Bezdech senny u osób z mukowiscydozą może występować częściej, niż dotychczas sądzono

Obturacyjny bezdech senny może być częstym, a jednocześnie niedostatecznie rozpoznawanym problemem u dzieci i dorosłych z mukowiscydozą. Zaktualizowany przegląd systematyczny i metaanaliza obejmujące 14 badań wskazują, że zaburzenie to może występować u około 48% pacjentów z CF. Współistnienie bezdechu wiązało się z częstszymi wybudzeniami, niższym utlenowaniem krwi podczas snu oraz gorszymi parametrami czynności płuc. Autorzy podkreślają jednak bardzo dużą różnorodność uwzględnionych badań, dlatego uzyskanej wartości nie należy traktować jako dokładnego oszacowania częstości problemu w całej populacji chorych.

Czym jest obturacyjny bezdech senny

Obturacyjny bezdech senny, w publikacji określany jako obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS (OBS), jest zaburzeniem oddychania podczas snu. Dochodzi w nim do powtarzających się epizodów częściowego lub całkowitego zamknięcia górnych dróg oddechowych. Następstwem mogą być spadki utlenowania krwi, wzrost wysiłku oddechowego, krótkotrwałe wybudzenia oraz fragmentacja snu.

Podstawowym parametrem wykorzystywanym do oceny nasilenia zaburzenia jest wskaźnik bezdechów i spłyceń oddychania, czyli apnea-hypopnea index, AHI. Określa on liczbę epizodów bezdechu i spłycenia oddychania przypadających na godzinę snu. Kryteria rozpoznania różnią się zależnie od wieku. W analizowanej metaanalizie za wartość wskazującą na OSAHS przyjęto AHI wynoszący co najmniej 1 zdarzenie na godzinę u dzieci oraz co najmniej 5 zdarzeń na godzinę u dorosłych.

Osoby z mukowiscydozą mogą doświadczać wielu problemów zakłócających sen, w tym przewlekłego kaszlu, zalegania wydzieliny, niedrożności nosa, przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, polipów nosa, refluksu żołądkowo-przełykowego, bólu oraz nocnego niedotlenienia. Nie wszystkie te objawy oznaczają jednak obecność obturacyjnego bezdechu sennego. Do jego potwierdzenia potrzebna jest odpowiednia diagnostyka, najczęściej obejmująca polisomnografię.

Jak przeprowadzono przegląd

Zespół kierowany przez Jun Zenga i Jie He przeprowadził zaktualizowany przegląd systematyczny i metaanalizę badań oceniających częstość OSAHS u osób z mukowiscydozą. Autorzy byli związani między innymi z School of Clinical Medicine, Chengdu Medical College, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine w The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College oraz Key Laboratory of Geriatric Respiratory Diseases of Sichuan Higher Education Institutes.

Przeszukano pięć baz danych: PubMed, EMBASE, Web of Science, CNKI oraz Cochrane Library. Wyszukiwanie przeprowadzono 6 lutego 2025 roku. Autorzy początkowo zidentyfikowali 1607 publikacji, z których po usunięciu duplikatów, ocenie tytułów, streszczeń i pełnych tekstów do przeglądu włączono 14 badań.

Badania opublikowano w latach 2009–2024. Pochodziły one między innymi z Brazylii, Stanów Zjednoczonych, Irlandii, Turcji, Niemiec, Włoch i Australii. Łącznie obejmowały 612 osób z mukowiscydozą. Jedenaście badań dostarczyło danych wykorzystanych do oszacowania częstości OSAHS, trzynaście zawierało informacje o średnim AHI, a sześć umożliwiło porównanie parametrów snu lub czynności płuc między pacjentami z OSAHS i bez tego zaburzenia.

Najważniejsze wyniki metaanalizy

Łączna częstość obturacyjnego bezdechu sennego wśród osób z mukowiscydozą została oszacowana na 48%, przy 95-procentowym przedziale ufności od 30 do 67%. Wyniki poszczególnych badań były jednak bardzo rozbieżne: odsetek pacjentów spełniających kryteria OSAHS wynosił od 4 do 79%.

