Fizjoterapia po transplantacji płuc – aktualne standardy, wyzwania i kierunki rozwoju

Transplantacja płuc jest dla odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów z zaawansowaną, nieodwracalną chorobą płuc metodą, która może istotnie wydłużyć życie i poprawić jego jakość po wyczerpaniu innych możliwości leczenia. Zabieg nie przywraca jednak sprawności fizycznej w sposób automatyczny. Nawet przy prawidłowej czynności przeszczepu szczytowe pochłanianie tlenu u wielu biorców pozostaje w granicach około 40–60% wartości należnej, chociaż wyniki różnią się w zależności od czasu od operacji, choroby podstawowej, powikłań oraz udziału w rehabilitacji. Ograniczenie tolerancji wysiłku ma najczęściej charakter wieloczynnikowy, z istotnym udziałem osłabienia mięśni obwodowych, zaburzeń metabolicznych, dekondycjonowania i utrwalonych zachowań związanych z wieloletnią chorobą. Uzasadnia to traktowanie fizjoterapii jako trwałego, a nie epizodycznego elementu opieki potransplantacyjnej. Poniższy przegląd zestawia dowody dotyczące prehabilitacji, mobilizacji na oddziale intensywnej terapii, wczesnej fazy szpitalnej i długoterminowego treningu, wraz ze specyficznymi środkami ostrożności wynikającymi z odnerwienia przeszczepu, dostępu chirurgicznego i przewlekłej immunosupresji.

Skala zjawiska, wskazania i typy zabiegów

Rejestr International Thoracic Organ Transplant Registry prowadzony przez ISHLT pozostaje jednym z podstawowych źródeł danych o światowej aktywności transplantacyjnej. W trzydziestym szóstym raporcie dotyczącym dorosłych podsumowano 69 200 transplantacji płuc i 4128 transplantacji serca i płuc wykonanych do 30 czerwca 2018 roku, przy czym autorzy szacowali, że dane przekazywane do rejestru odpowiadały około 80% światowej aktywności w zakresie transplantacji narządów klatki piersiowej^[1]. W skali światowej wykonuje się kilka tysięcy transplantacji płuc rocznie, jednak dokładna liczba zależy od kompletności raportowania i zakresu poszczególnych rejestrów. Rejestr wstrzymał przyjmowanie nowych danych w 2018 roku, aby dostosować sposób ich przekazywania do europejskich przepisów o ochronie danych. Raport opublikowany w 2025 roku był pierwszym po wznowieniu transferu danych i obejmował 182 319 biorców serca lub płuc z lat 1992–2024, przekazanych przez dwunastu partnerów rejestrowych^[2]. W 2026 roku opublikowano kolejne zestawienie roczne, obejmujące charakterystykę dawców i biorców, trendy liczby zabiegów oraz przeżycie roczne i warunkowe pięcioletnie^[51].

Struktura wskazań ma bezpośrednie przełożenie na profil funkcjonalny pacjenta trafiającego do fizjoterapeuty. W danych skumulowanych obejmujących ponad 63 tysiące dorosłych biorców przewlekła obturacyjna choroba płuc wraz z rozedmą odpowiadała za 30,1% zabiegów, idiopatyczne śródmiąższowe zapalenia płuc za 26,1%, mukowiscydoza za 15,2%, pozostałe choroby śródmiąższowe za 5,7%, niedobór alfa-1-antytrypsyny za 4,7%, retransplantacja za 4,0%, tętnicze nadciśnienie płucne za 2,9%, rozstrzenie oskrzeli o etiologii innej niż mukowiscydoza za 2,7%, a sarkoidoza za 2,4%^[1]. Nowsze raporty rejestrowe wskazują na rosnący udział chorób śródmiąższowych, które w wielu współczesnych zestawieniach wyprzedzają POChP jako grupa wskazań do transplantacji^[56]. Zmiana ta przesuwa profil populacji w stronę pacjentów starszych, częściej obciążonych sarkopenią i chorobami współistniejącymi, choć struktura wskazań różni się pomiędzy regionami i ośrodkami.

Rozróżnienie to nie jest wyłącznie epidemiologiczne. Kandydat z mukowiscydozą jest zwykle młodszy i często ma wieloletnie doświadczenie w technikach oczyszczania dróg oddechowych, ale może być obciążony niedożywieniem, cukrzycą związaną z mukowiscydozą oraz przewlekłym zakażeniem dróg oddechowych i zatok. Kandydat z idiopatycznym włóknieniem płuc może trafiać do transplantacji po stosunkowo szybkim pogorszeniu sprawności, z ciężką desaturacją wysiłkową i lękiem związanym z dusznością. Kandydat z rozedmą często ma długą historię hiperinflacji, dekondycjonowania i osłabienia mięśni kończyn dolnych. Są to typowe, lecz nie uniwersalne profile; hierarchię celów należy ustalać na podstawie indywidualnej oceny, a nie samego rozpoznania podstawowego.

Przeszczepienie obu płuc stanowi obecnie zdecydowaną większość zabiegów – w 2017 roku 81% – i w analizach rejestrowych wiązało się z dłuższym przeżyciem niż przeszczepienie jednego płuca, którego udział systematycznie maleje^[1]. Mediana przeżycia dla biorców pierwotnych w erze 2010–2017 wyniosła około 6,7 roku, a warunkowo dla osób przeżywających pierwszy rok – 8,9 roku; u biorców powyżej sześćdziesiątego roku życia mediana spada do 4,8 roku^[1]. W dwóch dużych, wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach europejskich omawianych w przeglądzie przeżycie roczne wynosiło około 91–92%, a pięcioletnie 72–73%^[3]. Wyników tych nie należy traktować jako reprezentatywnej średniej dla całej Europy, ponieważ zależą od doświadczenia ośrodka, sposobu kwalifikacji, struktury populacji i okresu obserwacji.

Z perspektywy fizjoterapeuty równie istotny jak typ przeszczepu jest dostęp chirurgiczny. Poprzeczna torakosternotomia, określana potocznie jako clamshell, zapewnia bardzo szeroką ekspozycję obu jam opłucnowych i wnęk, ale wymaga poprzecznego przecięcia mostka. Powikłania mostka obejmują między innymi nieprawidłowe ustawienie i zrost, niestabilność, rozejście, zakażenie, przewlekły ból oraz konieczność ponownej operacji. Przegląd systematyczny 18 badań, obejmujących 830 zabiegów z dostępem clamshell, wykazał łącznie 286 zgłoszonych zdarzeń mostkowych i 90 reoperacji, ale ze względu na niejednolite definicje, możliwość występowania więcej niż jednego zdarzenia u pacjenta i niską jakość większości badań nie można wyznaczyć jednej wiarygodnej częstości populacyjnej^[57]. Opisywano różne sposoby stabilizacji przeciętego mostka, w tym zastosowanie wchłanialnych pinów, lecz dane dotyczące poszczególnych technik pochodzą głównie z małych serii i nie pozwalają wskazać jednej metody jako jednoznacznie najlepszej^[4]. W starszej, niewielkiej serii z jednego ośrodka rozejście mostka stwierdzono u 3 z 20 pacjentów z dostępem clamshell, czyli u 15%, lecz wartości tej nie należy traktować jako współczesnego oszacowania ryzyka. Alternatywą jest obustronna torakotomia przednia z zachowaniem ciągłości mostka, wybierana w części ośrodków między innymi w celu ograniczenia powikłań mostkowych. Sternotomia pośrodkowa jest stosowana między innymi przy transplantacji serca i płuc oraz w wybranych sytuacjach wymagających dostępu do serca i dużych naczyń. Wybór dostępu determinuje zakres ograniczeń dla kończyn górnych w pierwszych tygodniach i powinien być odnotowany w karcie fizjoterapeutycznej równie skrupulatnie jak typ zabiegu.

Osobną kategorię stanowią transplantacje z wykorzystaniem perfuzji płuc ex vivo oraz narządów pobranych od dawców po zatrzymaniu krążenia. Techniki te poszerzają pulę dawców i umożliwiają ocenę, a w wybranych sytuacjach także poprawę funkcji narządu przed implantacją. Nie można jednak przyjąć, że zastosowanie perfuzji ex vivo lub pobranie narządu po zatrzymaniu krążenia samo w sobie prowadzi do większej częstości pierwotnej dysfunkcji przeszczepu. Wyniki zależą między innymi od jakości narządu, czasu niedokrwienia, protokołu perfuzji, selekcji dawcy i doświadczenia ośrodka. Dla fizjoterapeuty znaczenie ma przede wszystkim rzeczywisty przebieg okołooperacyjny konkretnego biorcy, a nie sama technika pozyskania lub oceny płuc.

