,7 mg/kg m.c. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: infekcje, krwawienia z nosa, biegunka i wzrost stężenia hemoglobiny (wymagający monitorowania) [41, 42]. Znaczenie tej terapii polega nie tylko na skuteczności klinicznej, ale na mechanizmie działania – jako pierwszy lek w PAH, sotatercept celuje w patologiczną przebudowę naczyniową, a jego działanie nie ogranicza się do rozszerzania naczyń, co czyni go terapią modyfikującą przebieg choroby [17].

Sotatercept w Polsce – status dostępnościAOTMiT w czerwcu 2025 roku wydała pozytywną rekomendację refundacyjną dla Winrevair (sotatercept) w programie lekowym B.31 „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)” [40]. Następnie lek został ujęty w wykazach refundacyjnych obowiązujących w 2026 roku; szczegółowe kryteria kwalifikacji wynikają z aktualnego załącznika programu B.31 [38, 58]. Oznacza to, że w momencie publikacji niniejszego tekstu sotatercept nie powinien być opisywany jako „oczekujący na refundację”. Wyzwania praktyczne dotyczą raczej kwalifikacji pacjentów zgodnie z kryteriami programu, organizacji podań podskórnych, monitorowania hemoglobiny i liczby płytek krwi oraz zapewnienia równego dostępu do ośrodków prowadzących program.

Inne nowe kierunki terapeutyczne

Poza sotaterceptem, w fazie badań klinicznych znajdują się kolejne cząsteczki celujące w nowe szlaki patogenetyczne PAH i innych grup PH. Należą do nich między innymi: ralinepag (doustny, długodziałający agonista receptora IP prostacykliny), seralutinib (wziewny inhibitor kinaz PDGFR/CSF1R/c-KIT), rodatristat ethyl (modulator szlaku serotoniny) oraz zamicastat (inhibitor β-hydroksylazy dopaminy, oceniany eksperymentalnie jako potencjalna terapia uzupełniająca w PAH) [12]. W grupie 3 PH najważniejszy sygnał kliniczny dotyczy treprostynilu wziewnego w PH-ILD: badanie INCREASE wykazało poprawę 6MWD u pacjentów z PH związanym z chorobą śródmiąższową płuc, natomiast badanie PERFECT w PH-COPD było negatywne i zostało przerwane przedwcześnie [21]. Każda z tych terapii znajduje się na innym etapie rozwoju klinicznego i regulacyjnego, dlatego wymaga precyzyjnego przypisania do konkretnego fenotypu PH.

Algorytm terapeutyczny – od monoterapii do terapii sekwencyjnej

Ewolucja strategii leczenia PAH na przestrzeni ostatnich dwóch dekad jest przykładem paradygmatycznej zmiany w medycynie naczyniowej płucnej. We wczesnych latach 2000. standardem była monoterapia – najczęściej bosentanem lub sildenafilem – z eskalacją do drugiego leku dopiero w przypadku pogorszenia klinicznego. Obecnie wytyczne ESC/ERS 2022 rekomendują inicjację leczenia od terapii skojarzonej u większości pacjentów – połączenie ERA i inhibitora PDE-5 (najczęściej ambrisentan + tadalafil, na podstawie badania AMBITION) lub ERA i riocyguatu, a u pacjentów w profilu wysokiego ryzyka – terapii trójlekowej z dodaniem prostacykliny parenteralnej (treprostynil podskórny lub dożylny, epoprostenol dożylny) od samego początku [9, 22].

Wprowadzenie sotaterceptu tworzy czwarty filar leczenia PAH – pierwszy lek o mechanizmie „modyfikującym chorobę” (ang. disease-modifying therapy), w odróżnieniu od dotychczasowych trzech ścieżek opartych na rozszerzaniu naczyń. Optymalny moment włączenia sotaterceptu do algorytmu terapeutycznego jest przedmiotem intensywnej debaty klinicznej. Dane z badania STELLAR i ZENITH wskazują na korzyść zarówno u pacjentów po wyczerpaniu terapii trójlekowej, jak i u pacjentów we wcześniejszych fazach choroby – co sugeruje, że sotatercept może w przyszłości stać się elementem terapii inicjalnej, a nie jedynie opcją ratunkową [41, 43].

Perspektywa pielęgniarki i fizjoterapeuty w farmakoterapii PH

Choć decyzje dotyczące farmakoterapii celowanej w PH podejmuje lekarz specjalista, pielęgniarki i fizjoterapeuci oddechowi odgrywają kluczową rolę w monitorowaniu skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Pielęgniarka prowadząca pacjenta z PH powinna znać podstawowe działania niepożądane każdej klasy leków – hepatotoksyczność ERA (wymagająca systematycznej kontroli transaminaz), hipotensja systemowa po inhibitorach PDE-5 (szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu azotanów), ból żuchwy i biegunka przy prostanoidach, oraz wzrost hemoglobiny i krwawienia z nosa przy stosowaniu sotaterceptu [9, 41]. Powinna również umieć rozpoznać objawy pogorszenia klinicznego (nasilenie duszności, przyrost masy ciała, obrzęki, omdlenia) wymagające pilnej interwencji lekarskiej. Fizjoterapeuta oddechowy powinien monitorować tolerancję wysiłku w kontekście farmakoterapii – poprawa dystansu 6MWD i zmniejszenie desaturacji wysiłkowej są klinicznymi wskaźnikami skuteczności leczenia, natomiast ich pogorszenie mimo terapii może sygnalizować progresję choroby lub konieczność eskalacji farmakoterapii.

