Klips na nos w terapii oddechowej, fizjoterapii oddechowej, spirometrii i innych procedurach diagnostycznych w pulmonologii

Klips na nos (ang. nose clip, noseclip, nasal clip) jest pozornie banalnym, lecz w praktyce ważnym elementem wyposażenia pracowni czynnościowych badań układu oddechowego oraz częstym akcesorium procedur fizjoterapii oddechowej wymagających kontrolowanego toru ustnego. Mimo niskiego kosztu jednostkowego i prostoty konstrukcji, prawidłowe stosowanie klipsa może wpływać na powtarzalność i interpretowalność wyników takich badań jak spirometria z oceną natężonego wydechu, pomiary pojemności życiowej, pletyzmografia całego ciała, pomiary zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO), próby prowokacyjne, sercowo-płucne testy wysiłkowe (CPET), oscylometria oraz wybrane oceny siły mięśni oddechowych. W fizjoterapii oddechowej klips może pomagać w utrzymaniu toru ustnego podczas treningu mięśni wdechowych (IMT), pracy z ustnikowymi urządzeniami PEP/OPEP oraz wybranych ćwiczeń kontroli oddechu. Niniejszy artykuł porządkuje współczesny stan wiedzy w oparciu o oficjalne dokumenty techniczne American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), dokumenty dotyczące kontroli jakości badań czynnościowych oraz recenzowane piśmiennictwo z lat 1979–2026.

Wprowadzenie: rola klipsa na nos w pulmonologii i fizjoterapii oddechowej

W codziennej praktyce klinicznej klips na nos pełni jedną zasadniczą funkcję fizyczną: zamyka nozdrza przednie, ograniczając przeciek powietrza przez drogi nosowe w sytuacji, gdy badanie lub terapia wymagają oddychania torem ustnym przez ustnik połączony z urządzeniem pomiarowym, generatorem oporu albo innym interfejsem terapeutycznym. Choć osobom spoza pracowni diagnostycznej akcesorium to wydaje się jedynie detalem ergonomicznym, w rzeczywistości jest jednym z elementów warunku jakościowego zamkniętej procedury pomiarowej – szczelności układu. Wytyczne ATS/ERS dotyczące standaryzacji spirometrii z 2019 r., przygotowane przez task force pod kierunkiem Briana L. Grahama, formułują tę zasadę wprost: w trakcie oceny manewru nie może być przecieku przy ustach, a podczas wykonywania manewrów przewidzianych w standardzie należy użyć klipsa na nos albo ręcznie zamknąć nozdrza [2]. W dokumentach dotyczących DLCO, objętości płuc i prób prowokacyjnych również pojawia się wymóg lub zalecenie założenia ustnika i klipsa na nos przed rozpoczęciem określonej części procedury [3, 4, 5].

Polski portal Oddech Życia, w opracowaniu Fundacji Oddech Życia, w materiałach edukacyjnych dla fizjoterapeutów zwraca uwagę na cztery praktyczne aspekty stosowania klipsa w fizjoterapii oddechowej: ułatwienie oddychania torem ustnym, ograniczenie ucieczki powietrza przez nos podczas ćwiczeń, pomoc w wybranych technikach kontroli oddechu oraz wzrost świadomości toru oddechowego u pacjenta [1]. W przypadku nebulizacji i aerozoloterapii należy zachować większą ostrożność interpretacyjną: klips nie jest uniwersalnie wymaganym elementem każdej nebulizacji, ale może być rozważany wtedy, gdy protokół, urządzenie lub cel terapeutyczny wymagają prowadzenia wdechu przez ustnik i ograniczenia udziału toru nosowego. Niniejsza publikacja ma charakter uzupełniający – odnosi te funkcje do dowodów pochodzących z literatury anglojęzycznej oraz z oficjalnych standardów towarzystw naukowych, a także poszerza temat o role klipsa w spirometrii diagnostycznej, pletyzmografii, DLCO, FeNO, MIP/MEP, CPET, oscylometrii i próbach prowokacyjnych, których artykuł wyjściowy nie obejmuje.

Z perspektywy klinicysty istotne jest, że klips na nos jest nie tylko pasywnym akcesorium higienicznym, lecz także czynnikiem standaryzacji procedury. W gronie pulmonologów i fizjoterapeutów oddechowych panuje konsensus, że pominięcie klipsa lub innej skutecznej okluzji nozdrzy w protokole, który takiej okluzji wymaga, może spowodować, że uzyskany wynik – nawet jeśli pozornie poprawny – będzie mniej porównywalny między ośrodkami i między kolejnymi wizytami u tego samego pacjenta. Ma to znaczenie zwłaszcza w monitorowaniu chorób przewlekłych, gdzie klinicznie istotna może być niewielka zmiana FEV1, FVC, DLCO, TLC, RV albo parametrów oporu oddechowego. Klips na nos jest jednym z elementów, które pomagają utrzymywać powtarzalne warunki badania.

Anatomia i fizjologia: dlaczego oddychanie torem nosowym a ustnym ma znaczenie pomiarowe

Nos człowieka – w odróżnieniu od jamy ustnej – pełni zarazem funkcję filtra, nawilżacza i ogrzewacza wdychanego powietrza, dzięki bogatej sieci naczyniowej małżowin nosowych i powierzchni rzęskowo-śluzowej. Powierzchnia ta generuje jednak także istotny i zmienny opór przepływu powietrza. W badaniach Niinimaa i wsp., opublikowanych w 1980 r. w Respiration Physiology, opisano „punkt przełączenia” z toru nosowego na ustno-nosowy podczas stopniowanego wysiłku, zależny między innymi od zapotrzebowania wentylacyjnego i indywidualnej charakterystyki nosa [6]. Bennett, Zeman i Jarabek wykazali w pracy z 2003 r. opublikowanej w Journal of Applied Physiology, że udział toru nosowego w oddychaniu podczas spoczynku i umiarkowanego wysiłku jest zmienny osobniczo i zależy między innymi od płci oraz pochodzenia etnicznego badanych [7]. Ta zmienność wystarcza, by w pomiarach wykonywanych przez ustnik traktować drogi nosowe jako potencjalne źródło błędu, jeżeli nie zostaną skutecznie wyłączone z obwodu pomiarowego.

Konsekwencje tego stanu rzeczy dla pomiarów czynnościowych są dwojakie. Po pierwsze, każde przesunięcie udziału przepływu nosowego między poszczególnymi manewrami w ramach jednej sesji badania powoduje, że pacjent może wykonywać manewry o nieco innej charakterystyce oporowej. Po drugie, w metodach opartych na pojedynczym oddechu z wstrzymaniem, takich jak DLCO, lub na ścisłej kontroli obwodu pomiarowego, takich jak pletyzmografia całego ciała, przeciek nosowy zaburza warunki przyjęte w obliczeniach. Z tego względu wytyczne ERS/ATS 2023 dotyczące pomiaru objętości płuc wymieniają założenie ustnika i klipsa na nos jako odrębny element przygotowania pacjenta, obok instruktażu, demonstracji i ćwiczenia manewru [4].

Również w trakcie oddychania przez ustnik dochodzi do zjawisk neuromechanicznych związanych z drogą przepływu powietrza, ustawieniem żuchwy, pozycją języka i kontrolą podniebienia miękkiego. Fitzpatrick i wsp. w pracy opublikowanej w European Respiratory Journal w 2003 r. wykazali w randomizowanym badaniu krzyżowym u zdrowych osób, że tor oddychania – nosowy albo ustny – wpływa na opór górnych dróg oddechowych podczas snu; w fazie snu NREM w pozycji leżącej opór był istotnie większy przy oddychaniu ustnym niż nosowym [8]. Dlatego w procedurach wymagających ustnika samo zamknięcie nosa nie rozwiązuje wszystkich problemów jakościowych: nadal konieczne są szczelne objęcie ustnika wargami, stabilna pozycja głowy, brak obstrukcji ustnika językiem oraz odpowiedni instruktaż technika.

Z perspektywy fizjoterapii oddechowej tor ustny ma dodatkową przewagę w technikach, w których konieczne jest kontrolowanie prędkości i oporu wydechu, np. przy pracy z ustnikowymi urządzeniami PEP/OPEP. Klips na nos może w takim układzie pomagać w utrzymaniu zamierzonego przepływu przez urządzenie, choć skuteczność całej procedury zależy także od doboru interfejsu, instruktażu, pozycji ciała, tolerancji pacjenta i parametrów samego urządzenia [1, 9]. Badania nad zewnętrznymi rozszerzaczami skrzydełek nosa pokazują, że mechaniczna zmiana drożności nosa może modyfikować tor oddychania w trakcie wysiłku; Seto-Poon, Amis, Kirkness i Wheatley opisali niewielkie, ale mierzalne opóźnienie przejścia na tor ustny podczas wysiłku po zastosowaniu zewnętrznych pasków rozszerzających nos [36]. Ten sam mechanizm zmienności drożności nosa stanowi argument za standaryzacją toru oddechowego w procedurach, w których wynik zależy od przepływu przez ustnik.

Krótka historia stosowania klipsów nosowych w medycynie

Pierwsze formalne wzmianki o konieczności lub celowości zamknięcia nozdrzy w pomiarach spirometrycznych pochodzą z okresu kodyfikacji standardów spirometrii. ATS Snowbird Workshop on Standardization of Spirometry, opublikowany w 1979 r., rekomendował stosowanie klipsów na nos, choć zaznaczał, że nie zawsze są one absolutnie konieczne do utrzymania standardowej metody badania [43]. Kolejne dokumenty ATS i ERS doprecyzowywały wymagania dotyczące sprzętu, pozycji pacjenta, powtarzalności i akceptowalności manewrów. Wspólny dokument ATS/ERS z 2005 r. autorstwa Millera i wsp. zaktualizował techniczne wymagania urządzeń i utrwalił klips jako element zalecany w wielu manewrach spirometrycznych, zwłaszcza w pomiarach pojemności życiowej i manewrach wdechowych [10]. Aktualizacja z 2019 r. (Graham i wsp.) doprecyzowała warunki użycia w kontekście współczesnych spirometrów i jednoznacznie wskazała, że podczas manewrów przewidzianych w standardzie należy stosować klips na nos albo ręczną okluzję nozdrzy [2].

