Astma o wczesnym początku

Astma o wczesnym początku oznacza astmę, której objawy pojawiają się w dzieciństwie, przy czym dokładna granica wieku zależy od przyjętej klasyfikacji. Często wiąże się z atopią, alergicznym nieżytem nosa, wywiadem rodzinnym i uczuleniem na alergeny wziewne, ale nie każda astma dziecięca jest alergiczna. Termin opisuje moment początku choroby, a nie jej aktualną ciężkość ani jeden mechanizm biologiczny. U części pacjentów objawy ustępują na wiele lat, u innych utrzymują się lub nawracają w dorosłości. Wczesny początek trzeba odróżnić od przemijających świstów w wieku przedszkolnym, które nie zawsze oznaczają przewlekłą astmę.

Rozwój choroby w dzieciństwie

Drogi oddechowe i układ odpornościowy rozwijają się od życia płodowego przez dzieciństwo, dlatego ekspozycje w tym okresie mogą wpływać na późniejsze ryzyko. Znaczenie mają predyspozycje genetyczne, atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa, zakażenia wirusowe, dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza i warunki środowiskowe. Zależności są wieloczynnikowe i nie pozwalają zwykle wskazać jednego winnego zdarzenia u konkretnego dziecka. Wczesna sensytyzacja na alergeny może wiązać się z utrwalaniem objawów, ale dodatni test alergologiczny bez zgodności z ekspozycją i obrazem klinicznym nie wystarcza do rozpoznania astmy alergicznej.

Świsty u małych dzieci są niejednorodne. Mogą towarzyszyć wyłącznie infekcjom wirusowym, wynikać z anatomii wąskich dróg oddechowych lub stanowić początek utrwalonej astmy. U dzieci, które nie osiągnęły wieku umożliwiającego wykonanie wiarygodnej spirometrii, rozpoznanie ma charakter kliniczny i wymaga okresowej weryfikacji. Ocenia się wzorzec epizodów, objawy pomiędzy infekcjami, reakcje na wysiłek lub alergeny, obecność atopii oraz odpowiedź na próbę leczenia. Poprawa po leku może wspierać rozpoznanie, ale nie ma pełnej swoistości. Etykiety nadanej bardzo wcześnie nie należy utrzymywać bez ponownej oceny.

Potwierdzenie rozpoznania

U dzieci zdolnych do wykonania powtarzalnych manewrów podstawę stanowi spirometria i wykazanie nadmiernej zmienności przepływu wydechowego. Wartości interpretuje się wobec odpowiednich norm uwzględniających wiek, wzrost i płeć, najlepiej za pomocą z-score i dolnej granicy normy. Kryteria odpowiedzi rozkurczowej u dzieci różnią się od części kryteriów dla dorosłych i nie powinny być mechanicznie przenoszone między grupami. Jeśli wynik jest prawidłowy, badanie można powtórzyć podczas objawów albo zastosować monitorowanie szczytowego przepływu czy właściwie dobraną próbę prowokacji.

Testy skórne lub swoiste immunoglobuliny E służą identyfikacji uczulenia, nie potwierdzają jednak samodzielnie astmy. Eozynofile krwi i frakcja tlenku azotu w powietrzu wydychanym mogą wspierać rozpoznanie zapalenia typu 2. Wyniki zależą od wieku, leczenia, infekcji i innych chorób atopowych. U dziecka z nawracającymi zakażeniami, zahamowaniem wzrastania, palcami pałeczkowatymi, przewlekłą produktywną plwociną lub nieprawidłowym obrazowaniem należy poszukiwać alternatywnego rozpoznania. Jednostronne świsty i nagły początek mogą wskazywać na ciało obce.