Rehabilitacja oddechowa i rola fizjoterapii w nadciśnieniu płucnym

Przez wiele lat nadciśnienie płucne było uważane za przeciwwskazanie do wysiłku fizycznego, z uwagi na obawy przed omdleniami, arytmiami i nagłym zgonem wysiłkowym. Jednak w ostatniej dekadzie paradygmat ten uległ zasadniczej zmianie. Wytyczne ESC/ERS 2022 rekomendują nadzorowaną rehabilitację wysiłkową dla stabilnych, optymalnie leczonych pacjentów z PH (klasa zaleceń I, poziom dowodów A dla PAH) [9].

Metaanalizy randomizowanych badań klinicznych wykazały, że nadzorowany trening wysiłkowy u pacjentów z PAH i CTEPH prowadzi do poprawy dystansu 6MWD (średnio o 50–70 metrów), poprawy szczytowego pochłaniania tlenu (peak VO2), redukcji klasy czynnościowej WHO, poprawy jakości życia (SF-36, CAMPHOR) oraz korzystnych zmian hemodynamicznych (obniżenie mPAP, wzrost rzutu serca) [44]. Co istotne, rehabilitacja nie zwiększała ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych w kontrolowanych badaniach [44].

Rola fizjoterapeuty oddechowego w opiece nad pacjentem z PH obejmuje następujące działania. Po pierwsze – nadzór nad treningiem wysiłkowym o niskiej i umiarkowanej intensywności (marszówki, ergometr rowerowy, trening siłowy małych grup mięśniowych), z monitorowaniem saturacji, częstości serca i ciśnienia tętniczego. Po drugie – trening mięśni oddechowych (IMT – inspiratory muscle training), który może poprawić siłę mięśni wdechowych i zmniejszyć subiektywne odczucie duszności. Po trzecie – edukacja pacjenta w zakresie technik oddychania (oddychanie z wargami ściśniętymi, oddychanie przeponowe), oszczędzania energii w czynnościach dnia codziennego i rozpoznawania objawów alarmowych. Po czwarte – wsparcie w korzystaniu z tlenoterapii domowej i wentylacji nieinwazyjnej, jeśli są zlecone [44].

W PH grupy 3 rehabilitacja oddechowa ma podwójne znaczenie – z jednej strony oddziałuje na komponent naczyniowy PH (mechanizmy wspólne z rehabilitacją w PAH), z drugiej – poprawia funkcję wentylacyjną i wydolność oddechową w przebiegu choroby podstawowej (POChP, ILD). Rehabilitacja pulmonologiczna jest standardem postępowania w zaawansowanej POChP (poziom dowodów A) i powinna być rutynowo oferowana pacjentom z współistniejącym PH [44].

Mechanizmy fizjologiczne korzyści z rehabilitacji w PH

Mechanizmy, za pośrednictwem których nadzorowany trening wysiłkowy poprawia stan kliniczny pacjentów z PH, są złożone i obejmują kilka osi fizjologicznych. Na poziomie naczyniowym, regularne ćwiczenia aerobowe poprawiają funkcję śródbłonka, zwiększają biodostępność tlenku azotu, zmniejszają opór naczyniowy obwodowy i mogą korzystnie modulować przebudowę naczyniową w krążeniu płucnym [44]. Na poziomie mięśniowo-szkieletowym, trening siłowy i wytrzymałościowy przeciwdziała roztrenowaniu mięśniowemu, które jest jednym z głównych czynników ograniczających wydolność wysiłkową u chorych z PH – miopatia obwodowa (zanik mięśni, zmiana proporcji włókien szybkich i wolnych, zaburzenia metabolizmu oksydacyjnego) wynika zarówno z siedzącego trybu życia, jak i z obniżonego rzutu serca i hipoksemii [44]. Na poziomie psychologicznym, regularny trening zmniejsza lęk i depresję, poprawia poczucie kontroli nad chorobą i wzmacnia motywację do samoopieki.

Protokoły treningowe – rekomendacje praktyczne

Optymalne protokoły treningowe dla pacjentów z PH ewoluowały w oparciu o dane z badań klinicznych prowadzonych głównie w ośrodkach niemieckich (Heidelberg), które stanowiły podstawę dla obecnych rekomendacji ERS [44]. Typowy program rehabilitacji trwa 12–15 tygodni i obejmuje trzy fazy. Faza początkowa (1–3 tydzień) prowadzona jest w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych pod ścisłym nadzorem medycznym i obejmuje trening interwałowy na ergometrze rowerowym (5–10 minut, stopniowo wydłużany), ćwiczenia oddechowe i spacery w terenie płaskim. Faza progresji (4–8 tydzień) obejmuje wydłużenie czasu treningu do 20–30 minut, wprowadzenie treningu siłowego małych grup mięśniowych (obciążenie 30–50% 1RM), ćwiczeń równoważnych i koordynacyjnych. Faza utrwalająca (9–15 tydzień) koncentruje się na budowaniu nawyku aktywności fizycznej z przejściem do treningu domowego [44].