Patofizjologia istotna dla fizjoterapeuty

Zrozumienie, dlaczego pacjent z prawidłową czynnością przeszczepu nie odzyskuje pełnej wydolności, jest warunkiem racjonalnego planowania terapii. Przeszczepione płuco różni się od płuca własnego pod kilkoma względami, z których każdy ma bezpośrednie konsekwencje praktyczne: początkowo jest czuciowo odnerwione, w standardowej technice operacyjnej nie odtwarza się bezpośrednio tętnic oskrzelowych ani naczyń limfatycznych, a biorca funkcjonuje w warunkach przewlekłej immunosupresji nakładającej się na przedoperacyjne osłabienie mięśniowe. Z czasem może dochodzić do częściowej reinerwacji, rozwoju krążenia obocznego oraz przebudowy drenażu limfatycznego, dlatego konsekwencje tych zmian nie są jednakowe we wszystkich okresach po zabiegu.

Denerwacja przeszczepu i utrata odruchu kaszlowego

Zabieg przerywa włókna nerwu błędnego biegnące do dystalnej części drzewa oskrzelowego, co skutkuje czuciowym odnerwieniem dróg oddechowych poniżej zespolenia. Pacjent przestaje odczuwać obecność wydzieliny w miejscu, w którym zdrowy człowiek odruchowo odkasłuje. W badaniach nad odbudową odruchu kaszlowego u biorców wykazano, że w obserwacji podłużnej po półtora tygodnia od zabiegu kaszel wywoływany bodźcem był obecny we wszystkich badanych miejscach z wyjątkiem odcinka dystalnego do zespolenia, natomiast po dwunastu miesiącach powracał we wszystkich lokalizacjach, czemu towarzyszyła odbudowa włókien nerwowych w warstwie podnabłonkowej po obu stronach zespolenia^[5].

We wczesnym okresie pooperacyjnym upośledzona może być również czynność rzęsek i całkowity transport śluzowo-rzęskowy. W badaniu obejmującym szczoteczkowanie nabłonka powyżej i poniżej zespolenia zmniejszoną częstotliwość oraz nieprawidłowy wzorzec ruchu rzęsek obserwowano przede wszystkim w pierwszych dwunastu tygodniach; w późniejszych pomiarach parametry zbliżały się do wartości rejestrowanych w górnych drogach oddechowych biorców^[7]. Nie oznacza to, że wszystkie mechanizmy klirensu odzyskują w tym czasie pełną sprawność, ponieważ skuteczność transportu zależy również od właściwości śluzu, drożności dróg oddechowych, kaszlu i zakażeń. W modelu myszy z jednostronną wagotomią takrolimus, mykofenolan i prednizon dodatkowo pogarszały transport śluzowo-rzęskowy^[6]. Wynik ten stanowi biologiczne uzasadnienie dalszych badań, ale nie powinien być bezpośrednio traktowany jako dowód kliniczny u ludzi.

Odnerwienie przerywa płucne drogi aferentne, ale regulacja oddychania nie zależy wyłącznie od receptorów zlokalizowanych w płucach. Wzorzec wentylacji jest nadal kształtowany przez ośrodkowe i obwodowe chemoreceptory, mechanoreceptory ściany klatki piersiowej oraz pracę mięśni oddechowych. Nie ma wystarczających podstaw, by uznawać monotonny wzorzec oddechu za typowe następstwo transplantacji obu płuc. Zachowany pozostaje natomiast hipoksyczny skurcz naczyń płucnych, ponieważ jest to przede wszystkim miejscowa odpowiedź naczyń na obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu.

Krążenie oskrzelowe, obrzęk i pierwotna dysfunkcja przeszczepu

W standardowej technice transplantacji nie wykonuje się bezpośredniego zespolenia tętnic oskrzelowych ani naczyń limfatycznych. We wczesnym okresie zwiększa to podatność na obrzęk śródmiąższowy i niedokrwienie okolicy zespolenia oskrzelowego. Jego ukrwienie zależy początkowo głównie od przepływu wstecznego i dyfuzji z krążenia płucnego, a następnie od stopniowego rozwoju krążenia obocznego. Uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne może manifestować się jako pierwotna dysfunkcja przeszczepu – zespół rozpoznawany w pierwszych 72 godzinach na podstawie utlenowania oraz obecności obustronnych zacienień w badaniu obrazowym, których nie wyjaśnia inna przyczyna. Ciężka PGD może wymagać przedłużonej wentylacji mechanicznej lub wsparcia pozaustrojowego i w praktyce często opóźnia rozpoczęcie aktywnej mobilizacji.

Dysfunkcja przepony i porażenie nerwu przeponowego

Częstość dysfunkcji nerwu przeponowego po transplantacji płuc zależy w dużym stopniu od definicji przypadku, rodzaju zabiegu i intensywności diagnostyki. W dużych kohortach, w których rozpoznawano przede wszystkim klinicznie jawną dysfunkcję, częstość wynosiła zwykle kilka procent, natomiast systematyczne badania elektrofizjologiczne wykrywały również przypadki subkliniczne i raportowały wartości przekraczające 40%^[8]. W prospektywnym badaniu z oceną przewodnictwa nerwu przeponowego u kolejnych biorców uszkodzenie rozpoznano u 43,3% badanych^[9]. W starszej kohorcie obejmującej biorców serca i płuc oraz samych płuc dysfunkcja była szczególnie częsta po transplantacji serca i płuc i wiązała się z wyraźnie dłuższą wentylacją mechaniczną oraz pobytem na oddziale intensywnej terapii^[10]. Z kolei w niewielkiej serii dotyczącej transplantacji jednego płuca neuropatię nerwu przeponowego opisano u 29,6% chorych^[11]. Wartości tych nie należy porównywać bezpośrednio, ponieważ pochodzą z różnych populacji, okresów i metod rozpoznawania.

Mechanizmy uszkodzenia obejmują niedokrwienie, uraz termiczny związany ze stosowaniem lodu, rozciągnięcie podczas retrakcji, manipulację w obrębie osierdzia i śródpiersia oraz bezpośrednie uszkodzenie narzędziem chirurgicznym lub elektrokoagulacją. Diagnostyka może obejmować ultrasonografię przepony z oceną ruchomości i frakcji pogrubienia, fluoroskopię, badanie przewodnictwa nerwu przeponowego i elektromiografię. Ultrasonografia przyłóżkowa jest szczególnie użyteczna do powtarzalnego monitorowania, ale jej interpretacja wymaga doświadczenia i odniesienia do sposobu wentylacji, pozycji chorego oraz wysiłku oddechowego. Utrzymujące się zaburzenia wentylacji nie powinny automatycznie prowadzić do zwiększania intensywności ćwiczeń; wymagają ponownej oceny bólu, wydzieliny, niedodmy, czynności przepony i parametrów wsparcia oddechowego.

Osłabienie mięśni obwodowych – główny mechanizm ograniczenia wydolności

Najlepiej udokumentowanym i jednocześnie najczęściej niedocenianym zjawiskiem jest utrzymujące się ograniczenie tolerancji wysiłku mimo prawidłowej funkcji przeszczepu. W klasycznych badaniach z maksymalnym testem wysiłkowym szczytowe pochłanianie tlenu po trzech miesiącach wynosiło 46% wartości należnej u biorców jednego płuca i 50% u biorców obu płuc, bez istotnej poprawy w obserwacji jedno- i dwuletniej^[12]. W badaniu z zastosowaniem spektroskopii w bliskiej podczerwieni biorcy osiągali 45,3% wartości należnej szczytowego pochłaniania tlenu wobec 100,8% w grupie kontrolnej, przy istotnie wcześniejszym progu beztlenowym – 30,3% wobec 60,3% wartości należnej^[13].

Analizy fizjologiczne wskazują na bardzo istotny udział ograniczeń obwodowych, w tym małej siły mięśniowej, zaburzonego metabolizmu oksydacyjnego i zmniejszonej ekstrakcji tlenu przez mięśnie szkieletowe^[14]. Nie oznacza to jednak, że u każdego biorcy odpowiedź wentylacyjna i krążeniowa jest prawidłowa ani że zmęczenie kończyn zawsze całkowicie zastępuje duszność. U części chorych znaczenie mają również niedostateczna odpowiedź chronotropowa, anemia, zaburzenia dyfuzji, dysfunkcja przepony, niewydolność nerek, toksyczność leków, CLAD lub powikłania sercowo-naczyniowe. Typowym doświadczeniem pozostaje jednak zmiana dominującego objawu: po latach ograniczenia przez duszność chory może po transplantacji przerywać wysiłek przede wszystkim z powodu zmęczenia kończyn dolnych.

Na obraz ten składa się kilka nakładających się procesów. Pierwszym jest wieloletnie ograniczenie aktywności i sarkopenia poprzedzająca zabieg. Drugim – katabolizm okresu okołooperacyjnego i unieruchomienie na oddziale intensywnej terapii. Trzecim, specyficznym dla transplantacji, jest wpływ leczenia immunosupresyjnego: inhibitory kalcyneuryny mogą zaburzać metabolizm mięśni i funkcję układu nerwowego, natomiast glikokortykosteroidy nasilają proteolizę i szczególnie niekorzystnie wpływają na włókna szybkokurczliwe. W obserwacji odległej VO₂peak najczęściej nadal pozostaje poniżej wartości należnej, często w zakresie około 40–60%, chociaż u części aktywnych i systematycznie rehabilitowanych chorych uzyskuje się wyższe wartości. Siła mięśni czworogłowych uda wykazuje duże zróżnicowanie, zależne od stanu przedoperacyjnego, przebiegu pooperacyjnego, chorób współistniejących i realizacji treningu^[15].