Historia naturalna

Przebieg wczesnej astmy nie jest prostą linią. Remisja kliniczna oznacza brak objawów i zaostrzeń, ale nadreaktywność lub skłonność do nawrotu mogą utrzymywać się. Ryzyko dalszej choroby zwiększają między innymi uporczywe objawy, atopia, uczulenie na wiele alergenów, eozynofilia, gorsza czynność płuc i ekspozycja na dym. Nie są to bezwzględne prognozy dla pojedynczego pacjenta. U części osób nawrót następuje w okresie dojrzewania lub dorosłości. W dokumentacji warto zachować wyniki wcześniejszych badań, ponieważ pozwalają odróżnić nową chorobę od ponownego ujawnienia astmy dziecięcej.

Rozwój płuc przebiega do wczesnej dorosłości. Niekorzystny tor czynności płuc może wynikać z zaburzonego wzrastania, przyspieszonego spadku lub obu mechanizmów. Ciężkie zaostrzenia, dym tytoniowy i niedostateczne leczenie zapalenia u pacjenta wysokiego ryzyka mogą pogarszać perspektywę. Jednocześnie samo rozpoznanie astmy nie oznacza nieuchronnej utraty czynności płuc. Dobra kontrola, aktywność i ograniczenie ekspozycji pomagają utrzymać prawidłowe funkcjonowanie. Regularne pomiary pozwalają wykryć niekorzystną zmianę wcześniej niż ocena oparta wyłącznie na objawach.

Leczenie

Podstawę leczenia przeciwzapalnego stanowią wziewne glikokortykosteroidy (wGKS; ang. inhaled corticosteroids, ICS) w dawce i schemacie właściwym dla wieku oraz przebiegu choroby. Każde dziecko w wieku szkolnym z astmą powinno otrzymywać leczenie zawierające wGKS, ponieważ leki wyłącznie rozszerzające oskrzela nie kontrolują zapalenia ani ryzyka ciężkiego zaostrzenia. Dobór inhalatora zależy od umiejętności, przepływu wdechowego i koordynacji. W przypadku inhalatora ciśnieniowego ważna jest odpowiednia komora inhalacyjna. Technika musi być obserwowana, a nie jedynie omówiona.

Dawkę dostosowuje się do kontroli i ryzyka, po sprawdzeniu adherencji, ekspozycji oraz chorób współistniejących. Plan postępowania powinien być zrozumiały dla dziecka, rodziców i szkoły. Powtarzane kursy steroidów doustnych nie są obojętne dla kości, metabolizmu i osi nadnerczowej. Przy długotrwałej terapii monitoruje się skuteczność, wzrastanie oraz działania niepożądane, pamiętając, że źle kontrolowana choroba także może hamować rozwój. Zmniejszanie leczenia rozważa się po stabilnym okresie, bez gwałtownego odstawiania terapii przeciwzapalnej.

Aktywność i opieka długoterminowa

W okresie dojrzewania kontrolę mogą pogarszać zmiany rytmu dnia, niechęć do używania inhalatora przy rówieśnikach i przejście między systemami opieki. Wywiad powinien częściowo odbywać się bez rodzica, z zachowaniem zasad bezpieczeństwa i poufności właściwych dla wieku. Nastolatek powinien umieć nazwać swoje leki, rozpoznać pogorszenie oraz wyjaśnić sposób użycia inhalatora. Zaplanowane przekazanie opieki dorosłej zmniejsza ryzyko przerwania terapii w ważnym okresie rozwoju płuc.

Celem jest pełny udział w zabawie, sporcie i edukacji. Objawy wysiłkowe mogą świadczyć o niepełnej kontroli, skurczu oskrzeli indukowanym wysiłkiem, dekondycji albo problemie krtaniowym. Fizjoterapeuta może ocenić wzorzec oddychania i bezpiecznie stopniować trening, lecz rutynowy drenaż nie jest potrzebny bez zalegania wydzieliny. Unikanie aktywności sprzyja pogorszeniu wydolności i nasila postrzeganie duszności. Regularna ocena powinna przechodzić stopniowo z opieki rodzicielskiej do świadomego samodzielnego leczenia nastolatka, ze szczególnym uwzględnieniem adherencji i prawidłowej inhalacji.