Intensywność treningu aerobowego nie powinna przekraczać 60–70% szczytowej częstości serca lub 40–60% szczytowego VO2, a w praktyce klinicznej najprostszym wskaźnikiem jest utrzymywanie poziomu wysiłku pozwalającego na rozmowę (test mówienia) [44]. Saturacja tlenem nie powinna spadać poniżej 88% – w razie desaturacji wysiłkowej należy stosować suplementację tlenem podczas treningu. Trening mięśni wdechowych (IMT) jest prowadzony z użyciem threshold lub oporu liniowego, przy intensywności 30–50% maksymalnego ciśnienia wdechowego (PImax), przez 15–30 minut dziennie.

Telerehabilitacja – nowe możliwości

Pandemia COVID-19 przyspieszyła rozwój programów telerehabilitacji dla pacjentów z chorobami oddechowymi, w tym z PH. Telerehabilitacja – prowadzenie nadzorowanych sesji treningowych za pośrednictwem wideokonferencji, aplikacji mobilnych i urządzeń monitorujących – może zwiększyć dostępność rehabilitacji dla pacjentów mieszkających daleko od ośrodków specjalistycznych, co jest szczególnie istotne w polskich warunkach, gdzie ośrodki referencyjne PH są skoncentrowane w kilku dużych miastach. Wstępne dane wskazują na bezpieczeństwo i akceptowalną skuteczność telerehabilitacji w PH, choć konieczne są dalsze badania walidacyjne [44].

Zasady bezpieczeństwa rehabilitacji w PH

Nadciśnienie płucne w Polsce – program lekowy, dostęp do leczenia i wyzwania systemowe

Polska od 2009 roku realizuje program lekowy NFZ B.31 „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)”, który umożliwia pacjentom z PAH (grupa 1) dostęp do refundowanej terapii celowanej. W ramach B.31 dostępne są m.in.: bosentan, ambrisentan, macitentan (ERA), sildenafil, tadalafil (inhibitory PDE-5), riocyguat (stymulator sGC), iloprost wziewny, treprostynil podskórny i dożylny, seleksypag (agonista receptora IP) oraz – od 2026 roku – sotatercept [38]. Pacjenci z CTEPH (grupa 4) są natomiast objęci odrębnym programem lekowym B.74 „Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)” [58]. Programy lekowe są realizowane w wybranych ośrodkach spełniających kryteria NFZ i MZ.

Pomimo systematycznego rozszerzania programu, pozostają istotne luki organizacyjne i diagnostyczne. Włączenie sotaterceptu do refundacji było ważnym krokiem, ale nie rozwiązuje automatycznie problemów z wczesnym rozpoznawaniem PAH, kwalifikacją pacjentów do terapii zgodnie z kryteriami programu, monitorowaniem bezpieczeństwa oraz równym dostępem do ośrodków prowadzących leczenie [38, 40]. Z perspektywy pacjentów i klinicystów kluczowe pozostaje skracanie ścieżki diagnostycznej, utrzymanie finansowania terapii skojarzonych i sprawna organizacja opieki wielodyscyplinarnej.

Odrębnym wyzwaniem jest diagnostyka i opieka nad pacjentami z PH grupy 3. W Polsce nie istnieje odrębny program lekowy ani ścieżka kliniczna dedykowana PH w przebiegu chorób płuc. Pacjenci ci leczeni są w ramach standardowej opieki pulmonologicznej (leczenie POChP, IPF, LTOT), ale bez systemowego dostępu do oceny hemodynamicznej (RHC) i konsultacji w ośrodku referencyjnym PH. Brakuje również danych z polskich rejestrów dotyczących częstości, nasilenia i rokowania PH grupy 3, co utrudnia planowanie polityki zdrowotnej i alokację zasobów.

Istotną barierą jest także ograniczona dostępność cewnikowania prawego serca w mniejszych ośrodkach. RHC jest procedurą wymagającą doświadczenia i odpowiedniego zaplecza, a wielu pacjentów z podejrzeniem PH nie jest do niego kierowanych z braku świadomości lub logistycznych trudności. Efektem jest niedodiagnozowanie – szczególnie PH grupy 3, które u wielu pacjentów z POChP lub ILD pozostaje nierozpoznane aż do zaawansowanego stadium choroby.

Sieć ośrodków referencyjnych w Polsce

Polski system opieki nad pacjentami z nadciśnieniem płucnym opiera się na sieci ośrodków realizujących programy lekowe B.31 i B.74. Jednym z ważnych ośrodków klinicznych jest Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego UJ CM w Krakowie, a istotną rolę odgrywają również ośrodki w Warszawie, Poznaniu, Wrocławiu, Łodzi, Gdańsku, Katowicach i Lublinie [38, 39, 58]. Mimo tego rozbudowanego systemu część pacjentów – szczególnie spoza dużych aglomeracji – musi pokonywać znaczne odległości do najbliższego ośrodka prowadzącego leczenie, co utrudnia systematyczną kontrolę i monitorowanie terapii.

Wyzwaniem systemowym jest także ograniczona integracja opieki pulmonologicznej i kardiologicznej nad pacjentami z PH. Pacjenci z PH grupy 3 (POChP, ILD) są prowadzeni przez pulmonologów, podczas gdy kwalifikacja do programów lekowych i monitorowanie terapii celowanej należą do kardiologów i specjalistów chorób naczyniowych płuc. Brak formalnych ścieżek koordynacji między tymi specjalnościami prowadzi do fragmentacji opieki. Postulowane rozwiązania obejmują tworzenie interdyscyplinarnych zespołów PH (ang. PH multidisciplinary team) na wzór zachodnioeuropejski, łączących kompetencje pulmonologiczne, kardiologiczne, reumatologiczne, radiologiczne i psychologiczne w jednym punkcie opieki [9, 39].