Ocena fizjoterapeutyczna i kwalifikacja funkcjonalna

Ocena funkcjonalna towarzyszy pacjentowi na każdym etapie ścieżki transplantacyjnej, ale pełni na każdym z nich inną rolę. Przed zabiegiem jest narzędziem prognostycznym i jednym z elementów wielowymiarowej kwalifikacji, obok oceny choroby podstawowej, rokowania, rezerwy innych narządów, przeciwwskazań, czynników psychospołecznych i zdolności do realizowania zaleceń. W okresie okołooperacyjnym służy do wyznaczania celów i monitorowania bezpieczeństwa. Po wypisie staje się miarą skuteczności programu treningowego i może być jednym z sygnałów pogorszenia czynności przeszczepu, ale zmiana wyniku funkcjonalnego zawsze wymaga interpretacji w szerszym kontekście klinicznym.

Testy wydolnościowe

Test 6-minutowego marszu pozostaje najczęściej stosowanym narzędziem w populacji transplantacyjnej – jest prosty, tani, powtarzalny i dobrze skorelowany z rokowaniem u kandydatów oczekujących na zabieg. Jego ograniczeniem jest efekt sufitowy u pacjentów sprawnych oraz mała czułość na zmiany w krótkim horyzoncie czasowym. Sercowo-płucny test wysiłkowy pozostaje standardem referencyjnym i najpełniejszym pojedynczym badaniem pozwalającym ocenić, czy ograniczenie ma przede wszystkim charakter wentylacyjny, krążeniowy czy obwodowy – co u biorców, jak wskazano wyżej, ma znaczenie nie tylko akademickie. W praktyce oddziałowej użyteczne są testy krótkie: test pięciokrotnego wstawania z krzesła, test Timed Up and Go (TUG) oraz krótka bateria testów sprawności fizycznej.

Siła mięśniowa i mięśnie oddechowe

Dynamometria ręczna jest szybkim wskaźnikiem globalnej siły i elementem większości definicji sarkopenii, ale u biorców płuc może niewystarczająco odzwierciedlać sprawność kończyn dolnych, które często stanowią ważne miejsce ograniczenia wysiłku. Ze względu na znaczenie mięśni lokomocyjnych warto rozważyć włączenie pomiaru siły mięśni czworogłowych uda – na przykład na podstawie maksimum jednokrotnego powtórzenia (1RM) albo dynamometrii z ustabilizowanym punktem oporu – o ile ośrodek dysponuje wystandaryzowaną metodą i wartościami odniesienia. Nie jest to jednak jeden obowiązujący na świecie standard oceny każdego kandydata i biorcy. Ocena mięśni oddechowych opiera się między innymi na pomiarze maksymalnego ciśnienia wdechowego i wydechowego. U części kandydatów i biorców stwierdza się obniżone MIP lub MEP, szczególnie po przedłużonej wentylacji mechanicznej, unieruchomieniu albo przy dysfunkcji przepony^[15]. MIP odzwierciedla przede wszystkim siłę mięśni wdechowych i może wspierać rozważenie IMT oraz ocenę odłączania od respiratora, natomiast MEP dotyczy mięśni wydechowych i jest istotne między innymi dla zdolności generowania kaszlu. Bezwzględny wynik należy interpretować względem wartości należnych, wieku, płci, objętości płuc, zastosowanej techniki oraz jakości współpracy pacjenta; pojedyncza wartość w cm H₂O nie wystarcza do rozpoznania osłabienia.

Kruchość jako predyktor wyników

Kruchość, czyli zespół zmniejszonej rezerwy fizjologicznej, okazała się jednym z najsilniejszych czynników rokowniczych w tej populacji. W wieloośrodkowym badaniu prospektywnym kruchość oceniana przy użyciu krótkiej baterii testów sprawności fizycznej wiązała się ze zwiększonym ryzykiem zgonu – skorygowany współczynnik ryzyka wynosił 7,5 dla śmiertelności rocznej oraz 3,8 dla czteroletniej^[16]. W retrospektywnej kohorcie 515 biorców kruchość według indeksu skumulowanych deficytów stwierdzono przed zabiegiem u 51,3% chorych, a wyższy jej stopień wiązał się z mniejszą liczbą dni spędzonych poza szpitalem w okresie obserwacji^[17].

Praktyczne znaczenie tych danych jest dwojakie. Po pierwsze, część składowych zespołu kruchości może ulec poprawie, co uzasadnia traktowanie ich jako celu prehabilitacji, a nie wyłącznie jako cechy ryzyka. Nie oznacza to jednak, że każdy przypadek kruchości jest w pełni odwracalny. Po drugie, proste testy funkcjonalne wykonywane przez fizjoterapeutę dostarczają istotnych informacji prognostycznych i uzupełniają ocenę wieku biologicznego, chorób współistniejących oraz rezerwy narządowej.

Zestawienie narzędzi nie oznacza, że wszystkie powinny być stosowane u każdego chorego. Przykładowy, pragmatyczny zestaw może na etapie kwalifikacji obejmować test marszowy, krótkie testy sprawności i pomiar wybranej domeny siły, a po zabiegu – test marszowy, ocenę kończyn dolnych oraz kwestionariusz jakości życia. Dobór zależy od stanu chorego, celu badania, zasobów i protokołu ośrodka; nie jest to jednolity międzynarodowy pakiet minimalny. Rozbudowana diagnostyka przepony i sercowo-płucny test wysiłkowy pozostają badaniami celowanymi, wykonywanymi przy konkretnym pytaniu klinicznym.

Prehabilitacja i mobilizacja na ECMO

Okres oczekiwania na przeszczep jest ważnym momentem, w którym można próbować poprawić lub przynajmniej podtrzymać stan funkcjonalny przed urazem operacyjnym. Jednocześnie jest to czas postępującej degradacji sprawności, przerywanej zaostrzeniami i hospitalizacjami. Konsensus European Society of Organ Transplantation zaleca rozważanie prehabilitacji u kandydatów do transplantacji narządów unaczynionych, ale dokument łączy ograniczone dane naukowe, opinię ekspertów i doświadczenie kliniczne. Dostępne badania wskazują, że programy są na ogół wykonalne i mogą poprawiać wybrane wyniki wydolnościowe, siłowe lub psychospołeczne; dowody swoiste dla kandydatów do transplantacji płuc oraz wpływu na powikłania pooperacyjne, długość hospitalizacji i przeżycie pozostają jednak niepełne^[18].

Praktycznym problemem prehabilitacji jest dostępność. Kandydaci mieszkają często setki kilometrów od ośrodka transplantacyjnego i mogą wymagać tlenoterapii podczas transportu. Dodatkowym problemem jest ekspozycja na zakażenia, które mogą czasowo uniemożliwić przeprowadzenie transplantacji albo wymagać zawieszenia aktywnego statusu na liście, zależnie od rodzaju infekcji i decyzji zespołu. Odpowiedzią na część barier są programy prowadzone zdalnie. Do programu wirtualnej prehabilitacji o charakterze proof-of-concept włączono 20 kandydatów, z których 14 ukończyło dwunastotygodniową fazę zasadniczą, a pięciu fazę podtrzymującą. Nie wykazano istotnej statystycznie poprawy 6MWD, SPPB ani SGRQ; istotną poprawę odnotowano w teście pięciokrotnego wstawania z krzesła. U części uczestników poszczególne wyniki pozostały stabilne lub poprawiły się, ale mała liczebność, brak grupy kontrolnej i odpływ uczestników nie pozwalają wnioskować o skuteczności porównywalnej z programem stacjonarnym^[19].

Systematyczny przegląd interwencji rehabilitacyjnych ukierunkowanych na kruchość u kandydatów, opublikowany w 2025 roku, objął piętnaście badań i 664 pacjentów. W części prac obserwowano poprawę SPPB, testów wstawania z krzesła, siły uchwytu lub innych wyników traktowanych jako bezpośrednie albo zastępcze miary kruchości. Jedynie dwa badania wykorzystywały fenotypowe narzędzie oceny kruchości, protokoły były znacznie zróżnicowane, a jakość większości dowodów oceniono jako niską lub bardzo niską z powodu małych prób, ryzyka błędu systematycznego i nieprecyzyjności^[20].

Trening mięśni wdechowych przed zabiegiem

Obiecującym, lecz nadal w ograniczonym stopniu udokumentowanym elementem prehabilitacji jest trening mięśni wdechowych. W randomizowanym badaniu kontrolowanym przeprowadzonym u kandydatów do transplantacji dodanie IMT do standardowego programu rehabilitacji przyniosło istotną poprawę dystansu w teście marszowym oraz maksymalnego ciśnienia wdechowego w porównaniu z samą rehabilitacją^[21]. Przegląd literatury opublikowany w 2024 roku objął jedynie siedem prac i 64 pacjentów – kandydatów oraz biorców – przy dużym zróżnicowaniu obciążeń, czasu sesji i momentu rozpoczęcia treningu^[30]. Nie ustalono zatem jednego optymalnego protokołu ani wpływu IMT na czas wentylacji mechanicznej, powikłania okołooperacyjne czy przeżycie.