Heterogeniczność analizy była bardzo wysoka i wyniosła I² = 96,5%. Oznacza to, że różnice między wynikami badań nie wynikały wyłącznie z losowej zmienności, ale prawdopodobnie także z odmiennych populacji, kryteriów diagnostycznych, sposobu rekrutacji oraz projektów badawczych. Przedział predykcji wynosił od 5 do 93%, co dodatkowo pokazuje, jak szeroki zakres wyników można byłoby uzyskać w kolejnym podobnym badaniu.

W podgrupie badań prospektywnych łączna częstość OSAHS wyniosła 44%. W badaniach obejmujących osoby kierowane na diagnostykę z powodu objawów uzyskano wartość 58%, natomiast w populacjach, w których obecność objawów nie była warunkiem kwalifikacji, oszacowanie wyniosło 36%.

Różnice między dziećmi i dorosłymi

W tekście wyników oraz na wykresie metaanalizy autorzy podali częstość OSAHS wynoszącą 62% u dzieci i 41% u dorosłych. W tabeli z analizą podgrup etykiety wieku wydają się jednak zamienione, ponieważ przypisano w niej wartość 62% dorosłym, a 41% dzieciom. Jest to wewnętrzna niespójność publikacji, która wymaga ostrożności przy interpretacji porównania między grupami wiekowymi.

Średni AHI wynosił 3,47 zdarzenia na godzinę u dzieci oraz 6,19 zdarzenia na godzinę u dorosłych. Nie oznacza to automatycznie, że zaburzenie było cięższe u wszystkich dorosłych, ponieważ progi rozpoznania i klasyfikacji bezdechu różnią się zależnie od wieku.

Bezdech był szczególnie nasilony w fazie REM

W całej populacji osób z mukowiscydozą średnia wartość AHI wyniosła 4,50 zdarzenia na godzinę. W trzech badaniach, które przedstawiały wyniki osobno dla fazy snu REM, łączna średnia wartość AHI wyniosła 16,32 zdarzenia na godzinę.

Faza REM wiąże się z fizjologicznym obniżeniem napięcia mięśni szkieletowych, w tym mięśni stabilizujących górne drogi oddechowe. U osób predysponowanych może to sprzyjać zwężaniu lub zapadaniu się gardła. W analizowanych badaniach różnica AHI między osobami z OSAHS i bez tego rozpoznania była największa właśnie podczas snu REM.

Wpływ na sen i utlenowanie krwi

U osób z mukowiscydozą i współistniejącym OSAHS wskaźnik AHI był średnio o 6,01 zdarzenia na godzinę wyższy niż u pacjentów bez OSAHS. Wyższy był również indeks wybudzeń, będący miarą liczby krótkich aktywacji ośrodkowego układu nerwowego przerywających ciągłość snu. Średnia różnica wyniosła 3,07 wybudzenia na godzinę.

Pacjenci z OSAHS mieli również niższe wartości saturacji. Średnie utlenowanie krwi podczas snu było niższe o około 1,24 punktu procentowego, a minimalna saturacja o około 4,20 punktu procentowego. W fazie REM różnica minimalnej saturacji między grupami była jeszcze większa i wyniosła około 8,10 punktu procentowego.

Takie wyniki sugerują, że obturacyjne epizody oddechowe mogą nasilać nocne niedotlenienie występujące u części chorych na mukowiscydozę. Metaanaliza nie pozwala jednak stwierdzić, czy bezdech jest przyczyną pogorszenia przebiegu choroby płuc, następstwem bardziej zaawansowanej choroby, czy też oba procesy wzajemnie na siebie oddziałują.

Związek z czynnością płuc

Cztery badania umożliwiły porównanie parametrów spirometrycznych między pacjentami z mukowiscydozą i OSAHS a osobami z CF bez rozpoznanego bezdechu sennego.

W grupie z OSAHS wartość FEV₁ wyrażona jako procent wartości należnej była średnio o 7,63 punktu procentowego niższa. Wartość FVC była natomiast niższa średnio o 6,96 punktu procentowego. Heterogeniczność tych analiz była relatywnie mała i wynosiła odpowiednio 21% oraz 24%.