Równolegle do ewolucji wytycznych spirometrycznych klips na nos znalazł swoje miejsce w innych obszarach. W dokumencie ATS/ERS dotyczącym testowania mięśni oddechowych z 2002 r. rycina techniczna wskazuje ustnik z kołnierzem i klips na nos jako technikę preferowaną, choć sam tekst dla dorosłych dopuszcza wykonanie pomiaru maksymalnych ciśnień oddechowych bez klipsa, jeżeli szczelność jest zachowana [11]. W wytycznych ATS/ACCP dotyczących CPET z 2003 r. klips pojawia się jako element stosowany przy interfejsie ustnikowym, alternatywnym wobec maski twarzowej [12]. W dokumencie ATS/ERS z 2005 r. dotyczącym FeNO opisano natomiast ważny wyjątek: klips zasadniczo nie powinien być używany w standardowym pomiarze wydychanego tlenku azotu z dolnych dróg oddechowych [13]. Współczesna ekspansja oscylometrii oraz publikacja standardów technicznych ERS dla tej metody (King i wsp. 2020) ponownie podkreśliły znaczenie szczelności i stabilnej pozycji pacjenta w zestawie badań czynnościowych układu oddechowego [14, 15].

Historycznie ewolucja konstrukcji klipsa przebiegała od prostych metalowych klamerek z gumowymi nakładkami przez plastikowe modele sprężynowe aż po współczesne urządzenia z silikonowymi lub piankowymi poduszkami, regulacją docisku i wersjami jednorazowego użytku. Pandemia COVID-19 przyspieszyła w wielu pracowniach przechodzenie na akcesoria jednorazowe albo na ściślejsze procedury dekontaminacji elementów wielorazowych, ale nie zmieniła podstawowej zasady: klips, ustnik, filtr i pozostałe elementy mające kontakt z pacjentem muszą być traktowane jako część jednego systemu kontroli jakości i kontroli zakażeń.

Klips na nos w spirometrii

Wytyczne ATS/ERS 2019

Najbardziej autorytatywnym współczesnym dokumentem regulującym wykonywanie spirometrii jest oficjalne Technical Statement ATS i ERS z 2019 r. autorstwa Grahama, Steenbruggen, Millera, Barjaktarevicia, Coopera, Halla, Hallstranda, Kaminsky’ego, McCarthy’ego, McCormack, Oropez, Rosenfeld, Stanojevic, Swanneya i Thompsona, opublikowane w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (2019; 200(8): e70–e88) [2]. Dokument ten – będący aktualizacją standardu z 2005 r. – utrzymuje wymóg eliminacji przecieku przy ustach oraz wskazuje, że w manewrach przewidzianych w standardzie należy zastosować klips na nos albo ręcznie zamknąć nozdrza [2]. Klips na nos jest więc praktycznym, powtarzalnym sposobem uzyskania warunku, który w badaniu wykonywanym przez ustnik ma zasadnicze znaczenie: powietrze powinno przepływać przez aparat, a nie przez drogę boczną poza układem pomiarowym.

Dokument ATS/ERS 2019 wprowadza precyzyjne kryteria akceptacji i użyteczności manewru. Dla początku wydechu objętość ekstrapolowana wstecznie (BEV, back-extrapolated volume) powinna być mniejsza niż 5% FVC lub 0,100 l; jako wartość graniczną przyjmuje się wyższą z tych dwóch wartości. Dla końca wymuszonego wydechu nie obowiązuje już minimalny czas FET 6 s u dorosłych jako warunek akceptacji; zamiast tego manewr FVC musi spełnić jedno z kryteriów EOFE, np. plateau końcowego wydechu, czas wydechu co najmniej 15 s albo FVC mieszczące się w granicach powtarzalności względem największej wcześniejszej wartości [2]. Powtarzalność dwóch największych wartości FEV1 i FVC powinna mieścić się w granicach 150 ml u osób powyżej 6. roku życia oraz 100 ml albo 10% najwyższej wartości u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych [2]. Wszystkie te kryteria wymagają kontroli przecieków; niezauważony przeciek przez nos lub wokół ustnika może zwiększać zmienność prób, prowadzić do nadmiernej liczby manewrów, zmęczenia pacjenta i pogorszenia jakości badania.

FVC, FEV1, MVV – uzasadnienie standardu

Spośród pomiarów wykonywanych w pracowni spirometrycznej szczególnie wrażliwy na niespójność toru oddychania bywa pomiar maksymalnej wentylacji dowolnej (MVV – maximum voluntary ventilation), polegający na szybkim, głębokim oddychaniu zwykle przez 12–15 s. Przy wysokiej częstości oddechów nawet niewielki przeciek lub zmiana wzorca oddychania może wpływać na wynik przeliczany na minutę. Pina i wsp. w pracy z 1997 r. opublikowanej w Respiratory Care wykazali jednak, że w pomiarach FVC i PEFR u dorosłych i dzieci stosowanie klipsa nie zmieniało wyników w sposób klinicznie istotny; średnia różnica FEV1 u dorosłych wynosiła około 1% (3,03 ± 1,14 l z klipsem vs 3,00 ± 1,12 l bez klipsa, p = 0,001), a różnice w FVC i PEFR nie były istotne statystycznie [16]. Podobne wnioski dotyczące braku klinicznie istotnej różnicy uzyskali Sipoli i wsp., badając 103 zdrowych dorosłych (41 mężczyzn; wiek 47 [33–58] lat; FEV1 94 [88–104]% wartości należnej, FVC 92 [84–102]% wartości należnej): różnice między MVV z klipsem i bez klipsa nie przekraczały akceptowalnych kryteriów powtarzalności [17].

Wpływ braku klipsa na wyniki badania – dane liczbowe

Choć w skali populacyjnej brak klipsa nie musi zmieniać średnich wartości FEV1/FVC, w skali jednostkowej różnice mogą być klinicznie zauważalne. Chavasse i wsp. (European Respiratory Journal, 2003) zbadali 62 dzieci (mediana wieku 11,4 roku, zakres 7,2–17,2) w klinikach astmy i mukowiscydozy: u 11% dzieci (7 z 62) zarejestrowano klinicznie istotną różnicę FEV1 przekraczającą 190 ml między pomiarami z klipsem i bez [18]. W doniesieniu konferencyjnym z Journal of Cystic Fibrosis (P196, 2023) opisano kohortę 25 chorych na mukowiscydozę, w której u 16% badanych różnica FEV1 lub FVC pomiędzy protokołami z klipsem i bez klipsa przekraczała 5%, a w pojedynczych przypadkach była znacznie większa [19]. Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że doniesienie konferencyjne ma niższą siłę dowodową niż pełna publikacja recenzowana i nie powinno być traktowane jako samodzielna podstawa do zmiany praktyki. W praktyce klinicznej nawet umiarkowana różnica może jednak zmienić opis spirometrycznego nasilenia obturacji według progów GOLD, choć aktualne strategie GOLD podkreślają, że leczenie POChP nie powinno zależeć wyłącznie od procentu wartości należnej FEV1, lecz także od objawów, ryzyka zaostrzeń, chorób współistniejących i fenotypu klinicznego [41].

Badania porównawcze i kontrowersje praktyczne

Mimo zaleceń dotyczących standaryzacji, ankieta przeprowadzona w 25 wtórnych i trzeciorzędowych ośrodkach pediatrycznej pulmonologii w Wielkiej Brytanii wykazała, że klips był używany rutynowo jedynie w 16% pracowni, sporadycznie w 4% i wcale nie był używany w pozostałych 80% [18]. Autorzy konkludowali, że w badaniu spirometrycznym w otwartym obwodzie nie ma jednoznacznej przewagi rutynowego stosowania klipsa u wszystkich dzieci, ale osoby z istotnymi indywidualnymi różnicami powinny być oceniane w sposób konsekwentny w kolejnych wizytach [18]. To stanowisko można pogodzić z ATS/ERS 2019: standard zaleca klips lub ręczną okluzję nozdrzy jako element techniczny, natomiast badania porównawcze pokazują, że wpływ klipsa na same wartości FEV1 i FVC nie zawsze jest duży. Dla Polski nie ma opublikowanego ogólnokrajowego audytu stosowania klipsów w pracowniach spirometrycznych, dlatego nie należy automatycznie przenosić danych brytyjskich na realia polskie; można natomiast uznać, że konsekwentne dokumentowanie sposobu wykonania badania jest istotnym elementem jakości.

Klips na nos w pletyzmografii całego ciała

Pletyzmografia całego ciała (whole-body plethysmography) jest jedną z podstawowych metod pomiaru objętości płuc, zwłaszcza wtedy, gdy potrzebna jest ocena objętości zalegającej, całkowitej pojemności płuc albo pułapki powietrznej. Fizycznie wymaga ona możliwie szczelnego układu oddech–aparat: pacjent wykonuje manewry oddechowe wewnątrz kabiny, oddychając przez ustnik połączony z pneumotachografem. Standard techniczny ERS/ATS 2023 (Bhakta, McGowan, Ramsey i wsp.) wprost wskazuje sekwencję przygotowania obejmującą instruktaż, demonstrację, ćwiczenie, założenie ustnika i klipsa na nos, naukę szybkiego, płytkiego oddychania typu panting z podparciem policzków, szczelne objęcie ustnika wargami oraz zamknięcie drzwi kabiny [4]. Bez skutecznej okluzji nosa pomiary TGV (thoracic gas volume) i czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), wykorzystujące zależności ciśnienie–objętość, są bardziej narażone na artefakty wynikające z przecieku poza obwodem pomiarowym.