Warto zaznaczyć, że korzyść z treningu mięśni wdechowych przed zabiegiem nie jest tożsama z korzyścią po zabiegu. Po transplantacji mechanika płuc zmienia się radykalnie, a ograniczenie wysiłku ma często istotny komponent obwodowy. Trening mięśni wdechowych można rozważać przede wszystkim u chorych z udokumentowanym osłabieniem mięśni oddechowych, dysfunkcją przepony, przedłużoną wentylacją mechaniczną albo trudnościami w odłączaniu od respiratora. Dowody nie uzasadniają jego automatycznego stosowania u każdego biorcy.

Mobilizacja pacjenta na wsparciu pozaustrojowym

Najbardziej wymagającą klinicznie grupą są chorzy, u których pozaustrojowe utlenowanie krwi stosuje się jako pomost do przeszczepienia. W tradycyjnym modelu opieki pacjenci wspierani ECMO byli często zaintubowani, głębiej sedowani i unieruchomieni; u części stosowano również blokadę nerwowo-mięśniową. Długotrwałe unieruchomienie sprzyjało nasileniu osłabienia nabytego w OIT i mogło pogarszać stan funkcjonalny przed transplantacją. Strategia określana jako awake ECMO lub ambulatory ECMO dąży do minimalizacji zbędnej sedacji, zachowania spontanicznej wentylacji oraz aktywnej fizjoterapii, o ile pozwala na to choroba podstawowa, stabilność chorego, konfiguracja kaniul i zasoby ośrodka^[22].

Dostępne dane obserwacyjne i przeglądy praktyki klinicznej wspierają przede wszystkim wykonalność mobilizacji wybranych pacjentów podczas ECMO, ale nie pozwalają ustalić jej niezależnego wpływu na przeżycie. Przegląd dotyczący przytomnych i mobilnych pacjentów na pozaustrojowym wspomaganiu opisał kohortę 72 osób oczekujących na transplantację, w której większość uczestniczyła w aktywnej fizjoterapii, a około dwóch trzecich chodziło podczas wsparcia^[23]. Osoby zdolne do chodzenia częściej doczekiwały transplantacji, lecz zależność ta może odzwierciedlać lepszy stan wyjściowy, mniejsze zapotrzebowanie na wsparcie i korzystniejszą konfigurację kaniulacji, a nie efekt samego chodzenia. Nowsze abstrakty konferencyjne również sugerują większą osiągalność mobilizacji przy strategii przytomnego wdrożenia ECMO, ale do czasu publikacji pełnych, recenzowanych wyników nie powinny być podstawą precyzyjnych oszacowań efektu ani decyzji o wyborze sposobu kaniulacji.

Dokument konsensusowy ISHLT dotyczący kwalifikacji do transplantacji wskazuje, że pacjenci wspierani ECMO jako pomostem do przeszczepienia powinni – o ile pozwala na to stan kliniczny i konfiguracja kaniulacji – pozostawać przytomni, aktywnie uczestniczyć w opiece i być mobilizowani^[24]. Opisane protokoły kładą nacisk na zachowanie siły kończyn dolnych jeszcze przed próbą pionizacji, wykorzystując między innymi ćwiczenia z oporem w łóżku, cykloergometr przyłóżkowy i wielokrotne wstawanie z krzesła^[25]. Zdolność do chodzenia zależy jednak nie tylko od siły mięśniowej, lecz także od wymiany gazowej, stabilności hemodynamicznej, konfiguracji kaniul, bólu, równowagi i stanu neurologicznego. Powikłania mobilizacji opisywano szczególnie przy kaniulacji udowej i obejmowały między innymi krwawienie, krwiaki, przemieszczenie lub zaburzenie przepływu w kaniuli oraz zakrzepicę.

Faza wczesna na oddziale intensywnej terapii

Pierwsze doby po transplantacji są okresem, w którym cele fizjoterapii są najbardziej zróżnicowane: od utrzymania drożności dróg oddechowych u chorego zaintubowanego, przez wsparcie odzwyczajania od respiratora, po pierwsze próby pionizacji. Jednocześnie jest to okres najwyższego ryzyka i największej liczby ograniczeń technicznych.

Wczesna mobilizacja – wykonalność i bezpieczeństwo

Dane z ogólnych populacji OIT oraz mniejszych badań transplantacyjnych wskazują, że odpowiednio kwalifikowana i monitorowana wczesna mobilizacja jest zwykle wykonalna i wiąże się z małym odsetkiem zdarzeń niepożądanych, ale pewność dowodów odnoszących się bezpośrednio do biorców płuc pozostaje ograniczona. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym obejmującym 232 pacjentów i 587 sesji częstość zdarzeń niepożądanych wyniosła 2,2%, bez ani jednego przypadku dyslokacji urządzenia; wśród chorych wentylowanych mechanicznie odsetek ten wynosił 2,4%, a wśród chorych na wsparciu pozaustrojowym 3,6%. Dwie trzecie sesji prowadzono na poziomie aktywnym, obejmującym siadanie, transfer do fotela, stanie lub chodzenie^[26]. Aktualizacja wytycznych SCCM formułuje warunkowe zalecenie na rzecz rozszerzonej mobilizacji w porównaniu ze zwykłą opieką i podkreśla, że optymalna dawka, częstotliwość i moment rozpoczęcia pozostają nieustalone^[53].

Przeniesienie tych danych na populację potransplantacyjną wymaga uwzględnienia barier specyficznych. Ukończony przegląd zakresowy opublikowany w 2026 roku objął 32 źródła, w tym 17 badań oryginalnych. Wczesną mobilizację po transplantacji płuc opisywano jako zasadniczo wykonalną i bezpieczną, niekiedy rozpoczynaną w pierwszej dobie pobytu na OIT, ale protokoły, definicje interwencji i raportowane wyniki były bardzo zróżnicowane^[27]. W praktyce przeszkodami mogą być między innymi niestabilność hemodynamiczna, inwazyjna wentylacja mechaniczna, ciężka PGD, ECMO, liczne dreny i cewniki, niekontrolowany ból, zaburzenia świadomości, powikłania opłucnowe, zakażenia i nieprawidłowe gojenie zespolenia.

Nakładanie się tych czynników sprawia, że decyzja o mobilizacji nie może opierać się na pojedynczym progu liczbowym. W praktyce sprawdza się podejście oparte na uzgodnionych z zespołem kryteriach dopuszczających i przerywających, obejmujących stabilność krążeniową bez narastającego zapotrzebowania na aminy, akceptowalną wymianę gazową przy obecnych parametrach wentylacji, kontrolę bólu umożliwiającą współpracę, zabezpieczenie wszystkich linii i drenów oraz jasno określony poziom ograniczeń dla obręczy barkowej.

Osłabienie nabyte na oddziale intensywnej terapii

Biorcy płuc są szczególnie narażeni na osłabienie nabyte na oddziale intensywnej terapii, będące złożeniem polineuropatii i miopatii stanu krytycznego. Nakłada się ono na przedoperacyjną sarkopenię, katabolizm związany ze stanem krytycznym, ekspozycję na glikokortykosteroidy oraz działania niepożądane inhibitorów kalcyneuryny. Klinicznie ICU-AW objawia się zwykle symetrycznym, wiotkim osłabieniem kończyn i mięśni oddechowych, które może utrudniać odłączanie od respiratora; rozpoznanie wymaga wykluczenia innych przyczyn osłabienia. Nie istnieje pojedyncza interwencja, która w sposób pewny zapobiega ICU-AW. Ograniczanie niepotrzebnie głębokiej sedacji, indywidualizowana mobilizacja, ograniczanie czasu unieruchomienia, leczenie niewydolności narządowej oraz kompleksowa opieka wielodyscyplinarna mogą zmniejszać następstwa stanu krytycznego^[53]. Nie istnieje natomiast swoiste leczenie farmakologiczne ICU-AW o potwierdzonej skuteczności.

Oczyszczanie drzewa oskrzelowego po transplantacji

Wobec osłabionego odruchu kaszlowego i przejściowo zaburzonego transportu śluzowo-rzęskowego zespół powinien aktywnie oceniać obecność wydzieliny, nawet gdy chory nie zgłasza wyraźnego zalegania. Repertuar technik może obejmować dodatnie ciśnienie wydechowe, oscylacyjne dodatnie ciśnienie wydechowe, cykl aktywnego oddychania, drenaż autogeniczny, techniki manualne, wspomaganie kaszlu i ćwiczenia zwiększające objętość płuc. Dobór interwencji nie powinien być automatyczny: zależy od ilości wydzieliny, skuteczności kaszlu, bólu, drożności zespolenia, obrazu radiologicznego i bronchoskopowego oraz obecności przecieku powietrza lub niestabilności mostka. Wysokoczęstotliwościowa oscylacja ściany klatki piersiowej i techniki generujące większe ciśnienia wymagają szczególnej ostrożności we wczesnym okresie i uzgodnienia z ośrodkiem transplantacyjnym.