Perspektywy rozwoju polityki zdrowotnej w zakresie PH w Polsce

Kluczowe postulaty polskiego środowiska klinicznego i organizacji pacjenckich dotyczące poprawy opieki nad chorymi z PH obejmują kilka priorytetów. Po pierwsze – utrzymanie sprawnej ścieżki kwalifikacji i monitorowania leczenia sotaterceptem w ramach programu lekowego B.31, z jasną ścieżką kwalifikacji, monitorowania bezpieczeństwa i równym dostępem do terapii w ośrodkach referencyjnych [38, 40]. Po drugie – stworzenie odrębnej ścieżki klinicznej i ewentualnie programu terapeutycznego dla pacjentów z ciężkim PH grupy 3, którzy obecnie nie są objęci żadnym dedykowanym programem lekowym. Po trzecie – dalszy rozwój Ogólnopolskiej Bazy Nadciśnienia Płucnego (BNP‑PL) oraz ewentualne rozszerzanie rejestrów o kolejne grupy PH, nie tylko PAH i CTEPH, co pozwoliłoby na generowanie danych epidemiologicznych niezbędnych do planowania polityki zdrowotnej. Po czwarte – rozszerzenie dostępności rehabilitacji pulmonologicznej z komponentem rehabilitacji PH, z uwzględnieniem modeli telerehabilitacji. Po piąte – edukacja lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów w zakresie wczesnego rozpoznawania PH – wielu lekarzy wciąż nie traktuje duszności wysiłkowej u pacjenta z POChP jako potencjalnego objawu współistniejącego PH [38, 57].

Perspektywa pacjenta – codzienność z nadciśnieniem płucnym

Nadciśnienie płucne jest chorobą przewlekłą, postępującą i obecnie nieuleczalną, która w fundamentalny sposób zmienia codzienność pacjenta. Kluczowym objawem jest duszność – początkowo wysiłkowa, z czasem obecna przy zwykłych czynnościach dnia codziennego i wreszcie spoczynkowa. Pacjenci opisują ją jako poczucie „oddychania przez słomkę” lub „tonięcia na lądzie”. Światowy Dzień PH przypomina, że za każdym przypadkiem klinicznym stoi człowiek, którego życie zostało radykalnie zmienione przez chorobę [3, 4].

Badania jakości życia w populacji PAH dokumentują istotne ograniczenia w sferze fizycznej (niezdolność do pracy, rezygnacja z aktywności rekreacyjnej, zależność od pomocy osób trzecich), psychicznej (depresja – częstość 25–50%, lęk – 15–40%, poczucie izolacji społecznej) i socjoekonomicznej (utrata dochodów, wysokie koszty leczenia, obciążenie opiekunów) [45]. Opóźnienie diagnostyczne, wynikające z nieswoistości objawów, potęguje poczucie frustracji i niepewności – wielu pacjentów opisuje lata błędnych rozpoznań (astma, „spadek wydolności fizycznej”, nerwica) przed ustaleniem właściwej diagnozy [4].

Kontekst choroby przewlekłej wymaga holistycznego podejścia do opieki, obejmującego nie tylko farmakoterapię i rehabilitację, ale również wsparcie psychologiczne, socjalne i edukację pacjenta. Organizacje pacjenckie (w Polsce m.in. Stowarzyszenie Osób z Nadciśnieniem Płucnym i Ich Przyjaciół) pełnią kluczową rolę w budowaniu sieci wsparcia, rzecznictwie wobec instytucji publicznych i edukacji społecznej [4, 38].

Pacjenci z PH grupy 3 mierzą się z podwójnym obciążeniem – towarzyszące choroby płuc (POChP, ILD) generują dodatkowe ograniczenia funkcjonalne, potrzebę stałej tlenoterapii, częstsze hospitalizacje z powodu zaostrzeń i wielolekowość. Współistnienie PH pogarsza rokowanie choroby podstawowej i dodatkowo ogranicza aktywność, tworząc błędne koło spadku wydolności fizycznej, izolacji i pogorszenia jakości życia.

Aspekty psychologiczne i psychospołeczne

Życie z nadciśnieniem płucnym wiąże się z istotnym obciążeniem psychologicznym, które jest często niedoceniane przez zespoły leczące. Depresja występuje u 25–50% pacjentów z PAH – częstość znacząco wyższa niż w populacji ogólnej i porównywalna z innymi ciężkimi chorobami przewlekłymi [45, 50]. Lęk – w tym lęk przed wysiłkiem (kinezjofobia), lęk przed pogorszeniem stanu zdrowia i lęk egzystencjalny – dotyka 15–40% pacjentów i może prowadzić do dalszego samoograniczania aktywności fizycznej, pogłębiając spadek wydolności fizycznej [50]. Poczucie izolacji społecznej wynika zarówno z fizycznych ograniczeń (niezdolność do uczestnictwa w aktywnościach społecznych, zawodowych i rekreacyjnych), jak i z niewidoczności choroby – wielu pacjentów z PH wygląda zdrowo, co sprawia, że otoczenie nie rozumie ich ograniczeń i potrzeb.