Dodatkowo, w celu redukcji błędu wynikającego z podatności policzków przy oscylacjach ciśnienia, zalecane jest podparcie policzków rękami pacjenta lub asystenta – szczególnie istotne w obturacji oskrzeli, gdzie manewr panting może być trudniejszy do ustabilizowania [4]. Klips na nos jest w tym układzie praktycznym sposobem zachowania szczelności obwodu wdechowo-wydechowego. U pacjentów z ciężką obturacją, rozedmą i pułapką powietrzną pomiar pletyzmograficzny bywa szczególnie ważny, ponieważ pozwala ocenić RV, TLC i stosunek RV/TLC; u tej grupy każdy przeciek lub niestabilność manewru może utrudniać wiarygodną ocenę stopnia hiperinflacji i zmian w czasie.

Klips na nos w pomiarach DLCO

Wytyczne ERS/ATS 2017 dotyczące pomiaru DLCO metodą pojedynczego oddechu (Graham, Brusasco, Burgos, Cooper, Jensen, Kendrick, MacIntyre, Thompson, Wanger) opisują manewr techniczny następująco: po założeniu ustnika i klipsa na nos pacjent oddycha spokojnie aż do uzyskania komfortu i upewnienia się, że nie występuje przeciek; następnie wykonuje wydech bez forsowania do objętości zalegającej (RV), po czym szybki maksymalny wdech mieszaniny gazów testowych zawierającej śladowe stężenie CO i gaz wskaźnikowy, 10-sekundową fazę wstrzymania oddechu na poziomie zbliżonym do TLC oraz wydech umożliwiający pobranie próbki gazu pęcherzykowego [3, 20]. Klips na nos w DLCO pełni funkcję krytyczną, ponieważ przeciek mieszaniny testowej poza obwód pomiarowy może zaburzyć analizę stężeń gazów wskaźnikowych, objętości pęcherzykowej i obliczenia transferu tlenku węgla.

Z tego powodu standardy ERS/ATS 2017 wymagają upewnienia się, że ustnik i klips zapewniają szczelność podczas wstępnego oddychania spokojnego – przed startem manewru właściwego [3, 20]. W praktyce technik powinien obserwować, czy pacjent nie unosi klipsa podczas głębokiego wdechu oraz czy nie dochodzi do mikroprzecieku wokół skrzydełek nosa. W laboratoriach wykorzystujących analizatory gazu w czasie rzeczywistym (RGA, rapid gas analyzer) dodatkową wskazówką może być nietypowy przebieg stężeń gazów w czasie manewru. DLCO jest często powtarzanym badaniem w monitorowaniu chorób śródmiąższowych płuc, nadciśnienia płucnego i w ocenie przedoperacyjnej przed resekcją płuca; dlatego błąd wynikający z przecieku może mieć znaczenie kliniczne, zwłaszcza gdy wynik znajduje się blisko progu decyzyjnego.

Klips na nos w próbach prowokacyjnych (metacholina, mannitol, wysiłek)

ERS Technical Standard on Bronchial Challenge Testing (Coates, Wanger, Cockcroft, Culver i wsp., 2017) [5] oraz uzupełniający dokument dotyczący prowokacji pośrednich (Hallstrand, Leuppi, Joos, Hall, Carlsen, Kaminsky i wsp., 2018) [21] precyzują, że w klasycznym protokole inhalacyjnym należy założyć klips na nos i polecić pacjentowi spokojne oddychanie przez ustnik przez czas odpowiedni dla danego nebulizatora [5]. Założenie klipsa służy w tym wypadku standaryzacji dawki dostarczonej do dolnych dróg oddechowych, ograniczeniu zmienności wynikającej z indywidualnego wzorca ustno-nosowego oraz zapewnieniu porównywalności pomiarów po kolejnych dawkach bodźca prowokacyjnego.

Brak klipsa w teście metacholinowym może prowadzić do zmiennego udziału powietrza wdychanego poza ustnikiem, a tym samym do niekontrolowanej zmienności dawki docierającej do dolnych dróg oddechowych. Aktualizacja wytycznych z 2017 r. podkreśla znaczenie raportowania dawki dostarczonej i charakterystyki urządzenia, ponieważ samo stężenie roztworu nie opisuje w pełni ekspozycji pacjenta [5]. W teście mannitolowym (Aridol/Osmohale), będącym prowokacją pośrednią opartą na hiperosmolarności, klips na nos ma dodatkowe znaczenie praktyczne: pacjent wykonuje serię inhalacji o określonej objętości i tempie, a oddychanie torem mieszanym ustno-nosowym może zaburzać zarówno depozycję bodźca, jak i porównywalność kolejnych pomiarów FEV1. W prowokacji wysiłkowej stosowany interfejs zależy od protokołu; gdy używany jest ustnik, klips na nos jest standardowym elementem zestawu pomiarowego.

Klips na nos w testach sercowo-płucnych (CPET)

ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing z 2003 r. dopuszcza dwa rodzaje interfejsu z układem analizatorów gazów: maskę twarzową albo ustnik z klipsem na nos [12, 22]. Stanowisko ERS z 2019 r. dotyczące standaryzacji CPET w przewlekłych chorobach płuc (Radtke, Crook, Kaltsakas, Louvaris, Berton, Urquhart i wsp.) precyzuje wymagania jakościowe, w tym konieczność zapewnienia każdemu pacjentowi nowego albo zdezynfekowanego klipsa na nos, jeżeli wykonywany jest test z ustnikiem [22]. Wybór interfejsu wiąże się z kompromisem: maska może być lepiej tolerowana podczas wysiłku o dużej intensywności, ale wprowadza dodatkową przestrzeń martwą i ryzyko przecieku wokół twarzy; ustnik z klipsem może ułatwiać kontrolę przepływu przez tor pomiarowy, ale bywa mniej komfortowy i może zmieniać naturalny wzorzec oddychania.

W populacji pacjentów z POChP, mukowiscydozą, sarkoidozą i nadciśnieniem płucnym CPET jest stosowany w różnych celach diagnostycznych, kwalifikacyjnych i rehabilitacyjnych, a dokument ERS 2019 podkreśla konieczność standaryzacji protokołu dla porównywalności wyników między ośrodkami [22]. Niezależnie od trybu interfejsu, dobór klipsa na nos powinien uwzględniać siłę docisku, tolerancję pacjenta, potliwość i ryzyko przesunięcia podczas wysokiej wentylacji minutowej. W badaniach VO2max u sportowców ustnik z klipsem na nos pozostaje powszechnym rozwiązaniem laboratoryjnym, zwłaszcza przy ergometrii rowerowej, ale wybór interfejsu powinien być zawsze raportowany, ponieważ maska i ustnik nie są metodami całkowicie zamiennymi [23].

Klips na nos w pomiarach MIP/MEP

ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing (American Thoracic Society/European Respiratory Society, Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 518–624) opisuje pomiar maksymalnego ciśnienia wdechowego (MIP, PImax) i wydechowego (MEP, PEmax) z użyciem ustnika z kołnierzem; rycina techniczna przedstawia zestaw z klipsem na nos jako technikę preferowaną [11]. Jednocześnie w opisie metody dla dorosłych dokument zaznacza, że klipsy nosowe nie są bezwzględnie wymagane, jeżeli pacjent siedzi prawidłowo, a szczelność wokół ustnika jest utrzymana [11]. Poprawne ujęcie standardu powinno więc brzmieć: klips na nos może być użyteczny i często jest stosowany dla poprawy szczelności, ale w MIP/MEP najważniejsze pozostają właściwy ustnik, mały kontrolowany przeciek w obwodzie, silny instruktaż, zapobieganie przeciekom wokół ust i powtarzalność maksymalnych wysiłków.

Niewielki przeciek przewidziany w obwodzie pomiarowym (otwór o średnicy około 2 mm i długości 20–30 mm) służy zapobieganiu zamknięciu głośni i ogranicza udział mięśni policzków, ale nie jest tym samym co niekontrolowany przeciek przez nos lub wokół ustnika [11]. Jeżeli pracownia stosuje protokół MIP/MEP z klipsem, należy go stosować konsekwentnie w kolejnych badaniach tego samego pacjenta. SNIP (sniff nasal inspiratory pressure) wymaga natomiast innej techniki: ciśnienie mierzy się przez cewnik lub zatyczkę umieszczoną w jednym nozdrzu, a pacjent wykonuje gwałtowny wdech przez drugie, niezamknięte nozdrze [11]. Nie jest to klasyczne założenie klipsa zamykającego oba nozdrza. Pomiar MIP/MEP i SNIP ma znaczenie w diagnostyce niewydolności mięśniowej, m.in. w SLA, miastenii, dystrofiach mięśniowych oraz w monitorowaniu wybranych pacjentów wentylowanych; interpretacja pojedynczej wartości, np. MIP poniżej –30 cm H2O, powinna jednak zawsze uwzględniać kontekst kliniczny, metodę pomiaru, współpracę pacjenta oraz aktualne równania referencyjne i punkty odcięcia dla osłabienia mięśni oddechowych [24].