Mechaniczny insuflator-eksuflator może zwiększać przepływ wydechowy i wspomagać kaszel, jednak większość danych o jego skuteczności i bezpieczeństwie pochodzi z populacji z chorobami nerwowo-mięśniowymi lub sztuczną drogą oddechową. Nie przeprowadzono badań pozwalających ustalić bezpieczne ciśnienia ani rutynowe wskazania przy świeżym zespoleniu oskrzelowym po transplantacji płuc. Ogólne przeciwwskazania i środki ostrożności obejmują między innymi nieleczoną odmę, istotny przeciek powietrza, aktywne krwioplucie, niestabilność hemodynamiczną oraz duże ryzyko urazu ciśnieniowego. Parametry urządzenia należy dobierać stopniowo, obserwując komfort chorego, przepływ kaszlowy, ciśnienia w drogach oddechowych i stan drenów.

Ograniczenia dla obręczy barkowej po dostępie clamshell

Tradycyjne zalecenia po sternotomii – zakaz dźwigania, pchania i ciągania obciążeń przekraczających około 2,3 kg oraz unikanie ruchów ponad głowę i za linię tułowia przez sześć do ośmiu tygodni – zostały przeniesione do transplantologii płuc z kardiochirurgii, mimo odmiennej geometrii cięcia i odmiennego profilu ryzyka. Restrykcje mogą utrudniać samodzielne podnoszenie się, transfery i używanie pomocy do chodzenia, szczególnie gdy pacjent silnie obciąża kończyny górne. Nie oznaczają jednak automatycznej niemożności wykonania tych czynności: często wymagają zmiany techniki, doboru odpowiedniego sprzętu, instruktażu i czasowej pomocy personelu. Nadmiernie sztywna interpretacja ograniczeń może opóźniać progresję funkcjonalną w ważnym okresie pierwszych tygodni.

W 2025 roku opublikowano protokół opracowany w ośrodku uniwersyteckim w Utah, zakładający istotne złagodzenie tych restrykcji po dostępie clamshell. Zamiast bezwzględnego limitu obciążenia dopuszcza on natychmiastowe funkcjonalne wykorzystanie kończyn górnych przy stopniowym znoszeniu ograniczeń zakresu ruchu i obciążania do ósmego tygodnia, w połączeniu z nadzorowaną progresją funkcjonalną^[28]. Towarzyszące badanie pilotażowe oceniało częstość niestabilności mostka i zakażeń rany w obserwacji sześciomiesięcznej^[29]. Zbliżoną filozofię reprezentuje koncepcja zakładająca swobodę ruchu w obrębie bezpiecznego zakresu przy zachowaniu ograniczenia obciążenia, zyskująca popularność w rehabilitacji kardiochirurgicznej.

Pozycjonowanie i wentylacja po ekstubacji

Po przeszczepieniu obu płuc zaleca się regularne zmiany pozycji i indywidualny dobór ułożenia na podstawie utlenowania, obrazu radiologicznego lub ultrasonograficznego, lokalizacji niedodmy, obecności drenów, bólu, hemodynamiki i czynności przepony. Nie istnieje jedna pozycja optymalna dla wszystkich biorców. Sytuacja komplikuje się po przeszczepieniu jednego płuca, gdy płuco własne pozostaje chore. Przy rozedmie płuca własnego istnieje ryzyko jego hiperinflacji, ucisku na przeszczep i przesunięcia śródpiersia, zwłaszcza podczas wentylacji dodatnim ciśnieniem; przy włóknieniu płuca własnego przeszczep o większej podatności może przejmować nieproporcjonalną część objętości oddechowej. Uniwersalna reguła dotycząca strony ułożenia nie istnieje, a decyzja powinna wynikać z rozpoznania podstawowego, obrazu klinicznego i bezpośredniej obserwacji reakcji chorego.

Po ekstubacji dostępne są wentylacja nieinwazyjna i wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa. Obie można łączyć z fizjoterapią. Przy wentylacji dodatnim ciśnieniem należy uwzględnić przede wszystkim wskazanie do wsparcia, ryzyko aspiracji, obecność odmy lub przecieku powietrza, funkcjonowanie drenażu opłucnowego, tolerancję hemodynamiczną oraz – po przeszczepieniu jednego płuca – możliwość nadmiernego rozdęcia płuca własnego. Powikłanie zespolenia oskrzelowego wymaga indywidualnej konsultacji, ale samo prawidłowo gojące się świeże zespolenie nie stanowi automatycznego przeciwwskazania do NIV. Skuteczna analgezja może obejmować znieczulenie zewnątrzoponowe, blokady regionalne lub wielokierunkową analgezję ogólnoustrojową, zależnie od protokołu ośrodka i przeciwwskazań. Jest ona warunkiem efektywnej mobilizacji, głębokiego oddychania i kaszlu; chory z niekontrolowanym bólem po torakosternotomii nie wykona tych czynności skutecznie niezależnie od zastosowanej techniki.

Faza szpitalna po opuszczeniu OIT

Po przekazaniu na oddział transplantacyjny cele przesuwają się z bezpieczeństwa oddechowego na odbudowę sprawności funkcjonalnej i przygotowanie do wypisu. Czas hospitalizacji jest bardzo zróżnicowany i zależy od wydolności przedoperacyjnej, rodzaju dostępu chirurgicznego, PGD, czasu wentylacji mechanicznej, zakażeń, czynności przepony, powikłań opłucnowych oraz sytuacji socjalnej. U chorych z niepowikłanym przebiegiem może wynosić kilka tygodni, natomiast po ciężkich powikłaniach jest wielokrotnie dłuższy. Poprawa funkcjonalna zachodzi najszybciej w pierwszych miesiącach, ale odzyskiwanie siły, pewności ruchu i aktywności społecznej może trwać pół roku lub dłużej.

Progresja obejmuje wydłużanie dystansu marszu, wprowadzenie treningu oporowego kończyn dolnych, pracę nad wzorcem oddychania oraz stopniowe przywracanie funkcji kończyn górnych zgodnie z protokołem ośrodka. W randomizowanym badaniu wykonalności PIRATE porównano fizjoterapię prowadzoną raz i dwa razy dziennie u 40 dorosłych po sekwencyjnej transplantacji obu płuc. Badanie potwierdziło, że intensywniejszy program można realizować w warunkach ostrego oddziału przy odpowiednim doborze pacjentów i monitorowaniu bezpieczeństwa, ale nie miało mocy do wykazania przewagi klinicznej we wszystkich punktach końcowych^[31].

Reedukacja wzorca oddechowego

Chory po wieloletniej niewydolności oddechowej wchodzi do okresu pooperacyjnego z utrwalonym wzorcem kompensacyjnym: przy rozedmie może dominować oddech szczytowy z nadmierną aktywnością mięśni pomocniczych i przedłużonym wydechem przez zwężone usta, a przy chorobie śródmiąższowej – oddech płytki i przyspieszony, wypracowany jako sposób ograniczenia pracy oddechowej przy sztywnym miąższu. Po transplantacji mechanika płuc może zmienić się bardzo szybko, natomiast utrwalone zachowania ruchowe mogą pozostawać przez tygodnie lub miesiące. Oddech szczytowy w połączeniu z bólem i małą mobilnością może ograniczać ruchomość dolnych partii klatki piersiowej i potencjalnie przyczyniać się do mniej równomiernej wentylacji, ale bezpośrednie dane łączące określony wzorzec oddychania z niedodmą u biorców płuc są ograniczone.

Dane swoiste dla skuteczności konkretnych technik reedukacji wzorca oddechowego po transplantacji są ograniczone. Interwencję należy stosować wtedy, gdy nieprawidłowy wzorzec zwiększa pracę oddechową, ogranicza ruchomość klatki piersiowej, nasila ból albo utrudnia wentylację obszarów podstawnych. Może ona obejmować pracę nad ruchem przeponowo-dolnożebrowym, kontrolą częstości oddechów i stopniową modyfikacją utrwalonych zachowań kompensacyjnych. U części chorych – zwłaszcza po długim okresie zaawansowanej rozedmy – oddech przez zwężone usta pozostaje silnie zautomatyzowany. Nie należy go wygaszać rutynowo; modyfikacja ma sens wtedy, gdy wzorzec nie pełni już funkcji fizjologicznej, zwiększa napięcie lub utrudnia bardziej ekonomiczne oddychanie.

Trening mięśni wdechowych w tej fazie nie powinien być stosowany automatycznie u każdego biorcy. Można go rozważać u chorych z udokumentowanym obniżeniem MIP, dysfunkcją przepony, po przedłużonej wentylacji mechanicznej albo z trudnościami w odłączaniu od respiratora. U pacjentów bez osłabienia mięśni wdechowych priorytetem programu bywa trening ogólnousprawniający, zwłaszcza kończyn dolnych, ze względu na dobrze udokumentowane znaczenie osłabienia mięśni lokomocyjnych. Nie przeprowadzono jednak badań bezpośrednio porównujących różne sposoby rozdziału czasu fizjoterapii, dlatego hierarchię celów należy ustalać indywidualnie.