Szczególnie trudnym doświadczeniem jest niepewność rokownicza. Nadciśnienie płucne, choć wyraźnie lepiej leczone niż dwie dekady temu, pozostaje chorobą potencjalnie śmiertelną, a pacjenci żyją w ciągłym napięciu między nadzieją na stabilizację a obawą przed pogorszeniem. Regularne wizyty kontrolne, badania hemodynamiczne, oznaczanie NT-proBNP i testy wysiłkowe – choć niezbędne klinicznie – mogą paradoksalnie nasilać lęk zdrowotny. Wsparcie psychologiczne (psychoterapia, grupy wsparcia, interwencje uważnościowe) powinno stanowić integralny element opieki wielodyscyplinarnej nad pacjentem z PH [45, 50].

Obciążenie socjoekonomiczne

Wpływ nadciśnienia płucnego na sytuację socjoekonomiczną pacjentów jest znaczący. Badania ankietowe i raporty organizacji pacjenckich wskazują na częste ograniczenia aktywności zawodowej, spadek dochodów, zależność od wsparcia opiekunów i dodatkowe koszty związane z chorobą [53]. Koszty leczenia PAH – szczególnie leków celowanych, które w większości krajów są bardzo drogie – stanowią dodatkowe obciążenie, nawet w systemach z powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, z uwagi na koszty pośrednie (dojazdy do ośrodka referencyjnego, opieka nad dziećmi podczas hospitalizacji, konieczność adaptacji mieszkania). W Polsce, gdzie program lekowy TNP zapewnia dostęp do terapii refundowanych zgodnie z kryteriami programu, obciążenie finansowe dotyczy przede wszystkim kosztów pośrednich, organizacyjnych i utraconych dochodów.

Rola organizacji pacjenckich

Organizacje pacjenckie odgrywają niezastąpioną rolę w ekosystemie opieki nad chorymi z PH. W Polsce Stowarzyszenie Osób z Nadciśnieniem Płucnym i Ich Przyjaciół prowadzi działalność informacyjną, edukacyjną i rzeczniczą, reprezentując interesy pacjentów wobec Ministerstwa Zdrowia, NFZ i AOTMiT [38, 40]. Na poziomie europejskim PHA Europe koordynuje kampanie światowe (w tym WPHD), wspiera krajowe stowarzyszenia i prowadzi projekty badawcze dotyczące jakości życia pacjentów [51]. Uczestnictwo w grupach wsparcia – zarówno stacjonarnych, jak i internetowych – wiąże się z lepszą adaptacją do choroby, większą lepszym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych i niższym poziomem depresji [50].

Podsumowanie i kierunki badań

Światowy Dzień Nadciśnienia Płucnego 2026, obchodzony pod hasłem „Hope in Every Trial”, jest okazją do refleksji nad tym, jak daleko medycyna zaszła w rozumieniu i leczeniu nadciśnienia płucnego – ale również jak wiele pozostaje do zrobienia. W ciągu ostatnich dwóch dekad dokonał się bezprecedensowy postęp: od choroby niemal beznadziejnej diagnostycznie i terapeutycznie do stanu, w którym dostępnych jest kilkanaście leków celowanych, zdefiniowanych jest pięć grup patofizjologicznych, a system oceny ryzyka pozwala na spersonalizowaną terapię.

Najważniejsze wyzwania na przyszłość obejmują kilka obszarów. Po pierwsze – wczesna diagnostyka. Opóźnienie rozpoznania PH (średnio 2–3 lata) jest niedopuszczalne w erze dostępnych terapii. Konieczne jest podnoszenie świadomości PH wśród lekarzy pierwszego kontaktu, pulmonologów, kardiologów i reumatologów, a także rozwój biomarkerów (nowe markery krwi, algorytmy echokardiograficzne, sztuczna inteligencja) umożliwiających wcześniejsze wykrycie choroby [9].

Po drugie – terapia modyfikująca przebieg choroby. rejestracja sotaterceptu otwiera nową erę w PAH, ale konieczne są dalsze badania nad terapiami celującymi w przebudowę naczyniową (ang. reverse remodelling), potencjalnie prowadzącymi do remisji choroby. Trwają badania nad nowymi celami molekularnymi w szlaku TGF-β/BMP, sygnalizacji PDGF, metabolizmie mitochondrialnym i epigenetyce naczyniowej [17].

Po trzecie – leczenie PH grupy 3. Ten obszar jest najbardziej zaniedbany badawczo i klinicznie. Konieczne są duże, wieloośrodkowe randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność i bezpieczeństwo terapii celowanych u pacjentów z ciężkim PH w przebiegu POChP i ILD. Rozwój fenotypowania kliniczno-hemodynamicznego pozwoli na identyfikację subpopulacji, które mogą odnieść korzyść z leków rozszerzających naczynia krążenia płucnego [12, 26].

Po czwarte – dostęp do leczenia. Globalnie i w Polsce istnieją nierówności w dostępie do diagnostyki i terapii PH. W krajach o niskim i średnim dochodzie – gdzie schistosomiaza, reumatyczne wady serca i choroby płuc są najczęstszymi przyczynami PH – dostęp do leków celowanych jest praktycznie zerowy [6]. W Polsce kluczowymi priorytetami są sprawne wdrożenie i równy dostęp do sotaterceptu w ramach programu lekowego B.31, dalsze usprawnianie ścieżki kwalifikacji i monitorowania terapii, poprawa dostępności RHC poza ośrodkami referencyjnymi oraz budowa sieci opieki koordynowanej dla pacjentów z PH.