Klips na nos w pomiarach FeNO – wyjątek, który potwierdza regułę

Pomiar wydychanego tlenku azotu (FeNO) jest najważniejszym powszechnie stosowanym testem czynnościowym, w którym wytyczne ATS/ERS zasadniczo zalecają niestosowanie klipsa nosowego. Wytyczne z 2005 r. (Recommendations for Standardized Procedures for the Online and Offline Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide) formułują to wprost: klips nie powinien być używany, ponieważ może sprzyjać akumulacji NO nosowego i jego przeciekowi przez tylną część nosogardła; dopuszcza się go jedynie wyjątkowo, gdy pacjent nie potrafi uniknąć wdechu lub wydechu przez nos [13]. Uzasadnienie biologiczne tego wyjątku jest ścisłe: stężenia NO w jamie nosowej i zatokach przynosowych są wielokrotnie wyższe niż w próbce powietrza z dolnych dróg oddechowych. Standardowy pomiar FeNO chroni się przed zanieczyszczeniem NO nosowym przez kontrolowany wydech przeciw oporowi, który zamyka podniebienie miękkie, a nie przez zaciskanie nosa [13, 25].

Aktualne urządzenia ręczne i stacjonarne do FeNO operują najczęściej kontrolowanym wydechem przy przepływie 50 ml/s oraz dodatnim ciśnieniu w jamie ustnej, co sprzyja zamknięciu podniebienia miękkiego i oddzieleniu jamy nosowej od jamy ustnej [25, 26]. ATS Clinical Practice Guideline z 2011 r. (Dweik, Boggs, Erzurum, Irvin, Leigh, Lundberg, Olin, Plummer, Taylor) utrzymuje kliniczną interpretację FeNO w odniesieniu do takich standaryzowanych warunków [26]. Wartości progowe należy podać precyzyjnie: FeNO poniżej 25 ppb u dorosłych i poniżej 20 ppb u dzieci zmniejsza prawdopodobieństwo eozynofilowego zapalenia dróg oddechowych i odpowiedzi na glikokortykosteroidy wziewne; FeNO powyżej 50 ppb u dorosłych i powyżej 35 ppb u dzieci zwiększa to prawdopodobieństwo; wartości pośrednie wymagają ostrożnej interpretacji w kontekście objawów, leczenia i chorób współistniejących [26]. Stosowanie klipsa wbrew standardowi może zmieniać warunki pomiaru i utrudniać porównanie wyniku z tymi progami.

Szczególną sytuacją jest pomiar nNO (nasal nitric oxide), wykonywany w diagnostyce pierwotnej dyskinezy rzęsek (PCD). Tu również nie stosuje się klasycznego klipsa zamykającego oba nozdrza, ponieważ celem badania jest pobranie próbki z jamy nosowej lub kontrolowany przepływ transnosowy. Według wytycznych ATS dotyczących diagnostyki PCD wartości nNO poniżej 77 nl/min, mierzone metodą chemiluminescencyjną u pacjentów w odpowiednim wieku i z odpowiednim fenotypem klinicznym, są silnym wskaźnikiem PCD, ale nie stanowią samodzielnego rozpoznania bez uwzględnienia innych badań i wykluczenia mukowiscydozy [42]. Klips zamykający oba nozdrza uniemożliwiłby pobranie próbki w klasycznym rozumieniu tego testu.

Klips na nos w oscylometrii impulsowej (IOS)

Oscylometria – obejmująca techniki takie jak IOS (impulse oscillometry), FOT (forced oscillation technique) i AOS (airwave oscillometry) – opiera się na nałożeniu sygnału ciśnieniowego na spokojny oddech pacjenta i obliczeniu impedancji układu oddechowego w funkcji częstotliwości. Ze względu na pasywny charakter pomiaru jest ona szczególnie cenna u dzieci, osób starszych i pacjentów niezdolnych do wykonania manewru natężonego wydechu [14, 27]. Wytyczne techniczne ERS dla pomiaru funkcji płuc metodą oscylacji (King, Bates, Berger, Calverley, de Melo, Dellacà i wsp., 2020) [14] oraz wcześniejsze prace praktyczne [27, 28] opisują standardową pozycję pacjenta: siedzącą, z neutralnym ustawieniem szyi, z nogami niezakrzyżowanymi, z klipsem na nosie i z policzkami podpieranymi rękami pacjenta lub badającego.

Konieczność klipsa wynika tu z mechaniki sygnału: impedancja Zrs obliczana jest z relacji ciśnienia i przepływu w ustniku; przeciek nosowy stanowi równoległą drogę przepływu, która może zniekształcać obie wielkości. W praktyce nieprawidłowo założony klips może przejawiać się artefaktami, gorszą powtarzalnością, nieprawidłową koherencją sygnału lub zwiększoną zmiennością wybranych parametrów; szczegółowe progi akceptacji zależą od wieku pacjenta, urządzenia, protokołu i oprogramowania [14, 28]. Z tego powodu technik powinien wizualnie kontrolować położenie klipsa przez cały czas rejestracji. Parametry oscylometrii o największej wartości klinicznej – R5, R5–R20, X5, Fres i AX – są wrażliwe na artefakty techniczne, dlatego jakość interfejsu pacjent–urządzenie ma w tej metodzie szczególne znaczenie.

Klips na nos w fizjoterapii oddechowej

Klips na nos w nebulizacji i aerozoloterapii ustnikowej

Nebulizacja i szerzej rozumiana aerozoloterapia stanowią szczególny obszar zastosowania klipsa na nos, ponieważ w odróżnieniu od spirometrii, DLCO czy pletyzmografii klips nie jest tu elementem uniwersalnie wymaganym. Jego przydatność zależy od celu terapii, rodzaju nebulizowanego leku, typu nebulizatora, zastosowanego interfejsu oraz zdolności pacjenta do utrzymania określonego toru oddychania. Europejskie wytyczne dotyczące stosowania nebulizatorów wskazują, że pacjent może zwykle korzystać z maski twarzowej albo ustnika, chyba że konkretna terapia wymaga ustnika – jako przykład podawana jest pentamidyna nebulizowana [44]. Oznacza to, że klips na nos należy traktować nie jako obowiązkowy element każdej nebulizacji, lecz jako narzędzie pomocnicze w tych protokołach, w których celem jest prowadzenie aerozolu przez usta i ograniczenie udziału toru nosowego.

W nebulizacji prowadzonej przez ustnik klips może być użyteczny zwłaszcza u pacjentów, którzy mimo instruktażu mają tendencję do oddychania torem nosowym lub mieszanym ustno-nosowym. W takiej sytuacji część objętości oddechowej może omijać ustnik, co zmniejsza przewidywalność dawki aerozolu przechodzącej przez urządzenie i utrudnia porównywanie kolejnych sesji. Przewodniki dotyczące aerozoloterapii podkreślają, że skuteczność inhalacji zależy nie tylko od typu nebulizatora, lecz także od interfejsu, techniki oddychania, szczelności układu, wielkości cząstek aerozolu, objętości napełnienia, przepływu napędowego, czasu nebulizacji i edukacji pacjenta [45, 46]. Klips na nos może więc zwiększać standaryzację nebulizacji ustnikowej, ale nie zastępuje właściwego doboru urządzenia, prawidłowej pozycji ciała, spokojnego oddechu przez ustnik ani kontroli szczelności wokół ustnika.

Praktyczna różnica między nebulizacją ustnikową a maskową jest istotna. Przy ustniku zasadniczym celem jest prowadzenie aerozolu przez jamę ustną w kierunku dolnych dróg oddechowych; w tym wariancie klips może ograniczać mimowolny udział nosa i poprawiać powtarzalność techniki. Przy masce twarzowej klasyczny klips zamykający nozdrza zwykle nie jest stosowany, ponieważ pacjent oddycha naturalnie przez nos, usta albo torem mieszanym w obrębie przestrzeni objętej maską. W maskach aerozolowych element określany jako „nose clip” bywa częścią konstrukcji maski, służącą dopasowaniu jej do grzbietu nosa i zmniejszeniu przecieku wokół twarzy; nie jest to jednak ten sam mechanizm co zewnętrzny klips zamykający nozdrza. Jeżeli maska jest używana, powinna dobrze przylegać do twarzy, ponieważ trzymanie jej w pewnym oddaleniu od nosa i ust, tzw. technika blow-by, może istotnie zmniejszać dawkę docierającą do pacjenta [46].

Nie wszystkie leki i nie wszystkie sytuacje kliniczne mają takie same wymagania wobec interfejsu. W przypadku niektórych terapii, zwłaszcza tych, w których istotne jest ograniczenie ekspozycji skóry twarzy, oczu lub otoczenia na aerozol, preferowany może być ustnik, czasem z filtrem wydechowym albo zaworem ograniczającym emisję aerozolu do środowiska. Ma to znaczenie m.in. przy lekach, które mogą drażnić oczy lub skórę, przy wybranych lekach przeciwzakaźnych oraz w sytuacjach zwiększonego ryzyka aerozolizacji do otoczenia. Badania nad tzw. aerozolem ucieczkowym pokazują, że typ nebulizatora i interfejsu, w tym ustnik, maska oraz zastosowanie filtracji, mogą wpływać na ilość aerozolu emitowanego do środowiska [47]. Klips na nos może w tym kontekście wspierać prawidłowe użycie ustnika, ale sam nie jest środkiem kontroli zakażeń ani środkiem ograniczania aerozolu ucieczkowego; taką funkcję pełnią przede wszystkim odpowiedni interfejs, filtr, wentylacja pomieszczenia, procedury higieniczne i właściwe środki ochrony personelu.