Do częstych powikłań modyfikujących program w tej fazie należą wysięki opłucnowe, odma po usunięciu drenów, niedodma, zakażenia dolnych dróg oddechowych, zwężenie zespolenia oskrzelowego oraz dysfunkcja przepony. Każde z nich wymaga ponownej oceny, a nie automatycznej intensyfikacji ćwiczeń. Przy niedodmie można rozważyć pozycjonowanie, mobilizację i techniki zwiększające objętość płuc, jeżeli nie ma przeciwwskazań. Istotny wysięk opłucnowy może natomiast wymagać diagnostyki i drenażu, a sama fizjoterapia nie usuwa płynu. Zwężenie lub nieprawidłowe gojenie zespolenia wymaga konsultacji bronchoskopowej i ostrożności wobec technik generujących wysokie ciśnienia. W zakażeniu zwykle dąży się do utrzymania bezpiecznej mobilizacji, ale intensywność treningu należy dostosować do gorączki, utlenowania, stanu krążenia i odpowiedzi na leczenie.

Kryteria wypisu obejmują samodzielność lub odpowiednio zorganizowaną pomoc w podstawowych czynnościach dnia codziennego, zdolność do bezpiecznego przemieszczania się w warunkach domowych, opanowanie zaleconych ćwiczeń oraz znajomość zasad samokontroli. Zakres monitorowania różni się pomiędzy ośrodkami. Zwykle obejmuje domową spirometrię, temperaturę, masę ciała i objawy alarmowe, a także – zależnie od chorób współistniejących i leczenia – ciśnienie tętnicze lub glikemię. Pacjent powinien wiedzieć, jaki spadek FEV₁, pogorszenie tolerancji wysiłku, gorączka, narastająca duszność lub inne objawy wymagają kontaktu z zespołem. Fizjoterapeuta jest ważnym uczestnikiem edukacji, ale zakres odpowiedzialności powinien być uzgodniony w zespole wielodyscyplinarnym.

Rehabilitacja ambulatoryjna i trening długoterminowy

Faza ambulatoryjna jest tą, w której dowody są najmocniejsze, a jednocześnie tą, która w praktyce najczęściej ulega skróceniu z powodów organizacyjnych i geograficznych. Podstawą pozostają dwa badania randomizowane, prowadzone w odmiennych okresach po zabiegu i odpowiadające na odmienne pytania.

Trening po wypisie – badanie Langera

Pierwszym i do dziś najczęściej cytowanym badaniem randomizowanym w tej populacji jest praca opublikowana w 2012 roku w American Journal of Transplantation. Do badania włączono czterdziestu pacjentów powyżej czterdziestego roku życia z niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym, przydzielonych losowo do trzymiesięcznego nadzorowanego programu treningowego albo do interwencji kontrolnej. Pierwszorzędowym punktem końcowym był obiektywnie mierzony dzienny czas chodzenia – wybór nietypowy, ale trafnie oddający cel rehabilitacji, jakim jest uczestnictwo w codziennej aktywności, a nie wynik testu laboratoryjnego^[32].

Po roku obserwacji dzienny czas chodzenia w grupie trenującej wynosił 85 minut wobec 54 minut w grupie kontrolnej, przy skorygowanej różnicy 26 minut z przedziałem ufności od 8 do 45 minut. Istotną przewagę grupy interwencyjnej odnotowano również w zakresie siły mięśni czworogłowych uda, dystansu w teście 6-minutowego marszu oraz samooceny funkcjonowania fizycznego, a całodobowe ambulatoryjne pomiary ciśnienia tętniczego wykazały istotnie niższe wartości w grupie trenującej^[32].

Efekt dotyczący ciśnienia tętniczego zasługuje na osobny komentarz, ponieważ nadciśnienie jest częstym, wieloczynnikowym powikłaniem po transplantacji. Do jego rozwoju przyczyniają się między innymi inhibitory kalcyneuryny, upośledzenie czynności nerek, glikokortykosteroidy, wcześniejsze nadciśnienie, wiek, przyrost masy ciała i mała aktywność fizyczna. Wynik małego badania Langera sugeruje, że regularny trening może wspierać kontrolę ryzyka sercowo-naczyniowego, nie pozwala jednak na przypisanie mu skuteczności równoważnej leczeniu przeciwnadciśnieniowemu ani na wyodrębnienie mechanizmu obserwowanej różnicy.

Trening o wysokiej intensywności – badanie Ulvestada

Drugie badanie randomizowane odpowiada na pytanie, czy zwiększenie intensywności przekłada się na dodatkową korzyść u chorych w stabilnym okresie po zabiegu. Do badania włączono 54 uczestników od sześciu do sześćdziesięciu miesięcy po transplantacji; grupa interwencyjna odbywała nadzorowany trening wytrzymałościowy i siłowy trzy razy w tygodniu przez dwadzieścia tygodni, grupa kontrolna otrzymywała zwykłą opiekę^[33].

W analizie zgodnej z zamiarem leczenia trening o wysokiej intensywności nie poprawił VO₂peak bardziej niż zwykła opieka. Istotną przewagę odnotowano dla maksymalnego wyniku w ćwiczeniu leg press oraz psychicznego komponentu SF-36; nie wykazano natomiast istotnej poprawy fizycznego komponentu SF-36, czynności płuc ani większości pozostałych wyników funkcjonalnych, a wynik dla arm press nie osiągnął konwencjonalnego progu istotności statystycznej. Po wykluczeniu szesnastu uczestników z frekwencją poniżej 70% różnica międzygrupowa w VO₂peak wyniosła 1,2 ml·kg⁻¹·min⁻¹, z przedziałem ufności od 0,1 do 2,4^[33]. Jest to analiza per protocol, podatna na selekcję osób zdrowszych i bardziej zaangażowanych. Analiza wtórna tego samego badania objęła wpływ dwudziestotygodniowego treningu na gęstość mineralną kości i skład ciała^[34].

Wniosek praktyczny jest bardziej złożony niż prosta rekomendacja intensyfikacji. W analizie zgodnej z zamiarem leczenia trening o wysokiej intensywności nie zwiększył VO₂peak bardziej niż zwykła opieka. Korzystniejszy wynik wydolnościowy pojawił się dopiero w analizie obejmującej uczestników z frekwencją co najmniej 70%, a taki wynik może być obciążony efektem selekcji osób zdrowszych i bardziej zmotywowanych. Badanie wskazuje na możliwość poprawy wybranych wyników siły kończyn dolnych i psychicznego komponentu jakości życia, ale nie dowodzi, że HIIT jest ogólnie skuteczniejszy od dobrze realizowanego programu umiarkowanego. W praktyce najważniejszy jest program możliwy do regularnego wykonania i indywidualnie progresowany.

Konstrukcja programu treningowego

Na podstawie dostępnych badań oraz doświadczenia ośrodków transplantacyjnych można sformułować ramowy schemat obciążeń. Należy podkreślić, że nie istnieje protokół zwalidowany prospektywnie jako optymalny; poniższe zestawienie odzwierciedla wspólny mianownik badań, w których wykazano korzyść.

Podane wartości są przykładami zaczerpniętymi z badań transplantacyjnych i ogólnych zasad treningu. Nie stanowią zwalidowanego standardu dla wszystkich biorców. Obciążenie, czas trwania sesji i tempo progresji należy ustalać na podstawie testów wyjściowych, odpowiedzi fizjologicznej, powikłań, dostępu chirurgicznego, chorób współistniejących i protokołu ośrodka.

Trening kończyn górnych wymaga osobnego planowania. Progresję należy dostosować do rodzaju dostępu chirurgicznego, sposobu stabilizacji mostka, stanu rany, bólu i lokalnego protokołu. Po dostępie bez przecięcia mostka ograniczenia mogą różnić się od zaleceń po torakosternotomii clamshell. W części ośrodków stosuje się tradycyjne restrykcje, a w innych nadzorowane, wczesne używanie kończyn górnych do czynności funkcjonalnych z etapowym zwiększaniem zakresu ruchu i obciążenia^[28][29]. Nie ma podstaw do wprowadzania jednakowego zakazu obciążania przez osiem tygodni u wszystkich biorców.

Aktywność w perspektywie wieloletniej

Największym wyzwaniem nie jest uzyskanie poprawy w trzymiesięcznym programie, lecz jej utrzymanie. W prospektywnym badaniu z akcelerometrią aktywność oceniano przed transplantacją, przy wypisie oraz po trzech i sześciu miesiącach. Największa poprawa następowała do trzeciego miesiąca, ale między trzecim a szóstym miesiącem większość biorców nadal prowadziła siedzący tryb życia, a liczba kroków pozostawała wyraźnie mniejsza niż w populacji ogólnej^[35]. Utrwalone przez lata zachowania związane z oszczędzaniem energii mogą więc trwać mimo poprawy rezerwy oddechowej.