Po piąte – rehabilitacja i holistyczna opieka. Rehabilitacja wysiłkowa powinna stać się integralnym elementem opieki nad każdym stabilnym pacjentem z PH, a nie jedynie opcjonalnym dodatkiem. Konieczny jest rozwój programów rehabilitacji domowej (telerehabilitacja), szkolenie fizjoterapeutów oddechowych w zakresie specyfiki PH oraz systemowe finansowanie rehabilitacji pulmonologicznej [44].

Po szóste – badania kliniczne. Hasło tegorocznego WPHD – „Hope in Every Trial” – trafnie podkreśla, że każde badanie kliniczne przybliża nas do lepszego rozumienia choroby i skuteczniejszych terapii. Uczestnictwo polskich ośrodków w międzynarodowych badaniach klinicznych jest nie tylko szansą dla pacjentów na dostęp do innowacyjnych terapii, ale również buduje kompetencje i widoczność polskiej medycyny na arenie globalnej [4, 39].

Technologie przyszłości w diagnostyce i leczeniu PH

Dynamiczny rozwój technologii medycznych otwiera nowe perspektywy w diagnostyce i monitorowaniu nadciśnienia płucnego. Implantowalny hemodynamiczny czujnik ciśnienia w tętnicy płucnej (CardioMEMS™) pozwala na ciągłe, ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej i wczesne wykrywanie dekompensacji hemodynamicznej – technologia zatwierdzona w niewydolności serca, badana obecnie w PAH [9]. Sztuczna inteligencja (AI) w analizie echokardiogramów i tomografii komputerowej może umożliwić automatyczne wykrywanie subklinicznych cech PH na podstawie danych obrazowych – algorytmy uczenia maszynowego wykazały zdolność do identyfikacji podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej z czułością i swoistością przekraczającą 90% w wybranych kohortach walidacyjnych. Rozwój nowoczesnych biomarkerów z krwi obwodowej – w tym profili mikroRNA krążącego, białek osoczowych szlaku TGF-β/BMP i krążących komórek śródbłonkowych – może w przyszłości umożliwić nieinwazyjne monitorowanie aktywności choroby i odpowiedzi na leczenie [15, 17].

Medycyna precyzyjna i fenotypowanie PH

Przyszłość leczenia nadciśnienia płucnego leży w medycynie precyzyjnej – podejściu, które uwzględnia indywidualny profil genetyczny, molekularny, hemodynamiczny i kliniczny pacjenta w celu doboru optymalnej terapii. Już dziś identyfikacja mutacji BMPR2 wpływa na rokowanie i może determinować odpowiedź na sotatercept (pacjenci z zaburzeniami szlaku BMP mogą odnieść szczególną korzyść) [17]. W grupie 3 PH fenotypowanie oparte na integracji danych kliniczno-hemodynamicznych, obrazowych (HRCT, rezonans magnetyczny serca) i laboratoryjnych (DLCO/TLCO, NT-proBNP, profil gazometrii) pozwoli na identyfikację subpopulacji z dominującym fenotypem naczyniowym, które mogą być kandydatami do celowanej terapii rozszerzającej naczynia krążenia płucnego – w odróżnieniu od pacjentów z fenotypem miąższowym, gdzie priorytetem pozostaje leczenie antyfibrotyczne lub bronchodylatacyjne [12, 26].

Ciąża i nadciśnienie płucne – odrębne wyzwanie

Ciąża u kobiet z PAH pozostaje jednym z najtrudniejszych wyzwań klinicznych w tej dziedzinie. Historycznie śmiertelność matek z PAH w okresie ciąży i połogu sięgała 30–50%, co stanowiło podstawę dla kategorycznego odradzania ciąży w tej populacji. Współczesne dane z rejestrów wskazują na poprawę wyników – śmiertelność obniżyła się do 10–25% dzięki lepszej farmakoterapii i wielodyscyplinarnemu nadzorowi – jednak ciąża u kobiety z PAH nadal wiąże się z istotnym ryzykiem zgonu matki i dziecka i powinna być prowadzona wyłącznie w ośrodkach dysponujących pełnym zapleczem kardiologicznym, pulmonologicznym, anestezjologicznym i neonatologicznym [9]. Wytyczne ESC/ERS 2022 utrzymują zalecenie unikania ciąży u kobiet z PAH (klasa III), przy jednoczesnym wskazaniu na konieczność zapewnienia skutecznej antykoncepcji i poradnictwa reprodukcyjnego jako integralnego elementu opieki [9].

Bibliografia

1. Źródła główne (publikacje naukowe, wytyczne, rejestry i wybrane materiały kampanijne)