Są również sytuacje, w których klips na nos w nebulizacji byłby niepotrzebny albo wręcz sprzeczny z celem terapii. Nie powinien być stosowany wtedy, gdy lek ma być dostarczany do nosa, zatok przynosowych lub górnych dróg oddechowych, gdy aerozol podawany jest przez kaniulę nosową, w wybranych protokołach tlenoterapii wysokoprzepływowej z nebulizacją w torze nosowym, a także u pacjentów, u których założenie klipsa nasila lęk, duszność lub pogarsza współpracę. W pediatrii, u osób starszych, u chorych w ciężkiej duszności oraz u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi maska może być praktyczniejsza niż ustnik z klipsem, nawet jeżeli teoretycznie ustnik pozwalałby lepiej kontrolować tor przepływu. W takich przypadkach priorytetem pozostaje skuteczne i tolerowane podanie leku, a odstępstwa od preferowanego interfejsu powinny być odnotowane w dokumentacji.

Z praktycznego punktu widzenia klips na nos można rozważyć w nebulizacji ustnikowej u pacjenta współpracującego, gdy celem jest maksymalnie powtarzalne prowadzenie aerozolu przez usta, gdy lek lub protokół wymaga ustnika, gdy pacjent mimowolnie oddycha przez nos mimo instruktażu albo gdy porównywalność kolejnych sesji ma szczególne znaczenie. Nie należy natomiast przedstawiać klipsa jako rutynowego wymogu każdej nebulizacji. Poprawna instrukcja dla pacjenta powinna brzmieć: usiąść prosto, objąć ustnik szczelnie wargami, oddychać spokojnie przez usta, nie mówić w trakcie inhalacji, utrzymywać nebulizator w prawidłowej pozycji, a po zakończeniu terapii oczyścić i osuszyć elementy zgodnie z instrukcją producenta. Klips jest w tym schemacie dodatkiem technicznym – przydatnym, gdy pomaga utrzymać tor ustny, ale drugorzędnym wobec prawidłowego doboru leku, urządzenia, interfejsu i techniki nebulizacji.

Trening mięśni wdechowych (IMT)

Trening mięśni wdechowych (inspiratory muscle training, IMT) realizowany jest zwykle z użyciem zaworowych urządzeń progowych albo urządzeń elektronicznych o regulowanym oporze, często w protokołach opartych na procentowej wartości MIP oraz serii powtarzanych wdechów [29, 30]. Producenci urządzeń POWERbreathe w instrukcjach użytkowych zalecają założenie klipsa tak, aby zamknąć nozdrza i wymusić przepływ przez ustnik [29]. Klips pomaga zapewnić, że zaprogramowany opór wdechowy jest faktycznie pokonywany przez mięśnie wdechowe, a nie częściowo omijany przez tor nosowy. W rehabilitacji okołooperacyjnej i oddechowej materiały edukacyjne NHS opisują klips jako element praktycznego zestawu IMT, choć dokładny protokół powinien być dostosowany do rozpoznania, wydolności pacjenta i celu terapii [31, 32].

W badaniach nad pacjentami z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA) klips zastosowano w protokole domowego IMT jako element zapobiegający oddychaniu przez nos podczas ćwiczeń z urządzeniem. Krause-Sorio, An, Aguila, Martinez, Aysola i Macey w pracy opublikowanej w 2021 r. w Frontiers in Physiology opisali wykonalność takiego protokołu w warunkach domowych u 5 pacjentów (3 mężczyzn, średni wiek 61,6 ± 10,2 roku) z OSA, prowadzących siedzący tryb życia [33]. Dawka oporu była stopniowana w zależności od tolerancji. W tej pracy klips nie był samodzielną interwencją terapeutyczną, lecz elementem standaryzującym sposób wykonywania ćwiczeń, aby pacjent nie kompensował narastającego oporu wdechowego oddychaniem przez nos.

Mechanizm działania IMT polega na powtarzalnym obciążeniu mięśni wdechowych w warunkach kontrolowanego oporu, co może prowadzić do poprawy siły lub wytrzymałości tych mięśni, zależnie od zastosowanego protokołu [30]. Klips na nos pełni w tym kontekście funkcję techniczną: pomaga utrzymać zamierzony tor przepływu i ogranicza ryzyko, że rzeczywiste obciążenie będzie niższe od ustawionego na urządzeniu. Nie należy jednak przypisywać samemu klipsowi efektu treningowego; efekt zależy od intensywności, progresji obciążenia, regularności ćwiczeń, choroby podstawowej i przestrzegania zaleceń.

Urządzenia PEP i OPEP

Cochrane Review McIlwaine, Buttona i Nevitta z 2019 r. dotyczący PEP w mukowiscydozie objął 28 badań i 788 uczestników; w 22 badaniach zastosowano interfejs maskowy, w 3 – ustnik z klipsem na nos, a w pozostałych interfejs nie był jasno określony [9]. Kliniczne uzasadnienie wyboru maski albo ustnika z klipsem jest podobne: chodzi o ograniczenie przecieku i utrzymanie dodatniego ciśnienia wydechowego w docelowym zakresie, najczęściej około 10–20 cm H2O w klasycznej terapii PEP, z innymi wartościami w protokołach PEP z wyższym ciśnieniem [9, 34]. Darbee i wsp. w pracy z Physical Therapy z 2004 r. opisali korzystne zmiany parametrów fizjologicznych po sesjach PEP u pacjentów z mukowiscydozą, ale wyników tych nie należy interpretować jako bezpośredniego dowodu, że sam klips odpowiada za efekt; klips jest jednym z elementów warunku szczelności przy interfejsie ustnikowym [35].

Urządzenia oscylacyjne, takie jak Flutter, Acapella czy Aerobika, generują zmienny opór i oscylacje ciśnienia w trakcie wydechu, co może wspierać mobilizację wydzieliny. Klips na nos przy interfejsie ustnikowym pomaga utrzymać przepływ przez urządzenie i ograniczyć niekontrolowaną ucieczkę powietrza przez nos. Zbyt mocne byłoby jednak twierdzenie, że każdy niewielki przeciek automatycznie „wyłącza” efekt rezonansu; poprawniejsze jest stwierdzenie, że przeciek może zmniejszać skuteczność wygenerowania docelowego oporu i pogarszać powtarzalność techniki. W przeglądzie Cochrane PEP był porównywany z innymi metodami oczyszczania dróg oddechowych, ale siła wniosków zależała od jakości i heterogeniczności badań [9].

Ćwiczenia kontroli oddechu i rehabilitacja pulmonologiczna

W programach rehabilitacji pulmonologicznej klips na nos znajduje zastosowanie głównie jako narzędzie świadomej zmiany toru oddechowego u pacjentów, którzy mają trudność z utrzymaniem toru ustnego podczas określonych ćwiczeń. Wbrew uproszczonemu wzorcowi „wdech nosem, wydech ustami”, w technikach drenażowych i ćwiczeniach z ustnikiem potrzebna bywa możliwość regulowania prędkości, objętości i oporu wydechu, co łatwiej osiągnąć przy ograniczonym przecieku przez nos [1]. Edukacyjny aspekt klipsa polega na uświadomieniu pacjentowi własnego toru oddechowego – wielu chorych przez lata przyzwyczajenia nie rozróżnia, czy oddycha przez nos, usta czy torem mieszanym.

W rehabilitacji pulmonologicznej, zgodnie z koncepcją kompleksowej interwencji opisaną w stanowisku ATS/ERS dotyczącym pulmonary rehabilitation, podstawą pozostają trening fizyczny, edukacja, zmiana zachowań zdrowotnych i indywidualizacja programu [40]. Klips bywa pomocniczo wykorzystywany w ćwiczeniach kontroli wydechu u pacjentów z hiperinflacją dynamiczną, na przykład wtedy, gdy ćwiczenia z ustnikiem lub niewielkim oporem wydechowym mają pomóc pacjentowi wydłużyć fazę wydechu. Efektywność takich modyfikacji nie została jednak potwierdzona w dużych randomizowanych badaniach klinicznych, dlatego należy opisywać je jako praktyczne rozwiązania terapeutyczne wymagające indywidualnej oceny, a nie jako standard o udowodnionej przewadze.

Klips na nos w medycynie nurkowej i sportowej

W medycynie nurkowej klips nosowy występuje w dwóch zupełnie różnych kontekstach. Po pierwsze, freediverzy (nurkowie na zatrzymanym oddechu) używają klipsów na nos jako pomocy w wyrównywaniu ciśnień w uchu środkowym techniką Frenzela – zamknięte nozdrza umożliwiają wytworzenie nadciśnienia w nosogardzieli za pomocą ruchu języka i krtani. Po drugie, w sportach wodnych (synchroniczne pływanie, niektóre konkurencje pływackie) klips zapobiega przedostawaniu się wody do nozdrzy. Z punktu widzenia medycyny pracy i sportowej istotne są tu zupełnie inne wymagania konstrukcyjne (woda, ciśnienia hydrostatyczne) niż w pracowni czynnościowej.

W medycynie sportowej, w badaniach VO2max wykonywanych z ustnikiem zamiast maski, klips na nos jest częścią zestawu ograniczającego przepływ poza układem pomiarowym. Badania nad zewnętrznymi paskami rozszerzającymi nos wskazują, że mechaniczna poprawa drożności nosa może promować oddychanie nosem podczas wysiłku, ale wpływ na wydolność jest zwykle niewielki lub zależny od badanej populacji [36]. Hostetter, McClaran, Cox i Dallam opisali w 2016 r. przypadek wytrenowanego triathlonisty zaadaptowanego do oddychania wyłącznie nosem bez utraty VO2max lub vVO2max, ale jest to opis przypadku, a nie dowód, że podobna adaptacja wystąpi u wszystkich sportowców [39]. W protokołach z ustnikiem klips należy traktować przede wszystkim jako element kontroli pomiaru wymiany gazowej, nie jako narzędzie poprawy wydolności.