Wniosek dla praktyki jest taki, że komponent behawioralny programu – wyznaczanie celów, samomonitorowanie, stopniowa ekspozycja na wysiłek wywołujący duszność i praca nad przekonaniami dotyczącymi bezpieczeństwa aktywności – jest istotnym uzupełnieniem doboru obciążeń, szczególnie w utrzymywaniu aktywności po zakończeniu nadzorowanego programu. Powrót do pracy zawodowej i sportu rekreacyjnego jest możliwy u części biorców, ale termin zależy od rodzaju pracy, sprawności, powikłań, ryzyka zakażeń, czynności przeszczepu i chorób współistniejących. Aktywność sportowa nie jest automatycznie przeciwwskazana, lecz wymaga uwzględnienia osteoporozy, immunosupresji, ochrony skóry, ryzyka urazu i zaleceń ośrodka transplantacyjnego.

Powikłania odległe a modyfikacja postępowania

Fizjoterapeuta prowadzący biorcę przeszczepu płuc w perspektywie wieloletniej pracuje z pacjentem, u którego prawdopodobieństwo wystąpienia istotnego powikłania jest wysokie. Znajomość ich obrazu jest potrzebna nie po to, by je leczyć, lecz by rozpoznać moment, w którym program wymaga modyfikacji, oraz by nie przypisać objawów niepowodzeniu treningu.

Przewlekła dysfunkcja przeszczepu

Przewlekła dysfunkcja przeszczepionych płuc pozostaje jednym z najważniejszych ograniczeń długoterminowego przeżycia. Jej częstość narasta wraz z czasem od transplantacji, ale dokładne wartości zależą od okresu obserwacji, definicji, kompletności spirometrii i struktury badanej kohorty. W starszych zestawieniach CLAD rozpoznawano u około połowy biorców w ciągu pięciu lat, natomiast proporcje fenotypów różniły się pomiędzy ośrodkami. Aktualna klasyfikacja ISHLT nie ogranicza się do BOS i RAS, lecz obejmuje również fenotyp mieszany i niesklasyfikowany^[36].

Dowody na skuteczność rehabilitacji w tej grupie są ograniczone i pochodzą w znacznej części z populacji chorych z zespołem zarostowego zapalenia oskrzelików po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, u których program łączący trening aerobowy, oporowy i edukację poprawiał dystans marszu i subiektywną tolerancję wysiłku^[37]. Ekstrapolacja na biorców płuc wymaga ostrożności ze względu na odmienną patogenezę i odmienny profil immunosupresji.

Praktyczną konsekwencją jest konieczność zmiany punktów odniesienia. U chorego z rozwijającą się dysfunkcją przeszczepu utrzymanie dotychczasowego dystansu marszu może być wynikiem pozytywnym, a nie stagnacją. U części chorych rola oczyszczania dróg oddechowych wzrasta, jeżeli współistnieją zaleganie wydzieliny, nieskuteczny kaszel, rozstrzenia oskrzeli lub nawracające zakażenia. Samo rozpoznanie fenotypu BOS nie jest wystarczającym wskazaniem do intensyfikacji technik oczyszczania.

Osteoporoza posteroidowa i ryzyko złamań

Utrata masy kostnej po transplantacji płuc jest częsta i wynika z nakładania się wielu czynników. Glikokortykosteroidy hamują tworzenie kości, nasilają jej resorpcję i zmniejszają jelitowe wchłanianie wapnia. Wielu chorych wchodzi do zabiegu z osteopenią lub osteoporozą związaną z przewlekłą chorobą płuc, niedoborami żywieniowymi, niedoborem witaminy D, hipogonadyzmem i ograniczeniem aktywności. Inhibitory kalcyneuryny mogą również wpływać na metabolizm kostny, ale ich niezależny efekt kliniczny jest trudny do oddzielenia od jednoczesnej ekspozycji na glikokortykosteroidy, niewydolność nerek, unieruchomienie i pozostałe zaburzenia metaboliczne.

W klasycznym badaniu prospektywnym przed zabiegiem jedynie 20% kandydatów miało prawidłową gęstość mineralną kości; po transplantacji u połowy chorych doszło do istotnej utraty masy kostnej, sięgającej 8,6% w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i 11,3% w szyjce kości udowej, a u 37% wystąpiły złamania niskoenergetyczne – łącznie 54 złamania^[38]. W badaniu podłużnym obejmującym 128 biorców płuc częstość złamań kręgów wzrosła z 19,5% przed zabiegiem do 50,4% po zabiegu, przy jednoczesnym spadku gęstości mineralnej szyjki kości udowej z 0,839 do 0,765 g/cm²^[39]. W kohorcie 131 chorych opublikowanej w 2025 roku złamania po transplantacji stwierdzono u 26,5% pacjentów – łącznie 67 złamań, z czego 71,6% dotyczyło kręgów – a ich wystąpienie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zgonu ze współczynnikiem ryzyka 2,32^[40].

Największa utrata masy kostnej przypada zwykle na pierwsze miesiące po zabiegu, czyli okres intensywnej rehabilitacji i największej ekspozycji na glikokortykosteroidy. Bardzo wysokie częstości złamań opisywane w badaniach z lat 90. należy interpretować jako dane historyczne, pochodzące z okresu innych schematów immunosupresji i mniej systematycznej profilaktyki. Współczesna opieka obejmuje ocenę ryzyka przed transplantacją, densytometrię, korektę niedoboru witaminy D i wapnia oraz – w zależności od wskazań – wczesne leczenie przeciwresorpcyjne lub inne leczenie osteoporozy^[41]. Nie eliminuje to ryzyka, ale może ograniczać tempo utraty kości i częstość złamań.

Zakażenia i kontrola ryzyka w sali rehabilitacyjnej

Biorcy płuc należą do grup biorców narządów unaczynionych szczególnie narażonych na zakażenia. Składają się na to przewlekła immunosupresja, zaburzenia kaszlu i klirensu śluzowo-rzęskowego, uszkodzenie nabłonka, częste procedury inwazyjne oraz stały kontakt przeszczepionego narządu ze środowiskiem zewnętrznym. Zakażenia pozostają ważną przyczyną chorobowości, hospitalizacji i zgonów; ich rodzaj zmienia się wraz z czasem od transplantacji, ekspozycją szpitalną, profilaktyką, kolonizacją dawcy i biorcy oraz nasileniem immunosupresji^[58]. Historyczne dane rejestrowe wskazywały, że udział zakażeń w przyczynach zgonów był szczególnie duży między 31. dniem a pierwszym rokiem po zabiegu, ale dokładne proporcje należy interpretować w odniesieniu do konkretnej ery i rejestru, ponieważ zmieniają się wraz z profilaktyką i leczeniem przeciwdrobnoustrojowym. Podobnie historyczne, jednoośrodkowe badania późnych zakażeń są przydatne do opisu spektrum patogenów i przebiegu klinicznego, lecz nie powinny być traktowane jako współczesne oszacowanie częstości zakażeń w całej populacji biorców^[42].

Ma to bezpośrednie przełożenie na organizację rehabilitacji. Pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem zakaźnej infekcji dróg oddechowych nie należy włączać do wspólnych zajęć z innymi biorcami. Sesję trzeba odroczyć, przeprowadzić indywidualnie albo zastosować izolację zgodną z lokalną polityką kontroli zakażeń i charakterem patogenu. Sprzęt wymaga dekontaminacji pomiędzy pacjentami, a personel z objawami zakażenia nie powinien sprawować bezpośredniej opieki nad osobami silnie immunosupresyjnymi. Planowanie wizyt w godzinach o mniejszym natężeniu ruchu oraz wykorzystanie form zdalnych może dodatkowo zmniejszać ekspozycję, ale nie zastępuje standardowych procedur epidemiologicznych.

Pozostałe powikłania modyfikujące program

Powikłania metaboliczne po transplantacji mają charakter wieloczynnikowy. Sprzyjają im między innymi glikokortykosteroidy i inhibitory kalcyneuryny, wyjściowe czynniki ryzyka metabolicznego, niewydolność nerek, zmiany apetytu, przyrost masy ciała i mała aktywność fizyczna. W przypadku cukrzycy albo hiperglikemii posteroidowej może być potrzebne monitorowanie glikemii wokół sesji treningowych. Neuropatia obwodowa, drżenie i upośledzenie czynności nerek związane z inhibitorami kalcyneuryny mogą wpływać na kontrolę motoryczną i ryzyko upadku. Refluks żołądkowo-przełykowy i mikroaspiracja są rozważane jako czynniki ryzyka uszkodzenia przeszczepu; u osób z nasilonym refluksem należy unikać pozycji z obniżeniem głowy i zachować odpowiedni odstęp od posiłku. Ze względu na ryzyko dysfagii, cichej aspiracji i dysfunkcji krtaniowej po transplantacji należy stosować przesiewową lub instrumentalną ocenę połykania zgodną z protokołem ośrodka, szczególnie po przedłużonej intubacji, tracheostomii, uszkodzeniu nerwu krtaniowego lub przy objawach aspiracji^[55]. Zwiększone ryzyko nowotworów skóry uzasadnia edukację dotyczącą ochrony przeciwsłonecznej podczas aktywności na świeżym powietrzu.