Wyniki wskazują na związek między występowaniem OSAHS a gorszymi parametrami czynności płuc. Nie można jednak ustalić kierunku tej zależności. Bardziej zaawansowana choroba płuc może zwiększać podatność na nocne niedotlenienie i zaburzenia snu, ale możliwe jest również, że przewlekła fragmentacja snu i epizody hipoksemii dodatkowo obciążają układ oddechowy.

Dlaczego osoby z mukowiscydozą mogą być bardziej narażone

Autorzy wskazują kilka potencjalnych czynników, które mogą zwiększać ryzyko OSAHS u osób z mukowiscydozą. Jednym z nich są przewlekłe zmiany w obrębie górnych dróg oddechowych. Mukowiscydoza może prowadzić do zaburzeń oczyszczania śluzowo-rzęskowego, przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, nawracających zakażeń oraz rozwoju polipów nosa. Zmiany te mogą zwiększać opór przepływu powietrza i utrudniać oddychanie przez nos podczas snu.

Znaczenie mogą mieć również przewlekły kaszel, refluks żołądkowo-przełykowy, ból i czasochłonne leczenie wykonywane wieczorem. Czynniki te mogą pogarszać ciągłość snu niezależnie od samego bezdechu.

W populacji dorosłych coraz większe znaczenie może mieć także wydłużenie życia osób z mukowiscydozą oraz wzrost częstości nadwagi. Wraz z wiekiem i zwiększaniem masy ciała rośnie ryzyko obturacyjnego bezdechu sennego w populacji ogólnej. Autorzy zwracają uwagę, że skuteczne modulatory CFTR mogą sprzyjać poprawie stanu odżywienia i zwiększeniu masy ciała, co u części osób może pośrednio modyfikować ryzyko OSAHS. Nie oznacza to jednak, że leczenie modulatorami CFTR samo w sobie wywołuje bezdech senny.

Znaczenie kliniczne i ograniczenia

Autorzy metaanalizy postulują wcześniejsze rozważanie polisomnografii u dzieci i dorosłych z mukowiscydozą. Wyniki nie stanowią jednak podstawy do automatycznego wykonywania pełnego badania snu u każdego pacjenta. Publikacja nie była badaniem wytycznych ani analizą efektywności populacyjnego programu przesiewowego.

W praktyce klinicznej szczególną uwagę mogą zwracać objawy takie jak regularne chrapanie, obserwowane przerwy w oddychaniu, niespokojny sen, oddychanie przez usta, poranne bóle głowy, nadmierna senność dzienna, trudności z koncentracją, niewyjaśnione nocne spadki saturacji oraz pogorszenie jakości snu. U dzieci bezdech senny może manifestować się również rozdrażnieniem, nadpobudliwością lub problemami szkolnymi, a nie tylko sennością.

Autorzy wskazali również, że na wyniki mogły wpływać choroby i powikłania współistniejące, między innymi cukrzyca związana z mukowiscydozą, choroby wątroby, nadciśnienie wrotne, stan odżywienia oraz zmiany w obrębie nosa i zatok. Dostępne dane nie pozwoliły na dokładną ocenę znaczenia tych czynników.

Potrzebne są przede wszystkim prospektywne badania obejmujące kolejno kwalifikowanych, niewyselekcjonowanych pacjentów, u których polisomnografia byłaby wykonywana niezależnie od obecności chrapania lub innych objawów. Dopiero takie projekty pozwolą dokładniej określić rzeczywistą częstość OSAHS w całej populacji osób z mukowiscydozą.

Wnioski

Zaktualizowany przegląd systematyczny wskazuje, że obturacyjny bezdech senny może być częstym problemem zarówno u dzieci, jak i dorosłych z mukowiscydozą. Współistnienie OSAHS wiązało się z większą liczbą zaburzeń oddychania i wybudzeń, niższymi wartościami saturacji oraz gorszymi parametrami spirometrycznymi.

Najważniejszym ograniczeniem pozostaje bardzo duża różnorodność badań, dlatego oszacowania częstości nie można bezpośrednio odnosić do każdego ośrodka ani każdego pacjenta. Wyniki wspierają jednak potrzebę aktywnego pytania o jakość snu i objawy zaburzeń oddychania podczas snu w ramach kompleksowej opieki nad osobami z mukowiscydozą.

Źródło: Medicine, The prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in patients with cystic fibrosis: An updated systematic review and meta-analysis.
DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000049828