Klips na nos w polisomnografii i medycynie snu

W rutynowej polisomnografii klips na nos nie jest stosowany – przeciwnie, pomiar przepływu powietrza wymaga rejestracji naturalnego oddychania przez nos i usta, zwykle za pomocą kaniuli nosowej mierzącej sygnał ciśnienia oraz termistora ustno-nosowego. Dane Fitzpatricka i wsp. (2003) wskazują, że wymuszony tor ustny podczas snu wiąże się z większym oporem górnych dróg oddechowych niż tor nosowy, a prace Hudgela i Robertsona (1984) oraz Rappaia i wsp. (2003) stanowią szersze tło fizjologiczne dla znaczenia nosa w zaburzeniach oddychania podczas snu [8, 37, 38]. Oddychanie przez usta oraz otwieranie ust w trakcie snu mogą wiązać się ze wzrostem podatności górnych dróg oddechowych na zapadanie, ale w rutynowej diagnostyce snu właśnie dlatego nie wolno sztucznie zamykać nosa, bo zniekształciłoby to naturalny wzorzec oddychania.

W pracowniach prowadzących badania szczegółowe – np. badania mechaniki górnych dróg oddechowych albo eksperymentalne protokoły z wymuszeniem określonego toru oddychania – klips na nos może być używany celowo, by wymusić tor ustny i scharakteryzować jego podatność lub opór [37]. Również w badaniach IMT prowadzonych u pacjentów z OSA jako uzupełnienie leczenia CPAP klips bywa elementem protokołu ćwiczeń [33]. W diagnostyce poszerzonej dyssomnii (MSLT, MWT) ani w standardowej analizie cefalometrycznej w leczeniu OSA klips nie ma typowego zastosowania.

Typy klipsów na nos – konstrukcje, materiały, higiena

W praktyce klinicznej spotyka się kilka podstawowych typów klipsów: klipsy sprężynowe z plastikową ramą i poduszkami silikonowymi (PARI, Vitalograph, MIR), z mechanizmem zacisku regulowanym lub stałym; klipsy z piankowymi nakładkami jednorazowymi nakładanymi na metalowe lub plastikowe ramki (typowe w pracowniach DLCO i CPET); oraz klipsy z mikrofibry lub elastomerów – komfortowe, ale stosowane głównie w fizjoterapii i sporcie. Niektóre nowoczesne modele mają regulację siły docisku przez przesuwane elementy sprężynujące, co pozwala dopasować klips do pacjentów o różnej szerokości i kształcie nosa oraz różnej budowie anatomicznej nosa.

Wytyczne ERS w dokumencie CPET wymagają, aby każdy pacjent otrzymał nowy albo zdezynfekowany klips na nos, jeżeli test wykonywany jest z ustnikiem [22]. Po pandemii COVID-19 w wielu ośrodkach wzmocniono preferencję dla akcesoriów jednorazowych lub elementów wielorazowych poddawanych walidowanej dekontaminacji zgodnie z instrukcją producenta i lokalną procedurą kontroli zakażeń. Nie należy jednak wskazywać jednej uniwersalnej listy środków dezynfekcyjnych dla wszystkich pracowni, ponieważ skuteczność, kompatybilność materiałowa, czas kontaktu i spektrum bójcze zależą od konkretnego preparatu oraz od wymagań lokalnych.

Procedura dekontaminacji klipsa wielokrotnego użytku powinna być zgodna z instrukcją producenta, ryzykiem epidemiologicznym w danej pracowni i procedurami kontroli zakażeń. Zwykle obejmuje oddzielenie elementów jednorazowych od wielorazowych, mechaniczne usunięcie zanieczyszczeń, mycie, dezynfekcję w preparacie dopuszczonym do danego materiału, płukanie lub neutralizację, jeśli wymaga tego producent, oraz pełne wysuszenie przed kolejnym użyciem. W laboratoriach obsługujących pacjentów z mukowiscydozą, zakażeniami dróg oddechowych, podejrzeniem gruźlicy lub zakażeniami niegruźliczymi prątkami (NTM) szczególnie istotne jest, by klips, ustnik, filtr i przewody były traktowane jako element jednego systemu ograniczania transmisji.

Warto również wspomnieć o aspekcie ergonomicznym i alergologicznym. Przed użyciem należy sprawdzić, czy klips lub jego elementy kontaktowe są oznaczone jako niezawierające lateksu, zwłaszcza u pacjentów z rozpoznaną alergią lateksową, u dzieci wielokrotnie poddawanych procedurom medycznym oraz u osób zawodowo narażonych na kontakt z lateksem. Klipsy z poduszkami silikonowymi są zwykle dobrze tolerowane, ale także w ich przypadku należy zwrócić uwagę na ewentualne podrażnienie skóry, nadwrażliwość kontaktową albo dyskomfort wynikający z ucisku.

Przeciwwskazania i sytuacje, w których klips może być niewskazany

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania klipsa na nos są rzadkie. Należą do nich świeże urazy nosa, aktywne krwawienie z nosa, silny ból przy ucisku skrzydełek nosa, świeży zabieg w obrębie nosa lub przegrody nosa do czasu zgody operatora albo lekarza prowadzącego oraz nasilona deformacja kostno-chrzęstna uniemożliwiająca bezpieczne założenie zacisku. Względne przeciwwskazania obejmują znaczny nieżyt nosa z dużym dyskomfortem, pacjentów z klaustrofobią lub lękiem panicznym, małe dzieci nietolerujące klipsa, choroby skóry w miejscu kontaktu z poduszkami oraz alergię lub nadwrażliwość na materiał klipsa, szczególnie jeżeli zawiera lateks.

W przypadku FeNO klips jest – jak omówiono – zasadniczo niezalecany [13]. Klips również nie jest wskazany w pomiarach wymagających rejestracji NO nosowego (np. diagnostyka pierwotnej dyskinezy rzęsek metodą pomiaru nNO, polisomnografia, rynomanometria, akustyczna rynometria). U pacjentów z czynnym krwawieniem z nosa, ostrymi zaburzeniami krzepnięcia lub niewyrównaną koagulopatią klips może niepotrzebnie generować ucisk na drobne naczynia i zaostrzyć krwawienie.

Sipoli i wsp. ocenili subiektywny dyskomfort związany z klipsem przy pomiarze MVV z wykorzystaniem skali opisanej wcześniej przez Agarwala; w badanej grupie zdrowych dorosłych dyskomfort nie przekładał się na klinicznie istotną zmianę wyniku MVV [17]. Dyskomfort fizyczny bywa jednak realną przyczyną problemów z badaniem u dzieci, osób lękowych i pacjentów z nadwrażliwością dotykową. U dzieci klips bywa przeszkodą psychologiczną – wielu techników stosuje wówczas elementy zabawy, krótką ekspozycję, demonstrację na rodzicu lub personelu i stopniowe wydłużanie czasu tolerowania klipsa.

Klips na nos w populacjach specjalnych

Dzieci

Chavasse i wsp., badając 62 dzieci w wieku 7–17 lat z astmą i mukowiscydozą, stwierdzili klinicznie istotne różnice FEV1 (>190 ml) u 11% próby, ale jednocześnie zauważyli, że część dzieci gorzej toleruje klips i może wykonywać manewr technicznie lepiej bez niego [18]. Autorzy proponują podejście zindywidualizowane: u każdego dziecka należy ustalić, czy klips poprawia, czy pogarsza powtarzalność, a następnie stosować wybraną technikę konsekwentnie w kolejnych wizytach. W spirometrii przedszkolnej i u młodszych dzieci nadrzędne znaczenie ma uzyskanie współpracy i poprawnego manewru; jeżeli klips uniemożliwia badanie, technik powinien odnotować sposób wykonania i dążyć do konsekwencji przy kolejnych pomiarach [2]. Klipsy pediatryczne mają mniejszą siłę docisku i mniejszy rozstaw poduszek, dostosowany do anatomii nosa dziecka.

W diagnostyce dzieci często wybiera się techniki niewymagające klipsa (oscylometria u dzieci najmłodszych, FeNO, wymuszone oscylacje), ale w momencie gdy dziecko osiąga zdolność wykonania spirometrii z manewrem natężonego wydechu (zwykle od 5–6 roku życia), klips wprowadza się stopniowo – najpierw jako „element do dotknięcia”, potem do „założenia na chwilę”, a wreszcie do pełnego pomiaru. Strategia ta wymaga cierpliwości technika i często rodzica jako partnera edukacyjnego.

Osoby starsze

U pacjentów geriatrycznych z brakami zębowymi, osłabieniem mięśni twarzy, drżeniem albo zaburzeniami koordynacji klips na nos może pomagać w utrzymaniu kontrolowanego toru oddechowego przez ustnik, ale nie zastępuje prawidłowego uszczelnienia ustnika wargami. Cieńsza i bardziej podatna na uszkodzenia skóra wymaga klipsów o łagodniejszym docisku i krótszego czasu utrzymywania ucisku, szczególnie przy dłuższych procedurach. W przypadku zaburzeń poznawczych klips bywa źródłem dezorientacji; pacjent może próbować go zdjąć w trakcie badania, co wymaga spokojnego instruktażu i nadzoru technika.

Pacjenci z chorobami nerwowo-mięśniowymi

U pacjentów z SLA, dystrofiami mięśniowymi, miastenią, zaawansowaną chorobą Parkinsona, stwardnieniem rozsianym lub innymi chorobami nerwowo-mięśniowymi osłabienie mięśni twarzy może obniżać zdolność uszczelnienia ustnika wargami. W tej populacji klips na nos może ograniczyć jedną z dróg przecieku, ale nie rozwiązuje problemu nieszczelności ustnej; niekiedy konieczne jest zastosowanie ustnika z kołnierzem, pomocy operatora albo maski twarzowej, z odnotowaniem zastosowanego interfejsu [11]. SNIP należy traktować osobno, ponieważ jest pomiarem przez jedno nozdrze przy drugim nozdrzu drożnym, a nie pomiarem z klasycznym klipsem. W monitorowaniu chorób nerwowo-mięśniowych najważniejsza jest konsekwencja metody, właściwy coaching i interpretacja trendu, a nie pojedynczy wynik oderwany od jakości manewru.