1. PHA Europe. World Pulmonary Hypertension Day – Annual Campaign. Dostępne: worldphday.org [dostęp: 5.05.2026].
2. Hoeper MM, Humbert M, Souza R, et al. A global view of pulmonary hypertension. Lancet Respir Med. 2016;4(4):306–322. doi:10.1016/S2213-2600(15)00543-3.
3. World PH Day. About World PH Day. Dostępne: worldphday.org/about-world-ph-day [dostęp: 5.05.2026].
4. Pulmonary Hypertension Association / PRNewswire-PRWeb. Hope in Every Trial: Global Community Unites for World PH Day 2026. Komunikat prasowy, 27.04.2026. Dostępne: prweb.com/releases/hope-in-every-trial-global-community-unites-for-world-ph-day-2026-302753505.html [dostęp: 5.05.2026].
5. World Heart Federation. Saving lives from often silent but serious pulmonary hypertension. 5.05.2025. Dostępne: world-heart-federation.org [dostęp: 5.05.2026].
6. Leary PJ, Lindstrom M, Johnson CO, et al.; GBD 2021 PAH Collaborators. Global, regional, and national burden of pulmonary arterial hypertension, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Respir Med. 2025;13(1):69–79. doi:10.1016/S2213-2600(24)00295-9.
7. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med. 1987;107(2):216–223.
8. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J. 2009;34(4):888–894. doi:10.1183/09031936.00145608.
9. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618–3731. doi:10.1093/eurheartj/ehac237.
10. Douschan P, Avian A, Foris V, et al. Prognostic value of exercise as compared to resting pulmonary hypertension in patients with normal or mildly elevated pulmonary arterial pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2022;206:1418–1423. doi:10.1164/rccm.202112-2856LE.
11. ACC Expert Analysis. 2022 ESC/ERS Guidelines for Pulmonary Hypertension: Key Points. American College of Cardiology. 30.08.2022. Dostępne: acc.org [dostęp: 5.05.2026].
12. Shlobin OA, Adir Y, Barberà JA, Cottin V, Harari S, Jutant EM, Pepke-Zaba J, Ghofrani HA, Channick R. Pulmonary hypertension associated with lung diseases. Eur Respir J. 2024;64(4):2401200. doi:10.1183/13993003.01200-2024.
13. Coghlan JG, Picchio FM, et al. Mild pulmonary hemodynamic alterations in patients with systemic sclerosis: relevance of the new 2022 ESC/ERS definition. Respir Res. 2022;23:284. doi:10.1186/s12931-022-02205-4.
14. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(7):685–713. doi:10.1016/j.echo.2010.05.010.
15. Humbert M, Guignabert C, Bonnet S, et al. Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: state of the art and research perspectives. Eur Respir J. 2019;53(1):1801887. doi:10.1183/13993003.01887-2018.
16. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37(1):67–119.
17. Villanueva J, Wade J, Torres A, Hale G, Pham H. Sotatercept: the first FDA-approved activin A receptor IIA inhibitor used in the management of pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiovasc Drugs. 2025;25:17–24. doi:10.1007/s40256-024-00694-w.
18. Seeger W, Adir Y, Barberà JA, et al. Pulmonary hypertension in chronic lung diseases. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D109–D116. doi:10.1016/j.jacc.2013.10.036.
19. Vonk Noordegraaf A, Westerhof BE, Westerhof N. The relationship between the right ventricle and its load in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2017;69(2):236–243. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.047.
20. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1801913. doi:10.1183/13993003.01913-2018.
21. Nathan SD, Barbera JA, Gaine SP, et al. Inhaled treprostinil in pulmonary hypertension associated with COPD: PERFECT study. Eur Respir J. 2024;63(6):2400172. doi:10.1183/13993003.00172-2024.
22. Galiè N, Corris PA, Frost A, et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D60–D72. doi:10.1016/j.jacc.2013.10.031.
23. Benza RL, Miller DP, Barst RJ, et al. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL Registry. Chest. 2012;142(2):448–456. doi:10.1378/chest.11-1460.
24. Rosenkranz S, Gibbs JSR, Wachter R, et al. Left ventricular heart failure and pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37(12):942–954. doi:10.1093/eurheartj/ehv512.
25. Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Card Fail Rev. 2017;3(1):7–11. doi:10.15420/cfr.2016:25:2.
26. Nathan SD, Barbera JA, Gaine SP, et al. Pulmonary hypertension in chronic lung disease and hypoxia. Eur Respir J. 2019;53(1):1801914. doi:10.1183/13993003.01914-2018.
27. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(2):189–194. doi:10.1164/rccm.200401-006OC.
28. Heresi GA, Dean BB, Castillo H, et al. Identifying patients with Group 3 pulmonary hypertension associated with COPD or ILD using an administrative claims database. Lung. 2022;200(2):181–189. doi:10.1007/s00408-022-00521-6.
29. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, et al. Pulmonary hypertension in COPD: results from the ASPIRE registry. Eur Respir J. 2013;41(6):1292–1301. doi:10.1183/09031936.00079512.
30. Lang IM, Pesavento R, Bonderman D, Yuan JXJ. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J. 2013;41(2):462–468. doi:10.1183/09031936.00049312.
31. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D, et al. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2021;57(6):2002828. doi:10.1183/13993003.02828-2020.
32. Delcroix M, Mayer E, Jansa P, et al. Worldwide CTEPH Registry: long-term outcomes with pulmonary endarterectomy, balloon pulmonary angioplasty, and medical therapy. Circulation. 2024;149(14):1099–1111. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610.
33. Tanabe N, et al. Balloon pulmonary angioplasty followed by pulmonary endarterectomy: combination treatment for high-surgical-risk patients with CTEPH. Eur J Cardiothorac Surg. 2023;63(2):ezad050. doi:10.1093/ejcts/ezad050.
34. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang IM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. Circulation. 2011;124(18):1973–1981. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015008.
35. Ogawa A, Matsubara H. Balloon pulmonary angioplasty: a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Front Cardiovasc Med. 2015;2:4. doi:10.3389/fcvm.2015.00004.
36. Strange G, Playford D, Stewart S, et al. Pulmonary hypertension: prevalence and mortality in the Armadale echocardiography cohort. Heart. 2012;98(24):1805–1811. doi:10.1136/heartjnl-2012-301992.
37. Liu L, Li C, Cai J, Kong R, Wang Y, Wang Y, Li S, Zhan J, Liu Y. Trends and levels of the global, regional, and national burden of pulmonary arterial hypertension from 1990 to 2021: findings from the Global Burden of Disease Study 2021. Front Med (Lausanne). 2024;11:1515961. doi:10.3389/fmed.2024.1515961.
38. Ministerstwo Zdrowia RP. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 grudnia 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 stycznia 2026 r.; obwieszczenie z 17 marca 2026 r. na 1 kwietnia 2026 r.; program lekowy B.31 „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)”. Dostępne: gov.pl/zdrowie [dostęp: 5.05.2026].
39. Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum. Strona ośrodka i dane kontaktowe. Dostępne: pcc.cm-uj.krakow.pl [dostęp: 5.05.2026].
40. AOTMiT. Rekomendacja nr 69/2025 Prezesa Agencji z dnia 4 czerwca 2025 r. w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Winrevair (sotatercept) w ramach programu lekowego B.31 „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)”. Dostępne: bip.aotm.gov.pl [dostęp: 5.05.2026].
41. Hoeper MM, Badesch DB, Ghofrani HA, et al. Phase 3 trial of sotatercept for treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2023;388(16):1478–1490. doi:10.1056/NEJMoa2213558 (STELLAR).
42. European Medicines Agency. Winrevair (sotatercept) – European public assessment report and product information. EMA; authorised 22.08.2024. Dostępne: ema.europa.eu [dostęp: 5.05.2026].
43. Humbert M, McLaughlin VV, Badesch DB, et al.; ZENITH Trial Investigators. Sotatercept in patients with pulmonary arterial hypertension at high risk for death. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2415160.
44. Grünig E, Eichstaedt C, Barberà JA, et al. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(2):1800332. doi:10.1183/13993003.00332-2018.
45. Mathai SC, Suber T, Engel PJ, et al. Health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension. Chest. 2016;150(4):882–890. doi:10.1016/j.chest.2016.06.023.
46. Kolaitis NA, Zamanian RT, de Jesus Perez VA, et al. Prevalence, incidence, and survival of pulmonary arterial hypertension: a systematic review for the Global Burden of Disease 2020 study. Pulm Circ. 2022;12(2):e12058. doi:10.1002/pul2.12058.
47. Maron BA, Brittain EL, Choudhary G, Gladwin MT. Redefining pulmonary hypertension. Lancet Respir Med. 2018;6(3):168–170. doi:10.1016/S2213-2600(17)30498-2.
48. Ruaro B, Confalonieri P, Pozzan R, et al. Pathophysiology and treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Clin Med. 2023;12(4):1578. doi:10.3390/jcm12041578.
49. Hsieh WC, Jansa P, Huang WC, et al. Updated clinical classification and hemodynamic definitions of pulmonary hypertension and its clinical implications. Int J Mol Sci. 2024;25(3):1390. doi:10.3390/ijms25031390.
50. Armstrong I, Billings C, Kiely DG, et al. The patient experience of pulmonary hypertension. Pulm Circ. 2019;9(2):2045894019835972. doi:10.1177/2045894019835972.