Telerehabilitacja i monitorowanie zdalne

Bariera geograficzna jest jednym z głównych powodów, dla których nadzorowany trening kończy się wraz z wypisem. W programie zdalnego monitorowania wdrożonym w dużym ośrodku amerykańskim oceniano wykonalność wieloparametrowego nadzoru domowego, obciążenie alertami oraz ich wpływ na postępowanie kliniczne. Program potwierdził, że regularne przesyłanie danych przez biorców jest możliwe i może prowadzić do działań klinicznych, ale było to badanie wdrożeniowe, a nie randomizowana ocena wpływu na hospitalizacje, przeżycie lub czynność przeszczepu^[43].

Doświadczenia z okresu pandemii dostarczyły pierwszych danych o wykonalności telerehabilitacji w tej populacji. W programie obejmującym 78 kandydatów i 33 biorców, prowadzonym z użyciem dedykowanej aplikacji, odnotowano wysoką satysfakcję uczestników i brak zdarzeń niepożądanych; wśród kandydatów uzyskano istotne wydłużenie czasu marszu na bieżni z 16 do 22 minut, przy jednoczesnym zastrzeżeniu autorów, że wyniki funkcjonalne były niższe niż w programie stacjonarnym^[44].

Nowszym kierunkiem są interwencje łączące telerehabilitację z komponentem behawioralnym. W badaniu wielometodowym uczestnicy opisywali dużą elastyczność, poczucie samodzielności i korzyści z informacji zwrotnej, ale także problemy techniczne i zróżnicowane zaangażowanie^[45]. W 2026 roku opublikowano wyniki randomizowanego badania LTGO obejmującego 88 biorców. Po trzech i sześciu miesiącach nie stwierdzono istotnej przewagi telerehabilitacji nad rozszerzoną opieką standardową w zakresie funkcji fizycznej, aktywności fizycznej ani kontroli ciśnienia tętniczego^[52]. Wynik nie podważa użyteczności modelu zdalnego jako sposobu zwiększania dostępu, ale nie pozwala zakładać, że sama forma telemedyczna zapewnia lepsze efekty kliniczne.

Perspektywa pacjenta

Dane ilościowe nie oddają tego, jak rehabilitacja po transplantacji jest doświadczana. Badanie fenomenologiczne przeprowadzone wśród 21 biorców serca i płuc, z wywiadami realizowanymi w ciągu dwóch do czterech dni po opuszczeniu oddziału intensywnej terapii, opisało trzy dominujące wymiary tego doświadczenia: kruchość fizyczną, chwiejność emocjonalną oraz przebudowę poczucia tożsamości. Uczestnicy wskazywali także na bariery komunikacyjne wynikające z sedacji i intubacji jako jedno z najbardziej obciążających wspomnień okresu pooperacyjnego^[46].

Badanie jakościowe poświęcone barierom i czynnikom sprzyjającym rehabilitacji po transplantacji, przeprowadzone wśród piętnastu biorców z zastosowaniem ram teoretycznych opisujących zachowanie, zidentyfikowało dziewiętnaście barier – w tym ograniczenia fizyczne, niedostateczną wytrzymałość, brak wiedzy o sensie ćwiczeń i deficyt motywacji – oraz czternaście czynników ułatwiających, wśród których dominowały wsparcie rodziny, informacja zwrotna o postępach i kontakt z innymi biorcami^[47]. Perspektywę tę uzupełnia badanie dotyczące przeżytych doświadczeń osób z mukowiscydozą po transplantacji płuc, opublikowane w 2025 roku^[48].

Relacje udostępniane przez ośrodki transplantacyjne mają charakter ilustracyjny, a nie dowodowy – podlegają selekcji przypadków o korzystnym przebiegu i nie powinny być traktowane jako źródło danych o skuteczności. Pozostają jednak cenne jako materiał edukacyjny, ponieważ opisują to, czego nie rejestruje żadna skala.

Wypowiedź ta, choć sformułowana w języku potocznym, jest zgodna z obserwacją, że lepszy stan funkcjonalny przed zabiegiem może ułatwiać wczesną rekonwalescencję. Przegląd wczesnej mobilizacji wykazał, że w części protokołów uruchamianie rozpoczynano już w pierwszej dobie pobytu na OIT, ale jedynie u pacjentów spełniających kryteria stabilności i bezpieczeństwa; interwencje były bardzo heterogeniczne^[27]. Materiały edukacyjne organizacji pacjenckich mogą natomiast ilustrować subiektywne doświadczenie i zmienność rekonwalescencji: u części chorych znaczący postęp następuje w ciągu tygodni, a po powikłanym przebiegu odbudowa siły i samodzielności może zajmować wiele miesięcy^[49]. Materiał pacjencki nie stanowi jednak źródła do ustalania standardu klinicznego.

Rozbieżność pomiędzy szybką poprawą czynności przeszczepu a wolniejszą odbudową sprawności i jakości życia może być źródłem rozczarowania. Komentarz redakcyjny opublikowany w 2026 roku w Journal of Heart and Lung Transplantation zwraca uwagę, że pierwszy rok po transplantacji jest okresem intensywnej przemiany, a poprawa jakości życia może następować w innym tempie niż poprawa spirometrii^[50]. Dlatego cały zespół powinien odpowiednio wcześnie omawiać z pacjentem realistyczne tempo rekonwalescencji, możliwość przejściowych pogorszeń oraz potrzebę długoterminowej pracy nad aktywnością.

Czego nadal nie wiemy

Mimo ponad trzech dekad doświadczeń baza dowodów dla fizjoterapii po transplantacji płuc pozostaje skromna i rozproszona pomiędzy różne etapy opieki. Klasyczne dowody dotyczące nadzorowanego treningu ambulatoryjnego opierają się przede wszystkim na małych badaniach Langera i Ulvestada, ale badania randomizowane prowadzono również w prehabilitacji, treningu mięśni wdechowych, fazie szpitalnej i telerehabilitacji. Systematyczny przegląd ćwiczeń u kandydatów i biorców uwzględnił kilka badań randomizowanych obok badań quasi-eksperymentalnych i kohortowych^[54]. Nadal dominują niewielkie próby, heterogeniczne protokoły i funkcjonalne, a nie kliniczne punkty końcowe.

Nierozstrzygnięte pozostają pytania o optymalną dawkę treningu i moment jego rozpoczęcia po wypisie, o to, czy trening o wysokiej intensywności jest bezpieczny i skuteczny we wczesnej fazie pooperacyjnej, o bezpieczeństwo mechanicznego insuflatora-eksuflatora przy świeżym zespoleniu oskrzelowym, o wartość treningu mięśni wdechowych po zabiegu u chorych bez dysfunkcji przepony, o równoważność telerehabilitacji względem programu stacjonarnego oraz o to, czy jakakolwiek interwencja fizjoterapeutyczna wpływa na twarde punkty końcowe – hospitalizacje, epizody odrzucania, CLAD i przeżycie. Dostępne badania randomizowane były na ogół niewielkie i projektowane przede wszystkim do oceny wyników funkcjonalnych, dlatego nie dostarczają wiarygodnej odpowiedzi dotyczącej tych klinicznych punktów końcowych.

Odrębnym problemem metodologicznym jest niedostateczna reprezentacja chorych o bardzo powikłanym przebiegu pooperacyjnym. Dotyczy to zwłaszcza klasycznych badań treningu ambulatoryjnego, z których często wyłączano pacjentów po długotrwałej wentylacji, ciężkiej PGD, przedłużonym ECMO lub z poważnymi powikłaniami neurologicznymi i mięśniowymi. Badania fazy szpitalnej i OIT częściowo wypełniają tę lukę, ale są małe i heterogeniczne, dlatego wyników uzyskanych u stabilnych biorców nie można automatycznie uogólniać na osoby o największym zapotrzebowaniu rehabilitacyjnym.

Podsumowanie dla praktyki

Transplantacja płuc może zasadniczo poprawić wymianę gazową, ale nie usuwa automatycznie osłabienia mięśni, dekondycjonowania i barier behawioralnych. Fizjoterapia stanowi integralny element postępowania, ponieważ może poprawiać sprawność, siłę mięśniową, codzienną aktywność i wybrane wymiary jakości życia – obszary, których nie przywraca sama poprawa czynności przeszczepu. Specyfika tej populacji – wczesne odnerwienie czuciowe z możliwą, zróżnicowaną reinerwacją, osłabiony kaszel, podatność zespolenia na powikłania niedokrwienne, ograniczenia wynikające z dostępu chirurgicznego, osteoporoza i przewlekła immunosupresja – wymaga modyfikacji rutynowych schematów postępowania na każdym etapie.

Przedstawione informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują indywidualnej oceny klinicznej. Decyzje dotyczące zakresu i intensywności fizjoterapii u konkretnego biorcy przeszczepu płuc powinny być podejmowane przez zespół prowadzący, z uwzględnieniem typu zabiegu, dostępu chirurgicznego, przebiegu pooperacyjnego i aktualnego stanu klinicznego.