Kontrowersje naukowe – czy klips jest zawsze potrzebny?

Dyskusja nad rolą klipsa toczy się od lat 90. XX wieku. Pina i wsp. (1997) zakwestionowali rutynowe stosowanie klipsa w spirometrii dorosłych i dzieci na podstawie badania 80 dorosłych i 81 dzieci, w którym różnice FEV1 były wprawdzie istotne statystycznie, ale wynosiły około 1% średniej wartości, a istotne klinicznie różnice (>10%) wystąpiły rzadko [16]. Chavasse i wsp. (2003) podobnie podkreślili, że w spirometrii otwartego obwodu u dzieci nie ma jednoznacznej przewagi rutynowego stosowania klipsa, natomiast technika powinna być dobrana indywidualnie i stosowana konsekwentnie [18]. Sipoli i wsp. (2014), badając 103 zdrowych dorosłych w pełnym protokole spirometrycznym, doszli do wniosku, że analizowane elementy techniczne – w tym użycie klipsa podczas MVV – nie generowały różnic przekraczających akceptowalne kryteria powtarzalności [17].

Mimo to ATS/ERS 2019 utrzymuje zalecenie stosowania klipsa na nos albo ręcznej okluzji nozdrzy w manewrach spirometrycznych przewidzianych w standardzie [2]. Uzasadnienie jest praktyczne: nawet jeśli średnia różnica w badaniach populacyjnych jest niewielka, indywidualne odchylenia mogą być istotne i trudne do przewidzenia. Klips ma też wartość standaryzacyjną – eliminuje jeden potencjalny kanał przecieku i ułatwia utrzymanie powtarzalnych warunków między badaniami. Należy jednak unikać sformułowania, że każde badanie bez klipsa jest automatycznie niewiarygodne. Poprawniejsze jest stwierdzenie, że brak klipsa lub innej skutecznej okluzji nosa jest odstępstwem od protokołu wtedy, gdy protokół jej wymaga, i powinien zostać odnotowany.

Druga linia kontrowersji dotyczy procedur, w których szczelność jest znacznie bardziej krytyczna niż w klasycznej spirometrii otwartego obwodu. W DLCO, pletyzmografii, próbach prowokacyjnych, oscylometrii oraz CPET z ustnikiem klips na nos jest elementem standardowego sposobu wykonania badania i jego pominięcie zwiększa ryzyko artefaktu. W FeNO i nNO sytuacja jest odwrotna: klasyczny klips zasadniczo nie jest stosowany, ponieważ może sprzyjać zanieczyszczeniu próbki NO nosowym albo uniemożliwia pobranie próbki z nosa [13, 42]. W MIP/MEP standard ATS/ERS jest bardziej zniuansowany: rycina pokazuje klips jako część techniki preferowanej, ale tekst nie wymaga go bezwzględnie u dorosłych, jeśli szczelność jest zachowana [11].

Praktyczne wskazówki kliniczne

Założenie klipsa na nos powinno być poprzedzone krótkim wyjaśnieniem celu: pacjent musi wiedzieć, że przez czas badania lub ćwiczenia oddycha przez ustnik. Klips zakłada się tak, aby poduszki obejmowały skrzydełka nosa i ograniczały przepływ przez nozdrza, ale nie powodowały bólu ani nadmiernego ucisku skóry. W wielu procedurach praktyczne jest założenie klipsa przed objęciem ustnika wargami, aby pacjent przez kilka sekund zorientował się we własnym torze oddechowym. Technik powinien wizualnie potwierdzić, że oba skrzydełka nosa są ściśnięte oraz że pacjent nie unosi klipsa przy głębokim wdechu. Następnie należy poprosić pacjenta o spokojny oddech spoczynkowy – jeśli nie powoduje to przesunięcia klipsa ani znaczącego dyskomfortu, można przejść do manewru właściwego.

Pacjentów należy edukować, że w trakcie manewrów wykonywanych przez ustnik oddech powinien przechodzić przez aparat, a próby oddychania przez nos mogą zostać wychwycone przez technika jako artefakt lub pogorszenie powtarzalności. Praktyczna wskazówka: jeśli pacjent po kilku próbach nie potrafi powstrzymać się od oddychania nosem, należy zweryfikować pozycję klipsa, jego docisk, rozmiar i komfort; w razie potrzeby należy zmienić model klipsa albo zastosować inną dopuszczalną technikę, np. ręczną okluzję nozdrzy w spirometrii, zgodnie z protokołem [2].

Po skończonym badaniu klips wymaga utylizacji, jeżeli jest jednorazowy, albo dekontaminacji, jeżeli jest przeznaczony do wielokrotnego użytku. Personel powinien przestrzegać lokalnych zasad kontroli zakażeń i zaleceń producenta, szczególnie w przypadku pacjentów potencjalnie zakaźnych. Krótka lista kontrolna prawidłowego użycia obejmuje: dobór klipsa odpowiedniego do anatomii pacjenta, wyjaśnienie celu, założenie bez nadmiernego bólu, potwierdzenie szczelności przy spokojnym oddychaniu, wizualną kontrolę w trakcie manewru, odnotowanie odstępstw od protokołu oraz właściwą utylizację lub dekontaminację po zakończeniu badania.

Podsumowanie i perspektywy

Klips na nos jest pozornie drobnym akcesorium, ale jego rola w pulmonologii, fizjoterapii oddechowej i medycynie sportu jest istotna. W spirometrii z manewrem natężonego wydechu ATS/ERS 2019 zaleca klips albo ręczną okluzję nozdrzy; w pletyzmografii, DLCO, próbach prowokacyjnych, CPET z ustnikiem i oscylometrii klips jest elementem standardowej kontroli szczelności i toru przepływu [2, 3, 4, 5, 14, 22]. W IMT i terapii PEP/OPEP z ustnikiem klips może pomagać w utrzymaniu zamierzonego przepływu przez urządzenie, ale jego znaczenie zależy od konkretnego protokołu, interfejsu i tolerancji pacjenta [9, 29, 30]. W pomiarach FeNO i nNO, przeciwnie, klasyczny klips jest zasadniczo niewskazany ze względu na ryzyko zanieczyszczenia próbki NO nosowym albo uniemożliwienie pobrania próbki z nosa [13, 42].

Współczesne wytyczne ATS i ERS – zarówno spirometryczne (2019), DLCO (2017), wolumetryczne i pletyzmograficzne (2023), prowokacyjne (2017–2018), CPET (2019), oscylometryczne (2020), jak i dotyczące mięśni oddechowych (2002) – określają warunki stosowania klipsa w sposób zależny od procedury. Pojawiające się głosy kontestujące rutynowe użycie klipsa w klasycznej spirometrii otwartego obwodu (Pina, Chavasse, Sipoli) wnoszą cenne argumenty na rzecz indywidualizacji, ale nie znoszą potrzeby standaryzacji i konsekwentnego dokumentowania sposobu wykonania badania [16, 17, 18].

Perspektywy rozwoju obejmują konstrukcje klipsów lepiej tolerowane przez pacjentów pediatrycznych i geriatrycznych, klipsy z czujnikami przecieku informującymi technika w czasie rzeczywistym, integrację klipsów jednorazowych z procedurą jednorazowego ustnika i filtra bakteryjnego w celu uproszczenia higieny oraz rozwój zaleceń dotyczących badań w warunkach domowych (home spirometry, telerehabilitacja), w których pacjent samodzielnie obsługuje klips. W warunkach polskich szczególnie ważne jest dotarcie z aktualną wiedzą o roli klipsa do pracowni regionalnych – wytyczne ATS/ERS 2019 są dostępne, ale ich wdrożenie wymaga ciągłego szkolenia i audytu jakości.

Najistotniejszą konkluzją niniejszego przeglądu jest stwierdzenie, że decyzja o użyciu lub odstąpieniu od klipsa na nos powinna wynikać z konkretnego protokołu, celu badania, rodzaju interfejsu i indywidualnej sytuacji pacjenta – nigdy zaś z wygody personelu lub niezweryfikowanego nawyku. W aspekcie systemowym warto rekomendować, by polskie towarzystwa naukowe, pracownie diagnostyki czynnościowej i ośrodki fizjoterapii oddechowej opracowały praktyczne procedury stosowania klipsa w najczęstszych badaniach i ćwiczeniach oddechowych, oparte na wytycznych ATS/ERS oraz realiach polskich pracowni. Tego rodzaju narzędzia edukacyjne mogłyby poprawić jakość badań spirometrycznych i pokrewnych, a jednocześnie ograniczyć niepotrzebne stosowanie klipsa tam, gdzie protokół go nie przewiduje.

Bibliografia

[1] Portal Oddech Życia. Klips na nos w terapii oddechowej: Dlaczego jest stosowany? Fundacja Oddech Życia, 28 kwietnia 2023. https://oddechzycia.pl/nauka/klips-na-nos-w-terapii-oddechowej-dlaczego-jest-stosowany/

[2] Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, Hallstrand TS, Kaminsky DA, McCarthy K, McCormack MC, Oropez CE, Rosenfeld M, Stanojevic S, Swanney MP, Thompson BR. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):e70–e88. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST. PMID: 31613151.