1. Źródła instytucjonalne, medialne i organizacji pacjenckich

1. PHA Europe. World Pulmonary Hypertension Day – Campaigns and activities. Dostępne: phaeurope.org/get-involved/awareness-campaigns/wphd [dostęp: 5.05.2026].
2. ERN-LUNG European Reference Network for Rare Respiratory Diseases. World Pulmonary Hypertension Day (May 5). Dostępne: ern-lung.eu/events/world-pulmonary-hypertension-day [dostęp: 5.05.2026].
3. PHA Canada. Burden of Illness Survey Reports. Dostępne: phacanada.ca/boi [dostęp: 5.05.2026].
4. Merck & Co. FDA Approves Merck’s WINREVAIR™ (sotatercept-csrk), a First-in-Class Treatment for Adults with PAH. Komunikat prasowy, 26.03.2024. Dostępne: merck.com [dostęp: 5.05.2026].
5. Merck & Co. U.S. FDA Approves Updated Indication for WINREVAIR™ (sotatercept-csrk) in Adults with PAH Based on Phase 3 ZENITH Study. Komunikat prasowy, 27.10.2025. Dostępne: merck.com [dostęp: 5.05.2026].
6. Prawo.pl / Serwis Zdrowie. Tętnicze nadciśnienie płucne – problem z dostępem do leków. 15.09.2025. Dostępne: prawo.pl/zdrowie [dostęp: 5.05.2026]. Źródło zachowane jako kontekst historyczny sprzed refundacji sotaterceptu.
7. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne / Sekcja Krążenia Płucnego. Ogólnopolska Baza Nadciśnienia Płucnego (BNP‑PL) – opis projektu i publikacje rejestrowe. Dostępne: skp.ptkardio.pl/baza-bnp-pl [dostęp: 5.05.2026].
8. Ministerstwo Zdrowia RP. Programy lekowe – aktualne załączniki do programów lekowych publikowane wraz z obwieszczeniami Ministra Zdrowia; informacje o placówkach realizujących programy dostępne w NFZ/GSL. Dostępne: gov.pl/web/zdrowie/programy-lekowe oraz gsl.nfz.gov.pl [dostęp: 5.05.2026]. Zob. także program B.74 „Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)” w dokumentach AOTMiT/MZ.