[3] Graham BL, Brusasco V, Burgos F, Cooper BG, Jensen R, Kendrick A, MacIntyre NR, Thompson BR, Wanger J. 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2017;49(1):1600016. doi:10.1183/13993003.00016-2016. PMID: 28049168.

[4] Bhakta NR, McGowan A, Ramsey KA, Borg B, Kivastik J, Knight SL, et al. European Respiratory Society/American Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung volumes, 2023 update. Eur Respir J. 2023;62(4):2201519. doi:10.1183/13993003.01519-2022.

[5] Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, Culver BH; Bronchoprovocation Testing Task Force. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J. 2017;49(5):1601526. doi:10.1183/13993003.01526-2016. PMID: 28461290.

[6] Niinimaa V, Cole P, Mintz S, Shephard RJ. The switching point from nasal to oronasal breathing. Respir Physiol. 1980;42(1):61–71. PMID: 7444224.

[7] Bennett WD, Zeman KL, Jarabek AM. Nasal contribution to breathing with exercise: effect of race and gender. J Appl Physiol. 2003;95(2):497–503. doi:10.1152/japplphysiol.00718.2002.

[8] Fitzpatrick MF, McLean H, Urton AM, Tan A, O’Donnell D, Driver HS. Effect of nasal or oral breathing route on upper airway resistance during sleep. Eur Respir J. 2003;22(5):827–832. doi:10.1183/09031936.03.00047903. PMID:14621092.

[9] McIlwaine M, Button B, Nevitt SJ. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;11:CD003147. doi:10.1002/14651858.CD003147.pub5.

[10] Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al.; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319–338. doi:10.1183/09031936.05.00034805.

[11] American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(4):518–624. doi:10.1164/rccm.166.4.518. PMID:12186831.

[12] American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(2):211–277. doi:10.1164/rccm.167.2.211. PMID: 12524257.

[13] American Thoracic Society; European Respiratory Society. ATS/ERS Recommendations for Standardized Procedures for the Online and Offline Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(8):912–930. doi:10.1164/rccm.200406-710ST.

[14] King GG, Bates J, Berger KI, Calverley P, de Melo PL, Dellacà RL, et al. Technical standards for respiratory oscillometry. Eur Respir J. 2020;55(2):1900753. doi:10.1183/13993003.00753-2019.

[15] Bickel S, Popler J, Lesnick B, Eid N. Impulse oscillometry: interpretation and practical applications. Chest. 2014;146(3):841–847. doi:10.1378/chest.13-1875.

[16] Pina JS, Behrens ML, Moffitt DR, Roth BJ, Carter ER. Are nose clips necessary in adults and children performing forced expiratory spirometry? Respir Care. 1997;42(5):492–497.

[17] Sipoli L, Martinez L, Donária L, Probst VS, Moreira GL, Pitta F. Spirometry in Healthy Subjects: Do Technical Details of the Test Procedure Affect the Results? PLoS One. 2014;9(9):e107782. doi:10.1371/journal.pone.0107782.

[18] Chavasse R, Johnson P, Francis J, Balfour-Lynn I, Rosenthal M, Bush A. To clip or not to clip? Noseclips for spirometry. Eur Respir J. 2003;21(5):876–878. doi:10.1183/09031936.03.00048303.

[19] Larcombe T, Connett G, Legg J. P196 Use of nose clips for routine spirometry helps maximise forced expiratory outcome measures in cystic fibrosis clinics. J Cyst Fibros. 2023;22 Suppl 1:S196. doi:10.1016/S1569-1993(23)00571-4. Doniesienie konferencyjne.

[20] Graham BL, Brusasco V, Burgos F, Cooper BG, Jensen R, Kendrick A, MacIntyre NR, Thompson BR, Wanger J. Executive Summary: 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2017;49(1):16E0016. doi:10.1183/13993003.E0016-2016. PMID: 28049167.

[21] Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, Hall GL, Carlsen KH, Kaminsky DA, et al.; ATS/ERS Bronchoprovocation Testing Task Force. ERS technical standard on bronchial challenge testing: pathophysiology and methodology of indirect airway challenge testing. Eur Respir J. 2018;52(5):1801033. doi:10.1183/13993003.01033-2018. PMID:30361249.

[22] Radtke T, Crook S, Kaltsakas G, Louvaris Z, Berton D, Urquhart DS, et al. ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. Eur Respir Rev. 2019;28(154):180101. doi:10.1183/16000617.0101-2018.

[23] Parasuraman S, Schwarz K, Gollop ND, Loudon BL, Frenneaux MP. Healthcare professional’s guide to cardiopulmonary exercise testing. Br J Cardiol. 2015;22:156. doi:10.5837/bjc.2015.042.

[24] Lista-Paz A, Langer D, Barral-Fernández M, Quintela-del-Río A, Gimeno-Santos E, Arbillaga-Etxarri A, et al. Maximal Respiratory Pressure Reference Equations in Healthy Adults and Cut-off Points for Defining Respiratory Muscle Weakness. Arch Bronconeumol. 2023;59(12):813–820. doi:10.1016/j.arbres.2023.08.016.

[25] Maniscalco M, Vitale C, Vatrella A, Molino A, Bianco A, Mazzarella G. Fractional exhaled nitric oxide-measuring devices: technology update. Med Devices (Auckl). 2016;9:151–160. doi:10.2147/MDER.S91201. PMID:27382340.

[26] Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO, Olin AC, Plummer AL, Taylor DR; ATS Committee on Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602–615. doi:10.1164/rccm.9120-11ST.

[27] Goldman MD, Saadeh C, Ross D. Clinical applications of forced oscillation to assess peripheral airway function. Respir Physiol Neurobiol. 2005;148(1–2):179–194. doi:10.1016/j.resp.2005.05.026. PMID:15990365.

[28] Brashier B, Salvi S. Measuring lung function using sound waves: role of the forced oscillation technique and impulse oscillometry system. Breathe (Sheff). 2015;11(1):57–65. doi:10.1183/20734735.020514.

[29] POWERbreathe International Ltd. POWERbreathe IMT – How To Use The Classic And Plus. https://www.powerbreathe.com/blog/powerbreathe-how-to-use-classic-plus/

[30] McConnell AK. Respiratory Muscle Training: Theory and Practice. Churchill Livingstone Elsevier, 2013.

[31] Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust. Inspiratory Muscle Training (IMT) using POWERbreathe® Medic Plus. Patient information leaflet, 2020.

[32] South Tees Hospitals NHS Foundation Trust. Inspiratory Muscle Training (IMT) using POWERbreathe® Medic. Patient information leaflet, 2021.

[33] Krause-Sorio B, An E, Aguila AP, Martinez F, Aysola RS, Macey PM. Inspiratory Muscle Training for Obstructive Sleep Apnea: Protocol Development and Feasibility of Home Practice by Sedentary Adults. Front Physiol. 2021;12:737493. doi:10.3389/fphys.2021.737493.

[34] Williams MT. Chest physiotherapy and cystic fibrosis. Why is the most effective form of treatment still unclear? Chest. 1994;106(6):1872–1882. doi:10.1378/chest.106.6.1872.

[35] Darbee JC, Ohtake PJ, Grant BJ, Cerny FJ. Physiologic evidence for the efficacy of positive expiratory pressure as an airway clearance technique in patients with cystic fibrosis. Phys Ther. 2004;84(6):524–537. doi:10.1093/ptj/84.6.524. PMID:15161418.

[36] Seto-Poon M, Amis TC, Kirkness JP, Wheatley JR. Nasal dilator strips delay the onset of oral route breathing during exercise. Can J Appl Physiol. 1999;24(6):538–547. PMID: 10638341.

[37] Hudgel DW, Robertson DW. Nasal resistance during wakefulness and sleep in normal man. Acta Otolaryngol. 1984;98(1–2):130–135. doi:10.3109/00016488409107544.

[38] Rappai M, Collop N, Kemp S, deShazo R. The nose and sleep-disordered breathing: what we know and what we do not know. Chest. 2003;124(6):2309–2323. doi:10.1378/chest.124.6.2309.

[39] Hostetter K, McClaran SR, Cox DG, Dallam GM. Triathlete Adapts to Breathing Restricted to the Nasal Passage Without Loss in VO2max or vVO2max. Journal of Sports and Human Performance. 2016;4(1). doi:10.12922/jshp.v4i1.70.

[40] Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13–e64. doi:10.1164/rccm.201309-1634ST. PMID: 24127811.

[41] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2026 Report. GOLD, 2026. https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/

[42] Shapiro AJ, Davis SD, Polineni D, Manion M, Rosenfeld M, Dell SD, et al.; American Thoracic Society Assembly on Pediatrics. Diagnosis of Primary Ciliary Dyskinesia. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(12):e24–e39. doi:10.1164/rccm.201805-0819ST. PMID: 29905515.

[43] American Thoracic Society. ATS statement–Snowbird workshop on standardization of spirometry. Am Rev Respir Dis. 1979;119(5):831–838. doi:10.1164/arrd.1979.119.5.831. PMID: 453705.

[44] Boe J, Dennis JH, O’Driscoll BR, Bauer TT, Carone M, Dautzenberg B, Diot P, Heslop K, Lannefors L; European Respiratory Society Task Force on the use of nebulizers. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J. 2001;18(1):228–242. doi:10.1183/09031936.01.00220001. PMID:11510796.

[45] Pleasants RA, Hess DR. Aerosol Delivery Devices for Obstructive Lung Diseases. Respir Care. 2018;63(6):708–733. doi:10.4187/respcare.06290.

[46] De Vries MJ, Garner SS, Hartley C, Stocking J. Pulmonary Disease Aerosol Delivery Devices: A Guide for Physicians, Nurses, Pharmacists, and Other Health Care Professionals. 4th ed. American Association for Respiratory Care; 2023.